Синдесмоз — это что такое? Разрыв межберцового синдесмоза

Что такое синдесмоз

Синдесмоз в переводе с древнегреческого языка означает «связь, связка». Это понятие используется для обозначения непрерывного соединения костей с помощью соединительной ткани, которая бывает в виде межкостной связки (в области позвоночника), межкостной перепонки (в области предплечий и голени), шва (в области черепа)

Основные симптомы

При повреждении межкостной мембраны, у человека возникают характерные клинические проявления:

• сильные болевые ощущения, интенсивность которых усиливается при надавливании на голень или при совершении движений стопой;
• отек, нарастающий с течением времени, а также покраснение кожного покрова. Возможно формирование гематомы;
• неестественное положение стопы, она, как правило, вывернута в наружную сторону, а движения существенно ограничены.

При отсутствии терапии, симптомы быстро прогрессируют. В связи с этим, при появлении любых симптомов, следует сразу же обратиться в лечебное учреждение.

Cotton-тест

• Оценка на предмет нестабильности синдесмоза и наличие диастаза.
• Выполняется: стабилизация дистальной части голени одной рукой, захват подошвенной части пятки другой рукой и перемещение пятки из стороны в сторону.
• Тест считается положительным, если имеется чрезмерная латеральная трансляция, что является признаком нестабильности. 

Ассистивные устройства

• Костыли должны использоваться до восстановления нормальной, безболезненной ходьбы.
• Можно использовать ортез или аппарат на голеностопный сустав при нестабильных травмах.

В каких случаях необходимо хирургическое вмешательство?

К сожалению, консервативное лечение эффективно далеко не в каждом случае. При сильных травмах, неправильном сращивании костей и при отсутствии эффекта от физиотерапевтического лечения врач может принять решение о хирургическом вмешательстве.

На сегодняшний день существует множество техник для восстановления связок. Довольно часто во время процедуры проводят имплантацию новой связки. Ее формируют из консервированного сухожилия, широкой фасции бедра и ленты из лавсана. В берцовых костях проделывают специальные каналы, к которым связка и крепится. Кстати, в 92 % случает операция проходит успешно, и к пациенту возвращается подвижность.

Есть и другой способ, а именно применение компрессирующего винта, изготовленного из сплава металлов. Такой винт представляет собой надежный стягивающий механизм — он фиксирует кости голени на определенном расстоянии, не позволяя им перемещаться или срастаться.

В любом случае, стоит понимать, что поврежденный синдесмоз — это серьезная проблема, и самолечение здесь неуместно. Сразу же после получения травмы нужно обратиться к врачу.

Диагностика

Рентгенография это единственно верный способ правильной постановки диагноза.

Рентгеновский снимок, в большинстве случаев, позволяет вынести окончательный диагноз и установить степень поражения связок. Повреждение синдесмоза может быть полное или частичное. В любом случае делать снимок надо незамедлительно, дабы избежать развития нежелательных последствий.

Диагностические мероприятия

Постановка правильного диагноза необходима для определения эффективной тактики лечения. Обследование пациента проводится по следующему алгоритму:

1. Тщательный сбор анамнеза заболевания, в первую очередь, факта и характера получения травмы. Лечащему врачу необходимо уточнить у пациента наличие сопутствующих заболеваний и аллергии на лекарственные средства.
2. Клинический и биохимический анализ крови используется для оценки состояния здоровья больного, а также для выявления воспалительных процессов в организме.
3. Основной диагностический метод – прицельная рентгенография в двух проекциях. При недостаточной визуализации проводятся дополнительные снимки в боковых проекциях. При наличии разрыва синдесмоза выявляется расширение пространства между большой и малоберцовой костью, а также возможные линии перелома костей или нарушение целостности межкостной мембраны.

Интерпретировать полученные результаты должен только лечащий врач. Благодаря рентгенографии возможно провести дифференциальную диагностику с растяжением связочного аппарата, частичным разрывом межберцового сочленения, а также определить необходимый объем лечения.

Дистальный межберцовый синдесмоз и его разрыв

Межберцовый синдесмоз состоит из межкостной мембраны и поперечной, задней нижней межберцовой, передней нижней межберцовой связок. Располагаясь на поверхности сустава, связки идут от большеберцовой кости к головке малоберцовой.

Нарушение целостности синдесмоза является результатом натяжения либо сильного физического воздействия на эту область. При разрыве повреждается мембрана, которая соединяет костную ткань.

Дифференциальная диагностика

Во время клинической оценки важно исключить патологии с аналогичным механизмом травмы. В первую очередь следует исключить переломы большеберцовой, малоберцовой и/или таранной костей. Во-вторых, врач должен решить проблемы растяжения латеральной лодыжки, поскольку механизм возникновения данных состояний практически идентичен. Norwig пишет:

«Синдесмотические растяжения голеностопного сустава обычно можно отличить от инверсионных растяжений лодыжки по истории внешнего компонента вращения». Другими возможными патологиями являются растяжение медиальных связок голеностопного сустава, компартмент-синдром, нестабильность голеностопного сустава, контузия тяжелой степени, дистрофическая кальцификация, воспаление или опухоль. Эти патологии должны быть исключены до того, как начнется лечение РСГС.

Консервативное лечение и его особенности

Для начала проводится консервативное лечение. Дабы облегчить состояния пациента, боль купируют, проводя новокаиновую блокаду. Основная задача терапии в этот период — обездвижить конечности, сжать междуберцовую щель и дать время тканям восстановиться самостоятельно.

После этого повязку снимают и заменяют ее на съемную шину — в этот период активные движения противопоказаны, но пациенту необходима реабилитация. С этой целью людям, как правило, назначают различные физиопроцедуры и регулярные сеансы массажа. Необходима и специальная лечебная гимнастика, которая проводится под присмотром специалиста, именно он подбирает комплекс упражнений, определяет время и соответствующие нагрузки.

Нередко разрыв синдесмоза сопряжен с другими травмами, включая и нарушение нормального кровообращения. В качестве примера осложнений можно привести тромбоз венозных сосудов, поэтому за состоянием пациента нужно следить очень внимательно и при необходимости ввести в схему терапии прием антикоагулянтов.

Сразу же стоит сказать, что консервативная терапия — это длительный процесс. Нередко, для того чтобы полностью восстановить подвижность и физические возможности, пациенту нужно более 6 месяцев.

Консервативные мероприятия

При частичном или полном нарушении целостности синдесмоза без развития осложнений, терапия может проводиться без операции. Основной момент в терапии – наложение гипсовой иммобилизации на срок в 4-6 недель. После этого срока вместо гипса на протяжении двух недель используется специальная шина, которую больной снимает на время проведения реабилитационных мероприятий.

Из медикаментозных препаратов пациентам назначают нестероидные противовоспалительные средства, такие как Кеторол, Диклофенак или Нимесулид. Лекарства используются для симптоматической терапии для устранения болевого синдрома у пациента.

Лечебная физкультура/нейро-мышечная тренировка

• Первые 2 недели: выполнение активных движений, дорсифлексия/подошвенное сгибание и инверсия/эверсия с помощью терабенда.
• 3-4 недели: растяжки стоя, растяжки сидя (дорсифлексия с терабендом), подъем на носки (прогрессия – на одной ноге), дорсифлексия на степ-платформе.
• Прогрессивная весовая нагрузка (тредмил) для восстановления паттерна ходьбы.
• Нейро-мышечная тренировка: улучшение проприорецепции голеностопного сустава, постуральные рефлексы и баланс.                                                         

Пример: стойка на одной ноге, тренировки на полусфере, акватерапия.

• Прогрессия к бегу трусцой, езде на велосипеде, прыжкам и специфическим спортивным упражнениям.
• Модификация упражнений, чтобы избежать чрезмерной дорсифлексии (что приводит к напряжению в голеностопном суставе), эверсии подтаранного сустава и наружной ротации.

Лечение

Визуализация по-прежнему считается золотым стандартом, и к ней следует обратиться
как можно быстрее, чтобы исключить любые ожидаемые переломы и помочь в
восстановлении нормальной анатомии. Боковое смещение малоберцовой кости на один
миллиметр приводит к уменьшению доступной площади большеберцового-таранного
контакта во время опоры на ногу на 42%.

Друзья, совсем скоро состоится семинар «Нижние конечности, диагностика и терапия, анализ ходьбы и бега». Узнать подробнее…

РСГС без диастаза считаются стабильными и лечится симптоматически. Тем пациентам, у которых наблюдается растяжение связок с латентным диастазом, где уменьшение большеберцово-малоберцового сустава может быть зафиксировано с помощью КТ или МРТ, не обязательно требуется хирургическое вмешательство.

Пациентам с такими находками часто назначают иммобилизацию посредством гипсовой лонгеты или аппарата в течение 4-6 недель. Пациенты с повреждением синдесмоза голеностопа, которые имеют диастаз без перелома малоберцовой кости, нуждаются в хирургическом лечении.

Хирургическая стабилизация должна быть выполнена немедленно. Было показано, что хирургическое восстановление, включающее открытую репарацию разорванных связок и закрытую репарацию связок посредством открытой или чрескожной фиксации винтом, дает благоприятные результаты.

Лечение травмы

На первом этапе лечения сустав необходимо полностью обездвижить.Дистальный разрыв голеностопа голени — частое заболевание, которое требует своевременной диагностики и тщательного лечения. Применять методы терапии в домашних условиях без консультации у врачей нельзя.

При обращении в стационар врач осмотрит больного, направит на диагностические мероприятия, и составит план терапевтических мероприятий. Для излечения в первую очередь обездвиживают поврежденный участок при помощи гипсовой повязки, а затем доктор назначит медикаменты и операцию.

1. При открытых повреждениях, позволяющих выполнить первичный шов нерва.

2. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, проводимого в течение 4-6 месяцев.

3. При развитии паралича через 3-4 недели после перелома.

При открытых повреждениях конечностей первичный шов нерва может быть выполнен в тех случаях, когда после первичной хирургической обработки предполагается ушивание раны наглухо. В противном случае оперативное лечение должно быть отсрочено до 3 недель или до 3 месяцев и более.

В первом случае речь идет о раннем отсроченном вмешательстве, во втором — о позднем. Если имеется повреждение костей, сосудов, то сначала должен быть выполнен остеосинтез, затем сшивание сосудов, а потом нейрораффия.

Первичный шов нерва производится после его мобилизации, усечения поврежденных концов бритвой, подготовки ложа, сближения и контакта «освеженных» поверхностей. Атравматичными иглами с тонкими нитями (№, 00) накладывают 4-6 узловатых швов за эпиневрий, стараясь избегать сдавлений нерва и его скручивания по оси.

После ушивания раны накладывают гипсовую иммобилизацию (лонгету) в положении, способствующем сближению концов нерва на (3 недели). Оперированному больному проводят весь комплекс консервативного лечения.

Если разрыв в голеностопном суставе произошел без осложнений, то стоит обойтись только консервативными методами лечения. Сразу после происшествия, пациента необходимо обезболить и наложить на голень иммобилизующую повязку.

При этом нужно максимально сильно сжать расширенную межберцовую щель в голеностопном суставе. В условиях стационара больному следует наложить гипс в форме сапога.

Длительность пребывания в нем от 1-го до 2-х месяцев. Еще на 2 недели больному накладывают съемную шину.

Это позволит частично нагружать конечность и при этом не нарушать процесс сращения связок.

Видов повреждения голеностопного сустава довольно много. В этой статье речь пойдет сугубо о таком виде травмы, как повреждения связок. В общей структуре статистики травм эта патология довольно распространенная.

При частичном разрыве применяется консервативная терапия. При полном (например, при травме межберцового синдесмоза или нарушении целостности дельтовидной связки) — медицинская помощь оказывается в условиях стационара в виде хирургического вмешательства с последующей реабилитацией.

• обеспечение ноге состояния полного покоя;
• фиксация сустава с помощью повязки (кости, сухожилия, мышцы должны находиться в полной неподвижности);
• наложение компрессов;
• употребление медикаментозных обезболивающих и противовоспалительных средств (в том числе в виде мазей);
• физиотерапия.

Мануальная терапия

• Пассивное дополнительное движение голеностопного и подтаранного суставов и пассивное растяжение улучшают мобильность.
• Green и соавт: пациенты, в отношении которых применялся протокол RICE в сочетании с мануальной терапией, с большей вероятностью достигали нормальной амплитуды движений в течение первых 2 недель после растяжения лодыжки, чем те, кто только использовал протокол RICE.
• Collins и соавт.: испытуемые показали немедленное увеличение амплитуды движений, когда в подострой стадии использовались мобилизации с движением.
• Landrum и соавт.: сообщается, что одна 30-секундная передне-задняя мобилизация голеностопного сустава сразу увеличила амплитуду дорсифлексии голеностопного сустава после длительной иммобилизации.  

NB: Восстановление при растяжении синдесмоза голеностопного сустава в два раза дольше чем при типичном растяжении лодыжки.

Межберцовый синдесмоз и его разрыв

Мембрана между костями голени представлена плотной прослойкой соединительной ткани, имеющей истончение в области голеностопного сустава. При этом, в синдесмозе принято выделять два типа волокон: наружные и внутренние. Внутренние волокна имеют больше поперечное сечение, что придает им повышенную прочность.

В отличие от них, наружный слой соединительной ткани более тонкий и может легко травмироваться.В зависимости от степени повреждения мембраны, разрывы межберцового соединения принято делить на полные и частичные. При частичных происходит повреждение только наружного слоя синдесмоза, а при полном нарушается целостность всей межкостной мембраны.

Механизм повреждения связан с тем, что при чрезмерном повороте стопы наружу или внутрь наблюдается перерастяжение соединительной ткани между берцовыми костями и ее надрыв, который может быть достаточно большим по протяженности. Как правило, межкостная мембрана отрывается от большеберцовой кости.

О синдесмозах

Любой синдесмоз – это малоподвижное соединение костей, характеризующееся строением из плотной соединительной ткани. Подобное сочленение встречается на голени, руках, на позвоночном столбе и в черепе. Наиболее объемный синдесмоз в организме человека располагается между большеберцовой и малоберцовой костью, обеспечивая их взаимную фиксацию практически на всей длине.

Травмы костно-суставного аппарата могут сопровождаться повреждением подобных сочленений. Наиболее часто при этом, нарушается соединительнотканный синдесмоз между костями голени в области голеностопного сустава, так как в этом месте наблюдается большая подвижность суставных сочленений.

Наиболее часто, межберцовая мембрана повреждается у спортсменов в связи с длительной и высокой по интенсивности нагрузкой на опорно-двигательный аппарат. Наибольший риск травмы наблюдается при беге, прыжках в высоту и длину, а также в балетных танцах.

Данные виды спорта связаны с большой ударной нагрузкой на область голеностопного сустава, где находится часть межберцового синдесмоза, который может легко травмироваться.

Обследование

• Анализ ходьбы: проверка на несоответствия.
• Пальпация:
  • болезненность над передней большеберцово-малоберцовой связкой и проксимально вдоль межкостной мембраны;
  • пальпация медиальной и латеральной лодыжек с целью выявления перелома;
  • малоберцовая кость должна пальпироваться в проксимальном направлении, включая проксимальный большеберцово-малоберцовый сустав, чтобы исключить перелом Maissonneuve.

• Оценка пульса: убедитесь, что присутствуют пульс на артериях нижних конечностей.
• Измерения обхвата: выявление отечности.

Обучение пациентов

• Протокол по весовой нагрузке, рекомендуемый хирургом/физиотерапевтом.
• Предостерегайте пациентов от интенсивной физической активности до тех пор, пока не нормализуются возможность работать при полной весовой нагрузке и динамический баланс.
• Тренировка ходьбы с костылями или ортезом/аппаратом.
• Риск падений.

Осуществление замены синдесмоза либо части малоберцовой кости (тендопластика)

При этом осуществляются манипуляции с берцовыми костями: новая связка вживляется через каналы, специально созданные в этих костях путем высверливания. В результате замены поврежденный участок полностью обновляется и происходит гарантированное восстановление функции голеностопного сустава.

Оценочные шкалы

• Показатель нарушения функции стопы и голеностопного сустава (FADI).
• Функциональная шкала нижних конечностей (LEFS).

Применение компрессирующего винта либо болта-стяжки

Вышеуказанные вспомогательные элементы крепятся на правильном расстоянии по отношению друг к другу и позволяют зафиксировать кости голени в положении, которое не даст им сместиться либо срастись.

При хирургическом методе лечения следует учесть, что при разрыве межберцового синдесмоза работа сосудистой системы серьезно нарушается и растет риск тромбообразования в ногах.

Во избежание такого рода осложнений назначаются препараты, препятствующие образованию тромбов, улучшающие метаболизм в сосудистых стенках и сохраняющие их здоровую целостность. В совокупности операция и медикаменты содействуют быстрой реабилитации после травмы.

Профилактика

В медицине при субтотальном разрыве часто назначают консервативные меры терапии. Однако они не всегда эффективны, поэтому перед применением любых лекарств нужно проконсультироваться с врачом. Этот риск нельзя недооценивать, поскольку в долгосрочной перспективе могут возникать гораздо более серьезные проблемы.

Не рекомендуется заниматься самолечением сочленений (соединений) в домашних условиях, поскольку это может привести к непредсказуемым последствиям. При выраженной боли в левой или правой стороне голеностопа или, если сильно затекает, важно посетить доктора.

Реабилитационные мероприятия

Помимо проведения комплексной терапии, большое значение для восстановления функций конечности, играет реабилитация. Восстановление проводится с использованием следующих методов:

• физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, УВЧ, импульсная терапия) на место травмы;
• лечебная физкультура. Физические нагрузки начинают с минимальных усилий, постепенно увеличивая интенсивность занятий. Используются упражнения для восстановления двигательной активности голеностопа, а также специальные тренажеры;
• массаж голени и стопы улучшает кровообращение и способствует восстановлению тонуса мышц.

При появлении у пациента любых неприятных ощущений в области голени и голеностопа в период реабилитации, следует сразу же обратиться к своему доктору, так как боль, отек или снижение подвижности стопы могут свидетельствовать о рецидиве травмы.

Реабилитация

На этапе восстановления основная задача – регенерация функциональности стопы, улучшение кровообращения и повышение общего тонуса организма.

Программа реабилитации включает в себя массаж, специальные упражнения, механотерапию ванны и бассейн. Упражнения выполняются с постепенно увеличивающейся нагрузкой. Срок восстановления после травмы зависит от степени свежести и эффективности лечения разрыва.

Способы воздействия

• Покой, лед, давление, элевация (протокол RICE) — вначале по 15 мин 3 раза в день. (однако, Bleakley и соавт предположили, что существует мало доказательств в поддержку использования этого протокола, хотя это довольно распространенный подход).
• Показано, что нестероидные противовоспалительные препараты улучшают состояние при остром растяжении связок голеностопного сустава.

Стресс-тест: дорсифлексия-наружная ротация (kleiger-тест)

• Позволяет определить ротационное повреждение дельтовидной связки или дистального большеберцового-малоберцового синдесмоза.
• Выполняется путем сгибания колена на 90 градусов (со стопой в нейтральном положении) и последующей наружной ротации стопы и голеностопного сустава.
• Тест считается положительным, если возникает боль в области передне-наружной поверхности голеностопного сустава. Также показателем повреждения дельтовидной связки является смещение таранной кости в сторону от медиальной лодыжки.

Тест на сжатие

• Сепарация большеберцовой и малоберцовой костей.
• Позволяет определить перелом малоберцовой кости или растяжение связок синдесмоза.
• Выполняется путем сдавливания большеберцовой и малоберцовой костей в месте предполагаемого повреждения.
• Тест считается положительным, если возникает боль вдоль тела малоберцовой кости (если есть перелом малоберцовой кости или повреждение дистального межберцового синдесмоза).

Тест трансляции малоберцовой кости

• Beumer и соавт. (2022): чувствительность 77%, специфичность 88%

Физическая терапия

• Растяжка икроножной мышцы на степ-платформе.
• Упражнения на укрепление икроножной мышцы.
• Растяжка икроножной мышцы в выпаде.

Характеристика/клиническая картина

Замечено, что повреждение синдесмоза голеностопного сустава сопровождается меньшей отечностью, чем растяжение латеральной лодыжки, а также выраженным ограничением плантарной флексии и неспособностью опираться на стопу. Экхимоз может появиться через несколько дней после травмы из-за повреждения межкостной мембраны.

Часто отмечаются трудности или неспособность ходить на носках. В анамнезе: хроническая боль, длительное восстановление, рецидивирующие растяжения, образование гетеротопической оссификации внутри межкостной мембраны. Самые распространенные механизмы — это когда нога находится в наружной ротации и чрезмерной дорсифлексии.

Хирургическое вмешательство

Решение проблемы хирургическим путем производится при запущенности травмы. К этому методу прибегают, когда консервативное лечение оказалось безрезультатным. Также операция это единственно верное  решение в случаях, когда происходит осложненный разрыв.

Методы хирургического вмешательства представлены ниже.

Эпидемиология/этиология

РСГС обычно возникают у спортсменов, занимающихся американским футболом и горными лыжами. Футбольные травмы обычно являются результатом форсированного наружного вращения стопы, в то время как спортсмен лежит лицом вниз. Травмы могут также возникнуть в результате бокового удара в колено, когда стопа стоит на земле и находится в дорсифлексии, что приводит к эверсии или моменту внешнего вращения в голеностопном суставе.

Подробнее про синдесмоз голеностопного сустава можно почитать здесь.

При скоростном спуске на лыжах крепления ограничивают дорси- или плантарную флексию стопы, что может привести к чрезмерному наружному вращению голеностопного сустава и травме передней или задней большеберцово-малоберцовых связок, а также межкостной мембраны.

Эффективная терапия

В зависимости от объема повреждения межкостной мембраны, лечение разрыва дистального межберцового синдесмоза основывается на консервативном или хирургическом подходе.

Заключение

Так как при разрыве дистального межберцового синдесмоза теряется качество жизни человека, крайне важно заниматься его профилактикой: носить комфортную обувь на низком широком каблуке, быть осторожным во время бега, прыжков и ходьбы по гололеду, укреплять свой связочный аппарат с помощью сбалансированного питания и занятий посильными видами спорта.

Если травма все же произошла не стоит затягивать с ее диагностикой и лечением, а следует серьезно отнестись к своему здоровью и правильно расставить жизненные приоритеты.

Хирургическое лечение разрыва межберцового синдесмоза | фото до и после, операция, отзывы, лечение, реабилитация и восстановление