2. Этиология и патогенез
Для анестезиолога важно выявлять факторы риска и причины каждой из возможных клинических ситуаций, относящихся к ТДП. Это позволяет установить механизм возникновения трудностей и осуществить выбор наиболее оптимального плана действий и эффективных устройств и оборудования.
Причины проблем с масочной вентиляцией связаны с одной из ситуаций или их сочетанием:
- неадекватное прижатие маски и возникающая в результате этого утечка дыхательной смеси — анатомические особенности пациентов, проблемы, связанные с действиями врача или применением неподходящего оборудования (размер маски и т. д.);
- чрезмерное сопротивление входу или выходу газа по причине нарушений проходимости на уровне носоглотки, гипофаринкса, гортани или трахеи, приводящее к неспособности создавать достаточное давление на вдохе или нарушению свободного движения дыхательной смеси в легкие, несмотря на адекватное инспираторное давление, — отек ротоглотки или гортани, большой язык, гипертрофия миндалин, дряблые мягкие ткани ротоглотки, внешняя компрессия и т. д.;
- сниженная податливость грудной клетки или легких — беременность, ожирение, внутрибрюшная гипертензия, напряженный пневмоторакс, астма и др.
Обструкция ВДП может быть вызвана анатомическими причинами или иметь функциональный генез (неадекватная глубина анестезии, миорелаксации, развитие ларингоспазма).
Причины проблем с установкой НВУ включают:
- ограниченное открывание рта;
- объемные образования ротовой полости, рото- и гортаноглотки;
- обструкция на уровне гортани и более дистальных отделов;
- разрыв или смещение трахеи;
- ограниченное движение в шейном отделе позвоночника и атланто-окципитальном сочленении.
Причины проблем с проведением вентиляции через НВУ включают:
- негерметичность контура вследствие несоответствия размера НВУ и ротоглотки пациента;
- высокое давление в контуре вследствие обструкции на уровне гортани или дистальнее, смещения гортани, сниженной податливости легких и грудной клетки, высокого внутрибрюшного давления и т. д.
Причины трудной прямой ларингоскопии и трудной ИТ делятся на клинические, анатомические и связанные с патологией ВДП.
Клинические: указание в анамнезе на длительную респираторную поддержку или наложение трахеостомы в анамнезе в сочетании с (и без) признаками диспноэ или стридора в покое или при нагрузках (форсированном дыхании), факт трудной ИТ во время предыдущих анестезий, стридор различного характера в покое, отсутствие возможности лежать на спине, акромегалия, беременность (III триместр), сахарный диабет I типа, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит и др.
Анатомические: аномалия гортани, макроглоссия, глубокая, узкая ротоглотка, выступающие вперед резцы и клыки, короткая толстая шея, микрогнатия, увеличение передней и задней глубины нижней челюсти, ограниченное раскрытие рта, ограничение подвижности в атланто-окципитальном сочленении и шейном отделе позвоночника, синдромы Пьера Робина, Дауна, Тричера Коллинза и др. [1–3].
Патология ВДП: врожденные и приобретенные заболевания костных, хрящевых и мягкотканых структур, окружающих ВДП, отсутствие зубов, протезы, в т. ч. мостовидные; травмы, переломы костей лицевого черепа, шейного отдела позвоночника; ожоги, опухоли, инфекции, отеки, гематомы, опухоли лица, рта, глотки, гортани и шеи, синдромы Пьера Робина, Дауна, Тричера Коллинза и др. [4–6].
С целью уточнения механизма трудной ларингоскопии и ИТ следует выделить следующие группы этиологических факторов (табл. 1).
Таблица 1. Первичные механизмы и этиологические факторы трудной прямой ларингоскопии и интубации трахеи
Table 1. Primary mechanisms and etiological factors of difficult direct laryngoscopy and tracheal intubation
Причина | Примеры | Первичный механизм |
1. Нарушение анатомического соотношения | Дыхательные пути III–IV класса по Маллампати. Синдром Дауна. Микрогнатия. Очень короткое расстояние между щитовидным хрящом и подбородком. Слишком короткое расстояние между подбородком и подъязычной костью. | Диспропорция связана с увеличением размера корня языка. Гортань располагается кпереди относительно других структур верхних дыхательных путей |
2. Смещение, обусловленное: внутренними факторами внешними факторами | Опухоль гортани. Отек гортани. Зоб, опухоль основания языка, послеоперационная гематома шеи | Стеноз и/или отклонение, возникшие в результате влияния внутренних или внешних факторов или их сочетания |
3. Снижение подвижности височно-нижнечелюстного сустава | Синдром Клиппеля—Фейля (врожденный синостоз шейных позвонков, или «человек без шеи»). Анкилозирующий спондилит. Ревматоидный артрит | Сопротивление выравниванию оси |
4. Неправильный прикус | Вероятно, является одним из важных факторов, особенно у лиц с верхними дыхательными путями II и III класса по Маллампати | Сопротивление выравниванию оси |
Для более точного понимания причин трудной ларингоскопии, определения наиболее эффективных методов ИТ предложена «анатомическая модель прямой ларингоскопии и интубации», или «модель трех колонн», которая предлагает анатомическую классификацию ТДП. Согласно данной модели, выделяются три анатомические области ВДП (три колонны), каждая из которых играет свою роль в процессе прямой ларингоскопии, а также определены возможные анатомические причины и механизмы возникновения трудностей (табл. 2) [7].
Таблица 2. Анатомическая классификация этиологических факторов трудной ларингоскопии и интубации трахеи (модель трех колонн)
Table 2. Anatomical classification of etiological factors of difficult laryngoscopy and tracheal intubation (three columns model)
Колонна | Описание | Примеры патологии | Механизм возникновения ТДП | Оцениваемые параметры |
1. Передняя | Представляет собой пирамиду, в основании которой находится треугольник с углами на височно-нижне-челюстных суставах и подъязычной кости, а вершина — в области передних резцов нижней челюсти. Колонна включает в себя подчелюстное пространство, мышцы языка, хрящевые структуры гортани | Абсолютное снижение объема передней колонны (микрогнатия, ретрогнатия, узкое нёбо), относительное снижение объема (большой язык, аномалия прикуса) и снижение эластичности (ангина Людвига, лучевая терапия в анамнезе, макроглоссия, ограничение выдвижения нижней челюсти кпереди) | Определяет успешность «динамической» фазы прямой ларингоскопии, когда осуществляется открывание рта и введенный в рот клинок ларингоскопа смещает указанные структуры кверху. Подвижность структур данного треугольника нарушается при процессах, сопровождающихся нарушением открывания рта, снижающих объем и эластичность подчелюстного пространства, ограничивающих подвижность височно-нижнечелюстного сустава и шило-подъязычной связки | Оценивают тироментальную дистанцию, открывание рта, анатомию нижней челюсти, класс по Маллампати, подвижность нижней челюсти |
2. Средняя | Включает все типы состояний, нарушающих «пассаж воздуха» (опухоли, воспаление, инородные тела ВДП) | Инородные тела, обструктивное сонное апноэ, отек гортани, ожоги ВДП, опухоли ротоглотки, языка, гортани | Нарушение заведения клинка, затруднение ларингоскопии и проведения эндотрахеальной трубки через гортань в трахею | Анамнез, оценка фонации, по показаниям проводится назофарингоскопия, изучают результаты ультразвукового сканирования, компьютерной томографии |
3. Задняя | Включает структуры, расположенные кзади от ВДП при фронтальном положении (шейный отдел позвоночника, атланто-окципитальное сочленение) | Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, жесткий шейный воротник, стабилизации головы в срединном положении | Определяет успешность «статической» фазы ларингоскопии, во время которой разгибают шею и позиционируют голову | Подвижность в атланто-окципитальном сочленении, шейном отделе позвоночника |
ВДП — верхние дыхательные пути; ТДП — «трудные дыхательные пути».
Причины трудного хирургического доступа к ВДП включают различные врожденные или приобретенные анатомические особенности, другие обстоятельства, нарушающие визуальное и пальпаторное определение необходимых анатомических ориентиров передней поверхности шеи и выполнение инвазивного доступа к ВДП.
Существует подход к оценке анатомии ВДП и прогнозированию ТДП, предложенный в 2005 г. Rich J. et al. [8]. Методика получила название модель «6-D», что подразумевает оценку групп ситуаций, которые приводят к тем или иным нарушениям анатомии ВДП; названия этих ситуаций начинаются с английской буквы «D» (табл. 3).
Таблица 3. Модель оценки анатомии верхних дыхательных путей по Rich J., «6-D»
Table 3. Model for the assessment of the anatomy of the upper respiratory tract according to Rich J., “6-D”
Потенциальные признаки ТДП | Описание | Количественные и качественные признаки, указывающие на высокий риск ТДП | Признаки, не ассоциированные с высоким риском ТДП |
Диспропорция (Disproportion) | Увеличенный размер языка относительно ротоглотки | Класс III–IV по Маллампати | Класс I–II по Маллампати |
Искривление (Distortion) | Отек ВДП. Травма ВДП. Опухоли, гематома, инфекции шеи. Искусственное ограничение подвижности в суставах Операции на шее | Смещение трахеи. Травма шеи. Асимметрия шеи. Изменения голоса. Смещение трахеи. Подкожная эмфизема. Неподвижность структур гортани. Непальпируемые хрящи гортани | Трахея по средней линии. Отсутствие контрактур шеи. Отсутствие рубцов на шее и трахее. Подвижность хрящевых структур гортани. Пальпируемые хрящи гортани |
Уменьшение тироментальной дистанции (Decreased thyro-mental distance) | Передняя сторона гортани и поднижнечелюстное пространство | Тироментальная дистанция < 7 см. Микрогнатия | Тироментальная дистанция ≥ 7 см. Отсутствие скошенного подбородка |
Уменьшенное расстояние между резцами (Decreased interincisor gap) | Ограниченное открывание рта | Расстояние между резцами < 4 см. Жесткий шейный воротник. Перелом мыщелка нижней челюсти | Расстояние между резцами > 4 см |
Уменьшенная подвижность во всех суставах в области ВДП — атланто-окципитальном сочленении, височно-нижнечелюстном, суставы в шейном отделе позвоночника (Decreased range of motion in all joints of airways) | Ограниченное разгибание головы — диабет, артрит и др. Лучевая терапия шеи или операции в этой области в анамнезе. Контрактуры шеи вследствие ожогов или травмы | Разгибание головы < 35°. Сгибание шеи < 35°. Короткая толстая шея. Ограничение подвижности в шее или жесткий шейный воротник | Разгибание головы > 35°. Длинная тонкая шея. Отсутствие иммобилизации в шейном отделе позвоночника или жесткого шейного воротника |
Нарушения прикуса (Dental overbite) | Крупные, расположенные под углом кпереди зубы, ограничивающие выравнивание осей или затрудняющие открывание рта | Аномалия прикуса | Нормальный прикус |
ВДП — верхние дыхательные пути; ТДП — «трудные дыхательные пути».
Помимо анатомических причин ТДП анестезиолог должен учитывать возможность наличия у пациентов т. н. «физиологически трудных дыхательных путей» — состояний, которые даже в отсутствие анатомических проблем повышают риск развития критических нарушений гемодинамики и газообмена после индукции анестезии и перехода на вентиляцию с положительным давлением.
«Физиологически трудные дыхательные пути» характеризуются четырьмя физиологическими нарушениями, которые повышают риск развития у пациентов (с анатомическими аномалиями или без них) сердечно-сосудистого коллапса и даже остановки кровообращения после индукции анестезии и ИТ с ИВЛ — гипоксемия и повышенное потребление кислорода, артериальная гипотензия, тяжелый метаболический ацидоз и правожелудочковая недостаточность.
1.3. Формулирование предварительного плана действий при прогнозируемых ТДП
Данные литературы позволяют предположить, что применение заранее сформулированных стратегий действий может облегчить решение проблемы трудной ИТ. В настоящее время анестезиолог имеет возможность применить ряд неинвазивных методов обеспечения проходимости ВДП, которые включают следующее.
- Интубация в сознании под местной анестезией с минимальной седацией или без нее — обсервационные исследования указывают на высокую частоту успеха ИТ с помощью ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа, достигающую 88–100 % [252]; интубация в сознании или с минимальной седацией дексмедетомидином с использованием комбинация видеоларингоскопов и гибких интубационных эндоскопов [253–254]; есть сообщения о серии случаев, демонстрирующие высокую эффективность применения других устройств для интубации в сознании — интубация через интубационную ларингеальную маску (ИМЛ) вслепую, под видеоконтролем или с помощью ФБС [255–264]; интубация в сознании с помощью оптического стилета, видеоларингоскопа [265–273].
- Применение дополнительных маневров для улучшения визуализации гортани во время прямой ларингоскопии — внешние манипуляции на гортани (BURP-маневр) [274–276], придание пациенту «принюхивающегося положения» [277–279], придание пациенту с ожирением HELP-позиции (head-elevated laryngoscopy position) [280–283] или ramped-позиции [284–287].
- После двух неудачных попыток прямой ларингоскопии — прекращение дальнейших попыток с целью профилактики травматических повреждений ВДП и развития ситуации «нельзя интубировать — нельзя вентилировать» [288].
- Видеоассистированная ларингоскопия — данные ряда обсервационных работ, результаты метаанализов рандомизированных клинических исследований у пациентов в общехирургической популяции, пациентов с прогнозируемыми или симулированными ТДП, с ожирением продемонстрировали улучшение ларингоскопической картины при применении видеоларингоскопов, повышение частоты успешной ИТ и высокую частоту первой успешной попытки ИТ [289–295]; не выявлено разницы в длительности ИТ, частоте травматических повреждений ВДП; есть данные исследований, указывающие на значительное улучшение ларингоскопической картины при применении специальных гиперангулированных клинков для трудной интубации [296]; у пациентов с прогнозируемыми ТДП применение видеоларингоскопов опытными пользователями приводит к улучшению ларингоскопической картины, значимому росту частоты успешной первой попытки интубации и снижению частоты травмы ВДП [297–303].
- Применение интубационных бужей (проводников) — данные обсервационных исследований демонстрируют 78–100 % частоту успешной ИТ при применении интубационных бужей у пациентов с ТДП [304–311].
- Применение ИЛМ — рандомизированные исследования эффективности ИЛМ в сравнении с прямой ларингоскопией отсутствуют; обсервационные исследования указывают на 71–100 % частоту успешной ИТ через ИЛМ у пациентов с ТДП [312–313]; применение интубационного ФБС (или гибкого интубационного видеоэндоскопа) для ИТ через ИЛМ показало более высокую частоту успеха в сравнении с интубацией через ИЛМ вслепую [314]; применение ларингеальной трубки для ИТ показало свою эффективность [315–317]; сравнение ФОИ через ИЛМ и ФОИ показало более высокую частоту успеха в случае комбинированного применения ФБС и ИЛМ [318].
- Применение клинков ларингоскопов различного дизайна — обсервационные исследования демонстрируют возможность улучшения ларингоскопической картины при применении клинков альтернативного дизайна.
- Интубация с помощью оптического стилета, интубационного ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа в условиях общей анестезии — по данным обсервационных исследований, частота успеха ФОИ составляет 87–100 %; есть результаты исследований, демонстрирующие сравнимую эффективность применения оптических стилетов и прямой ларингоскопии при симулированных и прогнозируемых ТДП [ 319–322]; ригидные и полуригидные оптические стилеты показали свою эффективность в различных клинических ситуациях [323–328]; следует помнить о наличии технических трудностей при использовании данных методик в условиях общей анестезии и релаксации мягких тканей рото- и гортаноглотки, которые могут быть устранены комбинацией с ларингоскопами (видеоларингоскопами), применением НВУ для облегчения ФОИ или интубации с помощью оптических стилетов [329–334]; при применении гибких интубационных эндоскопов рекомендуется осуществлять ротацию ЭТТ против часовой стрелки на 90 градусов (срез ЭТТ должен быть обращен книзу) при подведении ее к задней комиссуре гортани для облегчения проведения в трахею [335].
- Применение комбинации видеоларингоскопов и гибких интубационных эндоскопов — существуют данные ряда исследований, указывающие на эффективность совместного использования видеоларингоскопов и гибких интубационных эндоскопов в ситуациях прогнозируемых ТДП, неудавшейся ИТ как методики, обеспечивающей высокую частоту успешной интубации с первой попытки [336–347].
- Интубация с помощью стилетов с подсветкой — по данным обсервационных исследований, частота успешного применения стилетов с подсветкой при ТДП составляет 84,9–100 % и превышает таковую при попытках слепой интубации [348–355].
В настоящее время эксперты четко убеждены в необходимости формулирования пошагового алгоритма для повышения эффективности действий специалиста в критической ситуации.
Представленные алгоритмы позволяют быстро принять правильное решение в различных клинических ситуациях (см. алгоритмы).
Формулируемая анестезиологом тактика действий при прогнозируемых ТДП:
- Оценка вероятности развития и разработка плана действий при возникновении основных проблем, которые могут встречаться одни или в комбинации:
- трудная масочная вентиляция;
- трудная установка НВУ;
- трудная ларингоскопия;
- трудная интубация;
- трудности взаимодействия с пациентом;
- трудная крикотиреотомия или трахеостомия;
- повышенный риск аспирации;
- повышенный риск быстрой десатурации.
- Рассмотрение относительных клинических достоинств и выполнимости четырех основных сценариев в каждом конкретном случае:
- интубация в сознании или проведение интубации после индукции общей анестезии;
- использование неинвазивных способов для начального обеспечения проходимости ВДП или применение инвазивных методов (т. е. хирургической или чрескожной дилатационной трахеостомии или крикотиреотомии);
- использование видеоларингоскопов во время первой попытки ларингоскопии или начальное выполнение прямой ларингоскопии;
- сохранение спонтанной вентиляции в течение попыток интубации или применение миорелаксантов.
- Определение начальной или предпочтительной тактики в случае:
- интубации в сознании;
- возникновения трудной ларингоскопии и интубации у пациента, которого можно адекватно вентилировать через лицевую маску после индукции анестезии;
- опасной для жизни ситуации, в которой пациента невозможно вентилировать и невозможна интубация («нельзя интубировать — нельзя вентилировать»).
- Определение резервных действий, которые могут быть применены, если первичная тактика терпит неудачу или невыполнима. Например, пациенты, не способные к сотрудничеству, могут ограничить возможности по манипуляциям на ВДП, особенно это касается возможности выполнения ИТ в сознании. У таких пациентов для обеспечения проходимости ВДП могут потребоваться подходы, которые изначально являются резервными (например, интубация после индукции анестезии).
Выполнение операции под местной инфильтрационной анестезией или в условиях блокады нервов может быть альтернативным подходом, но он не может считаться категоричным и не дает основания отказываться от формулирования стратегии действий в случае трудной ИТ.
- Использовать ЕtСО2 для подтверждения правильного положения ЭТТ. В ряде ситуаций, когда капнометрия недоступна или неинформативна и не позволяет подтвердить адекватную вентиляцию легких, возможно применение УЗИ для подтверждения «скольжения легких» как признака вентиляции, а также подтверждения нахождения ЭТТ в трахее.
Особенности течения инфекционного процесса при патологии верхних дыхательных путей
В статье представлены особенности течения инфекционного процесса при патологии верхних дыхательных путей
Острые инфекции верхних дыхательных путей (ВДП) являются одной из наиболее распространенных причин обращения к врачу. Данное патологическое состояние может оказывать существенное влияние на качество жизни человека [1–4], приводить к серьезным экономическим последствиям с точки зрения производительности и работоспособности. Например, в США около 6 млрд долларов тратится ежегодно на терапию инфекций ВДП [5].
С анатомической точки зрения к ВДП относятся все отделы, которые лежат выше голосовых связок: нос, околоносовые пазухи, носоглотка, ротоглотка, гортаноглотка. В клинической практике инфекция обычно затрагивает две или более смежные области. В медицинских стандартах заболевания ВДП обозначаются кодами J34.2, J34.3. В данном обзоре под «инфекцией верхних дыхательных путей» подразумеваются острый ринит, острый синусит, острый фарингит.
Острое воспаление ВДП имеет, прежде всего, вирусное происхождение, которое на первом этапе «прокладывает путь» бактериальной инфекции. При поражении вирусом длительный контакт слизистой оболочки с патогенными бактериями вызывает вторичное бактериальное инфицирование.
Основными возбудителями острых инфекций ЛОР-органов являются 3 микроорганизма: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Определенное значение имеют также Streptococcus pyogenes (в особенности при тонзиллофарингите) и Staphylococcus aureus. В отличие от заболеваний нижних дыхательных путей (в частности, пневмоний), атипичные микроорганизмы (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Legionella pneumophila) клинического значения для ВДП не имеют.
Как известно, слизистая оболочка ВДП является резервуаром разнообразного сообщества микроорганизмов (патогенов), в т. ч. Str. pneumoniae, H. influenzae , M. catarrhalis и Staph. aureus [6], которые при определенных условиях превращаются в возбудителей инфекционных заболеваний. Для того чтобы вызвать инфекционное воспаление ВДП, бактерии в первую очередь необходимо колонизировать слизистую оболочку. Колонизация этой ниши представляет собой динамический и достаточно непростой процесс. Микроорганизму необходимо внедриться, занять ведущие позиции, наладить взаимодействие с микробами, с хозяином, а также приспособиться к факторам окружающей среды. В состоянии равновесия эта экосистема играет главную положительную роль для человеческого организма [7].
Однако при возникновении дисбаланса в это респираторное микробное сообщество может внедриться новый бактериальный или вирусный возбудитель, который будет способствовать нарушению данной экосистемы, превращая условно-патогенные формы в патогенные, вызывая инфекционное воспаление [8].
В 1960 г. Hardin [9] в своих работах указал, что полностью конкурентные виды не могут колонизировать одновременно одну и ту же экологическую нишу, это свидетельствует о том, что один микроорганизм способен полностью уничтожить другой. Тем не менее концепция колонизации считается более сложной и зависит от нескольких факторов. Например, кожные покровы и любая поверхность слизистой оболочки тела колонизируются непосредственно после рождения ребенка широким спектром бактерий. Бактериальные сообщества превращаются в сложную экосистему в первые годы жизни, они значительно варьируют у разных людей и меняются с течением времени [10, 11].
В ВДП аналогичным образом формируются свои микробиомы. Качество и количество их зависит от ряда факторов: генетического фона хозяина, возраста, окружающей среды, использования антибиотиков, вакцинации, времени года, курения, социального статуса, характера социальных контактов, а также от количества братьев и сестер [12]. Кроме того, имеют значение характеристики микробов. Микроб должен быть способен преодолеть местные механизмы защиты (слизь), прикрепиться к эпителию, т. е. преодолеть барьеры иммунной системы хозяина. Другим важным условием колонизации является способность вытеснять «старожилов», которые уже присутствуют в ВДП [13, 14].
С этой целью микробиом разработал целый ряд различных инструментов взаимодействия, которые приводят к отрицательным и положительным эффектам их сосуществования. Положительным признается способ совместного существования, когда один микроорганизм создает благоприятные условия для другого − мутуализм, комменсализм, симбиоз, − тем самым помогая уклониться от иммунной системы хозяина. К отрицательным эффектам совместного существования относят межвидовую конкуренцию, когда организмы непосредственно конкурируют за одну и ту же нишу или когда иммунные реакции хозяина несоразмерно сильно влияют на одного из конкурирующих микроорганизмов. Полагают, что именно комменсалы играют важную роль в предотвращении инфекционного заболевания. Возможные механизмы, с помощью которых это происходит, заключаются в способности подавлять и препятствовать колонизации другими патогенами, оказывать иммуномодулирующий и стимулирующий слизистую оболочку эффект и улучшать ее барьерную функцию [15].
В настоящее время хорошо известно, что ряд бактерий, участвующих в формировании сообществ, способны к биопленкообразованию. Такие бактерии обладают повышенной в 50–500 раз резистентностью к антибактериальным препаратам. Биопленки образуют пневмококк и синегнойная палочка при хроническом синусите и отите, способность b-гемолитического стрептококка к биопленкообразованию отмечена при хроническом тонзиллите. Считается, что именно способность к формированию биопленок делает в ряде случаев безуспешной антибактериальную терапию. На практике часто складываются ситуации, когда антибактериальные средства в терапевтических концентрациях эффективны лишь по отношению к диффузно распределенным планктонным культурам, в то время как бактерии внутри биопленки оказываются недоступными и начинают размножаться и вновь диссеминировать после завершения курса лечения, приводя к формированию хронических процессов и рецидивам заболевания. Знание особенностей инфекционного воспаления ВДП имеет огромное клиническое значение, т. к. помогает врачу-клиницисту правильно назначить наиболее эффективный антибиотик.
Выбор антимикробных препаратов делают эмпирически, на основе данных о структуре и антибиотикорезистентности возбудителей в регионе. Кроме того, необходимо учитывать тяжесть состояния пациента, а также риск наличия инфекции, вызванной резистентными штаммами микроорганизмов (например, у пациентов, получавших антибиотики в течение предыдущих 4–6 нед.). Необходимо помнить и о том, что основным признаком бактериального воспаления является сохранение или ухудшение симптомов вирусной инфекции в течение более 7–10 дней.
В аспекте вышеизложенного мы остановили свое внимание на препаратах группы макролидов. Структура большинства макролидов, в частности рокситромицина, схожа с таковой у гомосеринлактонов и ацилгомосеринлактонов, что позволяет предположительно охарактеризовать их роль как веществ, нарушающих кворум у бактерий различных видов. Нарушение кворума снижает вирулентность бактерий, а для некоторых видов может предотвращать развитие ярко выраженной инфекции.
Макролиды содержат в молекуле макроциклическое лактонное кольцо, связанное с углеводными остатками. Это преимущественно бактериостатические антибиотики, но в зависимости от вида возбудителя и концентрации могут проявлять бактерицидный эффект. Макролидные антибиотики ингибируют синтез белка в микроорганизмах за счет взаимодействия с рибосомами бактериальных клеток. Этот процесс является необратимым ковалентным и, по всей видимости, комплементарным, что обеспечивает видовую и штаммовую специфичность действия макролидов. Особо нужно подчеркнуть, что макролиды взаимодействуют с 50S рибосомными субъединицами бактериальных клеток (или с 30S у некоторых микроорганизмов), которых нет в организме человека. При воздействии на растущую популяцию микроорганизмов макролиды подавляют деление бактериальных клеток, и те потом гибнут «от износа».
Таким образом, макролиды относятся к бактериостатическим препаратам и действуют лишь на быстрорастущие микробы. Следовательно, их применение может быть эффективным только при лечении острых, но не хронических или вялотекущих бактериальных инфекций.
Рокситромицин по химической структуре близок к эритромицину, т. е. относится к макролидам с 14-членным лактонным кольцом. Имея сходный с эритромицином спектр антимикробного действия, рокситромицин в то же время проявляет значительно большую устойчивость к кислотному гидролизу и более высокую биодоступность, благодаря хорошему всасыванию в желудочно-кишечном тракте. Высокочувствительны к макролидам грамположительные кокки (пневмококк, пиогенный стрептококк), микоплазма, легионелла, хламидии, коклюшная палочка Bordetella pertussis, дифтерийная палочка; умеренно чувствительны − гемофильная палочка, стафилококк; резистентны – бактероиды, энтеробактерии, риккетсии (табл. 1). Для всех макролидов характерен постантибиотический эффект – подавление бактериального роста после прекращения приема антибиотика, что имеет важное клиническое значение. Постантибиотический эффект макролидов отмечен в отношении Str. pneumoniae, Staph. aureus, H. influenzae, b-гемолитического стрептококка группы А, M. catarrhalis, L. рneumophila.
![Таблица 1. Сравнительная активность (МИК90 мг/л) макролидов в отношении различных микроорганизмов [20]](https://www.rmj.ru/upload/medialibrary/e57/1399-1.png "Таблица 1. Сравнительная активность (МИК90 мг/л) макролидов в отношении различных микроорганизмов [20]")
При объяснении терапевтической эффективности макролидов у больных с инфекцией дыхательных путей, помимо собственно антибактериальной активности этих препаратов, следует учитывать их дополнительное воздействие на бактерии − снижение вирулентности, супрессия продукции токсических веществ бактериального происхождения, уменьшение образования биопленки. Общеизвестно, что воспаление является высокоэффективным компонентом интегральной противоинфекционной защитной системы макроорганизма. Воспаление также рассматривают как центральное звено патогенеза широкого круга неинфекционных заболеваний. Потенциальные противовоспалительные или, что более правильно, модулирующие воспаление эффекты макролидов при заболеваниях дыхательных путей многообразны: воздействие на секрецию цитокинов/хемокинов; влияние на нейтрофилы – оксидативный взрыв, фагоцитоз, хемотаксис, усиление апоптоза, стимуляция дегрануляции; уменьшение трансэндотелиальной миграции нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов; усиление мукоцилиарного клиренса; снижение секреции слизи бокаловидными клетками.
В проведенных в последние годы исследованиях установлено, что рокситромицин значительно снижает способность к адгезии у M. catarrhalis и, что наиболее интересно, у Pseudomonas aeruginosa (несмотря на то, что он не имеет противомикробной активности в отношении этого микроорганизма) [16]. Псевдомонады часто встречаются при инфекционных осложнениях хронических заболеваний легких и значительно ухудшают прогноз у таких пациентов. Хорошо известно, что P. aeruginosa формирует моно- и полимикробные (в сочетании с другими бактериями и грибами рода Candida) биопленки. Такие биопленки имеют высокую степень устойчивости к антибиотикам и являются бичом современной медицины. Рокситромицин хорошо проникает в биопленки, в т. ч. в зрелые, значительно нарушает архитектуру сформировавшихся биопленок, делая их более проницаемыми, замедляет рост формирующихся биопленок, снижает продукцию альгинатов (компонентов, стабилизирующих биопленку) и других экзополисахаридов. Установлено, что применение рокситромицина в сочетании с другими антибиотиками (например, имипенемом) приводит к эрадикации возбудителя в 82% случаев. При этом использование монотерапии (тем же имипенемом) не дает подобного результата. В таких исследованиях отмечается роль рокситромицина именно как препарата-помощника, обеспечивающего доступ внутрь биопленки для других антибиотиков. Рокситромицин снижает вирулентность микроорганизмов. В частности, он является единственным антибиотиком, препятствующим продукции пневмолизина у Str. pneumoniae и замедляющим развитие бактериемии при инфекциях, вызванных стрептококками, устойчивыми к макролидам.
Относительно высокая эффективность макролидов при респираторной инфекции объясняется их способностью создавать стабильно высокие концентрации в тканях, многократно превышающие уровень в сыворотке крови. Наиболее интенсивно макролиды накапливаются в миндалинах, лимфатических узлах, среднем ухе, придаточных пазухах носа, легких, бронхиальном секрете, плевральной жидкости, органах малого таза. Макролиды эффективны в отношении возбудителей, расположенных внутриклеточно (в тканях, макрофагах, лейкоцитах), что особенно важно при лечении легионеллезной и хламидийной инфекции, т. к. эти возбудители располагаются внутриклеточно. Это также весьма важно при стрептококковой инфекции (тонзиллит, фарингит), при которой имеет место явление незавершенного фагоцитоза возбудителя.
Оценивая роль макролидов в лечении инфекцией дыхательных путей, нужно прежде всего отметить накопленный в течение десятилетий опыт успешного применения этих препаратов у пациентов с данной патологией, подтвердивший их эффективность и безопасность. Макролиды активны в отношении большинства респираторных патогенов: пневмококка, атипичных возбудителей, пиогенного стрептококка [17, 18]. Итак, рокситромицин активен в отношении широкого спектра респираторных патогенов, эффективен и безопасен, доступен в лекарственных формах для внутривенного введения и приема внутрь (возможно проведение ступенчатой терапии), оказывает иммуномодулирующее действие, препятствует образованию биопленок. Его рекомендуют применять как монотерапию при легких инфекциях дыхательных путей, в составе комбинированной терапии при тяжелом течении инфекции, при резистентности к другим антибактериальным препаратам, аллергических реакциях или повышенной чувствительности к пенициллинам и цефалоспоринам.
Макролиды относятся к препаратам с минимальным количеством нежелательных реакций, это ставит их в ряд ценных, эффективных антибактериальных лекарственных средств, занимающих достойное место среди своих «сородичей».
.
