Скрининг колоректального рака

Читайте также ОТВЕТЫ на ВОПРОСЫ о РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ >>>

Практическое руководство Всемирного гастроэнтерологического общества (WGO) и Международного союза по профилактике рака пищеварительной системы

Колоректальный рак (КРР) – широко распространенная во всем мире патология, которой каждый год заболевает 1 млн человек, а ежегодное количество смертей превышает 500 тыс. По прогнозам экспертов, в следующие два десятилетия абсолютное число случаев КРР в мире увеличится в результате роста населения в целом и его старения как в развитых, так и развивающихся странах.

КРР занимает второе место по смертности от злокачественных новообразований среди мужчин и женщин. Чаще всего КРР возникает из аденом толстой кишки, в отдельных случаях – у пациентов с генетически детерминированными синдромами полипоза или воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). Термин «полип» означает наличие отдельного участка ткани, который выдается в просвет кишки. Согласно данным, полученным при проведении колоноскопии в рамках скрининга, распространенность аденоматозных полипов составляет 18-36%.
Риск возникновения КРР значительно варьирует даже в пределах одной страны и различается между отдельными лицами в зависимости от особенностей диеты, стиля жизни и наследственных факторов.

Наиболее частый результат скрининга КРР – выявление аденомы. После удаления аденомы пациенты должны находиться под наблюдением точно так же, как и пациенты, у которых выявили и провели лечение рака.

Это руководство посвящено скринингу – обследованию бессимптомных мужчин и женщин с высокой вероятностью наличия аденоматозных полипов или рака. Скрининг входит в программу, включающую первичную профилактику (диету, определенный стиль жизни), своевременное обследование с применением колоноскопии у лиц с положительным результатом скрининга (где это доступно и в соответствии с уровнем программы скрининга) и своевременное лечение (полипэктомия, хирургическое вмешательство).
Скрининг КРР – достаточно сложное мероприятие, имеющее различные варианты организации, требующее определенных усилий от пациентов (сбор образцов кала для определения в них скрытой крови, подготовка к проведению колоноскопии и др.), включающее применение седативных препаратов и требующее наличие помощника для проведения некоторых исследований (колоноскопия). Для успешного проведения скрининга должен произойти ряд последовательный событий: встреча пациента с осведомленным врачом общей практики и получение от него рекомендаций о необходимости проведения скрининга, получение согласия пациента на обследование, наличие финансовых возможностей, определение группы риска, проведение обследования, своевременная диагностика и лечение, осуществление соответствующего последующего наблюдения. Если хотя бы одно из указанных событий выпадет или будет выполнено на недостаточно квалифицированном уровне, скрининг окажется неудачным.

Методология и литературный обзор
В руководствах WGO суммируются все данные, опубликованные в систематических обзорах, руководствах, отвечающих требованиям доказательной медицины, результатах качественно организованных исследований. Эта информация обрабатывается таким образом, чтобы составленное итоговое руководство было адекватным, понятным и применимым во всем мире, содержащим различные подходы с учетом местных ресурсов, культурных предпочтений и существующих порядков в той или иной стране. Руководства WGO не являются систематическими обзорами, основанными на других систематических и исчерпывающих обзорах всех доступных источников и руководств. Глобальное руководство пытается выявить различия между отдельными регионами с различными ресурсами и эпидемиологической обстановкой.
Это руководство было создано коллективом авторов на основе анализа литературных данных с целью выявления изменений и новшеств, появившихся со времени публикации в 2002 г. первого положения, отражающего позицию WGO относительно проблемы скрининга КРР. Каждый член авторского коллектива работал в отдельной секции, а международные эксперты проверили каждый раздел на конечном этапе составления руководства.

Эпидемиология колоректального рака
Согласно базе данных Globocan Международного агентства по изучению рака (IARC) в 2002 г. заболеваемость КРР в мире среди мужчин составила 550 тыс., смертность – 278 тыс. случаев, среди женщин – 473 и 255 тыс. соответственно. В 2002 г. КРР составил 9,4% всех случаев рака в мире у лиц обоего пола. Чаще всего эта патология регистрируется в Северной Америке, Австралии, Новой Зеландии и странах Европы.

Стандартизированный по возрасту уровень смертности от КРР у мужчин и женщин в западных странах оставался стабильным на протяжении всего ХХ века, и только в последнее время наметился небольшой его спад. В то же время в странах с прежде невысоким риском КРР смертность от этой патологии стала быстро увеличиваться.
В Европе стандартизированный по возрасту уровень смертности уменьшается в большинстве стран Северной и Центральной Европы, но увеличивается в восточных и южных регионах. В последние годы тенденции смертности от КРР систематически оказываются более «благоприятными» для женщин, чем для мужчин.
По данным регистров Surveillance Epidemiology & End Results (SEER), в США с 1973 по 1989 год стандартизированный по возрасту уровень заболеваемости раком толстой кишки у белых мужчин увеличился на 11%, у черных – на 39%, тогда как заболеваемость раком прямой кишки у белых мужчин уменьшилась на 5%, а у черных – увеличилась на 27%. Заболеваемость раком толстой кишки у белых женщин снизилась на 3%, а у черных – увеличилась на 26%, при этом данные показатели рака прямой кишки уменьшились на 7 и 10% соответственно. Начиная с 1990 г. стандартизированный по возрасту уровень заболеваемости раком толстой кишки начал снижаться, что, вероятно, обусловлено внедрением практики проведения превентивной полипэктомии.
В Японии стандартизированный по возрасту уровень смертности от КРР в середине ХХ века был низким, однако в периоды между 1955-1974 и 1975-1984 гг. увеличился примерно в 3 раза у лиц обоего пола.
В связи с постарением населения во всем мире ожидается значительное увеличение количества случаев КРР.

Факторы риска развития КРР
Средний уровень риска. Риск КРР возрастает с увеличением возраста и наличием семейного анамнеза. КРР редко возникает до 50 лет, но после этого рубежа его частота резко увеличивается. Лица старше 50 лет при отсутствии семейного анамнеза входят в группу среднего риска.
Уровень риска при наличии семейного анамнеза. КРР, возможно, демонстрирует наибольшую связь с семейным анамнезом среди всех видов онкологических паталогий. Примерная доля КРР, в основе которого лежат наследственные причины, колеблется в пределах от 5 до 30%. Наследственные синдромы с известными генетическими дефектами составляют только 1-5% всего количества КРР. У 10-30% пациентов с КРР имеется семейный анамнез этого заболевания, однако они не имеют ни одного из известных наследственных синдромов. Наличие КРР у членов одной семьи – частое явление, повышающее риск развития этой патологии. У родственников первой степени пациента с КРР риск возникновения этого заболевания превышает в 2-3 раза риск развития КРР в контрольной группе и показатели среди населения в целом. Более того, риск повышается с увеличением количества родственников с КРР, родственной близости и более молодым возрастом членов семьи при развитии у них КРР. У лиц с КРР в последующем повышается риск развития рака. Таким образом, риск КРР увеличивается у лиц с семейным анамнезом несиндромного КРР, а также у лиц, у близких родственников которых были выявлены аденомы в возрасте до 60 лет (табл.).
Риск при наличии наследственных синдромов. Семейный аденоматозный полипоз (САП) – аутосомно-доминантное заболевание. Одна треть всех новых случаев КРР возникает вследствие мутации de novo.

Наследственный неполипозный колоректальный рак (ННКР), или синдром Линча, – наиболее распространенная форма синдромного семейного КРР. Был разработан список критериев (критерии Amsterdam II), позволяющих установить наличие фенотипа ННКР.
Критерии наследственного неполипозного колоректального рака Amsterdam II
• Имеется, по крайней мере, три родственника с КРР или другими видами рака, имеющими отношение к ННКР (эндометрий, желудок, почка, мочеточник, желчные пути, тонкий кишечник), когда один из них является родственником первой степени двух остальных
• Заболевание имеется хотя бы у двух последующих поколений.
• КРР выявлен у одного из родственников до достижения им 50-летнего возраста.
Другие семейные синдромы КРР (менее частые):
– ювенильный полипоз;
– синдром Пейтца-Егерса;
– синдром Коудена.
Повышение риска развития КРР у пациентов с ВЗК убедительно доказано. Общая заболеваемость КРР начинает увеличиваться примерно через 8-10 лет после возникновения ВЗК и возрастает до 15% через 30 лет. Факторы риска включают такие показатели, как длительность заболевания, распространенность поражения, дебют заболевания в молодом возрасте и наличие таких осложнений, как первичный склерозирующий холангит или стенозирование. Неадекватная медикаментозная терапия и отсутствие наблюдения за больным также могут повышать риск.

Скрининговые тесты и их диагностическая ценность
Задолго до появления клинических симптомов заболевания в каловых массах могут быть выявлены кровь и другие компоненты ткани, поэтому такие анализы могут помочь раннему выявлению и проведению скрининга колоректального рака у бессимптомных пациентов. Чаще всего с этой целью проводят определение скрытой крови в каловых массах. Как показано в нескольких рандомизированных исследованиях, такие анализы улучшают диагностику и снижают смертность от КРР на 15-33% в общей популяции и на 45% у участников в зависимости от типа используемого анализа и частоты проведения исследования.
Анализы кала на скрытую кровь (АКСК). Для выявления скрытой крови в кале наиболее часто используется гваяковая проба Вебера. Гваяковая смола меняет свой цвет в присутствии пероксидазы гема, однако это ее свойство приводит к тому, что она вступает в реакцию и с другими пероксидазами, которые могут присутствовать в каловых массах, – овощей, фруктов и красного мяса. В связи с этим во избежание ложноположительных результатов необходимо соблюдение определенной диеты.
При одноразовом проведении чувствительность АКСК достигает всего 50-60%, в то же время она может составлять 90% при проведении анализа один раз в 1-2 года в течение длительного периода времени. Хотя чувствительность теста можно увеличить за счет регидратации, это приводит к столь значительной вариабельности результатов анализа, что делает его неприемлемым для проведения скрининга. Низкая чувствительность метода обусловливает большое количество ложноотрицательных результатов и появление эффекта «ложного благополучия». Множество случаев «выявления» скрытой крови в каловых массах оказывается ложноположительным, что ведет к последующему направлению пациентов на дополнительные обследования, обычно – колоноскопию. Другой проблемой проведения скрининга с использованием АКСК является то, что для его эффективности требуется согласие и активное участие обследуемого при проведении повторных исследований в течение многих лет.
В настоящее время во многих странах АКСК с использованием гваяковой пробы Вебера заменяется иммунохимическими анализами кала (ИАК), при проведении которых для определения гемоглобина применяют чувствительные и специфичные методы. Такие исследования позволяют устранить необходимость соблюдения диеты. Приемлемый минимальный уровень чувствительности для ИАК, при котором они смогут быть широко использованы, еще изучается.
Анализ кала на содержание ДНК в скрининге КРР. Предполагается, что выявление измененной ДНК в образцах кала может стать методом раннего выявления КРР. Однако оптимальное количество молекулярных маркеров предстоит еще установить, как и пригодность таких тестов для обследования больших групп населения. В одном из исследований сравнивали тестовую систему для анализа кала на содержание ДНК, содержащую набор из 21 мутации, с АКСК при помощи гваяковой пробы Вебера у 2507 лиц. Чувствительность анализа кала на ДНК в выявлении КРР составила 52% по сравнению с 13% при проведении гваяковой пробы Вебера, при этом специфичность тестов была одинаковой – 94,4 против 95,2%. Таким образом, результаты гваяковой пробы были исключительно низкими. В нескольких других небольших исследованиях было показано, что чувствительность данного метода в среднем может достичь 65, а специфичность – 95%. Новые версии такого анализа с использованием наборов с меньшим количеством мутаций могут увеличить его чувствительность до 80% и более.

Эндоскопические скрининговые исследования
Гибкая сигмоскопия позволяет непосредственно обследовать внутреннюю поверхность толстой кишки на расстоянии до 60 см от анального отверстия. С помощью этого метода можно выявлять колоректальные полипы и опухоли, а также удалять полипы и брать образцы ткани для гистологического исследования. Преимущества гибкой сигмоскопии:
– процедуру может проводить как врач, так и исследователь доврачебной категории;
– меньшие затраты времени, чем при колоноскопии;
– более простая и быстрая подготовка кишечника к исследованию;
– незначительная частота осложнений при исследовании, не сопровождающемся проведением полипэктомии;
– нет необходимости в применении седативных препаратов.

Однако очевидным недостатком этого метода является возможность обследования только левой части толстой кишки. Специфичность гибкой сигмоскопии составляет 98-100% (при нескольких ложноположительных результатах), однако ее чувствительность в отношении всей толстой кишки – всего 35-70% из-за наличия большого количества правосторонних аденом, которые встречаются при отсутствии дистально расположенных опухолей и могут быть пропущены при проведении гибкой сигмоскопии.
Сигмоскопия применяется для скрининга, раннего выявления и предупреждения рака у бессимптомных лиц. Исследования случай-контроль показывают, что скрининг с использованием сигмоскопии снижает смертность от рака толстой кишки на 60-70% в популяции в исследуемом районе. Серьезные осложнения возникают в одном из 10 тыс. случаев.
Колоноскопия позволяет выявлять и удалять полипы, проводить биопсию опухоли, расположенной в толстой кишке. Специфичность и чувствительность колоноскопии при выявлении полипов и новообразований составляют около 95%. Согласно результатам последовательно проводимых колоноскопий аденомы диаметром

На сегодня не проведено проспективных рандомизированных исследований, в которых бы оценивалось влияние колоноскопии на заболеваемость или уровень смертности. Однако по данным математического моделирования отдаленные результаты полипэктомии (United States National Polyp Study) показывают почти 90% снижение случаев заболеваемости КРР и смертельных исходов от него.

В идеале скрининговое исследование должно быть простым, недорогим и легко проводимым в группах риска КРР. Несмотря на то что эти критерии для колоноскопии выполняются не полностью, она является золотым стандартом в выявлении КРР, поэтому пациенты с положительным результатом других скрининговых исследований (АКСК, сигмоскопия, компьютерно-томографическая колонография) должны быть в последующем направлены на колоноскопию (при наличии такой возможности). Серьезные осложнения при ее проведении возникают в 1-2 из 1000 случаев.

Ирригоскопия с двойным контрастированием (ИДК) позволяет исследовать всю толстую кишку, однако ее чувствительность и специфичность ниже диагностических показателей, получаемых при проведении колоноскопии и компьютерно-томографической колонографии. Даже при наличии больших полипов и опухолей ИДК обладает существенно более низкой чувствительностью (48%), чем колоноскопия. Кроме того, ИДК дает больше, чем колоноскопия, ложноположительных результатов (артефакты, определяемые как полипы). Пациентам, у которых при ИДК была выявлена патология, в последующем необходимо проводить колоноскопию. Несмотря на эти недостатки, ИДК широко распространена, и тот факт, что с ее помощью можно выявить до 50% больших полипов, будет и в дальнейшем обусловливать ее применение при отсутствии возможности проведения более точных исследований.
Компьютерно-томографическая колонография (КТК). Послойное спиральное компьютерно-томографическое сканирование брюшной полости и таза с последующей цифровой обработкой и анализом изображений может создать как дву-, так и трехмерную реконструкции просвета толстой кишки («виртуальная колоноскопия»). Проведение этого исследования требует инсуфляции воздуха для раздувания кишки до максимально возможного объема (примерно 2 л комнатного воздуха или углекислого газа) и предварительного очищения кишки с помощью слабительных средств.

Метаанализ исследований, в которых КТК использовали для выявления колоректальных полипов и рака, показал, что при наличии полипов больших размеров (?10 мм) чувствительность и специфичность составили 93 и 97% соответственно. Однако при комбинации полипов больших и средних размеров (?6 мм) чувствительность и специфичность метода снижались до 86%. При исследовании полипов разных размеров разброс показателей чувствительности (45-97%) и специфичности (26-97%) становился значительным. В то время как чувствительность КТК при выявлении рака и больших полипов является вполне удовлетворительной, при определении полипов размерами 6-9 мм ее нельзя признать таковой. Серьезным препятствием для использования КТК в скрининге пациентов с высоким риском являются затруднения в диагностике плоских образований в кишке. Кроме того, для проведения КТК в качестве скрининговой процедуры пациента необходимо подвергнуть повторному воздействию ионизирующего излучения. Недавно появившаяся многоканальная, или многослойная, технология позволила сократить время сканирования и уменьшить дозу радиации, сохранив при этом высокую разрешающую способность метода. В Европе с этой же целью изучается магнитно-резонансная колонография.
Следует отметить, что до сих пор не определен размер полипов, выявляемых при КТК, при котором пациента необходимо направлять на колоноскопию. Это значительно повышает стоимость скрининга. Еще одним недостатком является то, что КТК требует проведения полной подготовки кишечника. Если же пациентам назначается еще и колоноскопия, а существующие возможности не позволяют провести оба исследования в один и тот же день, необходимо провести повторную полную подготовку кишечника. К тому же экстраинтестинальные находки могут потребовать проведения дополнительного радиологического и хирургического обследований, что также приведет к увеличению затрат. Серьезные осложнения при проведении КТК возникают редко.
Стандартные возможности проведения скрининга КРР у лиц со средним риском делают его экономически выгодным. Проведение систематического скрининга с помощью колоноскопии у родственников первой степени пациентов с КРР, начатое в возрасте 40 лет, демонстрирует экономическое преимущество. По сравнению со стоимостью проведения интенсивной химиотерапии запущенного рака с использованием большого количества лекарственных препаратов скрининг является более дешевым мероприятием.

Многоуровневый подход к скринингу – механизм его реализации
В данном разделе представлен обзор различных методов исследования для проведения скрининга у мужчин и женщин в возрасте 50 лет и старше со средним или высоким риском развития КРР. Применение тех или иных методов исследования определяется доступностью колоноскопии, гибкой сигмоскопии, АКСК и ИДК. Если средства для проведения скрининга значительно ограничены, один раз в 1-2 года проводят АКСК у мужчин и женщин со средним риском возникновения КРР начиная с 50 лет. При этом способ проведения АКСК зависит от материальных возможностей и диетических пристрастий населения.
Оптимальными являются иммунохимические тесты, так как они проводятся в течение 2-3 дней и не требуют специальной диеты, однако они более дорогие, что необходимо учитывать при ограниченных финансовых возможностях.
При повышенном риске диагностическое исследование может включать колоноскопию или ирригоскопию, если колоноскопия менее доступна.

Многоуровневый подход к скринингу КРР состоит из набора рекомендаций, применяемых в зависимости от различных уровней ресурсов, начиная с І (наивысшего) и заканчивая VI (минимальные ресурсы) уровнем.
Первый уровень. Приведенные ниже рекомендации применимы в странах с относительно высоким уровнем ресурсов (финансовых, профессиональных, инструментальных) и повышенным риском КРР в популяции (данные IARC), в которых решение этой проблемы является приоритетным для общественного здравоохранения.
Рекомендации по проведению скрининга у лиц со средним риском. Колоноскопия для мужчин и женщин со средним риском начиная с 50 лет и каждые 10 лет при отсутствии факторов, которые могут привести к увеличению риска.

Рекомендации по проведению скрининга у лиц c повышенным риском КРР:
• Лицам с семейным анамнезом КРР или аденоматозными полипами.
• Лицам, у которых имеются родственники первой степени (родители, братья или сестры, дети) с раком толстой кишки или аденоматозными полипами, выявленными до 60 лет, или два родственника первой степени, у которых КРР был выявлен в любом возрасте, рекомендуют проведение колоноскопии начиная с 40 лет или же в возрасте на 10 лет меньшем того возраста, в котором было установлено наличие КРР у первого родственника в их семье, с повторением этого исследования каждые 5 лет.
• Лицам, имеющим родственников первой степени родства, у которых КРР или аденоматозные полипы были выявлены в возрасте старше 60 лет, или двух родственников второй степени родства с КРР, рекомендуют проведение скрининга по такой же методике, что и лицам со средним риском, однако начиная с 40-летнего возраста.
• Лицам, имеющим одного родственника второй (бабушка или дедушка, тетя или дядя) или третьей (прадедушка или прабабушка, двоюродный брат или сестра) степени родства с КРР, рекомендуют проведение скрининга как лицам со средней степенью риска.
• Лицам, имеющим генетически диагностированный САП или риск его развития, которым не было выполнено генетическое тестирование, начиная с 10-12 лет необходимо ежегодно проводить сигмоскопию с целью своевременного установления возможных проявлений генетической патологии. Результаты генетического тестирования должны быть особенно внимательно проанализированы у лиц, имеющих родственников из группы риска. Отделения генетической консультации должны руководить процессом генетического обследования и обсуждением необходимости колостомии.
• Лицам с генетически или клинически диагностированным ННКР или повышенным риском его развития необходимо проводить колоноскопию каждые 1-2 года начиная с возраста 20-25 лет или же на 10 лет раньше самого молодого возраста, в котором был выявлен рак толстой кишки у любого члена семьи. Генетическое обследование для выявления ННКР должно быть проведено родственникам первой степени лиц с установленной наследственной дефектной репарацией генных мутаций. Это исследование следует проводить и в случаях, когда характер семейной мутации не известен, но имеет место один из трех первых модифицированных критериев Bethesda.
• Лица, в анамнезе которых имеются ВЗК, аденоматозный полипоз или КРР, в большей степени нуждаются в последующем врачебном наблюдении, чем в скрининге. В литературе опубликованы соответствующие руководства по методике проведения такого наблюдения.

Второй уровень. Рекомендации те же, что и для первого уровня, но используются при ограниченных возможностях проведения колоноскопии.
Рекомендации по проведению скрининга у лиц со средним риском. Колоноскопия для мужчин и женщин со средней степенью риска в возрасте 50 лет в случае отсутствия факторов, которые могут привести к его повышению, один раз в течение жизни.
Рекомендации по проведению скрининга у лиц с повышенным риском. Для проведения скрининга у таких лиц необходимо следовать тем же рекомендациям, что и на первом уровне.
Третий уровень. Используются те же рекомендации, что и для первого уровня, но применяются их при ограниченных возможностях проведения колоноскопии и доступности гибкой сигмоскопии.

Рекомендации для проведения скрининга при средней степени риска. Гибкая сигмоскопия мужчинам и женщинам со средней степенью риска начиная с 50-летнего возраста каждые 5 лет при отсутствии факторов, которые могут привести к повышению степени риска. При наличии находок при сигмоскопии проводят колоноскопию.
Рекомендации по проведению скрининга у лиц с повышенным риском. Используются те же рекомендации, что и на первом уровне.
Четвертый уровень. Используются те же рекомендации, что и для третьего уровня, но применяют при ограниченных возможностях проведения колоноскопии и гибкой сигмоскопии.
Рекомендации по проведению скрининга при средней степени риска. Гибкая сигмоскопия у мужчин и женщин со средним риском возникновения заболевания однократно в возрасте 50 лет при отсутствии факторов, которые могут увеличить степень риска. При доступности диагностической колоноскопии ее необходимо проводить в случае находок при проведении сигмоскопии или наличия КРР.

Рекомендации по проведению скрининга у лиц с повышенным риском. Используются те же рекомендации, что и на первом уровне.
Пятый уровень. Рекомендации те же, что и на четвертом уровне, но используются при крайне ограниченных возможностях проведения диагностической колоноскопии.
Рекомендации по проведению скрининга у лиц со средней степенью риска. Гибкая сигмоскопия у мужчин и женщин со средним риском один раз в возрасте 50 лет. Диагностическая колоноскопия проводится только в случае выявления рака.

Рекомендации по проведению скрининга лицам с повышенным риском заболевания. Рекомендации зависят от возможности проведения колоноскопии.
Шестой уровень. Рекомендации те же, что и для первого уровня, но применяются при крайне ограниченных возможностях проведения колоноскопии и сигмоскопии.
Рекомендации по проведению скрининга у лиц со средней степенью риска. АКСК ежегодно у мужчин и женщин со средней степенью риска начиная с 50 лет при отсутствии факторов, которые могут увеличить степень риска. Применение того или иного теста зависит от возможностей проведения колоноскопии и диетических пристрастий населения. Диагноз устанавливается на основании результатов колоноскопии или ирригоскопии.
Рекомендации по проведению скрининга лицам с повышенным риском заболевания. Принятие решения о проведении скрининга у лиц этой категории зависит от доступности проведения колоноскопии. В случае ее недоступности скрининг проводят так же, как и лицам со средней степенью риска.
КТК и анализ кала на содержание ДНК проводятся только в некоторых странах. Эти исследования можно использовать у мужчин и женщин со средней степенью риска заболевания с 50-летнего возраста, которые отказываются от проведения скрининга стандартными методами.

Рекомендации по применению программы скрининга
Общие рекомендации
• Необходимо развивать и распространять структурированные образовательные программы среди представителей общественных и медицинских учреждений, государственных деятелей и политических лидеров. Эффективные образовательные программы должны быть применены в отношении каждого участника в соответствующей форме.
• Следует развивать основанные на доказательствах стандарты качества каждого этапа процесса скрининга.
• Необходимо развивать и распространять недорогие и простые в применении клинические методы.
• Следует пропагандировать проведение скрининга в национальных и региональных масштабах.
• Важно развивать скрининг КРР как часть профилактической медицины в целом.
Планирование программы скрининга
• Определение целевой группы населения – бессимптомных мужчин и женщин определенного возраста с наличием факторов риска.
• Решение о проведении скрининга КРР должно основываться на оценке распространенности этой патологии среди населения, которому будет проводиться скрининг.
• Стратегия скрининга (проводимые тесты, их периодичность, возраст обследуемых) должна основываться на рекомендациях соответствующих медицинских руководств, доступности ресурсов, степени риска и культурном уровне населения.
• Чрезвычайно важна поддержка проведения скрининга авторитетными профессионалами, активными группами населения и СМИ.
• Следует оценить наличие и распределение ресурсов (финансовых, кадровых, диагностического оборудования).
• Важно учесть специфические культурные и языковые особенности населения.
Осуществление программы скрининга
• Следует определить места проведения скрининга и обеспечить взаимосвязь с врачами, которые будут осуществлять обследование (врачи общей практики и др.), и группами обследуемого населения.
• Важно развивать и распространять руководства по проведению скрининга, методам диагностики, лечения и наблюдения, ориентированные на пациентов.
• Необходимо совершенствовать методы привлечения пациентов в программу скрининга и дальнейшего наблюдения за ними.
Контроль программы скрининга
• Контроль уровня вовлечения в программу скрининга, организации повторного скрининга, последующего обследования пациентов с положительными результатами скрининга.
• Контроль соответствия программы рекомендациям по наблюдению за пациентами.
• Регулярная оценка качества программы.
• Анализ результатов скрининга, в том числе количества выявленных случаев КРР и распределения их по стадиям, выявленных аденом, осложнений и влияния проведения скрининга на заболеваемость и смертность от КРР в обследованной группе населения.

Примечание
Авторы: S. Winawer (председатель, USA), M. Classen (сопредседатель, Germany), R. Lambert (сопредседатель, France), M. Fried (Switzerland), P Dite (Czech Republic), K.L. Goh (Malaysia), F. Guarner (Spain), D. Lieberman (USA), R. Eliakim (Israel), B. Levin (USA), R. Saenz (Chile), A.G. Khan (Pakistan), I. Khalif (Russia), A. Lanas (Spain), G. Lindberg (Sweden), M.J. O’Brien (USA), G. Young (Australia), J. Krabshuis (France)
Международные консультанты: R. Smith (USA), W. Schmiegel (Germany), D. Rex (USA), N. Amrani (Morocco), A. Zauber (USA)