- Основные правила подбора крови для зпк.
- Назначение запарника кормов ЗПК-4
- Устройство запарника кормов ЗПК-4
- Процесс работы запарника кормов ЗПК-4
- Абсолютные показания к зпк у доношенных новорожденных:
- Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: диагностика и лечение
- Лечебная тактика при непрямой гипербилирубинемии:
- Причины непрямой гипербилирубинемии
- Утвержденопостановлением правительствареспублики бурятияот 08.10.99 n 369
Основные правила подбора крови для зпк.
- при резус-конфликте —
резус-отрицательная эритроцитарная масса, одногруппная с ребёнком или 0(I) группы плазма одногруппная с ребёнком или АВ (IV) группы - при АВО-конфликте —
эритроцитарная масса 0(I) группы плазма АВ (IV) группы - при несовместимости по редким факторам —
индивидуальный подбор донора (не имеющего «конфликтного» фактора)
Расчет объема для обменной трансфузии
- Объем равен двойному ОЦК.
- ОЦК = 80–100 мл/кг у доношенного и 100–110 мл/кг у недоношенного новорожденного.
Пример: ребенок с массой тела 3 кг.
- Необходимый общий объем (мл) обмена = масса тела (кг) х 85×2 = 3×85×2 = 510 мл.
- Абсолютный объем эритроцитов, необходимый для получения гематокрита 0,5:
V общий: 2 = 510:2=255 мл - Фактический объем эритроцитарной массы V общий абсолютный: 0,7* = 255:0,7 = 364 мл
0,7 * — примерный гематокрит эритроцитов. - Фактический объем свежезамороженной пламы = V общий — V эр.массы = 510 — 364 = 146 мл.
При получении крови с СПК
- сверить на флаконах группу и резус- фактор (по этикетке)
- определить группу крови во флаконах
- определить резус-фактор крови во флаконах
- провести пробы на совместимость
ПРОБЫ НА СОВМЕСТИМОСТЬ
1. проба на индивидуальную групповую совместимость по системе АВО («холодовая проба»). 2. проба на совместимость по резус-фактору — Rh. 3. биологическая проба.
1.ПРОБА НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ ГРУППОВУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ
- кровь должна быть набрана в промаркированную пробирку в присутствии врача
- cыворотка годна для пробы в течение 2 суток с момента забора крови
- перед каждой новой трансфузией должна быть подготовлена новая сыворотка
- хранить сыворотку в течении 2 суток после трансфузии при температуре 4°±8 С
- соотношение сыворотки крови больного и крови донора должна быть 1:5
- время для определения результата — 5 минут.
2. ПРОБА НА СОВМЕСТИМОСТЬ ПО РЕЗУС-ФАКТОРУ — Rh .
- проба на совместимость донорской крови по Rho (D) с использованием 33% раствора полиглюкина
ПРОБА с полиглюкином - проба без подогрева
- применение конусообразной пробирки
- соотношение: 1 капля донорской крови 2 капли сыворотки больного 1 капля 33% полиглюкина
- продолжительность исследования 5 минут (через 5 минут добавляют в пробирку не менее 5 мл 0,9% физиологического раствора по стенке пробирки
- пробирку не взбалтывать!!!
3. БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБА (ПРОБА НА РЕФРАКТЕРНОСТЬ)
- перед гемотрансфузией компоненты крови подогревают на водяной бане до температуры 36 С
- струйно вводят 1 мл раствора, затем в течении 3-х минут наблюдают за состоянием больного
- при отсутствии клинических проявлений реакций и осложнений (тахикардия, тахипноэ, появление одышки, затруднение дыхания, гиперемия кожных покровов и т. д.) вновь вводят 1 мл струйно внутривенно и в течении 3-х минут наблюдают за больным
- такую процедуру выполняют 3 раза
- отсутствие реакций у больного после трехкратной проверки является основанием для поведения гемотрансфузии.
ЗПК проводит бригада из 3-х человек: врач-неонатолог или педиатр, операционная медицинская сестра и сестра — анестезистка.
Протокол операции ЗПК:
- поместить ребенка под открытый источник тепла или в кювез
- подсоединить кардиореспираторный монитор (определение ЧСС, АД, ЧД, сатурации)
- фиксировать ребенка специальным пеленанием
- обработать спиртом операционное поле, ограничить стерильными пеленками, фиксировать зажимами
- отсечь остаток пуповины, пуговчатым зондом найти пупочную вену, ввести катетер. Длина пупочного катетера равна расстояние от плеча до пупка — 5 см.
Разовый объём эксфузии-инфузии
- доношенный ребёнок — 20 мл
- недоношенный ребёнок — 10 мл
- не более 5–10% ОЦК!
Скорость трансфузии — 3–4 мл/мин. Длительность операции — не менее 2 часов.
Начальный этап ЗПК
- вывести 10–30 мл крови (на анализы — билирубин)
- провести медленное введение и выведение крови по 10–20 мл (медицинская сестра контролирует состояние ребенка и отмечает количество введенной и выведенной крови). На 2 шприца эритроцитарной массы вводится 1 шприц СЗП
- после введения каждых 100 мл трансфузионной среды (учёт и эр. массы, и плазмы) ввести 1,0 мл 10% раствора глюконата кальция на 5,0 мл 5% глюкозы. (только между шприцами с эритроцитарной массой!)
- когда останется 100 мл крови для переливания — выводить 10 мл, вводить 20 мл эритроцитарной массы (для коррекции анемии)
- в целом вводится эритроцитарной массы на 50 мл больше, чем выводится крови.
- последнюю порцию выведенной крови собрать в пробирку (для определения уровня билирубина)
- по окончании ЗПК ввести одну разовую дозу антибиотика (разрешённого для в/в введения у новорождённых)
- удалить катетер (при необходимости — оставить, в этом случае показан курс антибактериальной терапии).
После ЗПК
- термометрия каждый час трёхкратно
- контроль АД, ЧСС, ЧД каждые 15 минут в течение 2 часов
- контроль диуреза (время первого мочеиспускания, цвет, объём мочи)
- контроль гликемии — через 1 час после ЗПК!
- контроль уровня билирубина — через 12 часов после ЗПК («феномен отдачи»)
Заполнить протокол операции переливания крови!
После ЗПК остатки крови хранить 2 дня в холодильнике!
Продолжить инфузионную и фототерапию. Энтеральное питание начинать через 4 часа после ЗПК.
Показание к повторному ЗПК
- почасовой прирост непрямого билирубина >6 мкмоль/л
Лечение отёчной формы ГБН
- обусловлена только резус-конфликтом
- часто — дети с сопутствующей тяжелой патологией недоношенные (СДР, ВЖК, ОПН и т. д.)
- обязателен пренатальный консилиум с участием реаниматолога, хирурга (определить тактику при асците)!
- помощь пациенту оказывают 2 врача-неонатолога, один из которых решает дыхательные проблемы, второй проводит ЗПК.
ЗПК при отёчной форме :
1 этап — переливание эритроцитарной массы О (I) Rh (-) без плазмы в объёме 10 мл/кг для коррекции анемии 2 этап
- ЗПК в объёме 75–80 мл/кг Rh (-) эритроцитарной массой, взвешенной в свежезамороженной плазме так, чтобы Ht был равен 0,7 л/л
или
- ЗПК в полном объёме (2 ОЦК = 170 мл/кг), причём выпускают крови на 50 мл больше, чем вводят
- продолжить инфузионную терапию после ЗПК
Оформление протокола операции ЗПК в истории развития новорожденного (или истории болезни)
- Обосновать диагноз (кратко).
- Указать показания к ЗПК.
- Привести расчет компонентов крови.
- Указать результаты проведения проб крови на совместимость.
- Кратко описать ход ЗПК, указать дозы введенного глюконата кальция и антибиотика.
- Дневник наблюдения в послеоперационном периоде, должно быть через 1-2-4 часа и через 12 часов после операции (при необходимости чаще).
Назначение запарника кормов ЗПК-4
Запарник ЗПК-4 (рис. 1) предназначен для мойки картофеля, отделения от него камней, запаривания и мятья. Техническая характеристика запарника картофеля приведена в таблице.
Рис. 1. Общее устройство запарника ЗПК-4: 1 – шнек; 2 – мойка; 3 – привод выгрузного и мяльного шнеков; 4 – силовой шкаф; 5 – рама; 6 – корпус шнека; 7 – запарный чан; 8 – паропровод с вентилем; 9 – водопровод
Таблица. Техническая характеристика запарника ЗПК-4
| Показатель | Значение |
| Объем запарного чана, м3 | до 1,6 |
| Высота загрузки, м | 2,05 |
| Производительность запарника, кг/ч | около 1000 |
| Мощность электродвигателя, кВт | 4,4 |
| Удельный расход пара на запаривание 1 кг картофеля, кг | 0,16…0,19 |
| Габариты агрегата, м | 4,7×1,52×2 |
| Масса, т | 1,18 |
Примечание: обслуживает агрегат один рабочий.
Устройство запарника кормов ЗПК-4
Запарник (рис. 2) состоит из следующих основных сборочных единиц: мойки 3 с вертикальным загрузочным шнеком 13, запарочного чана 9, паропровода 12 с вентилем 11, мяльного 20 и выгрузного 22 шнеков, привода и электрооборудования с пультом управления, водо- и пароподводящих систем. Все сборочные единицы смонтированы на сварной раме.
Мойка 3 состоит из моечной ванны с закрепленной на дне решеткой (рис. 2). В корпусе ванны эксцентрично смонтирован кожух шнека, а в нем – шнек загрузки отмытого картофеля. Верхний конец шнека находится в подшипнике, сидящем в кожухе, а нижний конец вала опирается сферической опорой на капроновую пятку, вмонтированную в цапфу активатора 2.
Продукт, поступающий в мойку, приводится в движение потоком воды, который создается вращением активатора. При трении клубней друг о друга отделяются загрязнения, которые вместе с камнями, отброшенными активатором, собираются в камнесборнике и периодически удаляются в канализационную систему через его люк. Отмытый продукт захватывается вертикальным шнеком и ополаскивается водопроводной водой.
Чистый картофель из шнека поступает на вращающийся распределительный диск 10 и равномерно заполняет запарочный чан 9. Заполнение прекращают по достижении продуктом уровня смотрового окна. Мойка может также отключаться автоматически устройством распределительного диска 10 при полной загрузке запарника.
Рис. 2. Принципиальная схема запарника ЗПК-4: 1 – камнесборник; 2 – активатор; 3 – мойка; 4 – рукоятка; 5 – водопровод; 6, 26 – электродвигатели; 7, 8 – ведомый и ведущий шкивы; 9 – запарочный чан; 10 – распределительное устройство; 11 – вентиль;
12 – паропровод; 13 – шнек; 14 – окно; 15 – звездочка (z = 50); 16 – звездочка (z = 16); 17 – натяжная звездочка; 18 – эллиптический коллектор; 19 – корпус мяльного шнека; 20, 22 – мяльный и выгрузной шнеки; 21 – нож; 23 – конденсаторная труба; 24 – звездочка (z = 40); 25 – звездочка (z = 25); 27 – редуктор
Запарочный чан 9 состоит из цилиндрического корпуса, наклоненного под углом 60° к горизонту. В верхней его части имеется люк с плотно закрытой крышкой и смотровое окно. Внутри чана 9 смонтированы дисковое устройство 10 для равномерного распределения картофеля и автоматического отключения шнека при полной загрузке чана и парораспределитель, состоящий из выходного патрубка и трубчатого коллектора 18 с отверстиями.
Нижняя часть чана оканчивается U-образным кожухом выгрузного шнека 22, наклоненного под углом 35°. На левой скошенной стенке находится квадратный люк с крышкой. К верхнему фланцу кожуха выгрузного шнека крепится корпус 19 мяльного шнека, в котором предусмотрено устройство для чистки ножей.
Внутри кожуха выгрузного шнека 1 и корпуса мяльного шнека 3 проходит главный вал шнеков (рис. 3). Мяльный шнек 3 служит продолжением выгрузного 1, на нижнем конце которого закреплено шесть ножей 2, измельчающие запаренный картофель.
Рис. 3. Выгрузной и мяльный шнеки: 1 – выгрузной шнек; 2 – ножи; 3 – мяльный шнек
Привод рабочих механизмов запарника кормов осуществляется от двух электродвигателей, которые защищены автоматическими выключателями и управляются кнопочными станциями через магнитные пускатели.
Выгрузной и мяльный шнеки и ножи приводятся во вращение от электродвигателя 26 через редуктор 27, на вал которого насажены звездочка 15 привода мяльного шнека с ножом и звездочка 16 привода выгрузного шнека (см. рис. 2). Шнек 13 мойки с активатором 2 приводится во вращение от электродвигателя 6 через ведущий 8 и ведомый 7 шкивы. Распределительное устройство 10 приводится во вращение от вала шнека мойки через промежуточный шкив.
Процесс работы запарника кормов ЗПК-4
Перед началом работы приемную камеру заполняют водой, затем включают мойку и транспортер подачи картофеля.
Картофель транспортером подается в мойку 3, где приводится в движение вращающимся активатором 2 (см. рис. 2). Грязь и камни оседают на дно ванны и отбрасываются центробежной силой через камнеуловительный люк в камеру. За цикл загрузки чана периодически (2…3 раза) необходимо сбрасывать рукояткой скопившиеся камни и грязь из камнесборника, открывая шарнирное дно на 3…5 с, а солому и другие легкие примеси – направлять соломоулавливающим щитом в сливное окно 14.
Предварительно вымытый картофель подается вертикальным загрузочным шнеком 13 из моющей ванны в запарочный чан 9. При этом чистая вода, выходящая из оросителя 5, вторично омывает движущийся картофель от остатков грязи.
Картофель с кожуха шнека 13 поступает на вращающийся диск распределительного устройства 10, которым равномерно распределяется по периметру запарочного чана 9. Запарочный чан 9 заполняется картофелем до уровня смотрового окна.
При полном заполнении запарочного чана 8 картофель воздействует на нижнюю плоскость распределительного диска 7 (рис. 4).
Рис. 4. Конструктивная функциональная схема предохранительного устройства запарника ЗПК-4: 1, 2 – кран; 3 – паропровод; 4 – электродвигатель; 5 – кулачковая муфта; 6 – концевой выключатель; 7 – диск; 8 – запарный чан; 9 – эллиптический коллектор
В этом случае распределительный диск 7, преодолевая жесткость нажимной пружины, начинает перемещаться вверх, размыкая при этом контакты концевого выключателя 6. О полном заполнении запарочного чана сигнализирует остановка двигателя шнека мойки или легкое пощелкивание кулачковой муфты 5.
По заполнении чана открывают паровой вентиль 11 и подают пар через коллектор 18 (см. рис. 2). Пар, выходя из коллектора через толщу продукта, конденсируется и стекает между клубнями в нижнюю часть кожуха выгрузного шнека и через конденсатное устройство (хлопушку)
23 в канализацию. Окончание запаривания определяют по интенсивному выходу из-под крышки пара без конденсата. После 10…20 мин запаривания включают мойку на 5…7 мин и освобождают ее от оставшегося картофеля. Запаренный картофель под действием силы тяжести опускается вниз и поступает в кожух выгрузного шнека 22.
Витки выгрузного шнека 22 подают продукт под воздействие шести ножей 21, расположенных в начале мяльного шнека 20. Измельченный ножами 21 картофель поступает в рабочую зону мяльного шнека 20, шаг витков шнека которого меньше чем выгрузного шнека 22. Вследствие меньшего шага мяльный шнек 20 доводит картофель до пюреобразного состояния и выгружает готовый продукт из машины в смесители, кормораздатчики или транспортные средства. После этого выключают выгрузное и мяльное устройства.
Схема рабочего процесса приведена на рис. 5.
Рис. 5. Схема рабочего процесса запарника ЗПК-4
Абсолютные показания к зпк у доношенных новорожденных:
- Повышение уровня неконъюгированного билирубина в сыворотке крови выше 342 мкмоль/л независимо от суток жизни, если нет тенденции к снижению уровня билирубина в течение 6 часов проведения консервативного лечения.
- Почасовой прирост непрямого билирубина выше 6,0–9,0 мкмоль/л/час за период наблюдения более 4 часов.
- Уровень неконъюгированного билирубина в сыворотке крови, взятой из вены пуповины, выше 60 мкмоль/л при условии наличия признаков прогрессирующего гемолиза.
- Снижение гемоглобина менее 100 г/л с нормобластозом, при признаках прогрессирующего гемолиза (при доказанной несовместимости).
- Отечная форма ГБН.
- Наличие билирубиновой энцефалопатии независимо от уровня непрямого билирубина.
Заменному переливанию крови предшествует проведение консервативной терапии гипербилирубинемии. Необходимо получить согласие родителей на операцию ЗПК.
Перед ЗПК ребенка не кормить. Для ЗПК используется эритроцитарная масса (ЭМ) и свежезамороженная плазма (СЗП) не более 2–3 дней консервации (ниже представлен расчет объема эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы), полученные со станции переливания крови.
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: диагностика и лечение
Головокружение может возникать при различных заболеваниях, отличающихся друг от друга по этиологии и патогенезу. Оно может быть системным и несистемным, длиться от нескольких секунд до суток и более, может возникать спонтанно или под воздействием определенных условий: например, может быть спровоцировано изменением положения тела и/или головы. Пациенты с головокружением попадают к врачам разных специальностей, и от правильной интерпретации данной симптоматики во многих случаях зависят направление диагностического поиска, а также адекватность и эффективность назначаемого лечения.
В настоящее время наиболее частой причиной головокружения, связанного с патологией внутреннего уха, считается доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), которое составляет, по данным различных авторов, от 17 до 35% всех периферических вестибулярных расстройств [3–6,24,25]. Основным проявлением заболевания являются кратковременные приступы системного головокружения, возникающие при перемене положения головы. ДППГ достаточно легко диагностируется и в большинстве случаев излечивается с помощью методик, выполняемых в амбулаторных условиях.
Впервые такое состояние описал Barany в 1921 г. Он привел выписку из истории болезни пациентки, у которой приступы системного головокружения возникали только при укладывании на правый бок, носили кратковременный характер (длились до 30 с), сопровождались тошнотой, при этом визуализировался правосторонний ротаторный нистагм. Если сразу же после прекращения приступа больная поворачивала голову направо, то приступа не возникало, а для его повторного возникновения пациентке необходимо было полежать некоторое время на спине или другом боку.
С того времени был достигнут значительный прогресс в понимании этой патологии. Как было доказано в клинических исследованиях, во время хирургических вмешательств на полукружных каналах и в эксперименте на животных [10,30,31], причиной возникновения головокружения при ДППГ являются фрагменты отолитовой мембраны эллиптического мешочка, которые при свободном перемещении проникают в эндолимфатическое пространство полукружных каналов. В зависимости от расположения частиц по отношению к купуле и полукружному каналу различают купулолитиаз и каналолитиаз. Некоторые вестибулологи для упрощения объединяют эти два термина в один – «отолитиаз».
Каналолитиаз предполагает наличие свободно плавающих отолитов в просвете полукружного канала. Это состояние было впервые описано S.F. Hall и J.A. McClure в 1979 г. [16]. Свободно плавающие в эндолимфе частицы были обнаружены S.K. Agrawal и L.S. Parnes [4] в 30% случаев при операциях по поводу ДППГ. В эксперименте этот феномен был продемонстрирован L.S. Parnes и J.A. McClure [30]. Термин «купулолитиаз», означающий наличие частиц, прилипших к купуле полукружного канала, был введен в научный оборот H.F. Schuknecht [31].
Для лучшего понимания патофизиологии данного состояния следует коротко напомнить особенности строения полукружных каналов. Три полукружных канала во внутреннем ухе воспринимают угловые ускорения и расположены почти под прямым углом друг к другу. Каждый канал заполнен эндолимфой и имеет расширение, именуемое ампулой. Ампула содержит в себе купулу, покрытую желатинозной массой, которая прикреплена к волосковым клеткам рецептора. Движения купулы могут вызывать стимулирующий и угнетающий ответ, зависящий как от направления движения эндолимфы, так и от того, в каком канале это движение происходит. Необходимо отметить, что купула практически полностью перекрывает просвет ампулы, поэтому частицы отолитовой мембраны, попадая в полукружный канал, могут выйти оттуда только через его гладкое колено. Подавляющее большинство случаев ДППГ обусловлено локализацией отолитов в заднем (вертикальном, сагиттальном) полукружном канале (ЗПК). Это происходит, по–видимому, в связи с тем, что большинство свободно плавающих в эндолимфе обломков отолитов под влиянием силы гравитации попадают в ЗПК, который наиболее низко располагается как при вертикальном, так и при горизонтальном положении тела человека. Однажды попав в ЗПК, осколки отолитов не могут выйти через «купулярный барьер», блокирующий выход из канала. Поэтому частицы отоконий оказываются «в ловушке» и могут покинуть канал только через его гладкое колено [10].
Возникает вопрос: почему отоконии покидают отолитовую мембрану и, что называется, отправляются в свободное плавание? По мнению большинства исследователей, в 50–70% случаев причину развития такого состояния установить не удается [27]. Однако возникновение этого заболевания может быть связано с черепно–мозговой травмой (7–17%), вирусным лабиринтитом (15%), болезнью Меньера (5%), ототоксическим действием антибиотиков (гентамицин), хирургическими вмешательствами на внутреннем ухе, мигренями, обусловленными нейроциркуляторной дистонией (спазм лабиринтной артерии) и т.д. [2,14,15,18–20,22,25]. Также нельзя исключить тот факт, что в связи с большой распространенностью ДППГ может быть случайной находкой при других заболеваниях, являясь при этом сопутствующей патологией.
Со времен публикаций D.J. Lim в 1984 г. [25] стало известно, что сферический и эллиптический мешочки отличаются высокой метаболической активностью и имеют сложную ультраструктуру. Размер отоконий составляет приблизительно 10 микрон, они обладают большим удельным весом, чем эндолимфа. Отоконии воспроизводятся в течение всей жизни человека и подвергаются дегенерации при естественном старении организма. Резорбция отоконий осуществляется с помощью темных клеток, расположенных в утрикулюсе и саккулюсе. Нарушения в различных звеньях метаболизма отоконий могут привести к изменению их формы, гиперпродукции и неспособности полноценной деминерализации темными клетками. В результате таких нарушений массы отолитов накапливаются в саккулюсе и утрикулюсе и затем попадают в различные отделы перепончатого лабиринта под влиянием силы гравитации [10,12]. При посттравматических ДППГ частицы отоконий попадают в полукружные каналы вследствие травматического разрушения отолитовой мембраны.
Клиника этого заболевания очень характерна. Пациенты описывают внезапные сильные приступы системного головокружения с горизонтальным или вертикальным движением предметов или их комбинацией, возникающие при определенном положении головы или движениях, чаще всего это переворачивание в кровати, повороты головы в сторону, разгибание и сгибание шеи. Пациенты часто идентифицируют больное ухо, точно указывая, на каком боку у них возникает головокружение, а на каком – нет. Приступы головокружения продолжаются не более 30 с, однако многие люди преувеличивают их продолжительность, говоря о нескольких минутах. Приступы головокружения могут быть единичными, а могут повторяться через разные промежутки времени: от нескольких приступов в неделю до нескольких приступов в течение дня. В дополнение к системным головокружениям многие больные жалуются на тошноту и ощущение покачивания.
Симптомы отсутствуют, если больной избегает провоцирующих движений. При ДППГ не наблюдаются тугоухость, шум в ушах, головная боль и другие симптомы. Название этого заболевания говорит о благоприятном его течении, однако в ряде случаев оно может быть опасным, особенно если приступ системного головокружения возникает при нахождении человека на большой высоте, глубине или при управлении транспортом [5,6,9,21,24,36].
Для подтверждения диагноза ДППГ необходимо провести пробу Дикса–Холлпайка, которая была впервые предложена в 1952 г. (рис. 1) [9].
Больной сидит на кушетке, при этом голова повернута на 45° в предполагаемую больную сторону, а взгляд фиксирован на лице врача (нос, переносица). Больного резко укладывают на спину, при этом голову запрокидывают назад на 30° назад, сохраняя разворот на 45° в больную сторону. При положительной пробе после небольшого латентного периода (1–5 с) возникают головокружение и ротаторный нистагм, направленный в плоскости ЗПК исследуемого уха (при левостороннем ДППГ – по часовой стрелке, при правостороннем – против часовой стрелки), которые длятся не более 30 с. После исчезновения нистагма больного быстро усаживают в исходное положение, при этом в большинстве случаев возникает реверсивный нистагм – ротаторный, направленный в обратную сторону, менее сильный и продолжительный, в сочетании с легким головокружением.
Проба Дикса–Холлпайка обязательно проводится с двух сторон. Если во время проведения пробы нистагм и головокружение не выявлены, проба считается отрицательной. Проба может быть положительной с двух сторон, особенно это характерно для посттравматического ДППГ. Следует отметить, что нистагм, получаемый при данной пробе, безусловно периферический, т.е. он подавляется фиксацией взора, поэтому без специального оборудования (очков Френзеля или инфракрасной регистрации движения глаз) он может быть не зафиксирован.
Почему в пробе Дикса–Холлпайка возникает раздражение или угнетение заднего полукружного канала? В положении со свешенной головой «критическая масса» частиц отоконий отходит от купулы, индуцируя ампулофугальное отклонение купулы, что приводит к раздражению нейроэпителиальных клеток ампулярного рецептора ЗПК и, следовательно, к возникновению нистагма и головокружения, непродолжительных по времени, т.к. после достижения частицами самой низкой точки канала купула возвращается в нейтральное положение. Когда больного усаживают, масса отоконий движется в противоположном направлении, вызывая ампулопетальное движение купулы, т.е. тормозя нейроэпителиальные клетки, это приводит к возникновению менее сильного нистагма в противоположном направлении.
Следует напомнить, что стимуляция полукружного канала вызывает более сильный ответ, чем его угнетение. При последовательном неоднократном выполнении пробы Дикса–Холлпайка нистагм истощается, и симптоматика головокружения исчезает, т.к. частицы рассеиваются по каналу и не создают критическую массу [11,12,16,33].
У определенной части больных при проведении пробы Дикса–Холлпайка можно не выявить типичного нистагма, но при этом возникает типичное позиционное головокружение – так называемое «субъективное ДППГ» [17,21,33]. Это может происходить по нескольким причинам: во–первых, нистагм может не визуализироваться врачом, во–вторых, может истощаться в результате повторяющихся тестов, в–третьих, из–за наличия легкой формы ДППГ, при которой стимуляция вестибуло–глазодвигательного пути недостаточна.
Дифференциальная диагностика данного заболевания проводится с несколькими патологическими состояниями. При ортостатической гипотензии в отличие от ДППГ головокружение сопровождается ощущением мушек перед глазами, нистагм возникает только при резком вставании и запрокидывании головы. Ключ к диагнозу – сравнение АД в положении больного лежа и стоя.
Вертеброгенное головокружение наряду с ДППГ является одним из наиболее частых вестибулярных нарушений и характеризуется головокружением, появляющимся при поворотах головы и шеи. Возникновение его обусловлено патологическими изменениями дегенеративного, воспалительного, обменного и травматического характера в межпозвонковых суставах и связочном аппарате шейного отдела позвоночника, приводящими к нарушению кровообращения в позвоночной артерии, ирритации симпатического позвоночного сплетения, а также к изменению состояния проприорецепторов в спазмированных шейных мышцах.
Но помимо головокружения при остеохондрозе шейного отдела позвоночника имеется ряд симптомов, таких как тупая, ноющая боль в шее, ограничение движений головы, усиление боли при резком сгибании или разгибании шеи, а также при длительной постоянной нагрузке на шейный отдел позвоночника, иррадиация боли в затылочную область головы, верхние конечности. При обследовании больных может определяться ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника (особенно поворотов и наклонов головы). Часто больные предъявляют жалобы на снижение слуха и шум в ушах, усиливающийся при поворотах головы. Кохлеовестибулярные нарушения определяют клиническую картину синдрома позвоночной артерии или заднего шейного симпатического синдрома Барре–Льеу, который характеризуется интенсивными головными болями, шумом в ушах и снижением слуха, приступами головокружения и нарушением зрения.
Опухоли задней черепной ямки помимо позиционного головокружения проявляются выраженными расстройствами равновесия, центральным диагональным или вертикальным нистагмом, направленным вниз и усиливающимся в положении лежа, симптомами поражения лицевого, тройничного и других черепно–мозговых нервов.
Позиционное головокружение встречается также при рассеянном склерозе, однако при этом заболевании характерно возникновение нистагма при запрокидывании головы, когда один глаз находится выше, а другой – ниже горизонтальной плоскости (поражение вестибулярных ядер дна IV желудочка) [34,35].
За последние 20 лет методы лечения ДППГ серьезно изменились в связи с прогрессом в понимании патогенеза данного заболевания [7,8,13,23,24,29]. Раньше больным советовали избегать триггерных положений, а лекарственная терапия носила симптоматический характер. Позже появились методики и маневры, позволяющие осколкам отолитов вернуться обратно в эллиптический мешочек.
В 1988 г. A. Semont и соавт. описали методику, которая базируется на теории купулолитиаза (рис. 2) [17,32]. Авторы полагают, что путем выполнения серий быстрых смен положения головы происходит освобождение частиц, прилипших к купуле. При выполнении этой методики пациент сначала находится в положении сидя, с головой, повернутой в сторону, противоположную больной стороне. Затем больного быстро укладывают на бок – в сторону больного уха, при этом положение головы сохраняется, то есть в данном случае пациент находится лицом вверх. Спустя 5 мин. больного перекладывают через исходную позицию на другой бок, при этом голова по–прежнему повернута в «здоровую» сторону (лицом вниз). В этом положении пациент остается на 10–15 мин., а затем медленно садится в исходное положение.
Согласно методике J.M. Epley (рис. 3), предложенной в 1992 г. [1,13], пациента укладывают в положение Дикса–Холлпайка по указанному выше способу и оставляют его в этом положении на 1–2 мин. Затем резко переворачивают на бок, при этом голову поворачивают на 180°, чтобы она оказалась в положении, диагонально противоположном позиции Дикса–Холлпайка. Если при этом возникают головокружение и нистагм (продолжение движения отоконий в ампулофугальном направлении к утрикулюсу), то маневр удался. Больной удерживается в этом положении в течение 1–2 мин. Затем его усаживают, и в том случае, если манипуляция была успешной, ни головокружения, ни нистагма не возникает. В оригинальном описании для повышения эффективности вышеуказанной методики автор применял вибрацию черепа, однако в последующих работах было доказано, что метод Epley очень эффективен независимо от использования вибрации [15].
Большинство врачей после проведения позиционных терапевтических методик рекомендуют больному находиться в вертикальном положении в течение 24–48 ч [26], хотя многочисленными исследованиями доказано, что это необязательно [28]. Эффективность предложенных методов неоспорима и подтверждена многочисленными исследованиями [7,9,12–13].
В заключение следует отметить, что, по мнению большинства зарубежных исследователей, ДППГ является отдельной нозологической формой, в основе которой – выход осколков отолитов из отолитовой мембраны утрикулюса и попадание их в эндолимфатическое пространство полукружных каналов, чаще заднего, что клинически проявляется кратковременным (в течение 20–30 с) системным головокружением, связанным с определенным положением головы и тела, иногда сопровождающимся тошнотой, при этом отсутствуют какие–либо признаки поражения слухового анализатора. Все это возникает в большинстве случаев идиопатически или в результате травмы головы. Наличие ДППГ при других заболеваниях внутреннего уха или ЦНС, скорее всего, является случайной находкой, т.е. в данных случаях ДППГ является сопутствующим заболеванием. ДППГ хорошо диагностируется и часто проходит самостоятельно или излечивается с помощью простых методик, без каких–либо хирургических и медикаментозных вмешательств.
Литература
1. Asawavichianginda S., Isipradit P., Snidvongs К., Supiyaphun P. // Ear Nose Throat J. 2000. Vol. 79. Р. 732–734.
2. Atacan E., Sennaroglu L., Gene A., Kaya S. // Laryngoscope. 2001. Vol. 11. Р. 1257–1259.
3. Atlas J.T., Parnes L.S. // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2001. Vol. 9. Р. 284–289.
4. Agrawal S.K., Parnes L.S. // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2001. Vol. 942. Р. 300–305.
5. Baloh R.W., Honrubia V., Jacobson K. // Neurology. 1987. Vol. 37. Р. 371–378.
6. Bourgeois P.M., Dehaene I. // Acta neurol. (Belg.) 1988. Vol. 88. Р. 65–74.
7. Cohen H.S., Jerabek J. // Laryngoscope. 1999. Vol. 109. Р. 584– 590.
8. Collison P.J., Kolberg A. // S.D.J. Med. 1998. Vol. 51 (3). Р. 85–87.
9. Dix M.R., Hallpike C.S. // Proc. roy. Soc. Med. 1952. Vol. 45. Р. 341.
10. Dohlman G. // Acta Otolaryngol. Suppl. (Stockh). 1944. Vol. 51. Р. 211.
11. Epley J.M. // N.Y. Ann. Acad. Sci. 2001. Vol. 942. Р. 179–191.
12. Epley J.M. // Otolaryngol. Head Neck. Surg. 1980. Vol. 88. Р. 599–605.
13. Epley J.M. // Otolaryngol. Head Neck. Surg. 1992. Vol. 107. Р. 399–404.
14. Gross E.M., Ress B.D., Viirre E.S., Nelson J.R., Harris J.P. // Laryngoscope. 2000. Vol. 10. Р. 655–659.
15. Hain T.C., Helminski J.O., Reis I.L., Uddin Arch. M.K. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000. Vol. 126. Р. 617–622.
16. Hall S.F., Ruby R.R., McClure J.A. J. // Otolaryngol. 1979. Vol. 8 (2). Р. 151.
17. Hawthorne M., el–Naggar M. // J. Laryngol. Otol. 1994. Vol. 108. Р. 935–939.
18. Ishiyama A., Jacobson K.M., Baloh R.W. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2000. Vol. 109. Р. 377–380.
19. Karlberg M., Hall K., Quickert N., Hinson J., Halmagyi G.M. // Acta Otolaryngol. 2000. Vol. 120. Р. 380–385.
20. Katsarkas A. // Acta Otolaryngol. 1999. Vol. 119 (7). Р. 745–749.
21. Kentala E., Pyykko I. // Acta Otolaryngol. 2000. Vol. 543. Р. 20–22.
22. Lempert T., Leopold M., von Brevern M., Neuhauser H. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2000. Vol. 109. Р. 1176.
23. Lempert T., Tiel–Wilck K. // Laryngoscope. 1996. Vol. 106. Р. 476–478.
24. Lynn S., Pool A., Rose D., Brey R., Suman V. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1995. Vol. 113. Р. 712–720.
25. Lim D.J. // Otol. Rhinol. Laryngol. 1984. Suppl. 112. Р. 17–24.
26. Massoud E.A., Ireland D.J. // J. Otolaryngol. 1996. Vol. 25. Р. 121–125.
27. Mizukoshi K., Watanabe Y., Shojaku H., Okubo J., Watanabe I. // Acta Otolaryngol. 1988. Vol. 447. Р. 67–72.
28. Nuti D., Nati C., Passali D. // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2000. Vol. 122. Р. 440–444.
29. Oas J.G. Ann. N.Y. // Acad. Sci. 2001. Vol. 942. Р. 201–209.
30. Parnes L.S., McClure J.A. // Laryngoscope. 1992. Vol. 102 (9). Р. 988–992.
31. Schuknecht H.F., Ruby R.R. // Adv. Otorhinolaryngol. 1973. Vol. 20. Р. 434.
32. Semont A., Freyss G., Vitte E. // Adv. Otorhinolaryngol. 1988. Vol. 42. Р. 290–293.
33. Tirelli G., D’Orlando E., Giacomarra V., Russolo M. // Laryngoscope. 2001. Vol. 11. Р. 1053–1056.
34. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. М., 1990. С. 73–78.
35. Григорьев Г.М. // Вестник оториноларингологии. 1997. № 3. С. 4–7.
36. Солдатов Н.Б., Сущева Г.П., Храппо Н.С. Вестибулярная дисфункция. М., 1980.
.
Лечебная тактика при непрямой гипербилирубинемии:
- Очистительная клизма (физиологическим раствором или дистиллированной водой, объемом 30–50 мл. комнатной температуры).
Показана: - в родильном зале при рождении ребенка с желтухой
- в последующие часы при раннем появлении желтухи и задержке отхождения мекония (эффективна в первые 12 ч. жизни)
- Фототерапия (светолечение, длина волны 425–475 нм). Источник света располагается на расстояние 40 см над ребенком. Для усиления эффекта фототерапии лампа может быть приближена на расстояние 15–20 см от ребенка при постоянном наблюдении медицинского персонала. Обращать внимание на указанные на лампе часы выработки (свыше выработанных часов она не эффективна) и чистоту поверхности лампы (пыль!).
Режимы фототерапии — непрерывный или прерывистый.
Ребенка периодически переворачивать! Необходимо закрывать защитными очками глаза новорожденного и пеленкой половые органы у мальчиков. Если ребенок кормится грудью, при проведении фототерапии необходимы более частые кормления с контролем объема кормления.
Стандартное назначение инфузионной терапии не обязательно. Избыток жидкости не влияет на концентрацию билирубина.
В отсутствии ГБН и при отсутствии факторов риска фототерапия может быть прекращена у доношенного ребенка в возрасте старше 4 суток при билирубине 205–220 мкмоль/л. После прекращения фототерапии оценить степень желтухи через 12 часов, при нарастании желтухи — контроль уровня билирубина. - Инфузионная терапия проводится только при среднетяжелом или тяжелом состоянии ребенка и невозможности удовлетворения физиологической потребности в жидкости (неэффективное кормление, срыгивание, патологическая МУМТ). Используемый базовый раствор — 5% раствор глюкозы, объем рассчитывается по физиологической потребности.
Одновременное проведение инфузионной и фототерапии предполагают увеличение объема вводимой жидкости дополнительно к физиологической потребности:
М< 1,0 кг к физиологической потребности 25,0 мл/кг/сутки
М = 1,0 — 1,25 кг к физиологической потребности 20,0 мл/кг/сутки
М >1,25 кг к физиологической потребности 10,0 мл/кг/сутки - Индукторы ферментов печени — фенобарбитал — только при выраженном нарушении конъюгации (синдромы Криглера — Наджара, Жильбера). В первый день терапии фенобарбитал назначают перорально в дозе 20 мг/кг/сут (разделить на три приема) и далее — по 3,5–5 мг/кг/сут.
- Желчегонные препараты при появлении симптомов холестаза: 10% или 12,5% раствор сернокислой магнезии по 1 ч. л. х 3 раза в день.
- Оперативное лечение — заменное переливание крови при гемолитической болезни новорожденных.
Причины непрямой гипербилирубинемии
- Гемолиз имунный (Р 55), неимунный (Р 58)
- Нарушения конъюгации (Р 59)
- Нарушение альбуминсвязывающей способности крови (Р 59.8)
- Повышение энтерогепатической циркуляции (Р 58.5, Р76)
Степени визуализации желтухи по шкале Крамера.
- I степень — желтушность лица и шеи (80 мкмоль/л)
- II степень — до уровня пупка (150 мкмль/л)
- III степень — до уровня коленей (200 мкмоль/л)
- IV степень — желтушность лица, туловища, конечностей кроме ладоней и подошв (300 мкмоль/л)
- V степень — весь желтый (400 мкмоль/л)
Шкалу Крамера нельзя использовать, если ребенок получает фототерапию, так как окраска кожи не будет соответствовать уровню билирубина в крови. У недоношенных и гипотрофичных детей степень визуализации гипербилирубинемии менее выражена.
Обследование:
Обязательное:
- билирубин, фракции
- группа крови, резус фактор матери и ребенка
- общий анализ крови ретикулоциты нормобласты
Дополнительное:
- проба Кумбса (при подозрении на гемолитическую болезнь новорожденного — ГБН) для выявления иммунных антител
- АСТ, АЛТ (при подозрении на гепатит)
Уход
- оптимальный температурный режим (гипотермия ребенка приводит к снижению активности глюкуронилтрансферазы)
Вскармливание
- необходимо сохранить грудное вскармливание (гемолитическая болезнь новорожденных не является противопоказанием для вскармливания грудью). При тяжелом состоянии ребенка кормление сцеженным грудным молоком из шприца, стаканчика, с ложечки или через зонд
- если новорожденному планируется операция заменного переливания крови (ЗПК), в период подготовки к ней ребенок не кормится
- если предполагаемый диагноз — «желтуха грудного вскармливания», требуется более частое прикладывание ребенка к груди.
Утвержденопостановлением правительствареспублики бурятияот 08.10.99 n 369
I. Общие положения
1. Золотоприемная касса (ЗПК) является пунктом по приему минерального сырья драгоценных металлов.
2. Золотоприемная касса создается с целью обеспечения сохранности драгоценных металлов, добываемых на территории республики, пресечения фактов их сокрытия.
3. Золотоприемная касса создается в организациях, имеющих лицензии на право добычи и операции с драгоценными металлами.
4. Золотоприемная касса принимает минеральное сырье, содержащее драгоценные металлы, от юридических лиц, имеющих лицензии на право добычи драгметаллов, физических лиц, работающих по договорам с организациями, имеющих лицензии на право добычи драгметаллов.
5. Золотоприемная касса обязана отправить минеральное сырье, содержащее драгоценные металлы, на аффинаж и (или) реализовать в соответствии со ст. 20 Федерального закона «О драгоценных металлах и драгоценных камнях», постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 1998 года N 1419 «Об утверждении порядка на совершение операций с минеральным сырьем, содержащим драгоценные металлы, до аффинажа».
6. Золотоприемная касса обязана допускать в ЗПК сотрудников Комитета по драгоценным металлам и валюте, Забайкальской государственной инспекции пробирного надзора, Управления Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по Республике Бурятия, Министерства внутренних дел Республики Бурятия для осуществления государственного контроля в рамках компетенции на основании предписаний.
7. Настоящее Положение должны соблюдать золотоприемные кассы независимо от форм собственности, осуществляющие операции с драгоценными металлами на территории республики.
II. Порядок открытия
1. Золотоприемная касса открывается при наличии специально оборудованных современными техническими средствами охраны помещений, в соответствии со ст. 29 Федерального закона «О драгоценных металлах и драгоценных камнях».
2. Золотоприемная касса открывается при наличии финансовых средств организаций для оплаты за сданный металл.
3. Золотоприемная касса регистрируется в Комитете по драгоценным металлам и валюте при Министерстве финансов Республики Бурятия.
III. Порядок приема драгоценных металлов
1. Золотоприемная касса разрабатывает и утверждает порядок приема минерального сырья, содержащего драгоценные металлы, в соответствии с нормативными документами по приему драгоценных металлов.
2. Золотоприемная касса оплачивает за сданное минеральное сырье, содержащее драгоценные металлы, клиенту по договору, но не менее 80% от стоимости драгоценного металла по цене покупки Центрального Банка России, на момент приема.
3. Окончательный расчет с клиентом ЗПК проводит после переработки металла на аффинажном заводе.
IV. Расходование, учет и хранение
1. Расходование, учет и хранение минерального сырья, содержащего драгоценные металлы, проводятся согласно инструкции золотоприемной кассы, разработанной на основании Инструкции «О порядке получения, расходования, учета и хранения драгоценных металлов и драгоценных камней на предприятиях, в учреждениях и организациях», утвержденной Министерством финансов Российской Федерации от 04.08.92 N 67 и в соответствии с Федеральным законом «О драгоценных металлах и драгоценных камнях».
2. Золотоприемная касса обязана вести строгий учет поступления, расходования и остатков минерального сырья, содержащего драгоценные металлы, проводить в установленные сроки инвентаризацию.
V. Транспортировка
1. Транспортировка минерального сырья, содержащего драгоценные металлы, производится в соответствии с требованиями специальной связи Росинкассации согласно инструкции, разработанной ЗПК с учетом специфики производства.
