Что значит всо
Раздел очень прост в использовании. В предложенное поле достаточно ввести нужное слово, и мы вам выдадим
список его значений. Хочется отметить, что
наш сайт предоставляет данные из разных источников – энциклопедического, толкового, словообразовательного
словарей. Также здесь можно познакомиться
с примерами употребления введенного вами слова.
Что такое всо и для чего оно нужно
ЧТО ТАКОЕ ВСО И ДЛЯ ЧЕГО ОНО НУЖНО? ? Е. Н. Гуляева Зам. Декана лечебного факультета по ВСО
1. КТО МЫ? Страны БРИК Сокращение было впервые предложено Голдман-Сакс в ноябре 2001 года в аналитической записке банка. По мнению Голдман-Сакс, к 2050 году суммарно экономики этих четырёх стран по размеру превысят суммарный размер экономик самых богатых стран мира (G 7)
Бразилия Китай Индия Россия Структура смертности в 2005 и 2030 гг. 0% 20% 40% 60% 80% 100% Сердечно-сосудистые Онкологические Хронические Инфекционные Травмы Source: Deloitte
КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ДО 2020 ГОДА РОССИЯ 2009
8
7
10
29
30
53
2. ЧТО ТАКОЕ СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО? n Термин «сестринское дело», в отличие от понятий «сестринский уход», «деятельность медсестры» появился в официальном российском лексиконе в 1988 г. , когда в номенклатуре образовательных специальностей в сфере здравоохранения появилась специальность «сестринское дело».
Сестринское дело — важнейшая составная часть системы здравоохранения, область Сестринское дело — важнейшая составная профессиональной компетенции специалистов часть системы здравоохранения, область сестринской практики, направленная на профессиональной компетенции специалистов профилактику заболеваний, их раннее сестринской практики, направленная на выявление, комплексныйих уход за профилактику заболеваний, раннее пациентами комплексный уход за пациентами с с различной патологией, выявление, комплексную адаптацию комплексную пациентов к различной патологией, адаптацию пациентов к ситуации, здоровья. с ситуации, связанной с состоянием связанной состоянием здоровья. Специфика работы сестринских служб в системе Федерального медико-биологического агентства.
ФУНКЦИИ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА: n n n 1. Предоставление сестринского ухода и управление им, будь то меры профилактики, лечения, реабилитации или психологической поддержки. 2. Обучение пациентов, их семей и представителей здравоохранения 3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Наиболее важными направлениями в деятельности сестринского персонала являются: «Отраслевая программа развития сестринского дела в России» Первичная медико-санитарная помощь с акцентом на профилактическую работу реабилитационная помощь больным с хроническими заболеваниями, детям, лицам пожилого возраста и инвалидам; лечебно-диагностическая помощь, обеспечение, интенсивного лечения медико-социальная помощь инкурабельным и умирающим больным (паллиативная помощь).
3. Сестринское дело за рубежом
4. РОССИЯ. НАЧАЛО 90 -Х гг. n n РЕФОРМИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА Целью начавшегося в 90 -х годах реформирования сестринского дела является становление его как самостоятельной специальности и превращение медицинской сестры из простого манипулятора в высокообразованного профессионала
4. СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В РОССИИ. НАЧАЛО 90 -Х гг. Сестринский процесс… ЭТО – ОРГАНИЗАЦИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ Понятие независимых сестринских вмешательств; n
Сестринский процесс, как и врачебный, является базовым в системе оказания медицинской помощи. Сестринский процесс, как научно – обоснованная методология профессиональной деятельности медицинской сестры — основа управления сестринской деятельностью, её качеством и безопасностью. Абчук В. А. , Бункин В. А. 1987
Сестринский процесс состоит из 5 последовательных этапов: 1. обследование пациента* 2. диагностирование его состояния 3. планирование необходимой помощи пациенту 4. выполнение плана сестринских вмешательств 5. оценка полученных результатов * человек, семья, группа, коллектив
ПОЯВИЛОСЬ ПОНЯТИЕ СЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА! n ЭТО – СИМПТОМ, или СИНДРОМ, ОБЯЗАТЕЛЬНО СВЯЗАННЫЙ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ И ОПРЕДЕЛЯЮЩИЙ СПЕЦИФИКУ ОКАЗАНИЯ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИМЕР СЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА n Нарушение кровообращения: приступы удушья, одышка с затрудненным вдохом, кашель с пенистой мокротой розового цвета, сердцебиение, обусловленные снижением сократительной способности миокарда левого желудочка
НА ОСНОВАНИИ СЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА СТРОИТСЯ ПЛАН УХОДА n n n 1. 2. 3. 4. 5. 6…
5. ПОЭТОМУ — ТРЕБОВАНИЯ ВСО n n n МЕДИЦИНСКИЕ СЕСТРЫ С ВСО ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ: ПАТОФИЗИОЛОГИЮ; КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ; КЛАССИФИКАЦИЮ И КЛИНИЧЕСКУЮ КАРТИНУ БОЛЕЗНЕЙ; УХОД!
Особенно демонстративна эффективность применения сестринским персоналом методологии сестринского процесса при работе с лицами пожилого и старческого возраста Достоверно установлено: • уменьшение продолжительности госпитализации • повышение выписки и снижение смертности • уменьшение в 4 раза числа «лежачих» больных • уменьшение в 2 -3 раза числа больных с пролежнями, недержанием мочи и катетерами
И ЕЩЕ ЗНАТЬ: n n n РЕАБИЛИТАЦИЮ; ВОЗРАСТНУЮ ПСИХОЛОГИЮ; ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ; ЗДОРОВЬЕСБЕРЕГАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ НА ПРОИЗВОДСТВЕ; ПРОФИЛАКТИКУ!
А ТАКЖЕ ЗНАТЬ: n n ОСНОВЫ МЕНЕДЖМЕНТА; ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ; ПЕДАГОГИЧЕСКУЮ ПСИХОЛОГИЮ; ФАРМУЧЕТ И ФАРМПОРЯДОК
МС С ВСО ДОЛЖНЫ УМЕТЬ: n n ОРГАНИЗОВАТЬ УХОД БЕЗ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ВРАЧА ОРГАНИЗОВАТЬ И ПРОВОДИТЬ ЗАНЯТИЯ В ШКОЛАХ ПРОФИЛАКТИКИ (ИБС, ХОБЛ, СД И др. ) БЫТЬ РУКОВОДИТЕЛЕМ; ОБУЧАТЬ!
ОТДЕЛЬНОЕ БОЛЬШОЕ НАПРАВЛЕНИЕ – МЕДИЦИНСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ. ГОСТ — 2000 Сферы профессиональной деятельности выпускника: Директор (заведующий) дома (больницы) сестринского ухода, хосписа, молочной кухни. Заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом. Главная медицинская сестра (фельдшер, акушерка). Заведующий (начальник) отделения сестринского ухода, медико-социальной помощи. Заведующий организационно-методическим отделом (кабинетом). Заведующий отделом медицинской статистики. Руководители и специалисты центров профилактики, центров по гипертонической болезни, специализированных школ, действующих на функциональной основе. Специалисты центров общей врачебной практики. Менеджер по внебюджетной деятельности.
Подготовлен к решению следующих задач: n n n n — руководство сестринским персоналом и разработка управленческих решений по повышению эффективности работы организации; осуществление социально-психологического регулирования в трудовом коллективе; осуществление сестринского процесса, ориентированного на индивидуальные потребности пациента; анализ состояния здоровья населения; организация и проведение профилактических, оздоровительных мероприятий; диагностика экстренных, неотложных состояний и оказание неотложной медицинской помощи; осуществление педагогической и воспитательной деятельности; самостоятельная работа с информацией (учебной, справочной, нормативной, научной); организация и проведение научно-практических исследований в области сестринского дела.
ПРОФЕССИОНАЛЬНО ВАЖНЫЕ КАЧЕСТВА n n Абстрактное, логическое, творческое мышление. Практический интеллект, оперативная память, воображение, объем и переключаемость внимания. Склонность к анализу и синтезу. Инициативность, коммуникабельность
ОСОБЕННОСТИ МС — СТУДЕНТОВ n n ТРУДОЛЮБИЕ! БОЛЬШОЕ ЖЕЛАНИЕ ПОЛУЧИТЬ ВСО… НАЛИЧИЕ СФОРМИРОВАННОЙ ПОТРЕБНОСТИ ЗНАНИЕ РЕАЛИЙ
ПРИ ЭТОМ ПРОБЛЕМЫ: n n n НЕВОСТРЕБОВАННОСТЬ ВСО В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ; НЕУКОМПЛЕКТОВАННОСТЬ ШТАТОВ; ОТСУТСТВИЕ СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА;
ВЕРОЯТНОСТЬ НИЗКО КАЧЕСТВЕННОГО УХОДА В ТРИ РАЗА ВЫШЕ: • В БОЛЬНИЦАХ С НЕДОСТАТОЧНЫМ УРОВНЕМ УКОМПЛЕКТОВАННОСТИ ШТАТОВ МЕДИЦИНСКИМИ СЕСТРАМИ • И НИЗКИМ УРОВНЕМ АДМИНИСТРАТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ВЛИЯНИЕ КАДРОВОГО СОСТАВА НА КАЧЕСТВО И БЕЗОПАСНОСТЬ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ (WHO 2003)
БУХГАЛТЕР В 1930 гг. . “Почему мы так мало знаем о нашем прошедшем, так скоро его забываем и так легко относимся к тому, что ожидает нас в ближайшем будущем” Николай Иванович Пирогов
6. ПРОГРАММА РАЗВИТИЯ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА В РОССИИ-2020 Возрастает роль сестринского персонала в санитарном просвещении населения по таким его важнейшим направлениям, как Ø формирование здорового образа жизни Ø профилактика заболеваний Ø отравлений и несчастных случаев Ø половое воспитание Ø планирование семьи Ø безопасное материнство
На сестринский персонал возлагается обязанность Ø обеспечить обучение населения приемам оказания неотложной помощи и методам ухода за больными и нетрудоспособными лицами, что позволит облегчить решение ряда медико-социальных проблем силами населения и самих пациентов Ø а также повысит эффективность деятельности специальных служб в условиях чрезвычайных ситуаций и ликвидации последствий стихийных бедствий.
Подлежит перепрофилированию часть дорогостоящих стационарных коек в сестринские, (отделения и дома сестринского ухода) для оказания долговременной помощи хронически больным, старикам и инвалидам. Это позволит сократить затраты при сохранении объемов и качества, предоставляемой населению, медикосоциальной помощи.
Требуется расширить участие сестринского персонала в новых организационных формах внебольничной помощи: Ø дневных стационарах Ø центрах амбулаторной хирургии медико-социальной помощи и Ø консультативно-диагностических службах Ø службах ухода на дому Ø паллиативной помощи
В обязанности медицинских сестёр и акушерок входят следующие виды деятельности: ■ оценка физического и психического состояния здоровья и оказание необходимой помощи в случае соответствующих болезней; ■ планирование, мониторинг и координирование разнообразных ресурсов и услуг систем медико-санитарной помощи; ■ выявление, пропагандирование и координация ресурсов и помощи, необходимых для быстрого и эффективного удовлетворения потребностей населения в области здравоохранения; Сестринские и акушерские службы как неотъемлемая часть систем здравоохранения специалистами медико-санитарной помощи (ВОЗ, 1996)
ПРОГРАММЫ ОБУЧЕНИЯ ДОЛЖНЫ БЫТЬ: • Основаны на результатах последней оценки и на прогнозах относительно национальных потребностей в области здравоохранения и медицинских служб, необходимых для их удовлетворения • Ориентированы на помощь при конкретных болезнях для развития навыков критического мышления и решения проблем • Основаны на концепции медико – санитарной помощи
Институт сестринского образования Школа подготовки младших медицинских сестер (мл. мс по уходу и другие утвержденные направления подготовки) Отделение довузовской подготовки (подготовительные курсы) Базовое отделение (система ведомственных училищ и колледжей) Отделение повышенной подготовки (система ведомственных училищ и колледжей) Факультет высшего сестринского образования Факультет последипломного образования Центральный научно-методический отдел
Мы только в начале пути 2022
«всо» — — все сокращения россии!
военно-строительный отряд
военно-статистический отдел
военно-санитарный отдел
военно-строительная одежда
Всемирная сионистская организация
Верховный совет обороны
военно-строительный отдел
военно-спортивное общество
внутрискважинное оборудование
внутрисосудистый объём
взвод специальной обработки
Всесоюзный студенческий отряд
внутрисистемный обмен
Вооружённые силы освобождения
военный следственный отдел
военно-строительная организация
высокий сухой остаток
вышестоящая сетевая организация
военно-спортивная организация
вне сферы ответственности
внутренняя среда организма
ВсоМаркет, Всо-Центр, Всо24, Всо-Дом, Всо-24, Всо-Строй, ВсоЦентр, ВсоСервис, ВсоДом, Всо-Онлайн, ВсоСтрой, ВсоОнлайн, Всо-Маркет, Всо-Сервис, Новый-Всо, Всо-Новый
Физиология и нарушения водно-солевого обмена (методические материалы к практическим и семинарским занятиям) > medelement
Инфузионная терапия (ИФТ), проводимая в отделении интенсивной терапии, так же как и в других отделениях, должна быть обоснована и направлена на лечение как основного заболевания, так и на коррекцию имеющихся нарушений гомеостаза. В тех случаях, когда больной не может нормально питаться, инфузионная терапия должна обеспечивать и потребность организма в жидкости, электролитах, энергетических субстратах и пластическом материале. При быстрой-острой потере жидкости, а также иногда и при хроническом обезвоживании, требуется быстрая объемная инфузия, целью которой является быстрое же восполнение дефицита жидкости, прежде всего в сосудистом русле.
В соответствии с вышеизложенными целями, инфузионную терапию можно разделить на несколько видов:
1. Корригирующая (малообъемная) инфузионная терапия, направленная на коррекцию имеющихся нарушений ВСО и КЩС;
2. Заместительная инфузионная терапия, направленная на замещение утраченной функции энтерального потребления жидкости и пищи;
3. Объемная инфузионная терапия, направленная на быстрое устранение дефицита воды и солей при неотложных состояниях.
При всех трех вариантах инфузионная терапия может сочетаться с трансфузионной терапией (ТТ), проводимой по соответствующим показаниям.
Основной принцип инфузионной терапии
Основополагающим принципом корригирующей и заместительной ИФТ является то, что объем вводимых растворов должен учитываться в общем водном балансе жидкости, поступающей в организм и выводимой из него.
Физиологами установлено, что суточная потребность в жидкости, поступающей через ЖКТ в организм человека, составляет примерно 30-40мл на кг МТ. Еще 300-400 мл воды образуется в результате биохимических процессов, протекающих в организме. Примерно такое же количество жидкости теряется с дыханием и потоотделением в состоянии покоя при нормальной температуре тела и окружающей среды. Незначительное количество воды уходит с калом.
Остальная жидкость покидает тело с мочой. В итоге, за определенный короткий промежуток времени, баланс поступающей и выводимой жидкости всегда нулевой. Этот принцип создан самой природой и не во власти врача его нарушать.
Достаточно распространенным ошибочной тактикой является то, что врачи рассчитывают объем инфузии без учета энтерального (зондового) потребления жидкости – т.е. больной нормально или почти нормально питается, а ему сверх этого назначают еще и инфузию из расчета 40 мл на кг. В итоге больных гипергидратируют и усугубляют имеющиеся нарушения водно-солевого баланса (ВСБ).
Безусловно, что принцип постоянства жидкости в организме регулируется самим организмом в здоровом состоянии и может нарушаться при болезни. Некоторые заболевания сопровождаются нарушением поступления жидкости в организм – чаще всего уменьшением или патологическим потерями. Некоторые заболевания – повышением поступления или задержкой воды в организме из-за неполноценной функции почек. В любом из существующих вариантов задача врача – строгий контроль за балансом и стремление его поддерживать на физиологически (природно) обусловленном уровне. Временным критерием, общепринятом в медицине, считаются сутки, за время которых и контролируется баланс жидкости, поступающей и покидающей организм.
Для полноценного контроля за водным балансом врач должен представлять и контролировать все пути поступления и потерь жидкости. В организм больного человека вода поступает как естественным путем – через ЖКТ (питье, в зонд) и образовывается эндогенно, так и противоестественными путями – внутримышечно, внутрикостно, внутривенно, в полости через дренажи. Выведение из организма – естественными путями – с мочой, перспираторно, с калом, так и противоестественно – из ЖКТ (рвота, из зонда), понос, из дренажей. Даже естественные пути потерь жидкости у больного человека могут быть завышены – при дыхательной недостаточности теряется больше воды с дыханием, а при гипертермии и ознобах также увеличивается потоотделение. В то же время, при большей работе дыхания или при гипертермии образуется больше эндогенной воды – на работу мышц и поддержание высокой температуры нужна энергия, при биосинтезе которой и образуется вода.
Соответственно, при составлении плана инфузионной терапии необходимо учитывать, в первую очередь, способность больного к энтеральному потреблению жидкости. Предполагая, что больной употребит за сутки около 1,5 литров жидкости с пищей и питьем (в т.ч. и через зонд), остальной объем жидкости вводится только с целью коррекции или с растворами необходимых медикаментов. В этот объем входят растворы антибиотиков, электролитов, трансфузии, реокорректоры. Этот объем не должен превышать 1,5 литров на среднего человека с массой тела 70-80 кг. При общем потреблении жидкости в 2,5-3 литра за сутки, при отсутствии патологических потерь, больной должен выделить около 2,5 литров мочи. При наличии патологических потерь общая сумма выведенной жидкости также должна составлять около 2,5 литров. При необходимости введения большего объема жидкости с инфузией и трансфузией, необходимо добиваться и увеличения мочеотделения с соответствующей коррекцией электролитов.
Не следует, как это было принято раньше, списывать на потери литры жидкости при гипертермии или дыхательной недостаточности, так как при подсчете баланса не учитывается эндогенная вода, количество которой пропорционально увеличивается при подобных состояниях.
Увеличивать объем потребляемой жидкости (в/в или перорально) следует при повышенной температуре в палате, где находиться больной. При норме палатной температуры 22-23оС, повышение температуры воздуха на 5оС требует увеличение потребления жидкости как минимум на 0,5 литра, теряемых с потоотделением. Таким образом, на неощутимые потери необходимо списывать жидкость не при гипертермии тела, а при гипертермии в палате.
Несоблюдение этого принципа ведет к гипергидратации организма, что вносит дополнительный разлад в гомеостаз. К сожалению, достаточно обыденно, когда больному проводят инфузию 3-4 литра и получают 1-1,5 мочи при отсутствии других потерь. В результате такой «интенсивной терапии» за 3-5 суток в интерстиции наиболее уязвимых органов (мозг, легкие, кишечник) накапливается до 5-10 литров жидкости, что, безусловно, не приносит облегчение больному, а наоборот, способствует его «зависанию» в ОИТ с признаками полиорганной недостаточности и нарушениями ВСО. Спасает таких больных перевод в общее отделение «для активизации», где инфузию прекращают и больной сам потихоньку избавляется от лишней воды.
В противоположность гиперинфузии иногда наблюдается и другая ситуация – потери жидкости превышают поступление ее в организм. Наиболее часто это связано с дисфункцией ЖКТ – кишечной недостаточностью, когда больной не может усваивать – резорбтировать жидкость, поступающую в ЖКТ.
Причины – парез кишечника, энтерит, свищи. При паралитических состояниях кишечника больной не только не получает жидкость, но и теряет ее в просвет кишечника. В таких ситуациях врач должен взять на себя введение в организм больного всего необходимого для жизнеобеспечения – воды, электролитов, источников энергии (глюкоза и жиры) и «пластического материала» — аминокислот. И все это в совокупности — в объеме суточной потребности в воде.
Корригирующая (малообъемная) инфузионная терапия
Корригирующая (малообъемная) инфузионная терапия проводится у больных, имеющих нарушения баланса воды, электролитов, осмолярности, реологии и кислотно-основного состояния.
Это больные, способные питаться энтерально, однако в результате ненормального питания, основного заболевания или его осложнений, имеются нарушения поступления электролитов, либо их задержка или дисбаланс метаболитов, определяющих осмолярность и кослотно-основное состояние крови. Либо имеется необходимость введения препаратов в виде инфузии.
Даже при признаках дефицита воды в организме и отсутствии необходимости в объемной инфузии (см.далее) сначала корригируют осмолярность и дефицит основных электролитов, далее нормализуют суточное потребление жидкости используя энтеральное и парентеральное введение.
Предполагая, что дефицит воды и дисбаланс электролитов возник не остро, то и коррекцию проводят не спеша – в течении нескольких суток.
Синтетические коллоиды при данном виде инфузионной терапии применяют только по показаниям – гиперкоагуляция и гемоконцентрация. Возможно их применение при гипопротеинемии и отсутствии альбумина.
В зависимости от показателей гемоглобина и коагулограммы может возникнуть необходимость в трансфузиях.
Необходимо понимать, что быстрое введение жидкости, особенно внутривенно, неэффективно в плане распределение жидкости по секторам – вода должна связаться – уйти в клетки, превратиться в желе интерстиция, а не «вылететь» через почки, или «зависнуть» в виде отеков в том же интерстиции.
Именно поэтому корригирующая инфузия проводиться медленно, растягивается на несколько часов или проводиться с перерывами, сочетаясь с увеличением потребления жидкости энтерально. Объем всей потребляемой жидкости должен соответствовать суточной потребности с учетом имеющихся патологических потерь. Водный баланс может быть положительным, т.е. поступление жидкости может превышать потери на 0,5 литра за сутки, но не более.
При задержке воды в организме, наоборот – добиваются больших потерь, одновременно вводя растворы только для лечения и коррекции имеющихся нарушений осмолярности. Но и в этом случае отрицательный баланс не должен быть очень большим – не более 1-1,5 литров, т.к. жидкость должна восполнять сосудистую ёмкость, из которой вода уходит в первую очередь, а на это нужно время.
Примером состояний, при которых проводиться малообъёмная инфузия, может быть инфаркт миокарда с нарушением реологии — гемоконцентрацией, острая или хроническая почечная недостаточность с олигоанурией, гипертермия, субкомпенсированный сахарный диабет, коррекция нарушений, возникших при длительной стимуляции диуреза или при бессолевой диете.
Темп данного вида инфузии не более 1-2 мл/кг за час. Весь расчетный объем может вводиться в течении 12-18 часов или с перерывами.
Заместительная инфузионная терапия
Заместительная инфузионная терапия проводится при частичной или полной невозможности энтерального приема пищи и жидкости. В таких случаях в составе суточной потребности в воде вводятся все необходимые организму ингридиенты — электролиты, источник энергии – в первую очередь глюкоза и, при необходимости — жиры и «пластический материал» — аминокислоты.
Следует помнить, что приоритетным вариантом питания является энтеральное. Ни при каких обстоятельствах и условиях парентеральное питание не должно проводиться, если есть возможность обеспечивать всем необходимым через ЖКТ.
Чаще возникает необходимость в частичной парентеральной поддержке пациентов, которые временно в полной мере не способны обеспечивать себя всем необходимым, прежде всего основным энергетическим субстратом – углеводами. К этой категории относят оперированных больных, которые в течении нескольких суток после операции не способны усваивать энтерально вводимую пищу. Несмотря на то, что у большинства больных имеются достаточные запасы гликогена и жира, лучше не провоцировать развитие катаболизма и обеспечивать потребности организма хотя бы в углеводах.
Основным препаратом, обеспечивающим энергетические потребности больного является глюкоза. Ее энергетическая ценность 4 ккал в 1 грамме сухого вещества. Соответственно, чтобы обеспечить суточную потребность в энергии, больной должен получить за сутки примерно 500-700 грамм глюкозы.
Многие авторы считают, что за сутки больные должны получать не менее 180-200 грамм глюкозы. В зависимости от клинической ситуации потребность в глюкозе может осуществляться 10%, 20%, 30% и 40% растворами.
Использование 5% раствора с этой целью нерационально, т.к. потребуется введение около 4-х литров. При применении 10% раствора глюкозы необходимо ввести 2 литра, при 20% — около 1 литра.
Таким образом, наиболее оптимальным раствором, удовлетворяющим минимальную энергетическую потребность в энергии и обеспечивающим поступление воды в организм, является 1 литр 20% раствора глюкозы с электролитами – калием и магнием. Еще 1 литр растворов аминокислот обеспечит поступление воды, натрия, а иногда и калия. Еще 1 литр воды может быть введен с растворами необходимых препаратов или корригирующих субстанций – гипертонический раствор натрия, сода, трансфузии и т.п. При необходимости и при отсутствии противопоказаний в составе этого объема может быть применена и жировая эмульсия. Это на среднего больного массой 70-80 кг. При меньшем или большем весе соответственно уменьшаются или увеличиваются и все составляющие суточного рациона пациента.
Синтетические коллоиды при данном виде инфузионной терапии применяют только по показаниям – гиперкоагуляция и гемоконцентрация. Возможно их применение при гипопротеинемии и отсутствии альбумина.
В зависимости от показателей гемоглобина и коагулограммы может возникнуть необходимость в трансфузиях.
Темп данного вида инфузионной терапии 2-3 мл/кг за час, т.е. весь объем инфузии вводиться за 15-20 часов.
Водный баланс при этом виде инфузионной терапии также тщательно контролируется и должен быть нулевым.
Объемная инфузионная терапия
Объемная инфузионная терапия проводиться для замещения быстрых потерь ОЦК или при критических состояниях, когда ОЦК уменьшался медленно, но достиг критической величины, при которой произошла декомпенсация функционирования сердечно-сосудистой системы.
Быстрая потеря ОЦК, остро развившийся шок
В такой ситуации в первую очередь уменьшается ОЦК. Компенсация за счет интерстициальной или клеточной воды не успевает и не может развиться из-за стремительности ситуации.
К сожалению, на сегодня нет полного понимания процессов, происходящих в организме при медицинском – суррогатном устранении последствий острой и массивной потере жидкости организмом человека.
Физиологически восполняемая потеря жидкости не очень велика, особенно острая, когда из сосудистого русла теряется циркулирующая плазма. В таком случае почти не используется основной резерв ОЦК – интерстициальная вода, которая успешно восполняет достаточно большую медленную потерю жидкости. Единственный безопасный резерв при острой кровопотере – уменьшение емкости венозной системы, составляющий не более 700-800 мл.
При большей кровопотере активизируется симпато-адреналовая система, которая позволяет пережить гораздо большую кровопотерю, но очень часто носит повреждающий характер при несвоевременной или неправильно оказываемой помощи, проявляющийся нарушением жизнедеятельности многих органов.
Теоретически наиболее физиологичным способом восполнением кровопотери является введение цельной донорской крови, но это невозможно по многим причинам. Поэтому в сосуды вводятся кровезаменители – изотонические солевые растворы и синтетические коллоиды, поддерживающие онкотическое давление плазмы на допустимом уровне. Это, в свою очередь, порождает проблемы – так как коллоиды синтетические, они не полноценно заменяют плазму и имеют массу побочных эффектов, особенно отсроченных.
Современная концепция восполнения острой кровопотери или устранения тяжелого и большого дефицита жидкости основывается на достаточно примитивном принципе «пустых труб». Однако «трубы» — сосуды пустыми или даже полупустыми не бывают. Часть сосудов может закрыть свой просвет, но другая часть всегда должны быть наполнены – это аорта, крупные артерии и полые вены, сосуды малого круга кровообращения. Емкость сердца и этих сосудов, а также части капилляров и шунтов, которые обеспечивают сброс крови из артерий в вены определяют жизненную емкость сердечно- сосудистой системы – меньший объем крови уже не обеспечивает крово- обращение. Достаточно приблизительно эту емкость можно определить как 40% от ОЦК, т.е. примерно 2000 мл.
При таком объеме крови ее сброс из артерий в вены в малом круге кровообращения особо не страдает, т.к. на легкие централизация не распространяется, а в большом круге кровообращения – только через сосуды головного мозга, т.е. постнагрузка на левое сердце очень большая и возврат крови – постнагрузка очень маленькая. Кровь не профильтровывается через капилляры большого круга, т.к. они закрыты, и прогоняется только через мозг.
При начале инфузии мы увеличиваем преднагрузку и правое сердце начинает эффективней прокачивать кровь через легкие – повышается преднагрузка левого сердца. Для того чтобы оптимизировать гемодинамическую ситуацию, в этот период необходимо увеличивать сброс крови из артерий в вены большого круга кровообращения, т.е. увеличить количество функционирующих капилляров, т.е. одновременно с инфузией начать децентрализацию. Иначе повышенному объему крови деваться будет некуда, как только в интерстиций легких и мозга, а это — осложнения как сиюминутного характера – отек легких-РДСВ-гипоксемия, так и грядущие послешокового периода – отек мозга.
Децентрализация и ее своевременность и безопасность достаточно актуальны при проведении противошоковых состояний. Исходя из того, что преждевременная децентрализация может сорвать компенсацию, на сегодня не рекомендуется вводить препараты, способные ее начать (наркотические
аналгетики внутривенно) до начала инфузионной терапии.
Обычно уже при введении в анестезию происходит децентрализация за счет обезболивания и вазодилатирующего действия препаратов для наркоза.
Соответственный вывод – чтобы не потерять больного во время вводного наркоза, объемная инфузия должна начинаться до введения в анестезию. В этот момент для предотвращения или ликвидации нежелательных последствий децентрализации иногда оправдано введение вазопрессоров.
Возникает вопрос о безопасном объеме инфузии до начала децентрализации, т.е. какой объем можно ввести больному до начала децентрализации, чтобы не провоцировать уход жидкости в интерстиций легких и мозга. Этот объем – объем венозного резерва – те же 700-800 мл.
Инструментальным критерием можно считать ЦВД, которое может стать положительным, т.е. выше нуля («нормальное» ЦВД при шоке – уже катастрофа, т.к. при тахикардии ЦВД всегда должно быть отрицательным).
Однако это запоздалый критерий, т.к. ЦВД больше определяет ситуацию в малом круге кровообращения. Для большого круга кровообращения более чувствительным критерием для определения времени начала децентрализации следует считать АД. Приближение к норме или нормализация АД служит сигналом к началу усиления децентрализации, т.е. к углублению анестезии или применению вазодилататоров.
Вопрос о качественном составе. При острой массивной кровопотере: с учетом того, что в сосудах при кровопотере остается нормальная по составу кровь и исходя из нынешних показаний к трансфузиям, инфузию начинают с кристаллоидов. Показания к инфузии коллоидов – снижение онкотического давления — появятся по мере разведения оставшейся крови. Лабораторным критерием считается снижение концентрации альбумина. На сегодня не принято определять показания к введению коллоидов при острой кровопотере лабораторно. Используют общепринятое соотношение вводимых кристаллоидов и коллоидов – 3-4:1, т.е. на 3-4 равных объема кристаллоидов вводят один объем коллоидов. Насколько рационален-эффективен и безопасен такой подход пока однозначного ответа нет, т.к. в последнее десятилетие появилось много данных о нежелательных эффектах синтетических коллоидов:
— Повреждение почек;
— Угнетение всех звеньев гемостаза;
— Аллергические реакции (декстраны);
— Накопление в интерстиции (ГЭКи).
Из синтетических коллоидов на сегодня наиболее безопасными считаются низкомолекулярные ГЭКи и Гелофузин. Более физиологично применять естественные коллоиды – растворы альбумина и свежезамороженную плазму (СЗП). Но альбумин малодоступен из-за высокой стоимости, а применение СЗП требует много времени для подготовки к трансфузии – не менее 30-40 минут.
Во всяком случае, некоторые американские рекомендации по лечению острой кровопотери не предполагают применения синтетических коллоидов, только кристаллоиды и компоненты крови.
При определении необходимости введения синтетических коллоидов необходимо учитывать объем введенной СЗП, которая также является коллоидноактивным компонентом крови и учитывается в соотношении кристаллоиды:коллоиды.
После начала децентрализации в общий кровоток начинают поступать продукты анаэробного гликолиза из ишемизированных тканей. В основном это лактат, определяющий развитие метаболического ацидоза. В этот момент требуется ощелачивание крови, для чего в состав инфузии включают раствор соды. Показания к соде и ее количество оптимально определять по показателям КЩС. При отсутствии такой возможности о выраженности метаболического ацидоза можно косвенно судить по состоянию кожных покровов – их прохладности и «мраморности». Эмпирически можно вводить 3% раствор соды из расчета 200мл на литр инфузии. После начала трансфузии эмпирически соду лучше не вводить, т.к. сама трансфузия ощелачивает кровь за счет содержащегося в компонентах цитрата натрия. Можно надеяться на самостоятельную компенсацию организмом больного метаболического ацидоза после выведения из шока, однако время пребывания в состоянии тяжелого ацидоза достаточно критично для развития полиорганной недостаточности.
Вопрос об общем объеме инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере на сегодня не решен и не обоснован. Теоретически объем терапии должен соответствовать кровопотере в соотношении 1:1, однако практически таким объемом вывести больного из состояния геморрагического шока не удается, видимо за счет непредотвратимой секвестрации жидкости в интерстиции всех органов. Фактически обычно получается, что это соотношение составляет 1:2-3, что и озвучено в большинстве рекомендаций по лечению шока.
Резюме. При лечении острой кровопотери тактика инфузионно-трансфузионной терапии:
— Начинают с кристаллоидов;
— Темп инфузии определяется уровнем АД. До остановки кровотечения не повышают систолическое АД выше 80-90мм рт.ст.;
— Соотношение кристаллоиды:коллоиды – 3-4:1;
— Вводят раствор соды из расчета 200мл 3% раствора на каждый литр инфузии или под контролем КЩС;
— Трансфузии начинают после разведения оставшейся в сосудах крови и только под контролем лабораторных данных;
— После начала трансфузии СЗП и альбумина их объём учитывают при определении соотношения кристраллоиды:коллоиды. Прекращают или уменьшают объём вводимых синтетических коллоидов;
— После начала трансфузий раствор соды вводят только под контролем КЩС;
— Введение вазопрессоров нежелательно;
— Обязательно введение дофамина в кардиотонической дозе – 5-10 мкг/кг в минуту. Не прекращают введение дофамина после нормализации АД, доза уменьшается до «почечной» — 3-5мкг/кг в минуту. Продолжают введение дофамина в течении как минимум суток;
— Общий объём инфузионно-трансфузионной терапии может превышать объём кровопотери в 2-3 раза;
— Критерии прекращения объёмной инфузии – признаки выведения пациента из шока – нормализация АД и потепление кожных покровов, восстановление диуреза. Переходят к замещающей или корригирующей инфузионной терапии;
— ЦВД не используется как критерий волемии при тахикардии. Положительное ЦВД при тахикардии является признаком развития сердечной недостаточности.
«Медленные» потери жидкости или прекращение поступления жидкости, приведшие к гиповолемическому шоку.
Механизм развития шока при медленных потерях жидкости или при прекращении поступления воды в организм несколько иной. Принципиальное отличие в том, что используются все компенсаторные механизмы – вода теряется и из интерстиция и из клеток.
В таких случаях объемная инфузия, а иногда и трансфузия носят суррогатный характер и могут навредить пациенту. Поэтому необходимо проводить ее обдуманно и под контролем лабораторных и функциональных данных.
В случаях, когда состояние дегидратации организма действительно доходит до шока, т.е. до нарушений микроциркуляции, для предотвращения прогрессирования ДВС-синдрома необходимо ввести гепарин. Можно применить НМГ, но лучше НФГ, т.к. при его применении возможен контроль эффективности.
Инфузию начинают с кристаллоидов, темп определяется уровнем АД.
Можно сразу стремиться к нормализации АД, т.к. кровопотери нет. В некоторых случаях даже при развития шока уровень АД может быть нормальным или даже повышенным. Никакого противоречия между понятием «шок» и повышенным АД нет, т.к. основным клиническим и патофизиологическим критерием шока является нарушение «питающего» — капиллярного кровотока.
В этот момент необходимо максимально быстро обследовать пациента, в первую очередь выяснить электролитный состав плазмы и ее осмолярность.
При невозможности определения осмолярности можно ее подсчитать по уровню натрия, калия, гликемии и азотемии. Обычно при развитии шока имеет место азотемия и гипергликемия и осмолярность повышена даже при умеренном снижении уровня натрия. Это должно сопровождаться чувством жажды у пациента – признака гиперосмолярной или очень тяжелой изоосмолярной дегидратации. Врача должно насторожить отсутствие жажды у шокового пациента, т.к. это может свидетельствовать о чрезмерно низком уровне натрия и гипоосмолярной дегидратации.
В зависимости от осмолярности в стартовую инфузию необходимо включить либо гипоосмолярный раствор 5% глюкозы (при гиперосмолярности – повышенный натрий, выраженное чувство жажды), либо гипертонический раствор натрия хлорида (при гипоосмолярности – низкий натрий, отсутствие чувства жажды).
Необходимость в применении коллоидов определяется вязкостью крови и по напряжению коагуляционного гемостаза. Показанием к коллоидам является высокий гематокрит или повышенный уровень фибриногена. Показанием может служить и гипопротеинемия при отсутствии возможности использовать альбумин. В любом случае при определении показаний к синтетическим коллоидам необходимо оценить функцию почек. При подозрении на ренальную ОПН можно использовать только Гелофузин.
При проведении инфузии у таких больных следует также помнить о том, что под инфузию свыше «венозной емкости» следует подготовить емкость и остальных сосудов, т.е. проводить децентрализацию – по мере стабилизации АД начинать вводить вазодилататоры. У больных с исходно повышенным АД вазодилататоры начинаю вводить сразу после начала инфузии. Препаратами выбора могут быть нитраты, магнезия, седатики.
По мере восполнения дефицита жидкости и разведения может возникнуть необходимость в трансфузиях. Для определения показаний к их применению необходимо повторить анализы после инфузии 1,5-2-х литров растворов.
Резюме. При лечении гиповолемического шока тактика инфузионно-трансфузионной терапии:
— Начинают с кристаллоидов;
— Темп инфузии определяется уровнем АД;
— Быстрейшая коррекция осмолярности;
— Соотношение кристаллоиды:коллоиды не применяется. Синтетические коллоиды вводят только при гемоконцентрации и гиперкоагуляции. С осторожностью при признаках почечной недостаточности;
— Раствор соды вводят только под контролем КЩС;
— Трансфузии начинают после разведения оставшейся в сосудах крови и только под контролем лабораторных данных;
— Введение вазопрессоров нежелательно;
— При гипотонии — введение дофамина в кардиотонической дозе – 5-10мкг/кг в минуту. Не прекращают введение дофамина после нормализации АД, доза уменьшается до «почечной» — 3-5 мкг/кг в минуту. Продолжают введение дофамина в течении как минимум суток;
— Общий объём инфузионно-трансфузионной терапии — не желательно превышать 1,5 объём суточной потребности в жидкости (60мл/кг) в первые 2-ое суток;
— Критерии прекращения объёмной инфузии – признаки выведения пациента из шока – нормализация АД и потепление кожных покровов, восстановление диуреза. Переходят к замещающей или корригирующей инфузионной терапии;
— ЦВД не используется как критерий волемии при тахикардии. Положительное ЦВД при тахикардии является признаком развития сердечной недостаточности.
