Миелодиспластический синдром > клинические рекомендации рф 2022-2020 (россия) > medelement
Список сокращений
Алло-ТГСК – трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток
АЛТ – аланинаминотрансфераза
Анти-ДНК – антитела к ДНК
АСЛ-О – антистрептолизин-О
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АТГ – антитимоцитарный глобулин
АТ-ТПО – антитела к тиреоидной пероксидазе
АЧН – абсолютное число нейтрофилов
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
БЛРС – бета-лактамазы расширенного спектра
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВКЛ – волосатоклеточный лейкоз
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ГИФ – гипоксией индуцированный фактор
Г-КСФ – рекомбинантный человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
ГСК – гемопоэтические стволовые клетки
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИБ-1 – избыток бластов-1
ИБ-2 – избыток бластов-2
ИГХ – иммуногистохимические методы
ИМТ – индекс массы тела
ИСТ – иммуносупрессивная терапия
КИ – клинические исследования
КМ – костный мозг
КС – кольцевые сидеробласты
КТ – компьютерная томография
ЛД – линейная дисплазия
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МД – мультилинейная дисплазия
МДС – миелодиспластический синдром
МДС-5q – МДС с изолированной делецией длинного плеча 5-й хромосомы
МДС-Н – МДС неклассифицируемый
МДЦ – малые дозы цитарабина
МОБ – минимальная остаточная болезнь
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОВ – общая выживаемость
ОЛ – острый лейкоз
ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз
ОМЛ – острый миелоидный лейкоз
ПК – периферическая кровь
ПНГ – пароксизмальная ночная гемоглобинурия
ПР – полная ремиссия
ПХТ – полихимиотерапия
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СРБ – С-реактивный белок
Т3 – трийодтиронин
Т4св – тироксин свободный
ТКМ – трансплантация костного мозга
ТТГ – тиреотропный гормон
УДД – уровень достоверности доказательств
УЗИ – ультразвуковое исследование
УУР – уровень убедительности рекомендаций
ХТ – химиотерапия
ЦНС – центральная нервная система
ЦСА – циклоспорин А
ЧР – частичная ремиссия
ЭБВ – вирус Эпштейна–Барр
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ – электрокардиография
ЭПО – эритропоэтин
ЭПСП – эритропоэзстимулирующие препараты
ЭхоКГ – эхокардиография
EBMT – Европейское общество по трансплантации крови и костного мозга
FISH – флюоресцентная in situ гибридизация
Нb – гемоглобин
IBMTR – Международная база данных регистров по трансплантации костного мозга
IPSS – интернациональная прогностическая шкала
IPSS-R – пересмотренная интернациональная прогностическая шкала
MDS-CI – специфичный индекс коморбидности
NCCN – Национальная общественная противораковая сеть
WPSS – прогностическая шкала, основанная на ВОЗ классификации
** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)
Термины и определения
Анемический синдром – анемические жалобы (слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке, сердцебиение) могут быть разной степени выраженности и встречаются в 80–90% случаев МДС.
В-симптомы – снижение массы тела, субфебрилитет в вечернее время, потливость
Геморрагический синдром – клинически значимая тромбоцитопения в анализах крови отмечена в 25–70% случаев, геморрагические проявления в дебюте заболевания отмечены в 15–30% (петехиальные высыпания на коже и слизистых, носовые, десневые, маточные, почечные и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в склеры и головной мозг) и отражают не только степень тромбоцитопении, но и тромбоцитопатии.
Дисплазия (от греч. δυσ dys – нарушение и πλάθω plaseo – образую) – морфологические отклонения от нормального развития, выявляемые на всех уровнях от клетки до тканей, органов и отдельных частей тела. Под дисмиелопоэзом подразумевают любые количественные и качественные нарушения, которые определяются в гемопоэтических клетках и кроветворной ткани костного мозга. При дифференцированном подсчете миелокариоцитов в миелограмме необходимо исследовать не менее 500 ядросодержащих клеток костного мозга, при подсчете лейкоцитов в периферической крови – не менее 200. Диагностически значимой дисплазией считается ситуация, когда доля клеток с признаками дисплазии превышает 10% от 100 подсчитанных эритрокариоцитов, 100 гранулоцитов и не менее 30 мегакариоцитов.
Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) – комплекс лечебных мероприятий, проводимых поэтапно в течение года и более, включающий циклоспорин (ЦСА), антитимоцитарный глобулин (АТГ) и другие методы ИСТ, позволяющий добиться максимально положительного эффекта и длительной выживаемости пациентов с гипопластичными формами МДС.
Инфекционные осложнения – увеличение частоты инфекционных осложнений (10–40%) обусловлено нейтропенией и дисфункцией гранулоцитов, которая проявляется нарушением фагоцитарной адгезии, хемотаксисом. Наиболее частыми из инфекционных проявлений являются бактериальные пневмонии, абсцессы кожи и оппортунистические инфекции, включая вирусные, пневмоцистные, микобактериальные.
Костномозговая ремиссия – снижение бластных клеток в костном мозге 5% и менее, и это снижение более чем на 50% от исходных значений, при этом в периферической крови нет полного восстановления показателей гемограммы.
Миелодиспластический синдром (МДС) – гетерогенная группа клональных заболеваний системы крови, возникающих вследствие мутации гемопоэтической стволовой клетки и характеризующихся цитопенией, как результат неэффективного гемопоэза, признаками дисмиелопоэза и высоким риском трансформации в острый лейкоз (ОЛ).
МДС с линейной ( однолинейной) дисплазией –вариант МДС, для которого характерна одно-двух ростковая цитопения, , без увеличения процента бластных клеток в периферической крови (<1%) и костном мозге (<5%), без увеличения кольцевых сидеробластов и абсолютного моноцитоза в периферической крови, при этом дисплазия более чем в 10% клеток выявляется только в 1 ростке кроветворения. Наиболее часто у этих пациентов ведущим симптомом является анемия.
МДС с кольцевыми сидеробластами (КС) и линейной (однолинейной) дисплазией – вариант МДС, для которого характерна анемия, чаще нормо- или макроцитарного характера; диагностически значимым является обнаружение кольцевых сидеробластов в костном мозге в 15% и более от клеток красного ряда, вне зависимости от наличия мутации гена SF3B1, а при ее наличии диагностически значимым является обнаружение 5 и более кольцевых сидеробластов; без увеличения процента бластных клеток в периферической крови (<1%) и костном мозге (<5%), без абсолютного моноцитоза в периферической крови, при этом дисплазия выявляется в клетках красного ряда более чем в 10%, в гранулоцитарном и мегакариоцитарном ростках – менее чем в 10%.
МДС с КС и мультилинейной дисплазией – вариант МДС, для которого характерна цитопения любой степени выраженности; диагностически значимым является обнаружение кольцевых сидеробластов в костном мозге в 15% и более от клеток красного ряда, вне зависимости от наличия мутации гена SF3B1, а при ее наличии диагностически значимым является обнаружение 5и более кольцевых сидеробластов; без увеличения процента бластных клеток в периферической крови (<1%) и костном мозге (<5%), без абсолютного моноцитоза в периферической крови, при этом дисплазия выявляется в клетках эритроидного, гранулоцитарного и/или мегакариоцитарного ростков более чем в 10%.
МДС с мультилинейной (множественной) дисплазией – вариант МДС, для которого характерна цитопения любой степени выраженности, без увеличения процента бластных клеток в периферической крови (<1%) и костном мозге (<5%), без абсолютного моноцитоза в периферической крови, при этом дисплазия выявляется более чем в 10% клеток двух и более ростков кроветворения.
МДС с избытком бластов-1 – вариант МДС, для которого характерна цитопения любой степени выраженности без абсолютного моноцитоза, при этом бласты без палочек Ауэра в периферической крови составляют менее 5%, а в костном мозге – от 5,0 до 9,9%, процент кольцевых сидеробластов может быть любой, вне зависимости от мутации гена SF3B1, так же, как и количество клеток с дисплазией.
МДС с избытком бластов-2 – вариант МДС, для которого характерна цитопения любой степени выраженности без абсолютного моноцитоза, при этом бласты, возможно с палочками Ауэра, в периферической крови составляют от 5 до 19,9%, в костном мозге – от 10 до 19,9%, процент кольцевых сидеробластов может быть любой, так же, как и количество клеток с дисплазией. В случае, когда при МДС с избытком бластов-1 в бластных клетках выявляют палочки Ауэра, верифицируют диагноз МДС с избытком бластов-2.
МДС с изолированной делецией (5q) (МДС-5q-) – вариант МДС, для которого характерна анемия (Нв <100 г/л), чаще макроцитарного характера, возможно в сочетании с нормальным или повышенным количеством тромбоцитов, без увеличения процента бластных клеток в периферической крови (<1%) и костном мозге (<5%), абсолютного моноцитоза в периферической крови, при этом дисплазия выявляется в клетках эритроидного ряда и мегакариоцитах, при цитогенетическом исследовании костного мозга определяется изолированная делеция (5q), или в сочетании с другой аномалией, за исключением 7-й хромосомы.
МДС неклассифицируемый (МДС-Н):
- вариант МДС, с критериями МДС-ЛД, МДС-КС-ЛД, МДС-КС-МД, МДС-МД и МДС-5q-, но с количеством бластных клеток в периферической крови =1%, при двух и более измерениях;
- варианты МДС-ЛД, МДС-КС-ЛД и МДС-5q-, при которых выявляются клинически значимая панцитопения;
- вариант МДС, при котором выявляется клинически значимая цитопения с бластемией <2%, и бластными клетками <5% в костном мозге, но дисплазия выявляется менее чем в 10% клеток в любого ростка кроветворения, при этом обнаруживаются цитогенетические аномалии, патогномоничные для МДС.
МДС низкого риска – группа пациентов, у которых при подсчете прогностических индексов определена группа низкого риска и промежуточного-1 по шкале IPSS, очень низкого, низкого и промежуточного риска по шкале IPSS-R.
МДС высокого риска – группа пациентов, у которых при подсчете прогностических индексов определена группа промежуточного-2 и высокого риска по шкале IPSS, промежуточного, высокого и очень высокого риска по шкале IPSS-R.
Нейтрофильный ответ – увеличение числа нейтрофилов более чем на 100% от исходных значений.
Неудача лечения – летальный исход на фоне терапии или прогрессия заболевания.
Общая выживаемость (ОВ) – для оценки ОВ анализируют временные параметры всех пациентов, включенных в исследование. Точкой отсчета является день начала терапии. Событием считается только смерть пациента от любой причины (ранняя летальность, смерть в период ремиссии от любой причины, смерть в период рецидива).
Острый лейкоз (ОЛ) – гетерогенная группа клональных заболеваний системы крови, возникающих вследствие мутации гемопоэтической стволовой клетки (ГСК) и приводящих к увеличению бластных клеток более 20% в костном мозге и/или периферической крови. По направленности бластных клеток ОЛ разделяют на:
Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) – миелоидная направленность бластных клеток.
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – лимфоидная направленность бластных клеток.
Полная ремиссия (ПР) – состояние кроветворной ткани, при котором гемоглобин >110,0 г/л, нейтрофилы ≥1,0×109/л, бластные клетки отсутствуют, тромбоциты >100,0×109/л, бластные клетки в костном мозге <5%, возможна персистирующая дисплазия.
Полихимиотерапия (ПХТ) – наиболее оправданное сочетание цитостатических препаратов, которое позволяет добиться максимально положительного эффекта, в частности ПР, при онкогематологических заболеваниях.
Прогрессия заболевания – увеличение количества бластных клеток более чем на 50% и переход из первоначального варианта МДС в более продвинутый (МЛС-ЛД:РА в МДС-МД, МДС-МД в МДС-ИБ-1, МДС-ИБ-1 в МДС-ИБ-2) (характеристика вариантов МДС представлена в разделе 1.5. «Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)», в табл. 1), при этом в анализах крови может отмечаться снижение показателей на 50% от максимальных значений и снижение Нв более чем на 20 г/л, появление трансфузионной зависимости. При стабильных показателях бластных клеток усугубление цитопении также является признаком прогрессии заболевания.
Рецидив после ПР – увеличение количества бластных клеток >5%; снижение на 50% и более числа тромбоцитов и нейтрофилов от максимальных значений во время ремиссии; снижение показателей гемоглобина на 15 г/л и более, появление трансфузионной зависимости от эритроцитсодержащих компонентов.
Спленомегалия – селезенка может быть увеличена незначительно, на 1-2 см.
Стабилизация – отсутствие частичной ремиссии, но нет признаков прогрессирования в течение более 8 недель.
Трансформация/прогрессия – в ОМЛ констатируется при обнаружении в пунктате костного мозга (КМ) или периферической крови более 20% бластных клеток.
Трансплантация гемопоэтических клеток крови – под этим термином объединены трансплантация ГСК периферической крови, КМ и пуповинной (плацентарной) крови.
Тромбоцитный концентрат – компонент донорской крови, содержащий тромбоциты.
Тромбоцитарный ответ – увеличение числа тромбоцитов >30×109/л, снижение зависимости от трансфузий тромбоцитных концентратов.
Цитогенетическая ремиссия – это полная клинико-гематологическая ремиссия, при этом цитогенетическими методами не выявляются исходные аномалии кариотипа; кариотип должен быть нормальным. Уменьшение количества клеток с хромосомными нарушениями минимум на 50% оценивается как частичный цитогенетический ответ.
Частичная ремиссия (ЧР) – те же критерии, что и для ПР, однако бластные клетки в костном мозге составляют более 5%.
Эритроидный ответ – повышение уровня гемоглобина на 15 г/л и более, снижение зависимости от трансфузий эритроцитсодержащими компонентами.
Эритроцитсодержащие компоненты донорской крови– компоненты донорской крови, содержащие эритроциты (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь и т. д.).
Организация оказания медицинской помощи
Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21.11.2022 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2022) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается:
– в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
– в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «гематология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
– на основе настоящих клинических рекомендаций;
– с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-гематологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной гематологической/онкологической помощи либо в первичном гематологическом/онкологическом кабинете, первичном гематологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.
При выявлении у больного волосатоклеточного лейкоза (ВКЛ) или подозрении на него врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют больного на консультацию в центр амбулаторной гематологической/онкологической помощи либо в первичный гематологический кабинет, первичное гематологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.
Врач-гематолог амбулаторного или стационарного звена гематологической помощи организует выполнение диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность и стадию заболевания.
В случае невозможности проведения диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с гематологическими заболеваниями для установления диагноза и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
При выявлении ВКЛ или подозрении на него в ходе оказания скорой медицинской помощи больного переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с гематологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь оказывается врачами-гематологами в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным ВКЛ, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение гематологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным ВКЛ, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается врачами-гематологами с привлечением при необходимости других врачей-специалистов, при необходимости – с проведением консилиума. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.
Показания к госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «онкология» определяются врачом-гематологом/консилиумом врачей с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.
Показания для плановой госпитализации
- Обследование с целью верификации диагноза МДС у пациента с подозрением на МДС, при невозможности обследования в амбулаторных условиях.
- Диагностика рецидива МДС, усугубления аплазии кроветворения или трансформации в ОЛ.
- Проведение очередного курса ИСТ или ХТ в условиях круглосуточного либо дневного стационара.
- Выполнение плановых хирургических вмешательств.
- Выполнение плановых экстракорпоральных методов очищения крови и заместительной почечной терапии.
- Проведение запланированной ТГСК.
- Проведение заместительной гемокомпонентной терапии.
Показания для экстренной госпитализации
Неотложные состояния у пациентов с МДС и при подозрении на МДС:
– фебрильная лихорадка и инфекционные осложнения на фоне нейтропении после курса ХТ или на фоне ИМТ/ИСТ;
– геморрагический синдром;
– тромботические осложнения;
– необходимость проведения экстренной заместительной терапии компонентами крови;
– другие системные нарушения, обусловленные течением основного заболевания или осложнениями, развившимися вследствие проведенного лечения.
Показания к выписке пациента из стационара
- Восстановление показателей периферической крови (лейкоциты более 1×109/л, гранулоциты более 0,5×109/л, тромбоциты более 30–50×109/л, гемоглобин более 80 г/л) после очередного курса ХТ, ИМТ или ИСТ.
- Нормотермия в течение 3–5 суток и отсутствие неконтролируемых инфекционных осложнений.
- Купирование геморрагических осложнений.
- Купирование тромботических осложнений.
- Купирование системных нарушений, обусловленных течением основного заболевания или осложнениями, развившимися вследствие проведенного лечения.
Заключение о целесообразности перевода больного в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра больного врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.
Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Факторы, связанные с болезнью (шкалы прогноза)
Определение риска, связанного с характеристикой варианта МДС, базируется на использовании прогностических систем оценки, объединяющих отдельные клинические и гематологические параметры. В 1997 г. под эгидой Международной школы анализа рисков миелодисплазии (IMRAW) P. Greenberg и соавторы разработали Международную прогностическую балльную систему (IPSS), учитывающую количество бластов в КМ, цитогенетические аномалии и выраженность периферических цитопений (табл. 1) [63].
Таблица 1. Прогностическая шкала IPSS
Критерии прогноза | Баллы | |||||
0 | 0,5 | 1,0 | 1,5 | 2,0 | ||
Бласты в КМ, % | <5 | 5–10 | – | 11–20 | 21–30 | |
Кариотип | Хороший | Промежуточный | Плохой | |||
Цитопении | 0/1 | 2/3 | ||||
Сумма баллов | Категория риска | Медиана общей выживаемости, лет | Медиана времени до трансформации в ОМЛ 25% пациентов, лет | |||
0 | Низкий | 5,7 | 9,4 | |||
0,5–1,0 | Промежуточный-1 | 3,5 | 3,3 | |||
1,5–2,0 | Промежуточный-2 | 1,1 | 1,1 | |||
≥2,5 | Высокий | 0,4 | 0,2 |
Примечания:
Цитопения: Hb <100 г/л; абсолютное число нейтрофилов <1,5×109/л; тромбоциты <100×109/л.
Кариотип: хороший – нормальный кариотип, –Y, –20, –5; плохой – аномалии 7-й хромосомы и комплексные аберрации (≥3 хромосом); промежуточный – все остальные.
Система IPSS оказалась полезной для прогнозирования общей выживаемости и риска трансформации в острый миелолейкоз (ОМЛ) пациентов с МДС, что помогает в принятии клинических решений [63].
Дополнительные факторы, которые также имеют прогностическое значение, в том числе мультилинейная дисплазия, тяжелая анемия с зависимостью от трансфузий, были включены в Прогностическую балльную систему ВОЗ (WPSS), которая позволяет разделить пациентов на 5 групп риска с различными показателями выживаемости и вероятности трансформации в ОМЛ (табл. 2). Эта шкала позволяет более точно определить прогноз отдельных пациентов с МДС, в особенности из групп низкого и промежуточного-1 риска по IPSS [64].
Таблица 2. Прогностическая шкала WPSS
Параметры | Баллы | |||||
0 | 1 | 2 | 3 | |||
Вариант по классификации ВОЗ1 | РА, РАКС, 5q– | РЦМД | РАИБ-1 | РАИБ-2 | ||
Кариотип2 | Хороший | Промежуточный | Плохой | – | ||
Нв<90 г/л для мужчин и <80г/л для женщин | Нет | Да | – | – | ||
Сумма баллов | Категория риска | Медиана общей выживаемости, мес. | Вероятность прогрессии в ОМЛ (без лечения) | |||
2 года | 5 лет | |||||
0 | Очень низкий | 103 | 0 | 0,06 | ||
1 | Низкий | 72 | 0,11 | 0,24 | ||
2 | Промежуточный | 40 | 0,28 | 0,48 | ||
3–4 | Высокий | 21 | 0,52 | 0,63 | ||
5–6 | Очень высокий | 12 | 0,79 | 1 |
Примечания:
- Морфологические варианты по ВОЗ: РА – рефрактерная анемия; РАКС – рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами; 5q–синдром – МДС с изолированной делецией 5q; РЦМД – рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией; РАИБ-1 – рефрактерная анемия с избытком бластов 1 и РАИБ-2 – рефрактерная анемия с избытком бластов-2.
- Кариотип: хороший – нормальный, –Y, del(5q), del(20q); плохой – комплексные аномалии ≥3 аберраций и любые изменения 7-й хромосомы; промежуточный – все другие аномалии кариотипа.
- Трансфузионная зависимость (регулярная) – это минимум одна трансфузия донорских эритроцитов каждые 8 недель на протяжении 4 месяцев [5]
Относительно недавно Международная рабочая группа по прогнозированию МДС, проанализировав отдаленные результаты большого многоцентрового исследования по первичным пациентам с МДС, пересмотрела систему IPSS. В работе было проанализирована прогностическая значимость большого количества даже весьма редких аномалий кариотипа, что позволило классифицировать их на 5 цитогенетических групп риска. В конечном виде пересмотренная прогностическая балльная система (IPSS-R) позволяет классифицировать заболевание на 5 прогностических групп, точно учитывая кариотип, количество бластных клеток и тяжесть отдельных цитопений (табл. 3) [30].
Таблица 3. Прогностическая шкала IPSS-R
Параметры | Баллы | |||||
0 | 0,5 | 1 | 1,5 | 2 | 3–4 | |
Кариотип | Очень хороший | – | Хороший | – | Промежуточный | Плохой и очень плохой |
Бласты в КМ, % | ≤2 | >2–<5 | – | 5–10 | > 10 | |
Гемоглобин, г/л | ≥100 | – | 80–99 | <80 | – | – |
Тромбоциты, ×109/л | ≥100 | 50–99 | <50 | – | – | – |
Нейтрофилы, ×109/л | ≥0,8 | <0,8 | – | – | – | – |
Группа риска | Сумма баллов | Медиана общей выживаемости, мес | Медиана времени до трансформации в ОМЛ 25% пациентов, мес | |||
Очень низкий | ≤1,5 | 9,3 | Не достигнута | |||
Низкий | >1,5–3 | 6,3 | Не достигнута | |||
Промежуточный | >3–4,5 | 3,4 | 2,4 | |||
Высокий | >4,5–6 | 1,2 | 0,8 | |||
Очень высокий | >6 | 0,6 | 0,6 | |||
Вариант кариотипа | Данные цитогенетического исследования | |||||
Очень хороший | –Y; del(11q) | |||||
Хороший | Нормальный; del(5q); del(12p); del(20q); del(5q) с дополнительной хромосомной аберрацией | |||||
Промежуточный | Del(7q); 8; 19; i(17q); любая другая изолированная или двойная аберрация | |||||
Плохой | –7; inv(3)/t(3q)/del(3q); двойная аберрация с –7/7q-; комплексный кариотип (3 аберрации) | |||||
Очень плохой | Комплексный кариотип (>3 аберраций) |
Новая прогностическая система IPSS-R более совершенна и улучшает стратификацию пациентов. Оценка прогноза может технически быть упрощена с помощью Интернет-калькулятора (http://advanced.ipss-r.com) или бесплатного приложения IPSS-R для смартфонов и планшетных компьютеров.
Другие факторы
Отдельные параметры, характеризующие соматический статус пациента, могут влиять на естественное течение болезни и принятие терапевтических решений. К ним относятся возраст, сопутствующие заболевания, физические резервы, нутритивный и психический статус пациента.
При выявлении МДС возраст старше 60 лет является независимым неблагоприятным прогностическим фактором. Коррекция на возраст при оценке вероятности долгосрочной выживаемости была предоставлена для большинства прогностических систем. Тем не менее, хронологический возраст может отличаться от биологического, что необходимо учитывать при выборе тактики терапии.
Высокая частота сопутствующих заболеваний – обычное явление у пожилых людей. Одно или несколько сопутствующих заболеваний исходно встречается более чем у половины пациентов с МДС, что оказывает значительное влияние на выживаемость. Болезни сердца – это самые частые сопутствующие заболевания, определяющие коморбидность пациентов с МДС. Сердечно-сосудистые осложнения наиболее выражены у пациентов с тяжелой анемией и трансфузионной зависимостью.
Проблемы, связанные с наличием сопутствующих заболеваний, по-разному проявляются у пациентов с МДС из групп низкого и высокого риска. У пациентов с МДС из группы низкого риска, сопутствующие заболевания влияют на прогноз, непосредственно увеличивая риск смерти, не связанной с трансформацией в ОЛ. И наоборот, у пациентов из группы высокого риска клиническое значение нетяжелой сопутствующей патологии не так велико по сравнению с неблагоприятным прогнозом самого МДС. Однако и у этих пациентов коморбидность влияет на результаты лечения, ограничивая выбор возможных вариантов терапии.
Для прогнозирования влияния сопутствующих заболеваний на конечные результаты лечения у больных МДС наибольший интерес представляет МДС-специфичный индекс коморбидности (MDS-CI), для определения которого необходимо оценить функциональное состояние и/или наличие поражения сердца, печени, почек и легких, активных или излеченных солидных опухолей (Приложение Г2).
По сумме баллов, присвоенных каждому показателю, определяется прогностический вариант MDS-CI: низкий (0), промежуточный (1–2) и высокий (≥3 баллов). Последующее применение индекса коморбидности позволяет стратифицировать пациентов из группы низкого и промежуточного риска (но не высокого и очень высокого) на группы с разной выживаемостью. При прочих равных условиях высокое значение индекса MDS-CI как увеличивает риск смерти от причин, не связанных с трансформацией в ОЛ (HR 2,46; p <0,001), так и уменьшает показатели ОВ в целом (HR 2,09; p <0,001).
Таким образом, учет факторов, связанных как с заболеванием, так и с самим пациентом, значительно улучшает прогностическую мощность отдельных моделей, особенно в группах низкого риска [119].
Новые препараты в лечении МДС
В настоящее время в странах Европы и США проводятся исследования (более 100) по изучению эффективности применения новых лекарственных препаратов для лечения МДС:
- Луспатерсепт (ингибитор сигнального пути TGF-β) .
- Роксадустат (ингибитор гипоксией индуцированного фактора (ГИФ)).
- Иметелстат-ингибитор теломеразы.
- Прациностат, энтиностат, панобиностат, вальпроевая кислота (ингибиторы гистондеацетилазы)
- Энасидениб, ивосидениб (ингибитор IDH1/IDH2).
- Венетоклакс (специфический ингибитор белка Bcl-2).
- Мидостаурин (мультикиназный ингибитор протеинкиназ).
- Гемтузумат озогамицин (моноклональное антиCD33 антитело).
- Ригосертиб (ингибитор сигнального пути киназ PI3K и PLK).
- Гуадецитабин (гипометилирующий препарат) и др.
Критерии оценки качества медицинской помощи
№ | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
1 | Пациенту при подозрении на МДС, а также пациенту с установленным МДС в процессе лечения и при контрольном обследовании выполнен клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы не на автоматическом анализаторе, с подсчетом количества тромбоцитов и ретикулоцитов | 2 | А |
2 | Пациенту при подозрении на МДС, а также пациенту с установленным МДС в процессе лечения и при контрольном обследовании выполнен биохимический анализ крови с определением уровня общего белка, альбуминов и глобулинов, мочевины, креатинина, билирубина общего и прямого, активности аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), щелочной фосфатазы, ЛДГ, уровня холестерина, триглицеридов, глюкозы | 5 | С |
3 | Пациенту при подозрении на МДС, а также пациенту с установленным МДС в процессе лечения, перед инвазивными вмешательствами и при контрольном обследовании выполнено исследование коагулограммы (АЧТВ, протромбин, фибриноген, агрегация тромбоцитов) | 5 | С |
4 | Пациенту при верификации диагноза МДС из группы низкого риска выполнено исследование показателя эндогенного ЭПО | 2 | А |
5 | Пациенту при подозрении на МДС, а также пациенту с установленным МДС в процессе лечения выполнено исследование сывороточных показателей метаболизма железа (железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин, трансферрин, насыщение трансферрина железом) | 5 | С |
6 | Пациенту при подозрении на МДС, а также пациенту с установленным МДС в процессе лечения выполнено исследование содержания витамина В12 и фолатов в сыворотке | 5 | С |
7 | Пациенту при подозрении на МДС, а также пациенту с установленным МДС с клинико-лабораторной картиной гемолитической анемии выполнена проба Кумбса | 3 | В |
8 | Пациенту с цитопеническим синдромом при подозрении на МДС или с установленным МДС выполнено исследование гормонов щитовидной железы | ||
9 | Пациенту при подозрении на МДС, а также пациенту с установленным МДС в процессе терапии выполнено цитологическое исследование КМ | С | |
10 | Пациенту при подозрении на МДС, а также пациенту с установленным МДС выполнено цитохимическое исследование клеток красного ряда с берлинской лазурью | 5 | С |
11 | Пациенту при диагностике МДС выполнено цитогенетическое исследование КМ | 4 | С |
12 | Пациенту при подозрении на МДС выполнено гистологическое исследование КМ (трепанобиопсия) | 4 | С |
13 | Пациенту с подозрением на МДС выполнено УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ щитовидной железы, УЗИ органов малого таза у женщин и предстательной железы у мужчин | 5 | C |
14 | Пациенту с подозрением на МДС выполнена рентгенография или КТ органов грудной клетки. | 5 | С |
15 | Пациенту с подозрением на МДС выполнена КТ или МРТ головы | 5 | С |
16 | Пациенту с подозрением на МДС выполнена ЭГДС | 5 | С |
17 | Пациенту с подозрением на МДС из группы низкого риска выполнена колоноскопия | 5 | С |
18 | Пациенту при подозрении на МДС, а также пациенту с установленным МДС в процессе терапии выполнена ЭКГ | 5 | С |
Пациенту с верифицированным МДС низкого или промежуточного-1 риска по IPSS с ЭПО <500 Ед/мл с частотой трансфузий концентрата эритроцитов <2 проведена терапия ЭПСП | 2 | ||
Пациенту с МДС из группы низкого и промежуточного-1 риска по шкале IPSS и пациенту с МДС из группы низкого и промежуточного риска по шкале IPSS-R с гипоплазией кроветворения, нормальным кариотипом, аномалиями хорошего или промежуточного риска, за исключением 7q-, iso(17q), проведена ИСТ | 2 | В | |
2 | Пациенту с МДС из группы низкого и промежуточного-1 риска по шкале IPSS и пациенту с МДС из группы очень низкого, низкого и промежуточного риска по шкале IPSS-R; либо пациенту с МДС-кандидату на проведение алло-ТГСК после трансфузии 10–20 доз донорских эритроцитов, при повышении сывороточного ферритина более 1000–нг/мл проведена хелаторная терапия | 2 | В |
2 | Пациенту с МДС в возрасте <60–65 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний из группы промежуточного-1 риска при наличии неблагоприятных аномалий кариотипа, или из группы промежуточного-2 или высокого риска по шкале IPSS, или из группы промежуточного, высокого и очень высокого риска по шкале IPSS-R, а также пациенту с МДС, моложе 40–50 лет, без избытка бластов из группы промежуточного-1 риска по шкале IPSS и промежуточного риска по шкале IPSS-R, резистентному к проводимой терапии, с выраженной зависимостью от трансфузий компонентами крови проведено HLA-типирование и принято решение вопроса о возможности алло-ТГСК | ||
2 | Пациенту с МДС из группы промежуточного-2 и высокого риска по шкале IPSS и пациенту с МДС из группы промежуточного, высокого и очень высокого риска по шкале IPSS-R проведена ХТ или терапия гипометилирующими препаратами |
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
- Афанасьев Б.В., профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ, директор Клиники «НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой» ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, заведующий гематологии, трансфузиологии и трансплантологии факультета последипломного образования ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, член Национального гематологического общества, член EBMT.
- Байков В.В., д.м.н., профессор кафедры патологической анатомии, заведующий лабораторией патоморфологии НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, член Российского общества патологоанатомов, член Национального общества онкогематологов, член Европейского общества патологов (ESP), член Европейско-Американской ассоциации гематопатологов.
- Грицаев С.В., д.м.н., главный научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии» ФМБА России, член Национального гематологического общества.
- Двирнык В.Н., к.м.н., заведующая централизованной клинико-диагностической лабораторией ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, член Национального гематологического общества.
- Дудина Г.А., к.м.н., старший научный сотрудник ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова ДЗМ», член Национального гематологического общества.
- Ковригина А.М., д.м.н., профессор, заведующий лаборатории ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, член Российского общества патологоанатомов, член Национального общества онкогематологов, член Европейского общества патологов (ESP), член Европейско-Американской ассоциации гематопатологов.
- Константинова Т.С., к.м.н., заведующий Областным гематологическим центром Свердловской областной клинической больницы № 1, член Национального гематологического общества.
- Кохно А.В., к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, член Национального гематологического общества.
- Кузьмина Л.А., к.м.н., заведующий отделения высокодозной химиотерапии и трансплантации костного мозга ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, член Национального гематологического общества.
- Морозова Е.В., к.м.н., руководитель отдела онкологии, гематологии и трансплантологии НИИ ДОГиТ им Р.М. Горбачевой , доцент кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Минздрава России, член Национального гематологического общества.
- Обухова Т.Н., к.м.н., заведующий научно-клинической лаборатории кариологии ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, член Национального гематологического общества.
- Паровичникова Е.Н., д.м.н., руководитель научно-клинического отдела высокодозной химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, член Национального гематологического общества, эксперт Европейской группы по изучению острых лимфобластных лейкозов взрослых (EWGAALL).
- Савченко В.Г., академик, профессор, д.м.н., генеральный директор ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, председатель Наблюдательного совета Национального гематологического общества, член ASH.
- Самойлова О.С., к.м.н., заведующий гематологическим отделением ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», член Национального гематологического общества.
- Семочкин С.В., д.м.н., руководитель Университетской клиники гематологии, профессор кафедры онкологии гематологии и лучевой терапии ФГБОУ ВО «Российский национальный медицинский исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Национального гематологического общества, член Национального общества детских гематологов и онкологов, член Национального общества онкологов и гематологов, член EACR.
- Троицкая В.В., к.м.н., заведующий научно-клиническим отделением химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, член Национального гематологического общества.
- Шатохин Ю.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, член Национального гематологического общества.
- Ширин А.Д., к.м.н., старший научный ФГБУ «Российский онкологический научный центр» им. Н.Н. Блохина Минздрава России, член Национального гематологического общества, член Национального общества онкологов и гематологов.
Блок по организации медицинской помощи:
- Геворкян Тигран Гагикович, заместитель директора НИИ КЭР ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина», главный специалист-онколог Московской области.
- Иванов Сергей Анатольевич, д.м.н., проф. РАН, директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
- Невольских Алексей Алексеевич, д.м.н., заместитель директора по лечебной работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
- Хайлова Жанна Владимировна, к.м.н., заместитель директора по организационно-методической работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Конфликт интересов: авторы не имеют конфликта интересов.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
- врачи-гематологи;
- врачи-онкологи;
- врачи-терапевты;
- врачи-анестезиологи-реаниматологи;
- врач-клинические фармакологи.
Рейтинговая схема для оценки уровня достоверности доказательств
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДД | Расшифровка |
1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований (КИ) с применением метаанализа |
2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные КИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных КИ, с применением метаанализа |
3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе – когортные исследования |
4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая |
5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УДД | Расшифровка |
1 | Систематический обзор рандомизированных КИ с применением метаанализа |
2 | Отдельные рандомизированные КИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных КИ, с применением метаанализа |
3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай–контроль» |
5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР | Расшифровка |
A | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
B | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
C | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Методология валидизации рекомендаций
Методы валидизации рекомендаций:
- внешняя экспертная оценка;
- внутренняя экспертная оценка.
Описание методики валидизации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, насколько качественно интерпретированы доказательства и разработаны рекомендации. Также была проведена экспертная оценка изложения рекомендаций и их доступности для понимания.
Предварительная версия рекомендаций представлялась и обсуждалась на заседании Экспертного совета по гематологии и научных конференциях Национального гематологического общества.
Рекомендации обсуждены и одобрены ведущими специалистами профильных Федеральных центров РФ и практическими врачами.
Окончательная редакция
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами авторского коллектива, которые пришли к заключению, что все существенные замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке сведен к минимуму.
Последние изменения и окончательная редакция данных рекомендаций были рассмотрены и утверждены на заседании мультидисциплинарного Экспертного совета по гематологии в апреле 2022 г.
Порядок обновления клинических рекомендаций
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает Минздрав России на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Приложение А3.1. Варианты курсов индукции и консолидации
Программа индукции/ консолидации | Препараты |
7 3(1) | #Цитарабин** 100 мг/м2 в/в 2 раза в сутки в 1–7 дни
|
7 3(2) | #Цитарабин** 200 мг/м2 в/в круглосуточно в 1–7 дни
|
Азацитидин** | Азацитидин** 75 мг/м2 7 дней, п/к 1 раз в день, интервал 21 день |
Децитабин | Децитабин 20 мг/м2 в/в 5 дней, интервал каждые 28–35 дней |
Aza-Ida-Ara-C | Азацитидин** 75 мг/м2 п/к 1 раз в день, в 1–3 дни #Идарубицин** 3 мг/м2 в/в струйно, 1 раз в день, в 4–10 дни #Цитарабин** 10 мг/м2 п/к 2 раза в сутки, в 4–17 дни |
Dac-Ida-Ara-C | Децитабин 20 мг/м2 в/в 1 раз в день, 1–3 дни #Идарубицин** 3 мг/м2 в/в струйно, 1 раз в день, в 4–10 дни #Цитарабин** 10 мг/м2 п/к 2 раза в сутки, в 4–17 дни |
Малые дозы #Цитарабина** | #Цитарабин** 10 мг/м2 п/к 2 раза в сутки 28 дней |
Варианты курсов поддерживающего лечения
Программа | Препарат |
5 6-МП (2) | #Цитарабин** 100 мг/м2 в/в 2 раза в день в 1–5 дни, или 50 мг/м2 подкожно 2 раза в день в 1–5 дни #Меркаптопурин** 60 мг/м2 в сутки в 2 приема внутрь в 1–2 дни |
Азацитидин** | Азацитидин** 75 мг/м2 7 дней, п/к интервал 21–35 день |
Децитабин | Децитабин 20 мг/м2, 5 дней, в/в, интервал 28–35 дней |
Aza-Ara-C | Азацитидин** 75 мг/м2 п/к 1 раз в день, в 1–3 дни #Цитарабин** 10 мг/м2 п/к 2 раза в сутки с 4-го по 10–17 дни |
Dac-Ara-C | Децитабин 20 мг/м2 в/в 1 раз в день, в 1–3 дни #Цитарабин** 10 мг/м2 п/к 2 раза в сутки с 4-го по 10–17 дни |
Малые дозы #Цитарабина** | #Цитарабин** 10 мг/м2 п/к 2 раза в сутки 21–28 дней |
Приложение А3.2. Рекомендации по назначению ЭПСП
Препараты | Стартовые дозы ЭПСП | При отсутствии эффекта* через 6–8 недель удваивают дозу ЭПСП и/или добавляют Г-КСФ 300 мкг в неделю |
#Эпоэтин альфа** | 150 ед./кг 3 раза в неделю 40000 ед. 1 раз в неделю | 300 ед./кг 3 раза в неделю 60000 ед. 1 раз в неделю |
#Эпоэтин бета** | 150 ед./кг 3 раза в неделю 30000 ед. 1 раз в неделю | 300 ед./кг 3 раза в неделю 60000 ед. 1 раз в неделю |
#Дарбэпоэтин альфа** | 150 мкг (2,25 мкг/кг) 1 раз в неделю 500 мкг (6,75 мкг/кг) 1 раз в 3 недели | 300 мкг (4,5 мкг/кг) 1 раз в неделю Дозу не увеличивают |
*Нет повышения уровня Hb ≥10 г/л и/или снижения зависимости от гемотрансфузий.
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Общий алгоритм ведения пациентов с подозрением на МДС
Алгоритм ведения пациентов МДС низкого риска:
– группы низкого и промежуточного-1 риска по шкале IPSS;
– группы очень низкого, низкого и промежуточного риска по шкале IPSS-R;
– группы очень низкого, низкого и промежуточного риска по шкале WPSS.
Алгоритм ведения пациентов МДС высокого риска:
– группы промежуточного-2 и высокого риска по шкале IPSS;
– группы промежуточного, высокого и очень высокого риска по шкале IPSS-R;
– группы промежуточного, высокого и очень высокого риска по шкале WPSS.
Приложение В. Информация для пациентов
Миелодиспластические синдромы (МДС) – это группа различных заболеваний костного мозга (КМ), проявляющихся в том, что КМ не вырабатывает достаточного количества здоровых клеток крови. МДС часто называют «болезнью недостаточности костного мозга». МДС страдают главным образом пожилые люди (возраст большинства пациентов превышает 65 лет), однако и среди лиц моложе 40 лет возможно выявление этого заболевания.
Основными признаками МДС является цитопения – это снижение количества эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов; помимо низкого количества клеток крови, зрелые клетки крови, циркулирующие в системе кровообращения, могут неправильно функционировать из-за так называемой дисплазии. Несмотря на то, что МДС – это не синдром, а болезнь, и даже группа заболеваний, обозначение «синдром» до сих пор остается в силе.
Основными типами цитопений являются:
- Анемия – сниженное содержание эритроцитов в 1 мкл крови, но чаще используют параметры гемоглобина:у пациентов проявлениями анемии являются бледность кожных покровов, слабость, повышенная утомляемость, сонливость, головокружение, сердцебиение, одышка, как в покое, так и при физической нагрузке. Для каждого пациента существует свое, пороговое значение гемоглобина, при котором начинают появляться и усиливаться данные симптомы, которые заставляют обратиться к врачу и в дальнейшем помогают оценивать состояние пациента.
- Лейкопения – низкое содержание лейкоцитов в 1 мкл крови. Снижение показателей лейкоцитов и нейтрофилов, а также нарушение их функции не сказывается на общем самочувствии пациентов, однако приводит к увеличению частоты инфекционных осложнений.
- Тромбоцитопения – низкое содержание тромбоцитов в 1 мкл крови; у пациентов с тромбоцитопенией нередко выявляется геморрагический синдром (появление на коже и слизистых красных пятен-геморрагий, кровоточивость десен, чаще во время проведения гигиенических процедур, кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта и т. д.). С учетом нарушенной функции тромбоцитов эти проявления могут быть при уровне тромбоцитов >20×109/л, однако чаще они встречаются при показателях менее 20×109/л.
Для диагностики МДС необходимо выполнить исследование крови, КМ с определением особенностей кариотипа (определить – есть поломки хромосом или нет), а также провести полное терапевтическое обследование. Это поможет врачу подтвердить наличие или отсутствие МДС, выяснить наличие сопутствующей патологии, а также выбрать тактику дальнейшей терапии.
В настоящее время существует много методов лечения МДС. Выбор зависит от варианта МДС, особенностей кроветворения, группы риска, возраста пациента, наличия и тяжести сопутствующей патологии, наличия подходящего по HLA-системе донора.
Решение о начале той или иной терапии, особенно о начале реализации программы трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, принимается врачом совместно с пациентом и его родственниками.
Адекватное выполнение пациентом назначений врача, своевременное соблюдение всех установленных правил позволяет получить максимально возможный результат.
Всем пациентам с МДС рекомендуется соблюдать предписания гематолога по лечению и не заниматься самолечением, исключить инсоляцию, посещение сауны /бани и физиотерапевтические процедуры. При наличии вредных условий труда желательна смена условий работы. К вредным условиям труда относятся:работа, связанная с тяжелым физическим и значительным нервно-психическим напряжением, воздействием токсических агентов, вибрации, пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, вождением транспортных средств, диспетчерские профессии и т. п.
Приложение Г1. Оценка эффективности терапии МДС
Эффективность терапии МДС должна оцениваться согласно критериям ответа на лечения Международной рабочей группы (IWG 2006) [3].
Оригинальное название: International Working Group (IWG) response criteria in myelodysplasia [65]
Тип: другое – критерии оценки ответа на лечение
Назначение: оценка эффективности терапии МДС
Содержание и интерпретация:
Оценка эффективности терапии (IWG 2006) [3]
Вид ответа | Критерии | |
Полная ремиссия | КМ: 5% и менее бластных клеток с нормальным созреванием всех типов клеточных линий; возможна персистирующая дисплазия Периферическая кровь: Hb ≥110 г/л, тромбоциты ≥100×109/л, нейтрофилы ≥1,0×109/л, бластные клетки 0% | |
Частичная ремиссия | Все критерии полной ремиссии соблюдаются за исключением того, что количество бластных клеток в КМ снизилось на 50% и более от исходного значения, но остается более 5%. Клеточность и морфология не актуальны | |
Костно-мозговая ремиссия | КМ: 5% и менее бластных клеток и их количество в процессе терапии снизилось на 50% и более от исходного значения Периферическая кровь: если наблюдается гематологическое улучшение, его следует добавлять к костно-мозговому ответу | |
Стабилизация | Отсутствие частичной ремиссии, но нет признаков прогрессирования в течение более 8 недель | |
Без эффекта | Летальный исход на фоне терапии или прогрессирование заболевания, характеризующиеся усугублением цитопении, увеличением количества бластных клеток в КМ или прогрессирование в более «продвинутый» морфологический вариант МДС по сравнению с тем вариантом, что был до терапии | |
Рецидив после полной или частичной ремиссии | Необходимо наличие хотя бы 1 из следующих признаков: – процент бластных клеток вернулся к исходному значению до лечения; – снижение на 50% и более от максимального количества гранулоцитов или тромбоцитов во время ремиссии/ответа; – снижение концентрации Hb на 15 г/л и более или присоединение трансфузионной зависимости. | |
Цитогенетический ответ |
| |
Прогрессия заболевания | Для пациентов с количеством бластных клеток: – менее 5% – увеличение на 50% и более, т. е. более 5%; – 5–10% – увеличение на 50% и более, т. е. более 10%; – 10–20% – увеличение на 50% и более, т. е. более 20%; – 20–30% – увеличение на 50% и более, т. е. более 30%. Наличие любого из следующих признаков: – снижение количества гранулоцитов или тромбоцитов как минимум на 50% от максимального значения во время ремиссии/ответа; – снижение концентрации Hb на 20 г/л и более; – зависимость от трансфузионной терапии. | |
Гематологическое улучшение | Критерии ответа (ответ должен сохраняться не менее 8 недель) | |
Эритроидный ответ (исходно менее 110 г/л) | Повышение Hb на 15 г/л и более; Снижение абсолютного числа единиц переливаемой эритроцитной массы, по крайней мере, на 4 единицы в течение 8 недель, по сравнению с исходным числом переливаемых единиц за предшествующие 8 недель; При оценке интенсивности трансфузионной терапии необходимо учитывать трансфузии, выполненные при Hb ≤90 г/л | |
Тромбоцитарный ответ (исходно менее 100×109/л) | Абсолютное число тромбоцитов увеличивается ≥30×109/л, при исходных значениях более 20×109/л; Увеличение с менее 20×109/л до более 20×109/л и минимум на 100% | |
Нейтрофильный ответ (исходно менее 1,0×109/л) | Увеличение на 100% и увеличение абсолютного числа нейтрофилов до более 0,5×109/л | |
Прогрессия или рецидив после гематологического улучшения | Доказательство хотя бы одного из следующих признаков: – снижение на 50% и более от максимального количества гранулоцитов или тромбоцитов; – снижение Hb на 15 г/л и более; – трансфузионная зависимость. |
Приложение Г2. Шкала коморбидности для пациентов с МДС
Для прогнозирования влияния сопутствующих заболеваний на конечные результаты лечения у больных МДС необходимо оценивать коморбидность пациента по МДС-специфичному индексу коморбидности (MDS-CI) [119].
Оригинальное название: MDS comorbidity index
Тип: шкала оценки
Назначение: клиническая оценка коморбидности
Содержание и интерпретация:
Шкала коморбидности для пациентов с МДС (MDS-CI)
Сопутствующие заболевания | Баллы |
Болезни сердца аритмия заболевания клапанов ишемическая болезнь или инфаркт миокарда застойная сердечная недостаточность | 2 |
Поражение печени средней и тяжелой степени цирроз фиброз персистирующая гипербилирубинемия >1,5×ВГН или АСТ/АЛТ >2,5×ВГН | 1 |
Поражение легких тяжелой степени диффузная способность и/или объем форсированного выдоха за 1 с ≤65% или диспноэ в покое или необходимость в оксигенации | 1 |
Болезни почек персистирующая креатининемия >2 мг/дл гемодиализ трансплантация | 1 |
Солидная опухоль опухоль в анамнезе, за исключением немеланомного рака кожи | 1 |
По сумме баллов, присвоенных каждому показателю, определяется прогностический вариант MDS-CI: низкий (0), промежуточный (1–2) и высокий (≥3 баллов). Последующее применение индекса коморбидности позволяет стратифицировать пациентов из группы низкого и промежуточного риска (но не высокого и очень высокого) на группы с разной выживаемостью. При прочих равных условиях высокое значение индекса MDS-CI как увеличивает риск смерти от причин, не связанных с трансформацией в ОЛ (HR 2,46; p <0,001), так и уменьшает показатели ОВ в целом (HR 2,09; p <0,001).
Приложение Г3. Шкала коморбидности для пациентов, которым планируется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
У пациентов, которым планируется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, необходимо оценивать коморбидность пациента по индексу коморбидности ТГСК (HCT-CI) [105].
Оригинальное название: Hematopoietic cell transplantation comorbidity index
Тип: шкала оценки
Назначение: клиническая оценка коморбидности
Содержание и интерпретация:
Шкала коморбидности для пациентов, которым планируется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (HSC—CI) [105]
Коморбидность | Баллы |
Патология сердечно-сосудистой системы Мерцательная аритмия или трепетание, синдром слабости синусового узла или желудочковые аритмии ИБС, застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда или ФВ <50%: Пороки сердца за исключением пролапса митрального клапана | 1 1 3 |
Патология дыхательной системы Объем форсированного выдоха за первую секунду <65% или одышка в покое или потребность в кислородной поддержке Объем форсированного выдоха за первую секунду 66–80% или одышка при небольшой физической нагрузке | 3 2 |
Патология ЖКТ Хронический гепатит, повышение билирубина до 1,5 норм или АЛТ/АСТ до 2,5 норм Цирроз печени, билирубин >1,5 норм или АЛТ/АСТ >2,5 норм Болезнь Крона или язвенный колит Язвы ЖКТ, требующие лечения | 1 3 1 2 |
Патология мочевыделительной системы Креатинин более 200 мкмоль/л, диализ или почечный трансплантат | 2 |
Патология эндокринной системы Сахарный диабет, требующий лечения инсулином или пероральными препаратами ИМТ более 35 кг/м2 | 1 1 |
Патология соединительной ткани Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, полимиозит, болезни соединительной ткани | 2 |
Неврологический и психический статус Транзиторная ишемическая атака или цереброваскулярные «события» Депрессия или тревога, требующие психиатрической консультации или лечения | 1 1 |
Инфекционные осложнения Инфекции, требующие продолжения терапии после дня 0 | 1 |
Опухолевые заболевания в анамнезе Терапия солидных опухолей в анамнезе, за исключением не меланомы кожи | 3 |
Ооо "мдц", москва — проверка и отзывы о компании по инн 7720826315, огрн 5147746134586
31.01 — Производство мебели для офисов и предприятий торговли
Эта группировка включает:
— производство мебели различного назначения из широкого круга материалов (кроме камня, бетона или керамики)
Эта группировка включает:
— производство стульев и сидений для офисов, рабочих помещений, гостиниц, ресторанов и общественных помещений;
— производство стульев и сидений для театров, кинотеатров и прочих зрелищных заведений;
— производство специальной мебели для магазинов: касс, витрин, полок и т. д.;
— производство офисной мебели;
— производство скамей, табуретов, шкафов и столов для лабораторий и прочей лабораторной мебели;
— производство мебели для церквей, школ, ресторанов
Эта группировка также включает:
— производство декоративных тележек для ресторанов, таких как тележки под десерт, пищевые фургоны
Эта группировка не включает:
— производство школьных досок, см. 28.23;
— производство автомобильных сидений, см. 29.32;
— производство сидений для железнодорожных вагонов, см. 30.20;
— производство сидений для самолетов, см. 30.30;
— производство медицинской мебели, включая мебель для хирургии, стоматологии или ветеринарии, см. 32.50;
— установку модульной мебели и перегородок, установку лабораторного мебельного оборудования, см. 43.32
41.20 — Строительство жилых и нежилых зданий
Эта группировка включает:
— строительство всех типов жилых домов, таких как: одноквартирные и многоквартирные, включая многоэтажные здания;
— строительство всех типов нежилых зданий, таких как: здания для промышленного производства, например, фабрики, мастерские, заводы и т.д., больницы, школы, административные здания, гостиницы, магазины, торговые центры, рестораны, здания аэропорта и космодрома, крытые спортивные сооружения, гаражи, включая гаражи для подземной автомобильной парковки, склады, религиозные здания;
— сборку и монтаж сборных сооружений на строительном участке;
— реконструкцию или ремонт существующих жилых и нежилых зданий, а также спортивных сооружений
Эта группировка также включает:
— строительство и реконструкция объектов использования атомной энергии (кроме атомных электростанций);
— строительные работы при закрытии пунктов захоронения удаляемых радиоактивных отходов;
— деятельность в области строительства, реконструкции и эксплуатации зданий и сооружений, предназначенных для проведения ядерно-опасных и радиационно-опасных работ в сфере ядерных оружейных технологий;
— сохранение и воссоздание жилых и нежилых зданий, являющихся объектами культурного наследия
Эта группировка не включает:
— строительство промышленных сооружений, кроме зданий, см. 42.99;
— выполнение архитектурных и инженерных работ, см. 71.1;
— руководство проектом строительства, см. 71.1
43.12.3 — Производство земляных работ
43.21 — Производство электромонтажных работ
Эта группировка включает:
— установку электротехнических систем во всех видах зданий и сооружений гражданского строительства;
— монтаж электропроводки и электроарматуры, телекоммуникаций, компьютерной сети и проводки кабельного телевидения, включая оптоволоконные линии связи, антенн всех типов, включая спутниковые антенны, осветительных систем, пожарной сигнализации, систем охранной сигнализации, уличного освещения и иного электрооборудования на автомобильных дорогах, энергообеспечения наземного электротранспорта и электротехнического сигнального оборудования, освещения взлетно-посадочных полос аэропортов и космодромов, электрических коллекторов солнечной энергии;
— выполнение работ по подводке электросетей для подключения электроприборов, кодовых замков, домофонов и прочего оборудования, включая плинтусное отопление
Эта группировка также включает:
— приспособление систем электрообеспечения на объектах культурного наследия
Эта группировка не включает:
— приспособление инженерных систем и оборудования на объектах культурного наследия, см. 43.29
43.29 — Производство прочих строительно-монтажных работ
Эта группировка включает:
— установку (монтаж) оборудования, кроме систем отопления и кондиционирования воздуха, или инженерного оборудования в зданиях и сооружениях гражданского строительства
Эта группировка включает:
— установку (монтаж) в зданиях или сооружениях: лифтов, эскалаторов, включая их ремонт и обслуживание, автоматических и вращающихся дверей, молниеотводов, систем очистки воздуха, тепловой, звуковой или виброизоляции
Эта группировка также включает:
— приспособление инженерных систем и оборудования на объектах культурного наследия
Эта группировка не включает:
— установку в зданиях и сооружениях инженерного оборудования, см. 33.20
43.32 — Работы столярные и плотничные
Эта группировка включает:
— установку дверей (кроме автоматических и вращающихся), окон, дверных и оконных рам из дерева или прочих материалов;
— монтаж сборных кухонных гарнитуров, шкафов, лестниц, торгового оборудования и т.п.;
— внутреннюю отделку, такую как устройство потолков, раздвижных и съемных перегородок и т.д.
Эта группировка не включает:
— установку автоматических и вращающихся дверей, см. 43.29
– ремонт и реставрацию оконных и дверных приборов на объектах культурного наследия, см. 43.99;
– ремонт, реставрацию и консервацию деревянных конструкций и деталей на объектах культурного наследия, см. 43.99;
– реставрацию деталей из черного и цветных металлов на объектах культурного наследия, см. 43.99
43.99 — Работы строительные специализированные прочие, не включенные в другие группировки
Эта группировка включает:
— строительные работы одного вида, используемые для разных видов сооружений, требующие специальных навыков или оборудования, включая: устройство фундаментов и забивку свай, выполнение работ по гидроизоляции, сушку помещений, проходку шахтного ствола, монтаж стальных элементов конструкций зданий и сооружений, монтаж стальной арматуры, кладку кирпича и камня, установку строительных лесов и рабочих платформ, а также их демонтаж, за исключением аренды строительных лесов и рабочих платформ, устройство дымоходов и промышленных печей, работу по специальным требованиям доступа, которые требуют наличия альпинистских навыков и использования соответствующего оборудования, например работа на высотных сооружениях;
— подземные работы;
— строительство открытых бассейнов;
— очистку паром, пескоструйную обработку и прочие подобные работы на наружной поверхности стен зданий;
— аренду подъемных кранов и прочего строительного оборудования с оператором
Эта группировка также включает:
— ремонт и реставрацию оконных и дверных приборов на объектах культурного наследия;
— ремонт, реставрацию, консервацию и воссоздание оснований и фундаментов на объектах культурного наследия;
— ремонт, реставрацию, консервацию и воссоздание кладок, конструкций на объектах культурного наследия;
— ремонт, реставрацию и консервацию ограждающих конструкций и распорных систем на объектах культурного наследия;
— ремонт, реставрацию, консервацию и воссоздание деревянных конструкций на объектах культурного наследия;
— ремонт, реставрацию и воссоздание металлических конструкций на объектах культурного наследия;
— реставрацию деталей из черного и цветных металлов на объектах культурного наследия;
— реставрацию и воссозданию позолоты на объектах культурного наследия;
— реставрацию и воссозданию резьбы по деревянным конструкциям на объектах культурного наследия;
— реставрацию, консервацию и воссоздание скульптуры на объектах культурного наследия
Эта группировка не включает:
— аренду строительных машин и оборудования без оператора, см. 77.32;
— реставрацию, консервацию и воссоздание скульптуры (памятников историческим деятелям и деятелям культуры, садово-парковой скульптуры), относящейся к объектам культурного наследия, см. 42.99
45.1 — Торговля автотранспортными средствами
45.20 — Техническое обслуживание и ремонт автотранспортных средств
Эта группировка включает:
— ремонт транспортных средств, включая: механический ремонт, ремонт электрических систем, ремонт системы впрыскивания, текущее техническое обслуживание транспортных средств, ремонт кузова, ремонт ходовой части, мойку и полировку, покраску и рисование, ремонт лобового стекла и окон, ремонт автомобильных кресел;
— шиномонтаж и все виды связанных с ним работ;
— антикоррозийную обработку;
— установку дополнительного оборудования (сигнализация, радиоаппаратура, дополнительные фары и т.п.), запасных частей и принадлежностей, не относящихся непосредственно к производственному процессу;
— предпродажную подготовку;
— техническую помощь на дорогах;
— транспортирование неисправных автотранспортных средств к месту их ремонта или стоянки
Эта группировка не включает:
— восстановление протекторов автомобильных покрышек и шиноремонт, см. 22.11
45.40 — Торговля мотоциклами, их деталями, узлами и принадлежностями; техническое обслуживание и ремонт мотоциклов
Эта группировка включает:
— оптовую и розничную торговлю мотоциклами, включая мопеды;
— оптовую и розничную торговлю запасными частями и принадлежностями для мотоциклов (включая торговлю, осуществляемую комиссионными агентами и почтовыми компаниями);
— техническое обслуживание и ремонт мотоциклов
Эта группировка не включает:
— оптовую торговлю велосипедами, а также запасными частями и принадлежностями к ним, см. 46.49;
— розничную торговлю велосипедами и запасными частями и принадлежностями к ним, см. 47.64;
— прокат мотоциклов, см. 77.39;
— ремонт и техническое обслуживание велосипедов, см. 95.29
46.11 — Деятельность агентов по оптовой торговле сельскохозяйственным сырьем, живыми животными, текстильным сырьем и полуфабрикатами
46.12 — Деятельность агентов по оптовой торговле топливом, рудами, металлами и химическими веществами
Эта группировка включает:
— оптовую торговлю, осуществляемую агентами, занимающимися продажей топлива, руд, металлов, химических веществ, включая удобрения
Эта группировка не включает:
— оптовую торговлю от собственного имени, см. 46.2-46.9;
— розничную торговлю, осуществляемую комиссионными агентами вне магазинов, см. 47.99
46.13 — Деятельность агентов по оптовой торговле лесоматериалами и строительными материалами
46.14 — Деятельность агентов по оптовой торговле машинами, промышленным оборудованием, судами и летательными аппаратами
Эта группировка включает:
— деятельность агентов, занимающихся продажей машин, включая офисное оборудование и вычислительную технику, промышленное оборудование, суда и летательные аппараты
Эта группировка не включает:
— деятельность комиссионных агентов по продаже автотранспортных средств, см. 45.1;
— автомобильные аукционы, см. 45.1;
— оптовую торговлю от собственного имени, см. 46.2-46.9;
— розничную торговлю, осуществляемую комиссионными агентами вне магазинов, см. 47.99
46.31.11 — Торговля оптовая свежим картофелем
46.32 — Торговля оптовая мясом и мясными продуктами
46.32.3 — Торговля оптовая консервами из мяса и мяса птицы
46.41.2 — Торговля оптовая галантерейными изделиями
Эта группировка включает:
— оптовую торговлю кружевами, лентами, тесьмой, пряжей, нитками и т. п., тюлегардинными изделиями, металлическими, пластмассовыми и прочими галантерейными изделиями (иглами, вязальными спицами, крючками, пуговицами и т. п.)
Эта группировка не включает:
— оптовую торговлю текстильными волокнами см. 46.76.2;
— оптовую торговлю коврами см. 46.47.3;
— оптовую торговлю аксессуарами одежды, см. 46.42.14
46.63 — Торговля оптовая машинами и оборудованием для добычи полезных ископаемых и строительства
46.71 — Торговля оптовая твердым, жидким и газообразным топливом и подобными продуктами
Эта группировка включает:
— оптовую торговлю топливом, смазками, смазочными веществами, маслами, такими как: древесный уголь, уголь, кокс, дрова, бензин-растворитель, сырая нефть, неочищенное масло, дизельное топливо, бензин, мазут, печное топливо, керосин, сжиженные горючие газы, бутан и пропан, смазочные масла и консистентная смазка, очищенные нефтепродукты
46.74 — Торговля оптовая скобяными изделиями, водопроводным и отопительным оборудованием и принадлежностями
Эта группировка включает:
— оптовую торговлю металлическими изделиями и замками;
— оптовую торговлю крепежными приспособлениями;
— оптовую торговлю водонагревателями;
— оптовую торговлю составными частями для санитарно-технического оборудования, такими как: трубы, трубки, приспособления, краны, тройники, соединительные элементы, резиновые шланги;
— оптовую торговлю инструментом, таким как молотки, отвертки и прочие ручные инструменты
46.77 — Торговля оптовая отходами и ломом
Эта группировка включает:
— оптовую торговлю металлическими и неметаллическими отходами, металлоломом и материалами для переработки, включая разделение, сортировку, разборку и демонтаж бывших в употреблении товаров, таких как автомобили, для получения запасных частей, их упаковку, распаковку, хранение и доставку, но без существенного их восстановления
Покупаемые и продаваемые отходы имеют остаточную стоимость
Эта группировка также включает:
— демонтаж автомобилей, компьютеров, телевизоров и прочего оборудования в целях получения и перепродажи годных к использованию запасных частей
Эта группировка не включает:
— сбор бытовых промышленных отходов, см. 38.1;
— переработку отходов не для дальнейшего использования в производственном процессе, а с целью уничтожения, см. 38.2;
— переработку отходов, мусора, лома и прочих предметов во вторичное сырье, когда требуется их регенерация для получения вторичного сырья, пригодного для использования в промышленном производстве, но которое не является конечным продуктом, см. 38.3;
— демонтаж автомобилей, компьютеров и телевизоров и прочего оборудования для регенерации составляющих их материалов, см. 38.31;
— демонтаж судов (на металлолом), см. 38.31;
— демонтаж автомобилей посредством механического процесса, см. 38.32;
— розничную продажу бывших в употреблении товаров, см. 47.79
49.31 — Деятельность сухопутного пассажирского транспорта: внутригородские и пригородные перевозки пассажиров
Эта группировка включает:
— внутригородские и пригородные перевозки пассажиров по установленным маршрутам, как правило, подчиняющиеся расписанию, с посадкой и высадкой пассажиров на установленных в расписании остановках
Перевозки могут осуществляться автобусами, трамваями, троллейбусами, наземными железными дорогами, метро и т. д.
Эта группировка также включает:
— перевозки по маршруту «город-аэропорт» или «город-станция», если они являются составной частью транспортной системы города;
— деятельность фуникулеров, подвесных канатных дорог и подъемников, если они являются составной частью городских или пригородных транспортных систем
56.10 — Деятельность ресторанов и услуги по доставке продуктов питания
Эта группировка включает:
— услуги по предоставлению питания потребителям, независимо от того, подаются ли они в специальных местах общепита или в ресторанах самообслуживания, едят их в помещении, забирают с собой или заказывают для доставки на дом;
— подготовку и подачу пищи для непосредственного потребления с транспортных средств или передвижных лавок;
— деятельность ресторанов, кафе, ресторанов быстрого обслуживания, мест с предоставлением еды на вынос, вагончиков для продажи мороженого, передвижных вагончиков для продажи пищи, деятельность по приготовлению пищи в торговых палатках
Эта группировка также включает:
— деятельность ресторанов и баров, связанную с доставкой продуктов питания потребителям отдельными подразделениями предприятия
56.10.1 — Деятельность ресторанов и кафе с полным ресторанным обслуживанием, кафетериев, ресторанов быстрого питания и самообслуживания
56.29 — Деятельность предприятий общественного питания по прочим видам организации питания
Эта группировка включает:
— приготовление и поставку организациям, по договоренности с заказчиком, продуктов питания предприятиями общественного питания на протяжении определенного длительного периода времени, и продажу кулинарной продукции в спортивных и подобных им сооружениях по сниженным ценам
Продукты питания обычно готовятся на центральном предприятии
Эта группировка включает:
— деятельность организаций общественного питания, поставляющих готовую пищу (например, транспортным и строительным компаниям, туристическим группам, личному составу вооруженных сил и другим группам потребителей);
— деятельность по доставке продуктов питания спортивным и прочим учреждениям (по сниженным ценам);
— деятельность столовых, буфетов или кафетериев (в офисах, больницах, школах, институтах и пр.) на основе льготных цен на питание
Эта группировка не включает:
— приготовление скоропортящихся продуктов для перепродажи, см. 10.89;
— розничную продажу скоропортящихся продуктов, см. 47
58.11.1 — Издание книг, брошюр, рекламных буклетов и аналогичных изданий, включая издание словарей и энциклопедий, в том числе для слепых, в печатном виде
58.19 — Виды издательской деятельности прочие
Эта группировка включает:
— издание (включая интерактивное): каталогов, фотографий, эстампов и открыток, иллюстрированных, поздравительных почтовых карточек, форм и бланков, плакатов, художественных репродукций, рекламной продукции, прочей печатной продукции, интерактивных статистических отчетов и прочей подобной информации, изготовлению и печатание визитных карточек и пригласительных билетов на семейные торжества
Эта группировка не включает:
— издание рекламных газет, см. 58.13;
— выпуск интерактивного программного обеспечения (предоставление прикладного хостинга, предоставление прикладных программ), см. 63.11
62.01 — Разработка компьютерного программного обеспечения
Эта группировка включает:
— разработку, модернизацию, тестирование и поддержку программного обеспечения
Эта группировка включает:
— разработку структуры и содержания и/или написание компьютерной программы, необходимой для создания и реализации поставленной задачи, в том числе: системного программного обеспечения (в том числе обновления и исправления), приложений программного обеспечения (в том числе обновления и исправления), баз данных, wеb-страниц;
— настройку программного обеспечения, т. е. внесение изменений и настройку существующего приложения таким образом, чтобы оно функционировало в рамках информационной системы заказчика
Эта группировка не включает:
— издание пакетов с программным обеспечением, см. 58.29;
— перевод или адаптацию программного обеспечения общего пользования для конкретного рынка за собственный счет, см. 58.29;
— планирование и проектирование компьютерных систем, которые объединяют компьютерное оборудование, программное обеспечение и технологии передачи данных, даже при условии предоставления программного обеспечения в качестве его неотъемлемой части, см 62.02
62.09 — Деятельность, связанная с использованием вычислительной техники и информационных технологий, прочая
Эта группировка включает:
— прочие информационные технологии, связанные с работой на компьютере, не включенные в другие группировки, в том числе: предоставление услуг по восстановлению компьютера после сбоя, установку (настройку) персональных компьютеров, установку программного обеспечения
Эта группировка не включает:
— установку специализированных цифровых и аналоговых компьютеров, см. 33.20;
— разработку компьютерного программного обеспечения, см. 62.01;
— консультирование в области компьютерных систем, см. 62.02;
— управление компьютерными техническими средствами, см. 62.03;
— обработку данных и хостинг, см. 63.11
63.11 — Деятельность по обработке данных, предоставление услуг по размещению информации и связанная с этим деятельность
Эта группировка включает:
— создание инфраструктуры для хостинга;
— услуги в области обработки данных и деятельность, связанную с обработкой данных;
— проведение специальных действий, таких как: web-хостинг, услуги потоковой передачи данных;
— интерактивное предоставление программного обеспечения (предоставление прикладного хостинга, предоставление прикладных программ);
— услуг приложений;
— общее предоставление распределенных по времени технических компьютерных средств заказчикам;
— обработку данных: полную обработку данных, предоставленных заказчиком;
— создание специальных отчетов на основании данных, предоставленных заказчиком;
— предоставление услуг по вводу данных
Эта группировка не включает:
— деятельность, в которой пользователь использует компьютеры только в качестве инструмента, она должна быть отнесена к группировке в соответствии с характером оказываемых услуг
64.19 — Денежное посредничество прочее
Эта группировка включает:
— аккумулирование свободных денежных средств различных экономических субъектов и предоставление их от имени организации на определенных условиях
Данные виды деятельности осуществляются кредитными организациями (банками и небанковскими кредитными организациями) на основании лицензии, выдаваемой Банком России
Эта группировка также включает:
— привлечение денежных средств физических и юридических лиц во вклады;
— размещение привлеченных средств от своего имени и за свой счет;
— открытие и ведение банковских счетов физических и юридических лиц;
— осуществление расчетов по поручению физических и юридических лиц, в том числе банковкорреспондентов, по их банковским счетам;
— инкассацию денежных средств, векселей, платежных и расчетных документов и кассовое обслуживание физических и юридических лиц;
— привлечение во вклады и размещение драгоценных металлов;
— выдачу банковских гарантий;
— осуществление переводов денежных средств по поручению физических лиц без открытия банковских счетов, за исключением почтовых переводов
Эта группировка не включает:
— предоставление кредитов на покупку домов специализированными учреждениями, не принимающими депозиты, см. 64.92;
— деятельность по обработке сделок и расчетов по кредитным карточкам, см. 66.19;
— деятельность по приему платежей физических лиц платежными агентами (юридическими лицами или индивидуальными предпринимателями) и банковскими платежными агентами (организациями, не являющимися кредитными организациями и индивидуальными предпринимателями), см. 66.19
64.92 — Предоставление займов и прочих видов кредита
Эта группировка включает:
— деятельность по финансовому обслуживанию (т. е. предоставление денежных средств учреждениями, не вовлеченными в денежное посредничество в случаях, когда предоставление кредита может принимать различные формы, такие как ссуды, ипотека, кредитные карточки и т. д.)
Эта группировка включает:
— деятельность по предоставлению следующих видов услуг: предоставление потребительского кредита, финансирование международной торговли, предоставление промышленными банками долгосрочного финансирования промышленности, предоставление денежного займа, не связанного с банковской системой, предоставление кредитов на покупку домов специализированными учреждениями, не принимающими депозиты, предоставление услуг ломбардами и ростовщиками
Эта группировка не включает:
— предоставление кредитов на покупку домов специализированными учреждениями, принимающими депозиты, см. 64.19;
— операционный лизинг, согласно типу лизинговых товаров, см. 77;
— предоставление прав на выдачу средств в членских организациях, см. 94.99
64.99 — Предоставление прочих финансовых услуг, кроме услуг по страхованию и пенсионному обеспечению, не включенных в другие группировки
Эта группировка включает:
— прочие виды деятельности в сфере финансовых услуг, прежде всего связанные с распределением финансовых средств, кроме предоставления займов, включая факторинговые услуги, заключение свопов, опционов и прочих срочных сделок;
— деятельность, связанную с частным инвестированием, например деятельность инвестиционных фондов (кроме акционерных);
— деятельность компаний по венчурному инвестированию и пр.
Эта группировка не включает:
— финансовый лизинг, см. 64.91;
— операционный лизинг, согласно типу лизинговых товаров, см. 77;
— страхование и деятельность по негосударственному пенсионному обеспечению, см. 65;
— обязательное социальное страхование и государственное пенсионное обеспечение, см. 84.30;
— поручительскую деятельность в членских организациях, см. 94.99;
— операции с ценными бумагами по поручению других лиц, см. 66.12;
— покупку, продажу и аренду недвижимости, см. 68;
— инкассацию векселей без долговой скупки, см. 82.91;
— деятельность по управлению холдинговыми компаниями, см. 64.20
65.12 — Страхование, кроме страхования жизни
Эта группировка включает:
— предоставление страховых услуг, кроме страхования жизни: страхование от несчастного случая и пожара, добровольное медицинское страхование, страхование туристов, страхование имущества, страхование рисков, страхование наземных, водных, воздушных и космических транспортных средств, страхование на случай денежных убытков и гражданской ответственности
68.31.1 — Предоставление посреднических услуг при купле-продаже недвижимого имущества за вознаграждение или на договорной основе
68.31.2 — Предоставление посреднических услуг по аренде недвижимого имущества за вознаграждение или на договорной основе
68.31.3 — Предоставление консультационных услуг при купле-продаже недвижимого имущества за вознаграждение или на договорной основе
68.31.4 — Предоставление консультационных услуг по аренде недвижимого имущества за вознаграждение или на договорной основе
69.10 — Деятельность в области права
Эта группировка включает:
— представление интересов одной стороны против другой стороны в судах или других судебных органах: консультирование и представительство в гражданских делах, консультирование и представительство в уголовных делах, консультирование и представительство в связи с трудовыми спорами;
— предоставление рекомендаций и консультаций по общим вопросам, включая подготовку юридических документов: свидетельств о регистрации компаний, уставов организаций и аналогичных документов, связанных с созданием и деятельностью компаний, патентов и авторских свидетельств; юридических актов (завещаний, доверенностей и т. п.);
— работу государственных нотариусов, нотариусов по гражданским делам, судебных приставов, арбитров, лиц, назначаемых судом для снятия свидетельских показаний, третейских судей, патентных поверенных
Эта группировка не включает:
— деятельность судов, см. 84.23
69.20 — Деятельность по оказанию услуг в области бухгалтерского учета, по проведению финансового аудита, по налоговому консультированию
Эта группировка включает:
— деятельность по ведению (восстановлению) бухгалтерского учета, в том числе по составлению бухгалтерской (финансовой) отчетности, бухгалтерскому консультированию;
— деятельность по проведению аудита бухгалтерской (финансовой) отчетности организаций и оказанию сопутствующих аудиту услуг, осуществляемая аудиторскими организациями и индивидуальными аудиторами;
— налоговое консультирование и представление клиентов в налоговых органах, в том числе подготовку налоговой документации
Эта группировка не включает:
— обработку и формирование сводных данных, см. 63.11;
— управленческое консультирование, связанное с системами бухгалтерского учета, процедурами управления бюджетом, см. 70.22;
— взыскание платежей по счетам, см. 82.91
71.12.5 — Деятельность в области гидрометеорологии и смежных с ней областях, мониторинга состояния окружающей среды, ее загрязнения
71.12.6 — Деятельность в области технического регулирования, стандартизации, метрологии, аккредитации, каталогизации продукции
73.11 — Деятельность рекламных агентств
Эта группировка включает:
— предоставление всех видов услуг в области рекламы (через заключение субподрядного договора), включая консультирование, творческое обслуживание, изготовление рекламных материалов и закупки
Она включает:
— подготовку и проведение рекламных кампаний: подготовку и размещение рекламных материалов в газетах, периодических изданиях, на радио, телевидении, в информационнокоммуникационной сети Интернет и прочих средствах массовой информации, подготовку и размещение рекламы, например, на афишных тумбах, рекламных щитах, стендах для афиш и объявлений, в витринах, в демонстрационных залах, размещение рекламы на автомобилях и автобусах и т. п., воздушную рекламу, распространение или доставку рекламных материалов или пробных образцов, подготовку стендов и прочих демонстрационных материалов и сайтов;
— проведение маркетинговых исследований и прочие услуги в сфере рекламы, нацеленные на привлечение и удержание клиентов, промо-акции продукции, маркетинговые исследования пунктов продаж, адресную рассылку рекламных материалов, консультирование в области маркетинга
74.20 — Деятельность в области фотографии
Эта группировка включает:
— деятельность в области фотографии для коммерческих целей: портретные фотографии на документы, школьные и свадебные фотографии и т. п., фотографии для целей рекламы, издательских организаций, журналов мод, операций с недвижимостью или туризма; аэрофотосъемку; видеосъемку церемоний: свадеб, встреч и т. д.;
— обработку фотопленок: проявление, печатание и увеличение с фотографий, негативов или кинопленок, снятых клиентами, лаборатории по проявлению пленки и печати фотографий, моментальную фотографию, помещение диапозитивов в рамки, создание слайдов, пересъемку, восстановление или ретуширование фотографий;
— деятельность фотокорреспондентов
Эта группировка также включает:
— микросъемку документов
74.30 — Деятельность по письменному и устному переводу
79.90.1 — Деятельность по предоставлению туристических информационных услуг
79.90.2 — Деятельность по предоставлению экскурсионных туристических услуг
79.90.3 — Деятельность по предоставлению туристических услуг, связанных с бронированием
82.19 — Деятельность по фотокопированию и подготовке документов и прочая специализированная вспомогательная деятельность по обеспечению деятельности офиса
Эта группировка включает:
— копирование, подготовку документов и прочую специализированную вспомогательную деятельность по поддержке функционирования организации
Включаемая в нее деятельность по копированию и печатанию документов носит краткосрочный характер
Эта группировка включает:
— подготовку документов;
— редактирование или корректирование документов;
— печатание и обработку текстов;
— секретарские услуги;
— переписывание документов и другие секретарские услуги;
— написание писем и резюме;
— услуги аренды почтовых ящиков и других почтовых и посылочных услуг, например по предварительной сортировке, написанию адресов и т. п.;
— фотокопирование;
— изготовление дубликатов;
— ксерокопирование;
— прочие услуги копирования документов (без услуг печати, например офсетной печати, быстрой печати, цифровой печати, услуг предпечатной подготовки)
Эта группировка не включает:
— печать документов (офсетную печать, быструю печать и т. д.), см. 18.12;
— предоставление услуг предпечатной подготовки, см. 18.13;
— разработку и организацию почтовых рекламных кампаний, см. 73.11;
— деятельность в области стенографирования и почтовых отправлений, см. 82.99;
— услуги общественной стенографии, см. 82.99
93.19 — Деятельность в области спорта прочая
Эта группировка включает:
— деятельность организаторов спортивных мероприятий, имеющих или не имеющих свои спортивные объекты;
— деятельность самостоятельных спортсменов и атлетов, судей, рефери, хронометражистов и т. д.;
— деятельность спортивных лиг;
— деятельность, связанную с рекламой спортивных событий;
— деятельность конюшен скаковых и беговых лошадей, псарен и гаражей для спортивных гоночных автомобилей;
— деятельность охотничьих и рыболовных заповедников;
— деятельность проводников в горах;
— деятельность, связанную со спортивно-любительским рыболовством и охотой
Эта группировка не включает:
— прокат спортивного инвентаря, см. 77.21;
— деятельность спортивных школ и школ спортивных игр, см. 85.51;
— деятельность спортивных инструкторов, преподавателей, тренеров, см. 85.51;
— организацию и проведение спортивных мероприятий на открытом воздухе и в помещении для профессионалов или любителей спортивными клубами с собственными сооружениями или без, см. 93.11;
— деятельность парков и пляжей, см. 93.29
93.29.9 — Деятельность зрелищно-развлекательная прочая, не включенная в другие группировки
96.01 — Стирка и химическая чистка текстильных и меховых изделий
Эта группировка включает:
— стирку и химическую чистку, глажение и т.д. всех видов одежды (включая меховую) и текстильных изделий, производимых с помощью механического оборудования, вручную или с использованием автоматов самообслуживания для населения, промышленных и/или коммерческих клиентов;
— крашение всех видов одежды, включая меховую, интенсификацию цвета;
— различные виды обработки изделий после химической чистки: противомолевая, антистатическая, водо- и грязеотталкивающая, бактерицидная, огнезащитная и т.п.;
— восстановление формы изделий после химической чистки;
— текущий ремонт изделий после химчистки и крашения;
— сбор белья для стирки и его доставку клиентам после стирки;
— чистку и мойку ковров, драпировок, занавесок и штор в помещениях клиентов или в других местах;
— подготовку белья, рабочей униформы и вещей для стирки;
— услуги по аквачистке
Эта группировка не включает:
— прокат одежды, кроме рабочей одежды, даже если чистка таких изделий является составной частью этого вида деятельности, см. 77.29;
— ремонт и перекройку одежды, см. 95.29
96.02 — Предоставление услуг парикмахерскими и салонами красоты
Эта группировка включает:
— мытье волос, подравнивание и стрижку, укладку, окрашивание, мелирование, завивку, выпрямление волос и подобные работы, выполняемые для мужчин и женщин;
— бритье и подравнивание бороды;
— маникюр, педикюр, макияж, массаж лица и т. п.
Эта группировка не включает:
— изготовление париков, см. 32.99
96.09 — Предоставление прочих персональных услуг, не включенных в другие группировки
Эта группировка включает:
— деятельность астрологов и медиумов;
— социальные услуги, такие как услуги эскорта, бюро знакомств и брачных агентств;
— услуги по уходу за домашними животными, такие как содержание и дрессировка;
— деятельность генеалогических организаций;
— деятельность салонов татуажа и пирсинга;
— услуги чистильщиков обуви, швейцаров, парковщиков автомобилей и т.д.;
— деятельность, связанную с эксплуатацией автоматов личного обслуживания (фотокабинок, аппаратов для взвешивания, измерения кровяного давления, автоматических камер хранения и т.д.);
— услуги наемных писателей;
— услуги платных туалетов;
— услуги справочно-информационной службы по оказанию услуг населению по заполнению бланков, написанию заявлений, снятию копий по индивидуальному заказу населения;
— услуги справочно-информационной службы по приему в расклейку объявлений;
— услуги копировально-множительные по индивидуальному заказу населения;
— услуги посреднические на информацию о финансовых, экономических и промышленных и иных данных по индивидуальному заказу населения;
— услуги по оборудованию квартир (навеска карнизов, картин, вешалок, зеркал и др. предметов);
— услуги по стирке и глажению белья на дому у заказчика;
— услуги по вспашке огородов, распиловке дров по индивидуальному заказу населения;
— граверные работы по металлу, стеклу, фарфору, дереву, керамике, кроме, ювелирных изделий по индивидуальному заказу населения;
— услуги по ремонту и изготовлению гончарных изделий по индивидуальному заказу населения;
— нарезка стекла и зеркал, художественная обработка стекла по индивидуальному заказу населения;
— услуги по изготовление с/х инвентаря из материала заказчика по индивидуальному заказу населения
Эта группировка не включает:
— предоставление ветеринарных услуг, см. 75.00;
— эксплуатацию монетных игровых автоматов, действующих при опускании монет (жетонов), см. 92.12;
— эксплуатацию стиральных машин, действующих при опускании монет (жетонов), см. 96.01