Генетические маркеры нефротического синдрома у детей
© Э.К.Петросян, А.Н.Цыгин, А.Е.Шестаков, В.В.Носиков, 2006 УДК 616.61-008.6-053.2-02:575
Э.К. Петросян, А.Н. Цыгин, А.Е. Шестаков, В.В. Носиков ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ
E.K. Petrosyan, A.N. Tsygin, A.E. Shestakov, V.V. Nosikov GENETIC MARKERS OF NEPHROTIC SYNDROME IN CHILDREN
Российский государственный медицинский университет, Научный центр здоровья детям, РАМН, Государственный научно-исследовательский институт «Генетика», Москва, Россия
РЕФЕРАТ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить полиморфизм генов IL-4 в промотерной области (С-590Т) и IL-13 в 4-м экзоне (G4257A), NPHS1 в 3-м экзоне (G349A), NPHS2 в 5-м экзоне (G755A) у больных с нефротическим синдромом. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Изучение полиморфных маркеров генов IL-4, IL-13, NPHS1 и NPHS2 проводилось у 74 больных с нефротическим синдромом в возрасте от 1 года до 18 лет. Все пациенты были разделены на две большие группы: I группа — 53 ребенка с нефротическим синдромом с минимальными изменениями(НСМИ) и II группа — 21 ребенок с фокально-сегментарным гломерулосклерозом(ФСГС).РЕЗУЛЬТАТЫ. Установлена достоверная ассоциация полиморфного маркера IL-13 с НСМИ (Х2=7,64; p<0,05) и полиморфных маркеров NPHS1 (х2=6,25; р<0,05) и NPHS2 с ФСГС (х2=9,18; p<0,05). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Проведенное исследование позволило выявить ассоциации различных генетических маркеров с НСМИ и ФСГС, тем самым подтвердить гипотезу о различных патогенетических механизмах в структуре данных морфологических форм.
Ключевые слова: нефротический синдром с минимальными изменениями, фокально-сегментарный гломерулосклероз, гены IL-4, IL-13, NPHS1, NPHS2.
ABSTRACT
THE AIM of the investigation was to define polymorphism of genes IL-4 in the promoter areas (C-590T) and IL-13 in the 4th exone (G4257A), NPHS1 in the 3rd exone (G349A), NPHS2 in the 5th exone (G755A) in patients with the nephrotic syndrome. PATIENTS AND METHODS. Studying the polymorphic markers of genes IL-4, IL-13, NPHS1 and NPHS2 was carried out in 74 patients with the nephrotic syndrome in the age from 1 through 18 years. All patients were divided into two big groups: the first group — 53 children with the nephrotic syndrome with minimal changes (NSMC) and the second group — 21 patients with focal-segmental glomerulosclerosis (FSGS). RESULTS. The authentic association of polymorphic marker IL-13 with NSMC (x2= 7.64; p<0.05) and polymorphic markers NPHS1 (x2 = 6.25; p<0.05) and NPHS2 with FSGS was established (x2 = 9.18; p<0.05). CONCLUSION. The research has allowed revealing an association of various genetic markers with NSMC and FSGS and thus the hypothesis was confirmed about various pathogenetic mechanisms in the structure of the morphological forms in question. Key words: nephrotic syndrome with minimal changes, focal-segmentary glomerulosclerosis, genes IL-4, IL-13, NPHS1, NPHS2
ВВЕДЕНИЕ
Термин «идиопатический» нефротический синдром (НС) часто используется при описании гетерогенной группы гломерулопатий, наблюдаемых в детском возрасте. Наиболее частой морфологической основой НС у детей являются минимальные изменения, встречающиеся в зависимости от расовой принадлежности в 35-80% случаев [1,2]. Клинически нефротический синдром с минимальными изменениями (НСМИ) характеризуется высокоселективной протеинурией, преимущественно альбуминурией и положительной ответной реакцией на глюкокортикоидную терапию. Однако около 10% больных имеют стероидрезистентную форму НСМИ. При данном заболевании нередко наблюдается рецидивирующее течение, а также стеро-идзависимые формы. Известно, что в основе патогенеза НСМИ лежит дисфункция Т-лимфоци-тов, активация которых определяет гиперпродук-
цию ряда цитокинов-ГЬ-4, ГЬ-10; ГЬ-13. Ряд авторов предполагает, что гиперсекреция данных ци-токинов обусловлена полиморфизмом кодирующих их генов [3-5].
Вторым по частоте морфологической формой НС в детском возрасте является фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), составляющий примерно 10-15% случаев НС у детей. В настоящее время нет четкой концепции патогенеза ФСГС. Считается, что в ряде случаев он может быть исходом НСМИ вследствие выраженного отложения фибрина и тромбоцитов [6]. Другой гипотезой развития ФСГС является усиление процессов апоп-тоза подоцитов, приводящих к подоцитопении и «оголению» участков базальной мембраны с формированием в них склероза [7,8].
Клубочковый фильтр состоит из трех слоев: фенестрированный эндотелий, базальная мембрана и подоциты, соединенные между собой щеле-
Характеристика больных с НСМИ
Признаки
Пациенты
Пол (девочки/мальчики) Атопические реакции Возраст дебюта заболевания (лет) Длительность заболевания (лет) Рецидивы заболевания
Стероидчувствительные/стероидрезистентные формы Стероидзависимые формы
Рецидивирующие/часторецидивирующие формы Больные с почечной недостаточностью Больные в ремиссии
1 — среднее значение (диапазон в годах).
Характеристика больных с ФСГС
Таблица 2
Признаки
Пациенты
Пол (девочки/мальчики) Атопические реакции Возраст дебюта заболевания Длительность заболевания
Стероидчувствительные/стероидрезистентные формы Больные с почечной недостаточностью нет/есть Больные в ремиссии
1 — среднее значение (диапазон в годах).
вой диафрагмой. Все три слоя обеспечивают за-рядно-селективную функцию клубочка, ограничивая фильтрацию белка. Наиболее важную роль в этом процессе играет подоцит с его сложной внутриклеточной структурой и межподоцитарная щелевая диафрагма (ЩД). Основным белком ЩД является нефрин. Как известно, мутация гена не-фрина-NPHSl, расположенного на 19-й хромосоме
[9], лежит в основе врожденного нефротического синдрома финского типа. Он состоит из 29 экзонов. Среди финской популяции отмечаются две мутации: делеция во 2-м экзоне — Fin-major и нонсенс-мутация в 26-м экзоне — Fin-minor. Обе мутации ведут к нарушению синтеза нефрина. С полиморфизмом гена NPHS1 A. Landenkari и соавт. связывают часто рецидивирующие, стероидзависимые и стероидрези-стентные формы НС при минимальных изменениях
[10].
Другим белком ЩД, мутация которого может привести к развитию НС, является подоцин. Роль подоцина в формировании НС была наиболее изучена после обнаружения гена, кодирующего этот белок. NPHS2- ген подоцина расположен в хромосоме 1q25-q31 [11]. Мутация подоцина выявлена в 45-55% случаев при семейном НС и в 8-20% случаях спорадически возникшего НС.
Наиболее частой мутацией NPHS2 является R229Q. Гетерозиготный полиморфизм, сочетающийся с другими мутациями подоцина, и гомозиготная мутация R229Q выявлены в некоторых
Таблица 1 семьях с аутосомно-рецессивным
__НС [12]. В то же время клиническое
Количество значение мутации К2290 не совсем
» ясно. Как известно, гетерозиготное
16/37 состояние К2290 обнаружено у 4%
39 европейского населения. В ряде слу-
4,9 (1,2-14,8)1 „
5 3 (об-14)1 чаев спорадически возникший
6,4 (2-13) ФСГС во взрослом состоянии, име-
3″/4 ющий стероидную чувствитель-
5/9 ность, был ассоциирован только с
о гетерозиготным полиморфизмом
-9- Я2290.
Целью нашего исследования
явилось определение полиморфизма
_ генов, ГЬ-4 в промотерной области
Количество (С-590Т), ГЬ-13 в 4-м экзоне
21 (в4257Л), в 3-м экзоне
11/10 (в349Л) и №НБ2 в 5-м экзоне
4 3 (о 4-14)1 (в755Л) у больных с НС.
3,8 (о,6-6,7)1
2/19 ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
17/ 4
о Под нашим наблюдением нахо-
дилось 74 ребенка в возрасте от 1 года до 18 лет, средний возраст 11,8±5,45. Всем детям был диагностирован НС на основании стандартного обследования, в которое входило определение сывороточного белка, альбумина, холестерина, триглицеридов, креатинина, а также исследование мочи. Клиническая характеристика больных представлена в таблицах 1 и 2. Нефротический синдром с минимальными изменениями выявлен у 53 детей. Семерым детям с НСМИ проведена нефробиопсия: у 4 пациентов отмечалась стероидрезистентность и 3 ребенка были со стероидзависимой формой. Стероидчув-ствительность наблюдалась в 49 случаях заболевания. Рецидивирующее течение заболевания отмечалось у 14 пациентов. Девять из них имели часто рецидивирующее течение (не менее четырех эпизодов заболевания в год). Стероидзависи-мые формы заболевания зафиксированы у 35 больных. Стероидрезистентные формы были установлены в случае отсутствия ответа на терапию при приеме преднизолона в дозе 2 мг/кг/сут в течение 4-6 недель.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз наблюдался у 21 ребенка. Данный диагноз ставился на основании данных морфологического исследования нефробиоптата. У 16 больных ФСГС дебютировал с полного нефротического синдрома, характеризующегося стероидрезистентностью. В ряде случаев (п=5) первым проявлением заболевания был мочевой синдром в виде умеренной про-теинурии и микрогематурии. В последующем по
мере прогрессирования болезни развивался нефро-тический синдром, у троих детей он был неполным из-за отсутствия отечного синдрома. Анализ аллергического анамнеза позволил выявить высокую частоту аллергических реакций у пациентов с НСМИ. Аллергические реакции проявлялись в виде крапивницы (n=10), атопического дерматита (n=12), нейродермита (n=7), поллиноза (n=3), бронхиальной астмы (n=3), отека Квинке (n=4). Среди 21 больного с ФСГС у 4 отмечалась пищевая аллергия, проявляющаяся умеренной крапивницей.
Генотипирование полиморфных маркеров С-590Т гена IL-4, G4257A гена IL-13, G349A гена NPHS1, G755A гена NPHS2 проводилось с помощью полимеразной цепной реакции с последующим анализом длин рестриктазных фрагментов.
Геномную ДНК выделяли из цельной крови больных посредством стандартной экстракции фенолом-хлороформом [10]. Олигонуклеотидные праймеры синтезированы ФГУП ГосНИИ «Генетика» (г. Москва). Амплификацию необходимых участков ДНК проводили с помощью полимераз-ной цепной реакции (ПЦР) на термоциклере «Тер-цик» (ЗАО «НПФ ДНК-Технология», г. Москва), в 25 мкл реакционной смеси следующего состава: 67 мМ Трис-HCl, pH 8,8, 16,6 мМ сульфат магния, 1,5 мМ хлорид магния, 0,01%-ный твин-20, 10%-ный диметилсульфоксид, по 33нг праймеров
(ИЛ-4F5′-TAAACTTGGGAGAACATGGT-3′ и ИЛ-4К5 ‘-TGGGGAAAGATAGAGTAATA-3) или (ИЛ-1 3f5′-TGGCGTTCTACTCACGTG-3′ и ИЛ-13R5′-TTTCGAAGTTTCAGTGGAAC-3’), 1,5 ед. полимеразы Taq, 50-100 нг геномной ДНК. Условия амплификации фрагмента ДНК: 94°C/2 мин — 1-й цикл; 94°C/20 сек, (57° C для ИЛ-4 или 58° C для ИЛ-13) /40 сек, 72°C/20 сек — 35 циклов; 72°C/6 мин — последний цикл. Размер продукта амплификации: 195 п.н. для участка, содержащего полиморфный маркер C(-590)T гена ИЛ-4; и 154 п.н. для участка, содержащего полиморфный маркер G4257A гена ИЛ-13.
Аллели полиморфного маркера C(-590)T гена ИЛ-4 определяли, обрабатывая амплифицирован-ный фрагмент ДНК рестриктазой Eco47I (Fermentas, Литва) (инкубация при 37°С 3 часа, 2 ед.). При расщеплении фрагмента, содержащего аллель T, образуются продукты размером 175 и 20 п.н., в то время как фрагмент ДНК, содержащий аллель C, остается нерасщепленным. Наличие фрагмента длиной 195 п.н. после обработки рест-риктазой соответствовало генотипу CC, двух фрагментов (175 и 20 п.н.) — генотипу TT и трех фрагментов (195, 175 и 20 п.н.) — гетерозиготному генотипу CT.
Аллели полиморфного маркера G4257A гена ИЛ-13 выявляли, расщепляя фрагмент ДНК рестриктазой BspLI (Fermentas, Литва) (инкубация при 37 oc 3 часа, 2 ед.). При расщеплении фрагмента, содержащего аллель A, образуются продукты размером 134 и 20 п.н., в то время как фрагмент ДНК, содержащий аллель G, остается нерасщепленным. Наличие фрагмента длиной 154 п.н. после обработки рестриктазой соответствовало генотипу GG, двух фрагментов (134 и 20 п.н.) — генотипу AA и трех фрагментов (154, 134 и 20 п.н.) — гетерозиготному генотипу AG. Продукты расщепления анализировали с помощью электрофореза в 8% полиакриламидном геле с последующей окраской нитратом серебра. В качестве маркера молекулярной массы использовали ДНК плазмиды pBR322, расщепленной рестриктазой MspI.
В третьем экзоне гена NPHS1 (положение 349) расположен однонуклеотидный полиморфизм A/G, которому соответствует полиморфизм аминокислотных остатков Е117К.
Амплификацию участка ДНК, содержащего полиморфный маркер G(349)A гена NPHS1, проводили с использованием следующих праймеров:
G(349)A F 5′- CAT ACC CAG GAT GGA GAG GAT -3′
G(349)A R 5′- AGC GAT GAC GCG GAG TAT GAG T -3′
Буфер для амплификации: 10 iM Трис-HCl, pH 8,8; 50 hM KCl, 2,5 hM хлорид магния, 0,2 mM каждого dNTP, по 66 нг праймеров, 50-100 нг геномной ДНК и 2,5 ед. ДНК-полимеразы Taq.
Условия амплификации фрагмента ДНК: 94 C/ 25 сек, 64 C/25 сек, 72 C/25 сек — 30 циклов.
Размер продукта амплификации: 120 п.н. Me-тод идентификации аллелей: PCR-RFLP/AM.
Расщепление рестриктазой BseMII: 3 ед. рест-риктазы («Fermentas», Литва) на пробу объемом 20 мкл в буфере, рекомендованном производителем, при 37 oc в течение ночи. Фрагмент ДНК, содержащий аллель A (соответствующий аминокислотному остатку K), остается нерасщепленным. Фрагмент ДНК, содержащий аллель G (соответствующий аминокислотному остатку E), расщепляется рест-риктазой BseMII, образуя продукты размером 95 и 25 п.н. Разделение продуктов расщепления: электрофорез в 10%-ном ПААГ с последующей окраской бромистым этидием или нитратом серебра. Наличие фрагмента длиной 120 п.н. после обработки BseMII соответствует генотипу AA, двух фрагментов (95 и 20 п.н.) — генотипу G/G и трех (120, 95 и 25 п.н.) — гетерозиготному генотипу A/G.
В пятом экзоне гена NPHS2 расположен однонуклеотидный полиморфизм A/G, в положении 755
от начала стартового кодона, которому соответствует полиморфизм аминокислотных остатков R229Q.
Амплификацию участка ДНК, содержащего полиморфный маркер G(755)A гена NPHS2, проводили с использованием следующих праймеров:
A(755)G F 5′- AGG ATT TAC CAC AGG ATT AAG TTG TGC A -3′
A(755)G R 5′- TAG CTA TGA GCT CCC AAA GGG ATG G -3′
Буфер для амплификации: 10 мM Трис-HCl, pH 8,8; 50 мM KCl, 2,5 iM хлорид магния, 0,2 iM каждого dNTP, по бб нг праймеров, 50-100 нг геномной ДНК и 2,5 ед. ДНК-полимеразы Taq. Условия амплификации фрагмента ДНК: 94 C/25 сек, б4 C/25 сек, 72 C/25 сек — 30 циклов. Размер продукта амплификации: 545 п.н. Mетoд идентификации аллелей: PCR-RFLP/A/uI. Расщепление рестриктазой Bsu15I: 5 ед. рестриктазы («Fermentas», Литва) на пробу объемом 20 мкл в буфере, рекомендованном производителем, при 37 °C в течение ночи. Фрагмент ДНК, содержащий аллель G (соответствующий аминокислотному остатку R), остается нерасщепленным. Фрагмент ДНК, содержащий аллель A (соответствующий аминокислотному остатку Q), расщепляется рестриктазой Bsu15I, образуя продукты размером Зб4 и 181 п.н.
Разделение продуктов расщепления: электрофорез в 3% агарозном геле с последующей окраской бромистым этидием.
Наличие фрагмента длиной 545 п.н. после обработки Bsu15I соответствует генотипу GG, двух фрагментов (Зб4 и 181 п.н.) — генотипу AA и трех (545, Зб4 и 181 п.н.) — гетерозиготному генотипу G/A.
В качестве популяционного контроля использовали выборку из 80 человек (44 мужчины и Зб женщин) в возрасте от 27 до 78 лет (средний возраст 50,1±1б,5 года) без хронических заболеваний почек.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы для статистического анализа «Statistica б,0» Для проверки статистической значимости различий частотных показателей использовали критерий х2 по Пирсону. Достоверными считались различия при p < 0,05; 0,05 Jp < 0,1 рассматривали как тенденцию к различию.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Генетическую предрасположенность к развитию НС оценивали путем сравнения распределения аллелей и генотипов полиморфных маркеров генов IL-4,IL-13, NPHS1 NPHS2 у 74 больных НС и 80 человек из контрольной группы.
Таблица 3
Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного маркера С-590Т гена ^-4 у больных НСМИ и ФСГС в сравнении с контрольной группой
Генетический Больные Больные Контрольная
маркер НСМИ n=53 ФСГС n=21 группа n=80
Аллель С 40 (37,6%)* 20 (47,6%)** 49 (30,6%)
Аллель Т 66 (62,4%) 22 (52,4%) 151 (69,4%)
Генотип С/С 3 (5,6%) 7 (33,3%) 5 (6,25%)
Генотип С/Т 34 (64,1%) 6 (28,6%) 39 (48,75%)
Генотип Т/Т 16 (30,18%) 8 (38,1%) 36 (45%)
* х2=5,88; р=0,01; различия достоверны в сравнении с соответствующими показателями у детей с НСМИ и контрольной группы. ** х2=9,1; р=0,002; различия достоверны в сравнении с соответствующими показателями у детей с ФСГС и контрольной группы
Таблица 4 Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного маркера G4257A гена ^-13 у больных НСМИ и ФСГС в сравнении с контрольной группой
Генетический Больные Больные Контрольная
маркер НСМИ n=53 ФСГС n=21 группа n=80
Аллель G 17 (16,0%) 13 (30,9%) 43 (26,8%)
Аллель A 89 (84,0%)* 29 (69,1%)** 117 (73,2%)
Генотип G/G 5 (9,4%) 2 (9,5%) 6 (7,5%)
Генотип G/A 7 (13,2%) 9 (42,9%) 31 (38,75%)
Генотип A/A 41 (77,4%)*** 10 (47,6%)**** 43 (53,75%)
* х2=4,29; р=0,038; различия достоверны в сравнении с соответствующими показателями у детей с НСМИ и контрольной группы. ** х2=4,14; р=0,04; различия достоверны в сравнении с соответствующими показателями у детей с НСМИ и детей с ФСГС. *** х2=7,64; р=0,005; различия достоверны в сравнении с соответствующими показателями у детей с НСМИ и контрольной группы. ***** х2=6,21; р=0,01 различия достоверны в сравнении с соответствующими показателями у детей с НСМИ и детей с ФСГС.
Результаты генотипирования по локусам С-590Т гена ГЬ-4, в4257Л гена ГЬ-13, в349Л гена и в755Л гена №Ш2 представлены в таблицах 3-6. Во всех группах распределение генотипов подчинялось равновесию Харди-Вейнберга (т.е. ожидаемые частоты соответствовали наблюдаемым).
Проведенный сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотипов различных полиморфных маркеров выявил следующие тенденции: что частота аллелей и генотипов полиморфных маркеров гена ГЬ-4 не ассоциирована ни с одной из морфологических форм НС (табл. 3). Более того, и НСМИ и ФСГС были ассоциированы с С аллелью (х2=5,88; р<0,05 и х2=9,1; р<0,05). Как видно из табл. 4 частота генотипа АА гена ГЬ-13 значимо выше у больных НСМИ как в сравнении с контрольной группой (х2=7,64; р<0,05), так и в сравнении с ФСГС (х2=6,21; р<0,05).
Таблица 5
Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного маркера G349A гена NPHS1 у больных НСМИ, ФСГС в сравнении с контрольной группой
Генетический Больные Больные Контрольная
маркер НСМИ n=53 ФСГС n=21 группа n=80
Аллель G 69 (53,8%) 18 (42,9%) 94 (69,0%)
Аллель A 37 (46,2%) 24 (57,1%)* 62 (31,0%)**
Генотип G/G 22 (41,5%) 5 (23,8%) 29 (36,25%)
Генотип G/A 25 (47,2%) 8 (38,1%) 40 (50%)
Генотип A/A 6 (11,3%) 8 (38,1%)*** 1 (13,75%)****
* х2=6,14; р=0,01; различия достоверны в сравнении с соответствующими показателями у детей с НСМИ и детей с ФСГС. ** х2=4,08; р=0,04; различия достоверны в сравнении с соответствующими показателями у детей с ФСГС и контрольной группы. *** х2=7,03; р=0,008; различия достоверны в сравнении с соответствующими показателями у детей с НСМИ и детей с ФСГС. **** х2=6,45; р=0,01; различия достоверны в сравнении с соответствующими показателями у детей с ФСГС и контрольной группы.
Таблица 6 Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного маркера G755A гена NPHS2 у больных НСМИ, ФСГС _в сравнении с контрольной группой_
Генетический Больные Больные Контрольная
маркер НСМИ n=53 ФСГС n=21 группа n=80
Аллель G 103 (97,2%) 37 (87,8%) 157 (98,1%)
Аллель A 3 (2,8%) 5 (12,2%) 3 (1,9%)*
Генотип G/G 50 (94,4%) 16 (76,2%) 77 (96,25%)
Генотип G/A 3 (5,6%) 5 (23,8%)** 3 (3,75%)***
* х2=4,23; р=0,04; различия достоверны в сравнении с соответствующими показателями у детей с ФСГС и контрольной группы. ** х2=5,14; р=0,023; различия достоверны в сравнении с соответствующими показателями у детей с НСМИ и детей с ФСГС. *** х2=9,18; р=0,003; различия достоверны в сравнении с соответствующими показателями у детей с ФСГС и контрольной группы.
Анализ распределения частот генотипов №Н81(ген нефрина) продемонстрировал достоверную ассоциацию (х2=6,45; р<0,05) полиморфного маркера в349Л (Е117К) только с ФСГС (табл. 5). Больные с НСМИ по своему генетическому спектру не отличались от контрольной группы (х2=0,17; р=0,68). Обнаружено значимое различие в распределениях частот как аллелей, так и генотипов в группе больных с НСМИ и ФСГС (х2=6,14; р<0,05).
Сходные результаты нами получены при исследовании полиморфного маркера №Н82- гена по-доцина в локусе в755Л (табл. 6). Распределение частот аллелей и генотипов у пациентов с НСМИ практически соответствовало таковой в контрольной группе. В то время как у детей с ФСГС гетерозиготный генотип вЛ наблюдался в 23,8% случаев в сравнении с больными с НСМИ — 5,6% (Х2=9,18; р<0,05).
Таким образом, наше исследование продемонстрировало, что НСМИ ассоциирован с гомозигот-
ным генотипом АА полиморфного маркера гена ГЬ-13. Больные ФСГС достоверно ассоциированы с полиморфными маркерами генов №НБ1 и №Н82.
ОБСУЖДЕНИЕ
До настоящего времени остается актуальным дискуссионный вопрос о единых патогенетических механизмах нефротического синдрома с минимальными изменениями и фокально-сегментарного гло-мерулосклероза. Ряд авторов считает, что НСМИ и ФСГС являются двумя концевыми точками одного и того же процесса [13-15]. Доказательством этой концепции могут служить клинические наблюдения. Так, Н.Ahmad и А.Те]аш [16] выявили, что в 50% случаев из 49 больных НСМИ развивался ФСГС спустя 10 лет от дебюта заболевания. Более того, единая морфологическая картина, наблюдаемая при НСМИ и в непораженных клубочках при ФСГС, и дефект Т-лимфоцитов, обнаруженный при обоих заболеваниях, позволяют отстаивать данную точку зрения. Исследования последних лет, посвященные изучению структуры подоцита и его изменению при патологических состояниях, позволили выделить разницу между НСМИ и ФСГС. С одной стороны, было доказано, что в обоих случаях при электронной микроскопии обнаруживается разрушение межподоцитарной щелевой диафрагмы с повреждением нефрина, главного белка ЩД [17]. С другой стороны, при иммунофлюоресцент-ном исследовании нефробиоптата было выявлено, что потеря дистрогликанов отмечается при НСМИ, сохраняющемся при ФСГС [18]. H.Schmid и соавт. при изучении уровня экспрессии гломерулярных тИКЛ различных белков подоцита обнаружили различия в соотношениях синаптоподина к подо-цину у больных с НСМИ и ФСГС. Оказалось что экспрессия тИКЛ подоцина значима выше у больных с НСМИ при практически одинаковом уровне тКЫЛ синаптоподина в обоих случаях [19].
В настоящее время детально изучены патогенетические механизмы НСМИ. В основе патогенеза лежит дисфункция Т-лимфоцитов с гиперпродукцией таких цитокинов, как ГЬ-4, ГЬ-5, ГЬ-10 и ГЬ-13, обуславливающих развитие атопи-ческих реакций [20]. Изучив распределение генотипов ГЬ-4 и ГЬ-13 у больных с НСМИ и ФСГС, мы получили достоверную ассоциацию гомозиготного генотипа АА полиморфного маркера ГЬ-13 только у больных НСМИ. Аналогичная ассоциация была выявлена у больных с бронхиальной астмой [21], атопическим дерматитом [22], нефротическим синдромом с минимальными изменениями [4] и повышением концентрации ^Е [23] и ГЬ-13 [24]. Отсутствие ассоциации у данной ка-
тегории больных с полиморфным маркером С-590Т ГЬ-4 можно объяснить неоднозначностью его роли в генезе атопической реакции. Так, Т. Kawashima и соавт. [25] продемонстрировали, что гомозиготная форма Т аллели ГЬ-4 ассоциирована с атопи-ческим дерматитом в японской популяции. По данным У. Kobayashi и соавт. [3], у больных НСМИ, напротив, наблюдалось уменьшение частот гомозиготных генотипов ТТ в промоторной области 1Ь-4. Среди больных НСМИ индонезийской популяции отмечается уменьшение частот генотипов СС [4]. Изучая полиморфизм ГЬ-4 в промоторной области у больных НСМИ в английской популяции, К^гту и соавт. [5] не выявили различий между распределением генотипов и аллелей в сравнении с контрольной группой. Полученные нами данные демонстрируют значение полиморфного маркера в4257Л гена ГЬ-13 только в патогенезе НСМИ, тем самым подтверждая гипотезу о значимости ^Е-реагинового типа аллергической реакции в патогенезе последнего. Это также подкреплено клиническими наблюдениями, так как у 39 (73,5%) из 53 больных отмечалось сочетание НСМИ с другими аллергическими заболеваниями.
Изучая полиморфные маркеры генов нефрина и подоцина, входящих в структуру подоцита, мы выявили достоверную их ассоциацию только с ФСГС. Известно, что мутации обоих генов могут привести к развитию ФСГС. Выявленные мутации в гене №НБ1, ответственные за протеинурию в случае врожденного нефротического синдрома финского типа [9], приводят к нарушению синтеза нефрина, наблюдаемого при других формах нефро-тического синдрома у людей [26-28], а также в экспериментальной модели нефроза у крыс [2931]. С полиморфизмом гена №НБ1 в 3-м экзоне (в349Л) и 26-м экзоне (в3315Л) Л. Landenkaгi и соавт. связывали часто рецидивирующие, стеро-идзависимые и стероидрезистентные формы НС при минимальных изменениях [10]. Год спустя эти же авторы, проведя анализ анамнестических, ка-тамнестических и генетических данных пациентов с НСМИ, сделали вывод, что полиморфные маркеры гена №НБ1 играют наименьшую значимость у этих пациентов [32]. Таким образом, отсутствие ассоциации полиморфного маркера в349Л №НБ1 с НСМИ в нашем исследовании лишь подтверждают данный вывод.
Пристальное внимание к гену подоцина №НБ2 позволило выявить его мутацию в 45-55% случаев при семейном НС и в 8-20% случаев спорадически возникшего НС. Наиболее частой мутацией №НБ2 является И229р. Гетерозиготный полиморфизм, сочетающийся с другими мутациями подо-
цнна, и гомозиготная мутация R229Q обнаружены в некоторых семьях с аутосомно-рецессивным НС [12]. Данная мутация приводит к снижению возможности подоцина закреплять нефрин. В то же время клиническое значение мутации R229Q не совсем ясно. Как известно, гетерозиготное состояние R229Q обнаружено у 4% европейского населения. В нашей работе у больных с ФСГС гетерозиготный генотип R229Q был выявлен в 5 случаях из 21, что составляло 23,8%. У пациентов с НСМИ распределение генотипов R229Q не отличалось от контрольной группы. Таким образом, высокая ассоциация R229Q (G755A) гена NPHS2 и G349A гена NPHS1 с ФСГС позволяет нам предположить, что в патогенезе ФСГС большую роль играют функциональные и структурные нарушения значимых белков подоцита.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное исследование продемонстрировало разницу между ассоциациями различных генетических маркеров у детей с НСМИ и ФСГС. Выявлена достоверная ассоциация полиморфного маркера IL-13 с НСМИ, тогда как ФСГС был достоверно ассоциирован с полиморфными маркерами генов NPHS1 и NPHS2. Данные результаты подтверждают гипотезу о различных патогенетических механизмах НСМИ и ФСГС.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Churg J, Habib R, and White R.H. Pathology of the nephrotic sendrome in children: a report for the International Study of Kidney Disease in Children. Lancet I 1970; 1299-1302
2. White RH, Glasgow EF, Mills RJ. Clinicopathological study of nephrotic syndrome in childhood. Lancet I 1970; 1353-1359
3. Kobayashi Y, Arakawa H, Suzuki M et al. Polymorphisms of interleukin-4-related genes in Japanese children with minimal change nephrotic syndrome. Am J Kidney Dis 2003; 42: 271-276
4. Acharya B, Shirakawa T, Pungky A et al. Polymorphism of the IL-4, IL-13 and signal transducer and activator transcription 6 genes in Indonesian children with minimal change nephrotic syndrome. Am J Nephrol 2005; 25: 30-35
5. Parry RG, Gillespie KM, Parhnam A et al. Interleukin-4 and interleikin-4 receptor polymorphism in minimal change nephropathy. Clin Sci 1999; 96: 665-668
6. Glassock RJ, Adler SG, Ward HJ et al. Primary glomerular diseases. In: The Kidney. BM.Brenner, FC.Rector, eds., W.B.Saunders Co., Philadelphia, 1991; 1182-1279
7. Shirata I, Hosser H, Kimura K et al. The development of focal segmental glomerulosclerosis in Masugi nephritis is based on progressive podocyte damage. Virchows Arch 1996; 429: 255-273
8. Shankland SJ, Floege J, Thomas SE et al. Cyclin kinase inhibitors are increased during experimental membranous nephropathy: Potential role in limiting glomerular epithelial cell proliferation in vivo. Kidney Int 1997; 52: 404-413
9. Kestila M, Lenkkeri U, Mannikko M et al. Positionally cloned gene for a novel glomerular protein — nephrin — is mutated in congenital nephrotic syndrome. Mol Cell 1998; 1:575-582
10. Lahdenkari AT, Kestila M, Holmberg C et al. Nephrin gene (NPHS1) in patients with minimal change nephritic syndrome (MCNS). Kidney Int 2004; 65: 1856-1863
11. Huber TB, Simons M, Hartleben B et al. Molecular basis of the functional podocin-nephrin complex: mutations in the NPHS2 gene disrupt nephrin targeting to the lipid raft microdomains. Hum Mol Genet 2003; 12:3397-3405
12. Weber S, Gribouval O, Esquivel EL et al. NPHS2 mutation analysis shows genetic heterogeneity of steroid-resistant nephritic syndrome and low post-transplant recurrence. Kidney Int 2004; 66:571-579
13. Рябов СИ. Нефротический синдром. Гиппократ, СПб.,1992; 352
14. Шулутко БИ. Вторичные нефропатии. Медицина, М., 1987;208
15. Fuchshuber A, Mehls O. Familial steroid-resistant nephrotic syndromes: recent advances. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1897-1900
16. Ahmad H, Tejani A. Predictive value of repeat renal biopsies in children with nephrotic syndrome. Nephron 2000; 84: 342-346
17. Wernerson A, Duner F, Pettterson E et al. Altered ultructural distribuition of nephrin in minimal change nephrotic syndrome. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 70-76
18. Regele HM, Fillipovic E, Langer B et al. Glomerular expression of dystroglycans is reduced in minimal change nephrosis but not in focal segmental glomerulosclerosis. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 403-412
19. Schmid H, Henger A, Cohen CD et al. Gtne expression profiles of podocyte-associated molecules as diagnostic markers in acquired proteinuric diseases. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2958-2966
20. Romaggnani S. Th1/Th2 paradigm. Immunol Today 1997; 18: 293-266
21. Heinzman A, Jerkic SP, Ganter K et al. Genetic variants of IL-13 signalling and human asthma and atopy. Hum Mol Genet 2000; 9: 549-559
22. Kruse S, Japha T, Tedner M et al.The polymorphism S503P and Q576R in interleukin-4 receptor a gene are associated with atopy and influence the signal transduction. Immunology 1999; 96: 365-371
23. Liu X, Beaty TH, Deindl P. Association between total serum IgE levels and the 6 potentially functional variants within the genes IL-4, IL-13 and IL-4RA in German children: The German Multicenter Atopy Study. J Allergy Clin Immunol 2003;112: 382-388
24. Arima K, Imeshita-Suyama R, Sakata Y et al. Upregulation of IL-13 concentration in vivo by the IL-13 variant associated with bronchial asthma. J Allergy Clin Immunol 2002; 105: 980-987
25. Kawashima T, Noguchi E, Arinami T et al. Linkage and association of an interleukin-4 gene polymorphism with atopic dermatitis in Japanese families. J Med Genet 1998; 35: 502504
26. Doublier S, Ruotsalainen V, Salvidio G et al. Nephrin redistribution on podocytes is a potential mechanism for proteinuria in patients with primary acquired nephrotic syndrome. Am J Pathol 2001; 158:1723-1731
27. Furness PN, Hall LL, Shaw JA, Pringle JH. Glomerular expression of nephrin is decreased in acquired human nephrotic syndrome. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1234-1237
28. Kim BK, Hong HK, Kim JH, Lee HS. Differential expression of nephrin in acquired human proteinuric diseases. Am J Kidney Dis 2002; 40: 964-973
29. Kawachi H, Koike H, Kurihara Het al. Cloning of rat nephrin: expression in developing glomeruli and in proteinuric states. Kidney Int 2000; 57: 1949-1961
30. Luimula P, Ahola H, Wang SX et al. Nephrin in experimental glomerular disease. Kidney Int 2000; 58: 14611468
31. Yuan H, Takeuchi E, Taylor GA et al. Nephrin dissociates from actin, and its expression is reduced in early experimental membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 946956
32. Lahdenkari AT, Suvanto M, Kajantie E et al. Clinical features and outcome of chilhood minimal change nephrotic syndrome: is genetics involved? Pediatr Nephrol 2005; 20: 10731080
Поступила в редакцию 21.04.2006 г.
Иммунокомплексный нефрит
Иммунные комплексы (ИК) — макромолекулярные соединения, возникающие при взаимодействии антигена с антителами, которое может происходить как в кровотоке (циркулирующие иммунные комплексы), так и в тканях. Из кровотока циркулирующие иммунные комплексы удаляются главным образом фиксированными мононуклеарными фагоцитами печени.
В почечных клубочках в физиологических условиях циркулирующие иммунные комплексы откладываются в мезангии, где они фагоцитируются резидентными мезангиальными фагоцитами или приходящими из циркуляции моноцитами-макрофагами. Если количество отложившихся циркулирующих иммунных комплексов превышает очищающую способность мезангия, то циркулирующие иммунные комплексы длительно сохраняются в мезангии, подвергаются агрегации с образованием крупных нерастворимых иммунных комплексов, что создаёт условия для повреждающей активации всего каскада комплемента.
Депозиты иммунных комплексов могут формироваться в клубочках и другим путём — локально (in situ) с отложением в клубочках сначала антигена, а затем антитела, которые соединяются с антигеном локально, формируя депозиты иммунных комплексов в мезангии и субэндотелиально.
Отрицательный заряд базальной мембраны клубочков способствует «имплантации» в капиллярную стенку положительно заряженных антигенных молекул (бактериальных, вирусных, опухолевых антигенов, лекарственных гаптенов и т.д.) с последующим формированием иммунных комплексов in situ.
При иммунофлюоресцентном исследовании почечной ткани иммунные комплексы дают характерное гранулярное свечение иммуноглобулинов в мезангии или вдоль базальной мембраны клубочков.
Роль комплемента в повреждении клубочков связана с его локальной активацией в клубочках иммунных комплексов или антител к базальной мембране клубочков. В результате активации образуются факторы, обладающие хемотаксической активностью для нейтрофилов и моноцитов, вызывающие дегрануляцию базофилов и тучных клеток, а также «фактор мембранной атаки», непосредственно повреждающий мембранные структуры.
Цитокины и факторы роста вырабатываются как инфильтрирующими воспалительными клетками (лимфоциты, моноциты, нейтрофилы), так и собственными клетками клубочков и интерстиция. Цитокины действуют паракринно (на соседние клетки) или аутокринно (на синтезирующую их клетку).
Вызывать воспалительные реакции в клубочках могут и ростовые факторы, имеющие внепочечное происхождение. Выявлены естественные ингибиторы цитокинов и факторов роста, которые включают растворимые формы и антагонисты рецепторов. Выделены цитокины с провоспалительным (интерлейкин-1, ФНО-альфа), пролиферативным (тромбоцитарный фактор роста) и фиброзирующим (ТФР-b) эффектами, хотя это деление несколько искусственно из-за значительного перекрывания спектров их действия.
Цитокины взаимодействуют с другими медиаторами почечного повреждения. Ангиотензин II (All) in vivo индуцирует экспрессию тромбоцитарного фактора роста и ТФР-b в гладкомышечных и мезангиальных клетках, приводя к клеточной пролиферации и продукции матрикса. Этот эффект значительно подавляется введением ингибиторов АПФ или антагонистов рецептора ангиотензина II.
Типичные проявления воспалительной реакции клубочков на иммунное повреждение — пролиферация (гиперклеточность) и расширение мезангиального матрикса. Гиперклеточность — общая черта многих форм гломерулярного воспаления, следствие инфильтрации клубочков циркулирующими мононуклеарными и нейтрофильными лейкоцитами, являющимися причиной повреждения, и усиленной пролиферации собственных мезангиальных, эпителиальных и эндотелиальных клеток клубочка.
Накопление гломерулярного матрикса — проявление длительно текущего воспаления, часто сопровождающегося склерозированием и облитерацией клубочков и интерстициальным фиброзом. Это, в свою очередь, наиболее яркий признак неуклонного прогрессирования болезни и развития хронической почечной недостаточности.
Патологический иммунный ответ, вызывающий повреждение почечной ткани: клубочков, интерстиция и канальцев, — во многих случаях со временем прекращается, а вызванные им повреждения заканчиваются репарацией (заживлением) с различными исходами — от полного восстановления структуры клубочков до глобального гломерулосклероза — основы прогрессирующей почечной недостаточности.
Современные представления о регуляции фиброгенеза позволяют считать, что различия между заживлением с восстановлением нормальной структуры и функции и развитием фиброза ткани являются следствием нарушения локального баланса между эндокринными, паракринными и аутокринными факторами, которые регулируют пролиферацию и синтетическую функцию фибробластов.
Резорбция и утилизация отложившегося мезангиального и интерстициального матрикса происходят под действием выделяемых протеолитических энзимов. В нормальных клубочках имеются такие разрушающие матрикс энзимы, как сериновые протеазы (активаторы плазминогена, эластаза) и матриксные металлопротеиназы (интерстициальная коллагеназа, желатиназа, стромолизин).
Каждый из этих ферментов имеет естественные ингибиторы, среди которых важную регуляторную роль в почке играет ингибитор активатора плазминогена типа 1. Увеличение секреции фибринолитического фермента или уменьшение активности ингибитора может способствовать резорбции ранее отложившихся белков внеклеточного матрикса.
Представление о ведущей роли нарушений регуляции фиброгенеза в прогрессировании почечных заболеваний во многом объясняет гипотезу о важности гемодинамических факторов и гипертрофии клубочков. Хотя АН более известен как фактор, влияющий на сосудистый тонус, в настоящее время выяснено, что он является важным фактором пролиферации гладко-мышечных клеток сосудов и близких к ним мезангиальных клеток почечных клубочков, индукции синтеза ими ТФР-бета, тромбоцитарного фактора роста и активации ТФР-бета из его латентной формы.
Роль ангиотензина II как потенциально повреждающего фактора роста может частично объяснить наблюдения, когда использование ингибиторов АПФ защищало от прогрессирования болезни при отсутствии каких-либо изменений в гломерулярнои гемодинамике или повышения давления в клубочковых капиллярах, т.е. механизмы адаптации к потере почечной массы могут стимулировать выработку и действовать совместно с факторами, способствующими развитию фиброза.
Постоянная черта протеинурических форм нефрита — наличие одновременно с клубочковым и тубулоинтерстициального воспаления. В последние годы установлено, что выраженная и длительная протеинурия действует на интерстиций как внутренний токсин, так как реабсорбция профильтрованных белков активирует эпителий проксимальных канальцев.
Активация тубулярных клеток в ответ на белковую перегрузку приводит к стимуляции генов воспалительных и вазоактивных веществ — провоспалительных цитокинов, МСР-1 и эндотелинов. Эти вещества, синтезируемые в большом количестве, секретируются через базолатеральные отделы тубулярных клеток и, привлекая другие воспалительные клетки, способствуют воспалительной интерстициальной реакции, которая при большинстве форм гломерулонефрита часто предшествует развитию нефросклероза.
ТФР-бета — наиболее важный фиброгенный цитокин, так как он усиливает синтез и подавляет разрушение матрикса, являясь сильным хемоаттрактантом для моноцитов и фибробластов. Главным источником продукции ТФР-бета при интерстициальном воспалении, видимо, являются интерстициальные и тубулярные клетки.
Тромбоцитарный фактор роста также обладает фиброгенным действием и, подобно ТФР-бета, может трансформировать интерстициальные фибробласты в миофибробласты. АН также вырабатывается тубулярными клетками; он стимулирует продукцию ТФР-бета в почечных тубулярных клетках и вызывает экспрессию ТФР-бета в фибробластах.
Наконец, ещё одним фиброгенным медиатором является эндотелии-1, который, помимо других резидентных клеток, экспрессируется клетками проксимальных и дистальных канальцев. Он способен стимулировать пролиферацию почечных фибробластов и усиливать синтез коллагена в них.
Нефротический синдром с минимальными изменениями (нсми)
НСМИ – липоидный нефроз – характеризуется полным клинико-лабораторным симптомокомплексом НС, обычно, отсутствием артериальной гипертензии, гематурии, нарушения функции почек и значительных изменений в клубочках.
НСМИ является патологией детей раннего и дошкольного возраста. Чаще болеют мальчики (2:1). Отягощенный семейный аллергологический анамнез и аллергические проявления у детей с липоидным нефрозом диагностируются чаще (50-70 % ) сравнительно с другими формами первичного ГН.
Факторы, которые предшествуют развитию НСМИ, не удается обнаружить в 30-40% случаев. У части детей заболевание развивается после прививок, вирусных или бактериальных детских инфекций, введения иммуноглобулина. Не исключена роль хронических латентных вирусных инфекций, стрептококков, токсоплазм, лептоспир, малярийных плазмодиев в этиопатогенезе НСМИ.
ПАТОГЕНЕЗ и ПАТОМОРФОЛОГИЯ. В основе липоидного нефроза лежит увеличение проницаемости стенки гломерулярных капилляров для протеина в результате изменения их электрического заряда; дисбаланс иммунной системы; генетическая склонность.
В биоптате находят минимальные изменения, при электронной микроскопии – слияние педикул эпителия, покрывающих капилляры. Базальная мембрана теряет сиалопротеины и подоциты закрывают увеличенные межмолекулярные поры мембран, Эти изменения похожи на дистрофичные. Вследствие этого происходит потеря анионов и негативного заряда стенки капилляров, повреждение базальной мембраны лейкоцитами и лизосомальными ферментами и увеличение проницаемости гломерулярного фильтра для белка. Вакуольная и гиалиновая дистрофия эпителия канальцев почек является вторичной и обусловлена избыточным количеством профильтрованного белка, который в дальнейшем приводит к блокаде лимфатической системы почки, ее отеку и развитию очагов склероза.
Некоторые авторы считают, что в основе патогенеза липоидного нефроза лежит дисфункция в системе Т-клеточного иммунитета, гиперпродукция интерлейкина-2.
В отличие от других вариантов ГН, при НСМИ в почках не находят отложений комплемента, иммуноглобулинов, электронно-плотных депозитов. Исключение составляет вариант ГН с очаговым гломерулосклерозом, при котором 20% больных – стероидочувствительны, у других через 3-5 лет развивается ХПН. Больные с НС при БПГН, первично хронических формах ГН, а также при вторичном НС имеют в биоптате мембранозную гломерулопатию, мембранозно-пролиферативные изменения, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, экстракапиллярные и фибропластические поражения, которые развиваются в результате иммунокомплексного и аутоиммунного механизмов.
КЛИНИКА и ДИАГНОСТИКА. НСМИ чаще развивается постепенно с нарастающих отеков (мягких, асимметричных, подвижных): сначала — лица, поясницы, потом – анасарка, асцит, гидроторакс, гидроперикард. Отечный синдром возникает в результате гипопротеинемии (за счет протеинурии, повышения катаболизма и снижения синтеза альбуминов, перемещения белков во внесосудистое пространство) и вторичного гиперальдостеронизма. Среди первых симптомов НСМИ отмечают нарастающую бледность кожи с ее дистрофическими изменениями, анорексию, тошноту, рвоту метеоризм, диарею, уменьшение суточного диуреза (олигурия связана с гиповолемией, гиперальдостеронизмом, поражением канальцев). Артериальное давление, обычно, в пределах возрастной нормы. Иногда отмечают одышку, тахикардию, систолический шум на верхушке, увеличение печени и селезенки.
Суточная потеря белка с мочой составляет 2,5 –30 г л и больше. Мочевой осадок содержит гиалиновые, зернистые, эпителиальные цилиндры. Возможна непродолжительная лейкоцитурия за счет иммунопатологических процессов в почках.
Определение селективности протеинурии является важным диагностическим и прогностическим тестом. Селективная протеинурия (выделение низкомолекулярных альбуминов) присущая НСМИ, обуславливает чувствительность к глюкокортикоидной терапии и лучший прогноз. Неселективная протеинурия, когда в моче есть много высокомолекулярных белков (глобулины гамма, альфа2-макроглобулины), обычно, является следствием фибропластических процессов и для липоидного нефроза не характерна.
Общий белок плазмы уменьшен, иногда – до 40 г л. Диспротеинемия обусловлена резким снижением концентрации альбуминов и глобулинов гамма и повышением уровня альфа2-глобулинов. Последний показатель свидетельствует о высокой активности патологического процесса и не является обязательным признаком НС.
В общем анализе крови отмечается гипохромная анемия, увеличение СОЭ (30-60 мм ч), возможен умеренный лейкоцитоз и эозинофилия.
Характерным для больных с НСМИ является нарушение липидного обмена: гиперлипидемия (больше 7 г л), гиперхолестеринемия (больше 6,5 ммоль л), повышение содержания триглицеридов (больше 2 ммоль л), что связано с дисфункцией печени и селезенки, а также зависит от поражения интермедиарного обмена в ферментной системе канальцев, низкого уровня в крови лецитин-холестеринацетилтрансферазы (в большом количестве выделяется с мочой) и низкой активности липопротеидлипазы. Гиперлипидемия сопровождается липидурией (до 1 грамма в сутки).
Концентрационная способность почек не нарушена. Клубочковая фильтрация может быть несколько сниженной только в период увеличения отеков.
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена обусловлены дисфункцией почек и изменениями метаболизма витамина D. Снижение уровня железа, цинка, меди, кобальта в крови определяют склонность больных к анемиям, трофическим поражениям кожи, задержке роста, иммунодефицитов.
Частичный иммунодефицит Т-клеточного типа, снижение уровня IGG и IGA, иногда повышение содержания IGE обусловливает склонность к инфекционным заболеваниям.
С помощью сонографии у детей с липоидным нефрозом обнаруживают увеличение объема почек, повышение их гидрофильности.
Диагноз НСМИ у детей 2-7 лет в типичных случаях (90-95%) может быть поставлен по характерным клинико-лабораторным данным и ответу на глюкокортикоидную терапию без биопсии почек. Целесообразно выяснять наличие хронических персистуючих инфекций, которые могут обусловить гормонорезистентность. О рецидивирующем течении НС свидетельствуют 2 рецидива за год, о часто рецидивирующем –3 и больше рецидивов за год. Ремиссию констатируют при отсутствии протеинурии или ее показателях- менее 4 мг м кв. в час и достижении уровня протеина сыворотки 35г л.
Признаки нефротического синдрома бывают у больных нефротической формой первичного ГН, при врожденном и семейном НС, а также сопровождают вторичный НС при системных поражениях соединительной ткани, почечном дизэмбриогенезе, амилоидозе,отравлениях и проч. При первичном ГН с нефротическим синдромом в 70 % случаев происходит хронизация процесса.
ЛЕЧЕНИЕ активной стадии НСМИ проводят в стационаре. Кроме базисной и симптоматической терапии, назначают патогенетические средства.
Длительность постельного режима определяется экстраренальными проявлениями. После исчезновения отеков режим должен быть активным, с включением лечебной физкультуры для предотвращения тромботических осложнений.
Ограничение жидкости при отсутствии нарушения функции почек нецелесообразно, так как ухудшает реологические свойства крови, особенно на фоне стероидной и мочегонной терапии. Суточное количество жидкости должно отвечать диурезу за предыдущие сутки и экстраренальным потерям. Введение соли с едой ограничивают (но не исключают) в период выраженного отечного синдрома и максимальных доз преднизолона. Белок (сыр, кефир, отварное мясо, рыба) назначают соответственно возрастным нормам. Дотации белка (3-4 г кг сутки) оправданы после нормализации анализов мочи. Желательно ограничение жиров животного происхождения, введение в рацион растительных жиров. Назначают свежие фрукты, овощные соки, богатые калием, витаминами, ферментами. Дополнительное оральное введение калия показано детям при максимальном диурезе. Лечение больных с отягощенным аллергологическим анамнезом следует начинать с элиминационной диеты.
На высоте активности заболевания, в период назначения максимальных доз кортикостероидов, в течение 2-3 недель показана антибактериальная терапия.
Из мочегонных препаратов используют фуросемид (1-2 мг кг), верошпирон (2-5 мг кг)
Основной вид патогенетической терапии НС– лечение глюкокортикоидами и цитостатиками – используется как фармакодинамическое. Существуют разнообразные программы стероидной терапии НСМИ. В зависимости от того, имеет ли место дебют или рецидив заболевания, стероидозависимость или резистентность, осложнения основного заболевания или терапии, изменяется врачебная тактика. Эффективность патогенетической терапии оценивается по скорости наступления клинико-лабораторной ремиссии, частотой рецидивов, возможностью избежания летального исхода. Важным является прогнозирование эффективности лечения глюкокортикоидами. Частично в этом помогает определение количества глюкокортикоидных рецепторов на лимфоцитах крови и индекса стимуляции в реакции бласттрансформации с дексазоном. Более перспективным является использование формул, основанных на комплексе клинико-лабораторных признаков, которые отображают особенности течения заболевания.
Преднизолон назначают в максимальной суточной дозе 1-3,5 (2) мг кг на протяжении 6-8 недель, сначала – внутривенно, а после схождения отеков – перорально. Потом каждые 6-8 недель дозу снижают на 2,5 мг, и дозу 5 мг оставляют до конца лечения. Клинические наблюдения свидетельствуют, что альтернирующая схема (через день) применения глюкокортикоидов у больных НСМИ более эффективна, чем интермитирующая (3 суток ребенок получает препарат, 4 сутки – перерыв).
Использование цитостатических (ЦС) препаратов в патогенетической терапии уместно при частых рецидивах НСМИ, развитии стероидной зависимости, резистентности и токсичности. Последовательное назначение гормонов и цитостатиков позволяет повысить эффективность терапии, уменьшить длительность максимальных доз глюкокортикоидов. Преимущество предоставляют хлорбутину (максимальная суточная доза-0,2 мг кг), который назначают в течение 6-12 недель через 6-8 недель после лечения максимальными дозами глюкокортикоидов(ГК), потом переходят на 12 дозы до конца курса терапии или комбинируют с ГК.
Режим комбинированного назначения ГК и ЦС подбирается индивидуально, учитывая клиническую картину, ответ на ГК, возраст пациента и морфологический тип ГН.
ОСЛОЖНЕНИЯ НС могут быть обусловлены основным заболеванием, терапией или сочетанием тех и других факторов. В 6% больных диагностируют нефротичний криз – “внезапное” ухудшение состояния у детей с тяжелым НС, которое заканчивается гиповолемическим шоком. Абдоминальный нефротичний синдром (тошнота, рвота, абдоминальные боли, повышение температуры, выраженные отеки, анасарка) и мигрирующие рожеподобные эритемы – проявления нефротичного криза. Гиповолемический шок развивается при снижении альбуминов сыворотки ниже 10г л и дефиците ОЦК больше 25%. Почечная эклампсия (ангиоспастическая энцефалопатия) развивается у 5-6% детей при НС с гипертензией. Артериальные и венозные тромбозы, которые случаются у детей с НС могут заканчиваться летально.
Осложнениями и побочными действиями глюкокортикоидной терапии, которые требуют контрольных обследований и коррекции, являются вторичный синдром Иценко-Кушинга, гипокальциемия, остеопороз, остеонекроз, стероидный диабет, поражение пищеварительного канала, стероидная кардиопатия и гипокалиемия, артериальная гипертензия, психические нарушения, катаракта, нарушение функции щитовидной железы, острая и хроническая недостаточность коры надпочечников, синдром отмены глюкокортикоидной терапии. Последствиями цитостатичной терапии НС у детей могут быть угнетение гемопоэза, геморрагический цистит, панкреатит, инфекции, холеста-тический гепатоз, стоматит, аллопеция, которые имеют обратный характер. В катамнезе больных после лечения цитостатиками отмечена гонадотоксичность, тератогенное и канцерогенное действие. К осложнениям, обусловленным заболеванием и терапией, относятся инфекции, которые возникают в результате вторичного иммунодефицитного состояния. Вирусная инфекция у детей с НС встречается чаще, чем бактериальная и микотическая.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ПРОГНОЗ. Ребенка наблюдают нефролог и участковый педиатр. Анализы мочи и измерение артериального давления проводят 1 раз в 2 недели в первые 3 месяца после выписки из стационара, 1 раз в месяц — в следующие 9 месяцев, 1 раз в квартал – в следующие 2 года, а также при интеркуррентных заболеваниях. Важно обнаруживать и рационально лечить острые
или хронические инфекции. На протяжении года от начала клинико-лабораторной ремиссии прививки противопоказаны, в дальнейшем – нежелательны. Стойкая клинико-лабораторная ремиссия в течение 5 лет является основанием для снятия с учета.
Несмотря на затяжное течение и склонность к частым рецидивам 90% больных выздоравливают. Неблагоприятный исход может быть обусловлен переходом НС в смешанный синдром и хронизацией процесса, развитием тяжелых осложнений и наслоением интеркуррентных заболеваний.
Дата добавления: 2022-09-27 | Просмотры: 436 | Нарушение авторских прав
§
ХПН – неспецифический синдром, который формируется на фоне тяжелого прогрессирующего заболевания почек (ХГН в первую очередь) и сопровождается снижением гомеостатической функции почек. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) составляет менее 20 мл/мин в течение 3-6 месяцев.
Морфологической основой ХПН является склероз клубочков, интерстиция и атрофия канальцев.
Хроническое заболевание почек (ХЗП) – собирательный термин для заболеваний почек с последующим прогрессированием процесса, даже при отсутствии снижения уровня СКФ.
ХЗП диагностируют, когда поражение почек длится больше 3-х месяцев при наличии отклонений в составе крови и мочи, отклонений инструментальных тестов и отклонений при нефробиопсии, или когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл мин в течение 3 месяцев и дольше без других признаков поражения почек.
СТАДИИ ХЗП и ХПН
| Стадия ХЗП | Стадия ХПН | КФ, мл/мин | Креатинин крови, ммоль/л | |
| I | Не имеет | >90 | <0,104 | |
| II | I A (Тубулярная) | 89-60 | 0,105-0,176 | |
| III | II | 59-30 | 0.177-0,351 | |
| IV | III | 29-15 | 0,352-0,440 | |
| V | IV | <15 | >0,440 |
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ХПН:
— кардиоренальная анемия (Нв менее 110 г л сатурация трансферина менее 20 %, левожелудочковая гипертрофия; в лечении – рекормон, ранферон, феролек,ферритин, ИАПФ);
— белковоэнергетический дефицит (гипоальбуминемия, гипотрансферинемия, массо- ростовой показатель, отставание в росте; в лечении – белок из расчета 0,5 -4,0 г кг сутки в зависимости от стадии и соматотропный гормон);
— костно-минеральные расстройства (Саxаp менее 4,44 ммоль л, сниженный уровень паратгормона, остеопения, остеопороз; в лечении- диета, ренагель, активный метаболит вит.Д; форкал, гормон роста);
— нарушение гомеостаза (повышение азотистых шлаков и ацидоз, гиперкалиемия, СКФ менее 10-15 мл мин; в лечении – диета, сорбенты, энтеропассаж, глюкоза, кальций, диализ).
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ: 1.Лечение причинного заболевания (до СКФ более 30 мл мин) – специфическое и неспецифическое (ренопротекция).
1. Посиндромное лечение ХПН (при СКФ больше 60 мл мин – выборочное, при СКФ менее 60 мл мин -обязательное.
2. Заместительная терапия (при СКФ меньше 15мл мин.) – диализ и трансплантация.
Показание к хроническому диализу (перитонеального – до 10 лет, гемодиализа – после 10 лет) /трансплантации: уровень креатинина 0,3 ммоль/л – подготовка доступа, с 0,44 ммоль/л – диализ.
Задание для самоконтроля.
Тесты.
- ГН имеет следующие варианты, за исключением:
А. Огн с изолированным мочевым синдромом. Б. ХГН, нефритическая форма.
В. Огн с нефритическим синдромом. Г. ХГН, смешанная форма.
- Период разгара ОГН длится:
А. 2-4 дня. Б. 2-4 недели. В. 2-4 месяца. Г. 1-2 месяца.
- Минимальные изменения гломерул характерны для:
А. ОПСГН. Б. НС. В. ХГН, смешанной формы. Г. Огн с нефритическим синдромом.
- Какому варианту ГН присущие стойкая эритроцитурия, протеинурия (0,5-1,0 грамм/сутки), длительное сохранение функции почек, недостаточный эффект лечения:
А. Огн с нефротическим синдромом. Б. ХГН, гематурическая форма
В. Подострый ГН Г. ХГН, нефротическая форма.
5. При каком варианте ГН изменения уровня биохимических показателей крови (протеины, липиды) не выраженны:
А. Огн с нефротическим синдромом. Б. ХГН, нефротическая форма.
В. ХГН, смешанная форма. Г. Огн с нефритическим синдромом.
6.Патогенетическая (иммуносупрессивная терапия), обычно, не используется при:
А. Огн с нефротическим синдромом. Б. Огн с нефритическим синдромом.
В. ХГН, нефротическая форма. Г.Огн с НС, гипертензией и гематурией
7. Тактика лечения ХПН:
А. Лечение причинного заболевания, посиндромное лечение, заместительная терапия при СКФ менее 60 мл/мин.
Б. Ренопротекция, посиндромная терапия, заместительная терапия при СКФ менее 15 мл/мин.
В. Лечение причинного заболевания, посиндромное лечение, заместительная терапия при СКФ менее 50 мл/мин.
Г. Лечение причинного заболевания при СКФ менее 20 мл/мин.
8. Биопсию почек при ГН проводят при :
А. Типичной клинической картине. Б. Нормализации комплемента С3 в течение 8 недель
В. Постоянной гематурии больше 3-х месяцев.
Г.Нефротическом синдроме с гипертензией и гематурией.
9. Базисная терапия ГН включает:
А. Режим, диету, глюкокортикоиды. Б. Режим, диету, диуретики.
В. Режим, диету, антибиотики. Г. Режим, диету, диуретики. глюкокортикоиды.
10. Наиболее оптимистичный прогноз имеет:
А. Огн с изолированным мочевым синдромом. Б. Огн с нефритическим синдромом.
В. Хронический ГН, нефротическая форма. Г. Подострый ГН.
Ответы.
1-Б, 2-Б, 3-Б, 4-Б, 5-Г, 6-Б,7-Б, 8-Г,9-В,10-Б.
Задачи.
1. У 5-летней девочки после перенесенного 2 недели назад бронхита ухудшилось состояние, утром появилась пастозность лица, слабость, тошнота, головная боль, вечером — моча цвета «мясных помоев», повысилась температура тела до 38,4. В анализе крови: Нв-113 г/л, Л.- 8,5 х10 /л, СОЭ – 32мм/час. В общем анализе мочи – эритроциты 40-50 в п/з, белок — 0, 99 г/л. АД – 120/70.
Предварительный диагноз, необходимые обследования, принципы лечения?
2.У 6-летнего мальчика в течение 10 месяцев отмечалось плохое самочувствие, отеки, олигурия, АД- 120/75, гематурия, протеинурия (2,5 г/сутки), альбумин крови – 25 г/л, холестерин крови – 8,0 ммоль/л.
Диагноз, обследование, лечение?
3. У мальчика 10 лет в течение 2-х лет периодически рецидивируют выраженные отеки(лицо, поясница), неселективная протеинурия (2-3 г/сутки), гипоальбуминемия (20-25 г/л), гиперальфа 2- глобулинемия, гиперлипидемия, креатинин крови – 0,171 ммоль/л, СКФ – 80 мл/мин., Нв – 110 г/л.
Диагноз, лечение?
4. У ребенка 8 лет, после ангины через 12 дней, ухудшилось состояние, появилась слабость, тошнота, утренние отеки на лице, повысилось АД (125/75), уменьшилось количество мочеиспусканий. При обследовании: суточный белок мочи – 1- 1,5 г; в общем анализе мочи эритроциты – 1-3 п/з, эритроцитарные цилиндры – 3-4 п/з; в общем анализе крови Нв- 115 г/л, Л. –7, 8х10 /л, СОЭ – 34 мм/час; в биохимическом анализе крови общий белок – 75 г/л, альбумины – 45 г/л, холестерин – 5,1 ммоль/л, определяются ЦИК, увеличение титра антистрептолизина О, снижение уровня комплемента С3.
Диагноз, лечение (режим, диета, медикаменты)?
Ответы.
1.ОГН с нефритическим синдромом.
Обследование: анализы мочи общие и по Нечипоренко; суточная протеинурия, посев мочи трижды до назначения антибиотиков; пробу Зимницкого; ежедневное определение диуреза, выпитой жидкости, массы тела и артериального давления; клинические анализы крови с гематокритным показателем; определение содержания креатинина, мочевины, электролитов, холестерина, липидов, общего белка и белковых фракций в биохимическом анализе крови; коагулограмму; определение титра комплемента и антистрептококковых антител; пробу Реберга; осмотр глазного дна; ЭКГ; рН мочи, экскрецию аммиака с мочой; ультразвуковое исследование почек; определение показателей ацидо- и аммониогенеза, уровня b2-микроглобулина.
Лечение: режим, диета, пенициллины (макролиды), диуретики, при стойкой гипертензии – гипотензивные.
2. ОГН с нефротичним синдромом, гипертензией, гематурией.
Обследование (см. выше) и биопсия.
Лечение: базисная терапия (режим, диета, амоксициллин), симптоматическая (лазикс с амилоридом или гипотиазидом, ИАПФ), иммуносуппрессоры (преднизолон, хлорбутин).
3. ХГН, нефротическая форма. ХПН, И стадия.
В лечении, кроме базисной и симптоматической (диуретики) терапии, иммунотропные препараты (преднизолон, хлорбутин), ренопротекторы и лечение кардиоренальной анемии (ИАПФ, эритропоетин, препараты железа).
4. ОПСГН.
Лечение: пост. режим на время екстраренальных проявлений; в диете – углеводы, ограничение жидкости, соли, белка ( его постепенно вводят, начиная с белка растительного происхождения, потом- молочные продукты, потом – мясо, до 2,5 грамм/кг); защищенные пенициллины (макролиды) на 8-10 дней, лазикс с амилоридом (5 мг) или гипотиазидом (1 мг/кг), при стойкой гипертензии – ИАПФ.
Дата добавления: 2022-09-27 | Просмотры: 446 | Нарушение авторских прав
