Библиографическая ссылка
Мартынчик С.А., Бастрон А.С., Унижаева А.Ю. РАЗРАБОТКА КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ: МЕЖДУНАРОДНАЯ И ОТЕЧЕСТВЕННАЯ ПРАКТИКА // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2022. – № 5-3.
– С. 429-431;
Источник вдохновения
Рекомендации Минздрава основаны на международном опыте применения КСГ.
В большинстве стран расходы на стационарное лечение составляют от половины до двух третей всех государственных расходов на медицинскую помощь (в России более 50%). При этом основные показатели, определяющие расходы, – госпитализация и продолжительность пребывания в стационаре.
Впервые этот метод был использован в США в 1983 году в качестве альтернативы оплаты фактических расходов по государственной программе Medicare. Тогда были разработаны 467 КСГ, к 2007 году их количество достигло 745. После того как КСГ в качестве метода оплаты стационарам за пациентов одобрил конгресс США, схожие способы оплаты стали использовать другие развитые страны.
Собственные национальные версии разработаны в Германии, Нидерландах, Норвегии, Швеции, Франции, Венгрии. В разных национальных версиях акценты делаются на различные цели: сокращение времени ожидания госпитализации, стимулирование деятельности благодаря конкуренции провайдеров медицинской помощи, контроль стоимости медицинской помощи, повышение «прозрачности» финансирования, гармонизация систем оплаты для государственных и частных провайдеров больничной помощи.
В Германии с момента внедрения КСГ в 2003 году время пребывания пациентов в больнице уменьшилось с 8,9 до 8,0 дней к 2009 году. Количество пролеченных пациентов за этот период возросло с 17,29 млн человек до 17,8 млн человек, количество больниц за тот же период уменьшилось с 21 970 до 20 809.
Однако в Европе продолжаются споры касательно системы КСГ, связанные с рядом организационных, технических и экономических проблем. В настоящее время в Евросоюзе действует проект EuroDRG: мобильность пациентов повышается, что приводит к росту взаимосвязанности систем здравоохранения разных стран.
ксг, оплата медуслуг
О направлении инструкции по группировке случаев, в том числе правил учета классификационных критериев, и подходов к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования от 13 декабря 2022 —
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо от 12.12.2022 Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-7/И/2-11779 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 17033/26-2/и) направляет в электронном виде:
расшифровку клинико-статистических групп (далее — КСГ) для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (файл «Расшифровка групп КС» в формате MS Excel)*;
________________
* Приложение см. по ссылке. — Примечание изготовителя базы данных.
расшифровку КСГ для медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (файл «Расшифровка групп ДС» в формате MS Excel)*;
________________
* Приложение см. по ссылке. — Примечание изготовителя базы данных.
инструкцию по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (файл «Инструкция» в формате MS Word).
Председатель
Н.Н.Стадченко
(в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования)
Настоящая Инструкция разработана в целях реализации методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее — Рекомендации), одобренных решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 12.12.2022 Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-7/И/2-11779 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 17033/26-2/и.
Инструкция содержит описание алгоритмов формирования различных КСГ с учетом установленных критериев группировки, которые должны быть применены при разработке программного обеспечения, осуществляющего отнесение случаев к КСГ. Также в Инструкции отражены подходы к установлению поправочных коэффициентов, к оплате прерванных случаев лечения, к оплате по двум КСГ в рамках одного случая лечения, особенности формирования отдельных КСГ в условиях круглосуточного и дневного стационаров. Кроме того, в Инструкции отражены подходы к формированию подушевого норматива на прикрепившихся к медицинской организации лиц по всем видам и условиям оказания медицинской помощи, и ряд других вопросов, предусмотренных Рекомендациями.
В качестве критериев группировки в данной модели КСГ используются:
— Диагноз (код диагноза в соответствии со справочником «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра» (далее — МКБ 10));
— Хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2022 N 804н (далее — Номенклатура)), а также, при необходимости, конкретизация медицинской услуги в зависимости от особенностей ее исполнения (иной классификационный критерий);
— Схема лекарственной терапии;
— МНН лекарственного препарата;
— Возрастная категория пациента;
— Сопутствующий диагноз и/или осложнения заболевания (код по МКБ 10);
— Оценка состояния пациента по шкалам: шкала оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA), шкала оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA), шкала реабилитационной маршрутизации;
— Длительность непрерывного проведения ресурсоемких медицинских услуг (искусственной вентиляции легких, видео-ЭЭГ-мониторинга);
— Количество дней проведения лучевой терапии (фракций);
— Пол;
— Длительность лечения.
К настоящей Инструкции прилагается к Расшифровка групп в соответствии с МКБ 10 и Номенклатурой, представленная в виде файла «Расшифровка групп» формата MS Excel. Данная Расшифровка представлена отдельно для круглосуточного и дневного стационара (пометки «КС» и «ДС»),
Файл «Расшифровка групп» имеет одинаковую структуру для круглосуточного и дневного стационаров и состоит из следующих листов, содержащих соответствующие справочники:
— «КСГ» — перечень КСГ и соответствующих коэффициентов относительной затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи;
— «МКБ 10» — справочник кодов МКБ 10 с указанием для каждого кода, включенного в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код диагноза;
— «Номенклатура» — справочник кодов Номенклатуры с указанием для каждого кода услуги, включенного в группировку, номеров КСГ к которым может быть отнесен данный код;
— «Схемы лекарственной терапии» — справочник схем лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) с указанием для каждой схемы номера КСГ, к которой может быть отнесен случай госпитализации с применением данной схемы;
— «МНН ЛП в сочетании с ЛТ» — справочник МНН лекарственных препаратов (сочетания МНН лекарственных препаратов), применяемых в сочетании с лучевой терапией, с указанием для каждой позиции номеров КСГ, к которым может быть отнесен случай госпитализации с применением данного МНН лекарственного препарата (сочетания МНН лекарственных препаратов);
— «Группировщик» — таблица, определяющая однозначное отнесение каждого пролеченного случая к конкретной КСГ на основании всех возможных комбинаций классификационных критериев;
— «Группировщик детальный» — таблица, соответствующая листу «Группировщик», с расшифровкой кодов основных справочников;
— «Структура справочников» — таблица, определяющая названия столбцов всех листов файла, а также обозначения кодов, вводимых в файле в дополнение к кодам основных справочников.
В файле MS Excel «Расшифровка групп» на листе «КСГ» содержится перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи, в следующем формате:
Структура справочника «КСГ»
(лист «КСГ» файла «Расшифровка групп»):
В файле MS Excel «Расшифровка групп» на листе «МКБ 10» содержится справочник МКБ 10, в котором каждому диагнозу соответствуют номера КСГ, в которые может быть отнесен случай госпитализации с данным диагнозом.
В справочнике МКБ 10 учтены изменения, направленные письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.12.2022 N 13-2/1664.
Структура справочника «МКБ 10»
(лист «МКБ 10» файла «Расшифровка групп»):
Внимание: в ряде случаев, когда коды МКБ 10, одинаковые по трем первым знакам, могут попадать в разные КСГ в зависимости от знака после точки, ввод трехзначных кодов не допускается (данные коды исключены из группировки). Необходимо принять меры к использованию полного кода диагноза, включая знаки после точки.
В файле MS Excel «Расшифровка групп» на листе «Номенклатура» содержится справочник кодов Номенклатуры, с указанием для каждого кода услуги, включенной в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код.Справочник Номенклатуры представлен разделом А16 в полном объеме, с некоторыми исключениями, а также отдельными кодами из других разделов.
Структура справочника «Номенклатура»
(лист «Номенклатура» файла «Расшифровка групп»):
В файле MS Excel «Расшифровка групп» на листе «Схемы лекарственной терапии» содержится справочник схем лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), в котором каждой схеме соответствуют номера КСГ, к которым относятся случай госпитализации с применением данной схемы.
В таблице приведен перечень элементов и описание состава справочника «Схемы лекарственной терапии»:
Таблица — Структура справочника «Схемы лекарственной терапии»
(лист «Схемы лекарственной терапии» файла «Расшифровка групп»)
План по валу
До 2022 года оплата медицинской помощи рассчитывалась по валовым показателям: в койко‑днях для больниц и в количестве посещений для поликлиник. Все недостатки такого метода хорошо известны: ЛПУ не заинтересовано в конечном результате работы, пациенты, которых можно было бы лечить амбулаторно, неделями без особой необходимости лежат в больницах, занимая дорогостоящие места и так далее.
Во второй половине 2022 года Минздрав начал подготовительную работу к переходу на иные принципы оплаты: утвердил 60 порядков оказания медицинской помощи по всем основным профилям и 797 стандартов медицинской помощи, охватывающих нозологии, составляющие более 80% заболеваемости, а также 482 более редких заболевания и 22 орфанных заболевания.
Их регистрация в Минюсте была закончена в апреле 2022 года. «Фактически это некий чек, который позволяет определить среднюю стоимость лечения одного больного с конкретной патологией», – поясняла министр здравоохранения Вероника Скворцова в мае текущего года.
Стандарты, являющиеся усредненными расчетными документами для определения стоимости медицинской помощи, были нужны для перехода на оплату на основе КСГ. Для этого Минздрав совместно со Всемирным банком разработал новую методику распределения денег по ЛПУ на основе КСГ.
Рекомендации для региональных органов госвласти в сфере охраны здоровья, ТФОМС, страховых и медицинских организаций по способам оплаты медпомощи в рамках программы госгарантий на основе групп заболеваний были выпущены Минздравом 13 декабря 2022 года.
Чуть раньше, 22 октября 2022 года, было выпущено постановление Правительства РФ №1074, впервые отменившее формы оплаты по валовым показателям.
Сейчас действует несколько альтернативных способов оплаты медпомощи: по стандарту, по законченному медслучаю или по КСГ – выбор остается за регионом.
С 2022 года такого выбора уже не будет.
