Тмо для прогрева бетона: назначение, характеристики, — Блог о ремонте

Профилактика – составная часть медицины, система мер по предупреждению болезней, сохранению здоровья и увеличению продолжительности жизни.

Современные особенности и проблемы профилактики:

1) должна быть направлена не только на охрану здоровья, но главным образом на укрепление здоровья, на охрану здоровья здоровых людей (здоровье здоровых изучает саналогия)

Формула здоровья по ВОЗ — здоровье зависит от:

— образа жизни (50%) — совокупности принимаемых человеком решений, воздействующих на его здоровье (ВОЗ); характеризует жизнь в целом, основан на взаимодействии условий жизни и особенностей индивидуального поведения, определяется социально-культурными факторами и личностными характеристиками.

— состояния окружающей среды (20%);

— генетических факторов (20%);

— лечебных мер, медицины (10%)

2) необходимость активного участия в профилактике населения

3) необходимость усиления общественной направленности профилактики

Наиболее оптимальной формой комплексной работы являются национальные программы профилактики.

Комплексная национальная программа профилактики принята Советом Министров, она основана на мерах по преодолению факторов риска, формированию здорового образа жизни. Финансирование программ профилактики идет за счет бюджета ЗО..

Программы делятся на: а) территориальные и б) отраслевые.

…

Требования к программам профилактики:

а) определение темы программы

б) определение ее конечной цели

в) постановка задач программы

г) контроль за выполнением программы.

Структура программы:

1) Мероприятия по охране окружающей среды (здоровье и окружающая среда)

2) Производство, условия труда и здоровье человека

3) Образ жизни и здоровье человека

4) Повышение качества и эффективности медицинской помощи населению и совершенствование управления.

В РБ действуют 14 программ профилактики:

1. Государственная программа (ГП) РБ «О преодолении последствий катастрофы на ЧАЭС».

2. Президентская программа «Дети Беларуси» (до 2005 г.)

3. ГП «Укрепление материально-технической базы учреждений ЗО РБ»

4. ГП «Туберкулез»

5. ГП «Профилактика ВИЧ-инфекции»

6. ГП «Здоровье народа»

7. ГП по преодолению инвалидности и реабилитации инвалидов

8. ГП национальных действий по предупреждению и преодолению пьянства и алкоголизма

9. ГП комплексных мер преодоления злоупотребления наркотическими веществами и их незаконному обороту

10. ГП по формированию здорового образа жизни (ЗОЖ).

11. ГП демографической безопасности РБ

12. ГП «Сахарный диабет»

13. ГП «Кардиология»

14. ГП «Онкология»

Роль национальных программ профилактики в укреплении здоровья населения — национальные программы позволяют:

1) подходить к решению проблем профилактики с использованием не только ресурсов ЗО, но и ресурсов, возможностей других ведомств и министерств

2) организовать взаимодействие специалистов на международном уровне

3) привлечь к участию в программе общественные организации и население в целом

Уровни и виды профилактики. Основные принципы первичной профилактики. Факторы, обусловливающие необходимость усиления профилактики на современном виде.

Уровни профилактики:

а) государственный – законодательные меры, направленные на повышение материального положения людей, их культурного уровня

б) общественный (трудового коллектива) – создание оптимального микроклимата в коллективе, адекватных условий труда.

в) семейный

г) индивидуальный – каждый в ответе за свое здоровье.

Направления профилактики:

1) поведенческое

2) санитарно-гигиеническое

3) функционально-биологическое

4) лечебно-оздоровительное

Виды профилактики:

а) индивидуальная — включает рациональный режим и гигиеническое поведение человека

б) общественная — система государственных, общественных и медицинских мероприятий по охране общественного здоровья

По состоянию здоровья различают:

1. Первичную профилактику — система мер наступательного характера, направленных на устранение условий и причин, вызывающих заболевание. Ее задачи: активизация защитных сил организма, предупреждение отрицательных воздействий факторов риска на здоровье человека.

2. Вторичную профилактику — комплекс медицинских мероприятий оборонительного характера, направленных на раннее выявление заболеваний, предупреждение рецидивов, прогрессирование патологического процесса.

3. Третичная профилактика — элемент вторичной, реабилитация больных, инвалидов, которые утратили возможность полноценной жизнедеятельности.

Основные принципы первичной профилактики:

1) непрерывность профилактических мероприятий (на протяжении всей жизни, начиная еще в антенатальном периоде)

2) дифференцированный характер профилактических мероприятий

3) массовость профилактики

4) научность профилактики

5) комплексность профилактических мер (участие в профилактике лечебных учреждений, органов власти, общественных организаций, населения)

Причины, требующие усиления профилактики на современном этапе:

1) изменяется тип патологии: с эпидемического (инфекции) на неэпидемический

2) отмечается неблагоприятное течение вирусной патологии

3) неблагоприятные тенденции динамики демографических процессов

4) ухудшается физическое и нервно-психическое здоровье населения (особенно детского).

ВОЗ: «Здоровье нации — в чреве беременных женщин»; «Больные родители не могут родить здорового ребенка»; «Каждые последующие поколения более больные, чем предыдущие».

5) повышается агрессивность окружающей среды

Формирование здорового образа жизни как основа профилактической деятельности медицинских организаций и врачей. Медико-социальные проблемы здорового образа жизни. Государственная программа «По формированию здорового образа жизни населения Республики Беларусь».

До 60-х г.г. 20 в. основной подход в ЗО: главное — излечить болезнь, позднее — профилактика болезней, к 90-м г.г. основной подход — получение максимума здоровья в любом возрасте, сохранение активного долголетия.

Профилактическая направленность- один из основополагающих принципов ЗО, ее важнейший раздел — формирование здорового образа жизни (ЗОЖ).

ЗОЖ —сознательное санитарное поведение, направленное на укрепление, сохранение и восстановление здоровья, на обеспечение жизнерадостности и работоспособности, на достижение активной, продолжительной жизни (ВОЗ, Дрезден,1985).

Образ жизни, способствующий сохранению здоровья, направлен на то, чтобы

— укреплять здоровье человека

— предупреждать и предотвращать болезни, несчастные случаи и преждевременную смерть

— вести адекватный образ жизни при острых и хронических заболеваниях, инвалидности, в соответствии с возрастом

Формирование ЗОЖ – это создание системы преодоления факторов риска в форме активной жизнедеятельности людей, направленной на укрепление здоровья, на оптимальное использование природных условий.

Элементы ЗОЖ:

1) медико-социальная активность населения – отношение к своему здоровью, к медицине, установка на ЗОЖ – это основа работы по формированию ЗОЖ

2) трудовая деятельность людей

3) хозяйственно-бытовая деятельность человека — материально-бытовые условия, время, которое затрачивается на хозяйственно-бытовую деятельность

4) социальная деятельность семьи — уход и воспитание за детьми, больными, пожилыми, планирование семьи, взаимоотношение в семье

5) деятельность, направленная на восстановление физических сил.

Медико-социальные проблемы ЗОЖ:

— медико-социальная активность населения (выполнение медицинских рекомендаций, участие в оздоровлении труда, быта, окружающей среды, оказание само – и взаимопомощи, умение использовать средства нетрадиционной медицины)

— изучение общественного мнения и управление им по отношению к собственному здоровью

— уровень культуры населения

— учет взаимодействия объективных и субъективных факторов (полное совпадение, несовподение, неправильное знание населения и т.д.)

— выявление и оценка групп риска

— активное участие населения

— разработка научных основ ЗОЖ (разработка физиологических и гигиенических основ ЗОЖ, детальное знание направленности факторов риска, мероприятия по профилактике отдельных заболеваний).

Принципы формирования ЗОЖ:

— сознательный личный образ жизни — индивидуальный режим жизни для формирования ЗОЖ, включающий физвоспитание, питание, личную гигиену, сексуальное поведение и т.д.

— научность —содержание пропаганды медицинских и гигиенических знаний должно соответствовать современному состоянию науки и практики.

— массовость — участие в работе по гигиеническому обучению, воспитанию и формированию ЗОЖ всех медицинских работников; вовлечение специалистов других ведомств и общественных организаций в пропагандистскую, воспитательную и оздоровительную работу.

— доступность — при изложении материала нужно избегать непонятных медицинских терминов, речь должна быть яркой, образной, доступной для понимания.

— целенаправленность — выражается в выборе содержания основного направления, а также в том, что работа должна проводиться дифференцирование с учетом различных групп населения.

— оптимистичность —следует подчеркивать возможность успешной борьбы с заболеваниями, пропагандировать знания даже по профилактике тяжелых заболеваний

— актуальность —выбор направления работы должен соответствовать тем конкретным проблемам, которые актуальны в данный момент времени.

Служба формирования ЗОЖ:

1) республиканские, областные, городские, районные центры здоровья (дома санпросвещения)

2) врачебно-физкультурные диспансеры, отделения, кабинеты

3) кабинеты ЗОЖ территориальных поликлиник

4) кабинеты санитарного просвещения ЦГиЭ.

Служба возглавляется зам. министра ЗО, главным государственным санитарным врачом. Руководство службой осуществляется Главным управлением гигиены, эпидемиологии и профилактики Министерства ЗО.

Основные задачи службы:

— координация деятельности различных органов и учреждений ЗО, направленной на утверждение принципов ЗОЖ населения; участие в реализации территориальных и отраслевых программах по укреплению здоровья населения;

— вовлечение всех медицинских работников, специалистов всех заинтересованных министерств , ведомств и общественных организаций в воспитательную работу с населением по пропаганде здорового образа жизни;

— постоянное повышение эффективности и интенсивности работы по обучению населения принципам ЗОЖ с широким привлечением к этой работе средств массовой информации;

— предоставление адекватной информации, позволяющей населению делать выбор с позиции укрепления здоровья; формирование общественного мнения, поднимающего престиж здоровья;

— организация и проведение мероприятий по коррекции образа жизни населения и предупреждению факторов риска заболеваний.

ГП «По формированию здорового образа жизни населения РБ» на 2007-2022 г.г.

Цель ГП: формирование системы ЗОЖ во всех сферах деятельности человека, направленной на сохранение и укрепление здоровья людей, снижение преждевременной смертности, заболеваемости, инвалидизации населения, увеличение средней продолжительности и качества жизни, улучшение демографической ситуации в стране.

Задачи ГП:

— формирование потребности в ЗОЖ, повышение престижности и ценности здоровья, как фактора жизнестойкости, успешности, активного долголетия

— обеспечение межведомственного и многоуровневого подходов в процессе формирования ЗОЖ населения

— создание образовательной, научной, правовой, экономической, материально-техни­чес­кой базы по формированию здорового образа жизни

— совершенствование организационно-методи­ческого, информационного сопровождения деятельности по формированию здорового образа жизни

— консолидация действий органов исполнительной власти всех уровней, организаций и граждан по реализации комплексных программ охраны здоровья человека

— развитие материальной базы оздоровительных учреждений для всех слоев населения

— внедрение комплексной межотраслевой системы информационно-пропагандистской, образовательной и оздоровительной работы с населением, включая массовую, групповую, индивидуальную

— расширение производства товаров физкультурно-оздоровительного назначения

— развитие и внедрение новых форм культурно-массового и физкультурно-оздоровительного досуга населения

Ожидаемые результаты программы:

— повышение уровня знаний населения по основным факторам риска для здоровья и альтернативным формам поведения на 15-20%

— вовлечение в организованные формы занятий физической культурой и спортом до 15% населения

— уменьшение числа граждан с избыточным весом на 3-5%

— увеличение числа граждан, владеющих навыками само- и взаимопомощи, психологической разгрузки на 15%

— снижение распространенности курения на 3-5%, в т.ч. среди лиц до 16 лет – на 10%, от 16 до 25 лет – на 10%

— увеличение числа граждан, контролирующих рацион и режим питания на 15%

— снижение заболеваемости от социально значимых заболеваний на 1% в год

— снижение распространения пьянства и алкоголизма среди всех возрастных категорий населения на 2–4%.

Здоровье— состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов (Устав ВОЗ).

Изучение здоровья населения и оценка влияния на него различных факторов — важнейшая задача ЗО.

Данные о состоянии здоровья являются основой для:

1) планирования профилактических и оздоровительных мероприятий

2) совершенствования организационных форм и методов работы учреждений ЗО

3) определения потребности в различных видах помощи, расчета численности медицинских кадров, сети лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий

Факторы, определяющие здоровье человека, можно разделить на 4 группы:

1) биологические (пол, возраст, наследственность, тип конституции, темперамент)

2) геофизические, или природные (температура воздуха, влажность, ландшафт, флора, фауна и др.)

3) социально-экономические (условия труда, быта, состояние окружающей среды, состояние службы ЗО, образ жизни и др.)

4) психофизиологические (факторы, связанные с действием второй сигнальной системы)

Их значимость в формировании здоровья неравноценна, ведущую роль играют социальные факторы.

Формула здоровья — здоровье зависит от:

а) образа жизни (50%)

б) состояния окружающей среды (20%)

в) генетических факторов (20%)

г) лечебных мер, медицины (10%)

Факторы, определяющие здоровье, подвержены постоянным изменениям, и многие из них трудно поддаются учету. В настоящее время для оценки состояния здоровья используют лишь те показатели, разработка и учет которых достаточно хорошо налажены:

…

а) демографические показатели

б) показатели заболеваемости

в) показатели инвалидности

г) показатели физического развития.

Прямую характеристику здоровья населения дают показатели физического развития, остальные показатели характеризуют общественное здоровье косвенно.

Физическое развитие— свойства организма, позволяющие определить возрастные особенности, запас физических сил и выносливость. На формирование физического развития оказывают влияние медико-биологические, природно-климатические и социально-экономические факторы. Нарушение физического развития свидетельствует о неблагоприятных условиях образа жизни, что требует проведения мер медико-социального воздействия.

При изучении морфологических и функциональных признаков, характеризующих физического развитие, используется метод антропометрии, который позволяет осуществлять количественный учет вариации физических свойств человека. Комплексный подход при изучении физического развития основан на следующих показателях:

а) соматометрические (морфологические): измерение размеров тела и его частей (длина и масса тела, окружность грудной клетки)

б) физиометрические (функциональные): определяются с помощью специальных физических приборов (жизненная емкость легких, экскурсия грудной клетки, мышечная сила рук, становая сила)

в) соматоскопические (описательные): основаны на описании тела в целом или отдельных его частей (состояние опорно-двигательного аппарата: осанка, форма грудной клетки, эластичность кожи, развитие мускулатуры, степень жироотложения, тип телосложения и т.д.)

Изучение физического развития состоит из:

1) оценки физического развития различных возрастно-половых групп населения

2) динамического наблюдения за физическим развитием в одних и тех же коллективах

3) разработки возрастно-половых стандартов физического развития детей

4) оценки эффективности оздоровительных мероприятий на основе сдвигов в состоянии физического развития.

Для изучения, анализа и оценки физического развития применяют методы наблюдения:

а) генерализующий — наблюдение за достаточно большой группой детей, в которой индивидуальные антропометрические данные суммируются. При обработке результатов исследования получают средние показатели физического развития на определенный момент времени

б) индивидуализирующий метод — длительное наблюдение за развитием каждого ребенка.

Схема анализа показателей, характеризующих здоровье:

1) значение (что обозначает) показателя

2) методика расчета показателя

3) уровень показателя в РБ и его тенденции

4) критерии показателя по ВОЗ

5) факторы, оказывающие влияние на показатель

Анализ состояния здоровья в целом следует осуществлять по показателям в зависимости от их значимости и вклада в состояние здоровья.

Государственная программа «Здоровье народа» – программа, действовавшая с 1999 по 2005 г., направленная на оздоровление внешней и производственной среды, оптимизацию и улучшение санитарно-гигиенических условий, проведение оздоровительных мероприятий среди населения и формирование у него навыков ЗОЖ и др.

45. Демография как наука, определение, содержание. Важнейшие демографические проблемы современности. Значение демографических данных для здравоохранения. Закон Республики Беларусь «О демографической безопасности».

Демография (греч. demos — народ, grapho — пишу; народоописание) — наука о населении в его общественном развитии.

Содержание демографии: изучает числен­ность, состав населения, миграционные процессы, воспроизводство населения и факторы, определяющие их.

Медицинская демография — часть демографии, изучающая взаимосвязь воспроизводства населения с социально-медицинскими факторами и разрабатывающая на этой основе медико-социальные меры, направленные на обеспечение наиболее благоприятного раз­вития демографических процессов и улучшения здоровья населения.

Значение демографических данных для здравоохранения:

а) расчет показателей заболеваемости

б) планирование работы лечебных учреждений

в) анализ деятельности лечебных организаций и врачей

г) определение демографической политики государства.

Важнейшие мировые демографические проблемы современности:

— демографический кризис в ряде развитых стран с нарушением воспроизводства населения, его старением и сокращением численности

— быстрый рост населения в развивающихся странах Африки, Азии и Латинской Америки (сегодня в странах 3-го мира живет в 3 раза больше людей, чем в развитых)

— в ряде стран сохраняются неблагоприятные социально-экономические условия, возникают новые экологические проблемы, определяющие демографический кризис

— научный прогресс приводит к росту безработицы, что также снижается рождаемость в развитых странах

— нерегулируемые миграционные процессы

Демографическая политика — деятельность республиканских органов управления и социальных институтов, направленная на создание устойчивых количественных и качественных параметров воспроизводства населения.

Закон «О демографической безопасности» (2002 г.) устанавливает правовые и организационные основы обеспечения демографической безопасности.

Статья 1. Основные понятия и их определение.

Демографическая безопасность – состояние защищенности социально-экономического развития государства и общества от демографических угроз, при котором обеспечивается развитие страны в соответствие с ее национальными демографическими интересами.

Демографические угрозы – демографические явления и тенденции, социально-экономические последствия которых оказывают отрицательное воздействие на устойчивое развитие РБ.

Репродуктивные права – возможность для всех супружеских пар и отдельных лиц свободно принимать решение относительно количества своих детей, интервалов между их рождением, времени их рождения и располагать для этого необходимой информацией и средствами

Статья 3. Демографические угрозы и их показатели:

Демографическими угрозами являются: депопуляция, старение населения, нерегулируемые миграционные процессы, деградация института семьи и др.

Демографические угрозы определяются следующими показателями:

— нето-коэффициентом воспроизводства населения;

— коэффициентом депопуляции;

— суммарным коэффициентом рождаемости;

— коэффициентом смертности населения трудоспособного возраста, в том числе коэффициентами смертности мужчин и женщин трудоспособного возраста

— ожидаемой продолжительностью предстоящей жизни

— коэффициентом старения населения

— сальдо миграционного обмена между городской и сельской местностью, в том числе по полу, возрасту, уровню образования

— численностью нелегальных мигрантов

— коэффициентами брачности и разводимости

Статья 4. Принципы обеспечения демографической безопасности.

Основными принципами обеспечения демографической безопасности являются:

— самостоятельность РБ в выборе форм и методов воздействия на развитие демографических процессов

— приоритет национальных демографических интересов при соблюдении общепризнанных принципов международного права, прав человека и уважении религиозных, этнических ценностей и культурных устоев населения

— информированность общества о демографических угрозах, их последствиях и мерах, принимаемых для обеспечения демографической безопасности

Статья 5. Цель и задачи демографической безопасности.

Целью демографической безопасности является создание условий, достаточных для предупреждения и нейтрализации демографических угроз.

Основными задачами обеспечения демографической безопасности являются:

— улучшение социально-экономических условий жизнедеятельности населения

— поэтапное обеспечение и совершенствование государственных минимальных социальных стандартов в области оплаты труда, пенсионного обеспечения, образования, здравоохранения, культуры, жилищно-коммунального обслуживания, социальной поддержки и социального обслуживания

— оптимизация внешних и внутренних миграционных потоков населения

— противодействие нелегальной миграции

— содействие добровольному возвращению белорусов на этническую родину (по месту рождения)

— стимулирование привлечения и закрепления специалистов в сельской местности

— формирование высоких духовно-нравственных стандартов граждан в области семейных отношений, повышения престижа семьи в обществе

— обеспечение репродуктивных прав граждан и содействие формированию высоких репродуктивных потребностей населения

Статья 11. Программы демографической безопасности.

Основной формой реализации настоящего Закона являются Национальная программа демографической безопасности и программы демографической безопасности для административно-территориальных единиц.

Национальная программа демографической безопасности РБ на 2006-2022 г.г. разработана на основании закона РБ «О демографической безопасности РБ» (2002 г.)

Цель программы: стабилизация демографической ситуации и формирование предпосылок демографического роста в РБ.

Задачи программы:

1. реализация целостной системы мер социально-экономического, правового, организационного характера, направленных на повышение качества жизни семей с детьми

2. реализация комплекса мер по улучшению репродуктивного здоровья населения, охране здоровья матери и ребенка

3. снижение заболеваемости и смертности за счет мероприятий по формированию здорового образа жизни и устранения влияния неблагоприятных факторов среды обитания

4. ежегодное поэтапное снижение смертности населения от всех причин с выходом к 2022 году на уровень 8% в год

5. оптимизация внутренних и внешних миграционных потоков

Структура программы – состоит из ряда подпрограмм:

1. ”Стимулирование рождаемости и укрепление семьи“

2. ”Охрана здоровья матери и ребенка“

3. ”Формирование здорового образа жизни и создание благоприятной среды обитания“

4. ”Укрепление здоровья и увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения“

5. ”Оптимизация миграционных процессов“

6. ”Научное обеспечение“

7. ”Нормативное правовое и информационное обеспечение“

…

Координаторами программы являются ряд министерств (труда и социальной защиты, здравоохранения, образования, спорта и туризма, природных ресурсов и охраны окружающей среды и др.). Срок реализации программы: 2007-2022 г.г.

Ожидаемые результаты реализации программы:

а) увеличение общего коэффициента рождаемости – 10–11 на 1000 человек

б) увеличение суммарного коэффициента рождаемости (числа детей, которых могла бы родить одна женщина на протяжении всего репродуктивного периода (15 – 49 лет) – 1,4–1,5

в) снижение младенческой смертности до 6 на 1000 младенцев, родившихся живыми

г) снижение общего коэффициента смертности населения – 10–11 на 1000 человек

д) достижение к 2022 году ожидаемой продолжительности жизни при рождении
70–72 года

е) обеспечение ежегодного прироста населения до 5 тыс. человек за счет внешней миграции преимущественно лиц трудоспособного возраста

Статика населения, методика изучения. Переписи населения. Типы возрастных структур населения. Численность и состав населения Республики Беларусь.

Статистическое изучение народонаселения ведется в двух основных на­правлениях: статика населения и динамика населения.

Статика населения — численный состав населения на определенный момент времени, изучается по ряду основных признаков: пол, возраст, со­циальные группы, профессия, семейное положение, национальность, язык, культурный уровень, религия, место жительства, географическое размещение, плотность населения и т.д.

Основной метод изучения статики населения — пе­репись — научно-организованная статистическая операция с целью получения данных о численности населения, его составе и размещении.

Для переписей населения характерны следующие особенности (требования):

1) всеобщ­ность

2) единая для всего населения программа

3) поименность — при дальнейшей обработке данные обезличиваются

4) непосредственное получение сведений (по самоопределению респондента, без предъявления документов)

5) личный опрос каждого жителя переписчиками

6) строгое соблюдение тайны переписи

7) пере­пись проводится в период наименьшей миграции населения (в зимнее вре­мя, в середине месяца, в середине недели))

8) кратность: не реже 1 раза в 10 лет (по рекомендации ВОЗ

Последняя пере­пись на территории РБ проводилась 16.02.99 г. В межпереписной период данные получают в результате корректировки по данным рождаемости, смертности, миграции населения.

1994 г. — в РБ 10 млн 319 тыс — самая большая численность, 1 января 2005 г. — 9 млн 982 тыс (в Минске 1 млн 753 тыс 600 чел).

Типы возрастных структур населения:прогрессивный, ста­ционарный и регрессивный в зависимости от удельного веса. В основу классификации положена возможность участия населения в воспроизводстве.

Все население разделено на 3 возрастные группы:

I группа — 0-14 лет, дофертильный возраст;

II группа — 15-49 лет, фертильный возраст;

III группа — 50 лет и более, постфертильный возраст.

На основании расчета удельного веса лиц в возрасте 0-14 лет, 15-49 лет, 50 лет и старше определяется тип возрастной структуры населения.

а) прогрессивный— доля детей в возрасте от 0 до 14 лет превышает долю населения в возрасте 50 лет и старше.

б) регрессивный тип — доля лиц в возрасте 50 лет и старше превышает долю лиц в возрасте от 0 до 14 лет.

в) стационарный — доля детей от 0 до 14 лет равна доле лиц в возрасте от 50 лет и старше.

Прогрессивный тип возрастной структуры населения обеспечивает дальнейшее увеличение численности насе­ления, регрессивный угрожает нации вымиранием.

В РБ в 2005 году отмечался регрессивный тип возрас­тной структуры населения, так как удельный вес I группы составлял 15,6%, а III группы — 30,2%. Для развивающихся стран характерен прогрессивный тип воз­растной структуры населения.

Возраст 50 лет для большинства стран — возраст трудоспособного насе­ления, брать его за основу в определении типа возрастного состава населения не всегда целесообразно. Многие ученые предлагают определять уро­вень демографической «старости» населения по удельному весу лиц в возрасте 60 лет и старше, в зависимости от которого различают этапы (степени) развития старения населения по шкале Э. Россета (удельный вес лиц 60 лет и старше менее 8% — демографическая молодость, 8-10% — преддверие старости, 10-12% — собственно старость, 12% и более — демографическая старость).

В 2000 году в Республике Беларусь доля лиц в возрасте 60 лет и старше составляла 18,4%, следовательно, для страны характерен демографически старый тип населения.

Проблемы старения:

— повышение уровня заболеваемости в стране

— повышение хронической и множественной патологии

— повышение уровня смертности

— повышенная потребность в стационарной помощи

— повышенная потребность в обслуживании на дому

— повышенная необходимость расширения гериатрической службы

Значение статики для практического здравоохранения: показатели статики населения необходимы для:

— расчета показателей естественного движения населения;

— расчета показателей общественного здоровья населения;

— планирования и организации видов медицинской помощи населению;

— определения финансовых средств, выделяемых из государственного бюджета на здравоохранение;

— организации противоэпидемической работы в регионе;

— расчета показателей, характеризующих деятельность органов и учреж­дений здравоохранения, врачей;

— расчета потребности населения в медицинских кадрах.

Механическое движение населения. Характеристика миграционных процессов, влияние их на здоровье населения. Цель и задачи подпрограммы «Оптимизация миграции» Национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь на 2006-2022 гг.

Динамика населения — это изменение количества населения. Изменение численности населения может происходить под влиянием механического дви­жения (миграций) и в результате естественного движения.

Миграция (латинского migratio — перехожу, пе­реселяюсь) — это перемещение людей, связанное, как правило, со сменой места жительства. Один из основных при­знаков миграции — пересечение административных границ территории (госу­дарства, области, города и т.д.)

Классификация миграций в зависимости от их характеристик:

а) по направлению потоков миграции:

1. внешняя — сопряжена с пересечением государственной границы (эмиграция — выезд граждан из своей страны, иммиграция — въезд в страну на проживание граждан другой страны).

В мире внешние миграции оказывают значительное влия­ние на изменение численности населения, при­водят к смешению различных этнических групп населения. В последние годы в РБ идет незначительное нарастание миграци­онных процессов за счет беженцев из бывших союзных республик, носящих проблематичный характер, и приводящих к росту социальной напряженности, безработице, преступности, увеличению эпидемиологической опасности и за­носу инфекции, росту заболеваемости коренного населения. Для ряда стран (США, Германия, Великобритания, ЮАР) внешняя миграция — источник пополнения населения и трудовых ресурсов.

2. внутренняя — происходят в пределах государственных границ, включают межрайонные перемещения, переселение населения из села в город (урбанизация).

Урбанизация — повышение количества и значимости городов в развитии общества (общемировая тенденция). В зависимости от уровня урбанизации выделяют: очень высокий (более 80% населения в городах — Германия, Дания), высокий (60-80%), средний (50-60%), низкий (до 50%), очень низкий. В РБ 71% горожан.

Недостатки урбанизации:

— ухудшение экологии

— рост заболеваемости, изменение структуры заболеваемости и смертности

— ухудшение эпидемической обстановки

— необходим пересмотр плановых нормативов медицинской помощи, изменение сети медицинских учреждений

Положительные черты урбанизации: увеличение качества и объема медицинской помощи.

б) по причинам миграции:

1. добровольные (трудовые, рекреацион­ные, культурно-бытовые и т.д.)

2. вынужденные (депортация или насильствен­ное перемещение, беженство)

в) по времени перемещения:

1. безвоз­вратная — с постоянной сменой места жительства

2. возвратная (периодиче­ская):

а. сезонные — перемещение в опреде­ленные периоды года

б. маятниковые — регулярные, ежедневные, еженедельные поездки к месту работы или учебы и т.д. за пределы своего населенного пункта или района города

в. нерегулярные — в отпуск, командировку

Влияние миграционных процессов на показатели здоровья населения:

а) в результате миграции происходит перенос и распространение инфекционных заболеваний (необходимость санитарных пропускников на вокзалах, портах, аэропортах).

б) в процессе следования пассажиров необходимо оказание медицинской помощи

в) необходимость медицинского обследования людей, уезжающих куда-то работать.

г) маятниковая миграция не только увеличивает число контактов, способствующих распространению инфекционных заболеваний, но и ведет к росту стрессовых ситуа­ций, травматизма.

д) сезонная миграция ведет к неравномерной сезонной нагрузке учреждений здравоохранения.

Цель подпрограммы «Оптимизация миграции»: оптимизация внутренних и внешних миграционных процессов и управление потоками внешней миграции с учетом национальных демографических интересов.

Задачи подпрограммы «Оптимизация миграции»:

1. в области регулирования внутренних миграционных потоков необходимо:

— стимулирование нанимателей, в том числе индивидуальных предпринимателей и глав фермерских хозяйств, к созданию рабочих мест в районах с высоким оттоком населения и критическим состоянием рынка труда

— улучшение информированности населения о возможности переселения на новое место жительства и новое место работы в сельскую местность

2. в области регулирования внешних миграционных потоков необходимо:

— обеспечение положительного сальдо внешней миграции

— содействие оформлению документов для въезда на постоянное жительство в РБ иностранных граждан и лиц без гражданства, которые имеют основания для приобретения гражданства РБ, в упрощенном порядке, а также лиц, идентифицирующих себя как белорусы

— предоставление иностранным гражданам и лицам без гражданства информации о правовом положении иностранных граждан и лиц без гражданства на территории РБ и о порядке приобретения гражданства РБ

— содействие социально-бытовому обустройству иммигрантов, их интеграции в белорусское общество, реализации их конституционных прав и свобод

— создание экономических условий для сокращения эмиграции и сохранения научно-технического, интеллектуального и творческого потенциала страны

— стимулирование возвратности внешних трудовых потоков

— реализация мер по предотвращению и пресечению незаконной миграции.

Рождаемость как медико-социальная проблема. Современное состояние, тенденции в Республике Беларусь и мире. Цель и задачи подпрограммы «Стимулирование рождаемости и укрепление семьи» Национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь на 2006-2022 гг.

Рождаемость — процесс возобновления новых поколений, в основе кото­рого лежат биологические факторы, влияющие на способность организма к воспроизводству потомства. На уровень и ди­намику рождаемости влияют также социально-экономические, исторические, куль­турные и другие факторы.

Современные тенденции рождаемости в РБ: общая рождаемость в РБ уменьшается: 1985 — 16,5 , 1995 — 9,8 , 1997 г. — 8,8 , 2005 — 9,2 (самый низкий — в Витебской области); растет число разводов и детей, рожденных вне брака.

Современные мировые тенденции рождаемости:

— малодетность (среднее число детей, рождённых женщиной за жизнь, не более 1,5)

— высокая доля внебрачных рождений

— в сельских районах рождаемость несколько выше, чем в городах

— высокий средний возраст рождения первого ребенка

— увеличивающиеся интервалы между рождениями

— увеличивающееся количество отказов от рождений, использования контрацепции, абортов и др.

— обратная связь между доходом и числом детей в семье

— пик рождаемости у женщин 20-25 лет

Факторы, влияющие на уровень рождаемости:

а) состав населения по полу

б) социально-экономические факторы

в) образовательный уровень женщин

г) занятость женщин в общественном производстве

д) помощь государства семьям, имеющим детей

е) традиции народа и религия

ж) состояние здоровья женщины

з) время вступления в брак

и) браки и разводы

к) соотношение абортов и родов

Основные причины снижения рождаемости в РБ:

— участие женщин в производстве

— высокий уровень образованности

— социально-материальное положение семьи

Цель подпрограммы «Стимулирование рождаемости и укрепление семьи»: осуществление мер по социально-экономической, административно-правовой, морально-психологической поддержке семьи, направленных на увеличение среднего числа рождений до 1,5 на одну женщину репродуктивного возраста.

Задачи подпрограммы «Стимулирование рождаемости и укрепление семьи»:

1. обеспечение социально-экономической поддержки семьи, материнства и детства

2. создание условий для рождения трех и более детей

3. повышение престижа семьи, уменьшение количества разводов

4. пропаганда здорового образа жизни в семье

5. формирование ответственного родительства, уменьшение числа социальных сирот

6. создание условий для принятия на содержание и воспитание детей-сирот (усыновление, детские деревни и т.п.)

Для определения интенсивности процесса рождения обычно пользуются показателями рождаемости:

Согласно оценочным критериям ВОЗ, уро­вень общего коэффициента рождаемости до 15 — низкий, от 15 до 25 — средний, свыше 25 — высокий. Уровень рождаемости в РБ (в 2005 году) 9,2 — низкий.

Общий коэффициент рождаемости не дает исчерпывающего представле­ния об интенсивности процесса деторождения, пригоден лишь для приблизи­тельной, грубой характеристики и оценки явления, которое в значительной сте­пени зависит от социально-демографической структуры населения.

Специальные показатели рождаемости:

1) коэффициент плодовитости — среднее количество детей, рожденных одной женщиной; позволяет устранить влияние половой и частично возрастной структур населения.

Коэффициент плодовитости менее 64 — низкий, 64-100 — средний, 101-120 — выше среднего, 121-160 — высокий, 161 и более — очень высокий.

2) повозрастные показатели рождаемости — рождаемость среди женщин определенного возраста (интервалы 15-19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, 40-44, 45-49 лет).

3) показатели воспроизводства

а) суммарный коэффициент рождаемости — число детей, рожденных в среднем одной женщиной за весь фертильный период жизни. Данный показатель не зависит от возрастного состава населения и характеризует средний уровень рождаемости в данный календарный период. В РБ суммарный коэффициент рождаемости в 1990 году со­ставлял 1,8, в 2000 году — 1,2. Оптимальное значение по ВОЗ — в пределах 2,4-2,5.

…

б) брутто-коэффициент воспроизводства («грязный», «неочищенный» ко­эффициент) — число девочек, рождаемых в среднем одной женщиной в течение фертильного возраста (15-49 лет)

в) нетто-коэффициент воспроизводства («чистый», «очищенный» коэффи­циент) — число девочек, достигающих половоз­релого возраста, рождаемых в среднем одной женщиной в течение фертильного возраста. Характеризует степень замещения поколения жен­щин их дочерями и представляет обобщенную характеристику не ближайших перспектив роста населения, а уровней рождаемости и смертности в данный период. В РБ равен 0,6 (суженный тип воспроизводства населения).

По нетто-коэффициенту судят о типе воспроизводства населения:

а) расширенное — нетто-коэффициент больше 1;

б) простое — нетто-коэффициент равен 1;

в) суженное — нетто-коэффициент меньше 1.
Нетто-коэффициент воспроизводства может быть рассчитан не только для женского, но и мужского населения по методике расчета этого показателя для женского населения. Он показывает, сколько мальчиков оставляет после себя каждый мужчина с учетом того, что часть их не доживет до возраста отца в момент их рождения.

Согласно законодательству РБ, в течение месяца со дня рождения дети должны быть зарегистрированы в органах Загса по месту рождения ребенка или месту жительства родителей. Регистрация ребенка в ор­ганах Загса проводится на основании «Медицинского свидетельства о рожде­нии» — ф. № 103/у. Медицинское свидетельство выдается матери при выписке всеми лечебно-профилактическими организациями здравоохранения, в которых произошли роды, независимо от того, имеет ли организация акушерскую койку или нет, во всех случаях живорождения. В случае родов на дому «Медицинское свидетельство о рождении» выдает та организация, работник которого прини­мал роды. При многоплодных родах «Медицинское свидетельство о рождении» заполняется на каждого ребенка в отдельности.

В случае смерти ребенка до выхода матери из родильного дома или дру­гого медицинского учреждения «Медицинское свидетельство о рождении» (ф. № 10З/у) также обязательно заполняется и учреждение здравоохранения за­являет в органы Загса о рождении и о смерти, представляя помимо «Медицин­ского свидетельства о рождении» (ф. № 10З/у) и «Врачебное свидетельство о перинатальной смерти» (ф. № 106-2/у).

Запись о выдаче «Медицинского свидетельства о рождении» с указанием его номера и даты выдачи должна быть сделана в «Истории развития новорож­денного», в случае мертворождения — в «Истории родов».

Смертность населения как медико-социальная проблема. Методика изучения смертности, показатели, оценочные уровни по ВОЗ. Цель и задачи подпрограммы «Снижение преждевременной смертности и увеличение продолжительности жизни» Национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь на 2006-2022 гг.

Смертность — важнейший показатель естествен­ного движения населения.

Уровень смертности определяется совокупностью биологических, экономических, социальных и культурных факторов при доми­нирующем влиянии социально-экономических факторов: благосостояния, обра­зования, питания, жилищных условий, санитарно-гигиенического состояния населенных мест, степени развития служб здравоохранения.

По ВОЗ уровень смертности до 9 — низкий, от 9 до 15 — средний, свыше 15 — высокий. В РБ в 2005 г. 14,5 — средний уровень. Впервые смертность выше рождаемости стала в 1994 г.

Общий показатель смертности дает приблизительную характеристику яв­ления, так как на него в значительной степени влияет возрастная структура на­селения. Структура причин смерти дает более полное представление о состоянии здоровья населения, отражает мероприятия органов ЗО по оздоровлению населения, снижению заболеваемости, качеству оказания медицин­ской помощи. Если в начале XX века инфекционные заболевания были одной из ведущих причин смерти, то к началу XXI в. ведущее место заняли заболевания сердечно-сосудистой систе­мы и новообразования. В развивающихся странах инфекционные заболевания также стали играть меньшую роль в структуре смертности, однако их удельный вес еще велик — от 20 до 40%.

Структура причин смерти населения в РБ (2005): болезни цивилизации 53%, новообразования 13,0%, травматизм 12%, самоубийства, алкоголизм, туберкулез.

Структура причин смерти лиц трудоспособного возраста в РБ: болезни сердечно-сосудистой системы (у мужчин выше в 5 раз, чем у женщин, с 1990 г. повысился на 41%), новообразования (у мужчин в 2,4 раза больше, чем у женщин, повысился на 13%), травмы и отравления (у мужчин в 5,7 раз больше, чем у женщин, повысился на 60%). Основные причины повышенной смертности мужчин: различия образа жизни; генетические факторы; профессиональный фактор (травматизм), медико-организационные факторы.

Соотношение смертности городского и сельского населения: в сельской 22,9 , в городе — 10,2 . Причины: различие в возрастном составе; медицинское обслуживание хуже на селе; контакты с землей и ядохимикатами; тяжелый труд, повышенный травматизм.

Применяются также специальные показатели смертности: по полу, возрастным группам, по месту жительства.

Уровень смертности по полу в РБ: на 1-ом году мужчин умирает больше, к 15-19 г.г. смертность мужчин как у женщин 35 лет, каждый четвертый умерший за год — мужчина до 25 лет. В период с 1991-2002 г.г. смертность мужчин повысилась на 42,7%, у женщин — на 22,0%.

Повозрастные показатели смертности в РБ: до 5 лет в 1995 г. — 21%, старше 65 лет в 1995 г. — 43%. По прогнозам ВОЗ к 2025 г.: до 5 лет — 8%, старше 65 лет — 62%. В РБ до 1 года — высокая смертность, потом снижается, с 20 лет — повышается.

Цель подпрограммы «Укрепление здоровья и увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения»: снижение смертности населения по основным классам болезней в результате внедрения медико-организационных, технологических и инновационных мероприятий.

Задачи подпрограммы:

1. совершенствование оказания первичной медико-санитарной помощи населению

2. профилактика основных социально значимых болезней

3. повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи на всех уровнях ее оказания

4. снижение заболеваемости и смертности от социально значимых болезней (болезни системы кровообращения; новообразования; сахарный диабет; травмы и отравления; болезни органов пищеварения; инфекционные и паразитарные болезни; психические расстройства и расстройства поведения)

5. улучшение качества жизни лиц пожилого возраста.

Для характеристики детской смертности используются следующие пока­затели:

1) младенческая смертность (смертность детей первого года жизни)— один из важнейших критериев состояния здоровья населения, отражает благоприятные или неблагоприятные социально-экономические ус­ловия жизни в регионе и эффективность деятельности педиатрической службы.

При вычислении годового показателя младенческой смертности следует иметь в виду, что умершие в данном календарном году в возрасте до 1 года относятся по периоду рождения к двум смежным годам — текущему и пре­дыдущему. Поэтому более точно рассчитывать младенческую смертность так:

По оценке ВОЗ, этот показатель менее 30 — низкий, от 30 до 50 — средний, свыше 50 — высокий. В РБ на 2005 г. младенческая смертность 6,4 .

Факторы младенческой смертности (соответственно и направления профилактики):

— социально-экономическое состояние страны

— состояние здравоохранения

— пол ребенка

— возраст матери при рождении ребенка (оптимально 20-25 лет)

— интервал между родами (оптимально 2-3 года)

— состояние здоровья матери

— социальные факторы (полная/неполная семья)

— обычаи страны

Структура причин младенческой смертности: состояния перинатального периода 34,2%, врожденные аномалии 27%, травмы, несчастные случаи, отравления 11,2%, инфекции 5,5%, болезни органов дыхания 5%.

…

Младенческая смертность включает:

а) неонатальную смертность — смертность детей в первые 27 дней жизни ребенка включительно, может быть ранней — смертность на первой неделе жизни (0-6 дней, 168 часов) и поздней — в оставшиеся 7-27 дней первого месяца жизни. В РБ неонатальная смертность 2,4 (на 2005 г.)

Причины неонатальной смерти: врожденные аномалии, родовые травмы, сепсис.

В записи о времени смерти ребенка в первый день жизни (день 0) должна быть точно указана продолжительность жизни (полных минут или часов). В случае смерти ребенка на вторые сутки (день 1), третьи (день 2) и последующие 27 полных дней жизни возраст указывается в днях.

б) перинатальную смертность

в) постнеонатальную смертность

2) смертность детей в возрасте до 5 лет

Коэффициент смертности детей до 5 лет выбран Международным детским фондом «ЮНИСЕФ» как наиболее важный показатель положения детей в различных государствах, принципиальный индикатор благополучия детского населения.

3) смертность детей в возрасте от 1 года до 15 лет.

Основная причина смертности детей в этом возрастном промежутке — травматизм.

Перинатальная смертность, основные причины. Показатели, методика вычисления. Свидетельство о перинатальной и младенческой смерти, правила заполнения. Материнская смертность, ее причины, направления профилактики.

Перинатальный период — начинается с 22 полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения (0-6 дней).

В Европейском регионе показатель перинатальной смертности колеблет­ся от 5 до 20 , в том числе в Беларуси показатель перинатальной смертности составляет 5,3 (2005 год).

Для учета причин перинатальной смертности в ме­ждународной практике заполняется «Свидетельство о причине перинатальной смерти».

В свидетельстве о причине перинатальной смерти состояния, приведшие к смерти должны располагаться следующим образом:а) основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенкаб) другие заболевания или патологические состояния плода или ребенкав) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенкаг) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие неблагоприятное влияние на плод или ребенкад) другие обстоятельства, имевшие отношение к смертиВ свидетельстве должны записываться идентифицирующие личность данные с указанием даты и времени смерти, информация о том, родился ли ребенок живым или мертвым, а также результаты вскрытия.Для проведения детального анализа данных перинатальной смертности нужны следующие сведения о матери и ребенке, помимо информации о причинах смерти: мать (дата рождения, число предшествующих беременностей, дата и исход последней из предшествовавших беременностей, настоящая беременность: первый день последней менструации, дородовая медицинская помощь, число посещений, родоразрешение), ребенок (масса при рождении в граммах, пол, одноплодные роды или первый из двойни, второй из двойни, если ребенок родился мертвым, то когда произошла смерть)В свидетельство также могут быть включены данные о принимавших роды лицах, представляемые по следующей схеме: врач / дипломированная акушерка / другое обученное лицо (указать) / другое лицо (указать).Свидетельство включает 5 разделов для записи причин перинатальной смерти, обозначенных буквами от а) до д). В пункты а) и б) следует вносить болезни или патологические состояния новорожденного или плода, причем одну, наиболее важную, записывают в пункте а), а остальные, если таковые имеются, — в пункте б). Под «наиболее важным» подразумевается патологическое состояние, которое, по мнению лица, заполняющего свидетельство, в основном и привело к смерти ребенка или плода. Такие состояния, как сердечная недостаточность, асфиксия, аноксия, характеризующие механизм смерти, не должны записываться в пункте а), если только они не были единственным известным состоянием плода или новорожденного. Это положение относится также и к недоношенности. В пунктах в) и г) должны быть записаны все болезни или состояния матери, которые, по мнению заполняющего документ, оказали какое-либо неблагоприятное воздействие на новорожденного или плод. И в этом случае наиболее важное из них состояние должно записываться в пункте в), а другие, если таковые имеются, в пункте г). Пункт д) предусмотрен для записи других обстоятельств, которые оказали влияние на летальный исход, но которые не могут быть охарактеризованы как болезнь или патологическое состояние ребенка или матери, например родоразрешение в отсутствие лица, принимающего роды.

К демографическим показателям, уточняющим общий коэффициент смертности, относится материнская смертность. Из-за невысокого уровня она не оказывает заметного влияния на демографическую ситуацию, однако, в пол­ной мере отражает систему охраны здоровья женщин и детей в регионе.

Материнская смертность (МС) по ВОЗ — обусловленная беременностью, независи­мо от продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в пе­риод беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины. В соответствии с МКБ рассчитывается на 1000 живорожденных. Однако ВОЗ, учитывая небольшое число умерших в развитых странах и соответственно незначитель­ную величину показателя при расчете на 1000 живорожденных, в статистиче­ских показателях приводит расчеты на 100000 живорожденных.

В развивающихся странах МС может достигать 600-1500 на 100000, в экономически развитых странах обычно не превышает 10 на 100000, в РБ в 2004 г. — 17,9 на 100.000 живорожденных.

Группы МС: а) по причинам, связанным с акушерством б) косвенно обусловленные акушерскими причинами.

Структура причин МС: большая часть (около 80%) — акушерские (наиболее часто: внематочная беременность, кровотечения, аборты внелечебных учреждений), 20% — причины, кос­венно связанные с беременностью и родами (экстрагенитальные заболевания).

Направления профилактики МС: повышение качества оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам; дооснащение роддомов и женских консультаций всем необходимым оборудованием; профилактика дородовых и послеродовых осложнений и др.

Естественное движение населения — изменение численности и состава населения в результате процессов рождаемости и смертности. Характеризуется показателями рождаемости, смертности, естественного (относительного и абсолютного) прироста, ожидаемой продолжительностью жизни при рождении.

Естественный прирост — может выражаться абсолютным числом как разность между числом родившихся и числом умерших за определенный период времени (чаще за 1 год) или коэффициентом естественного прироста (КЕП).

, или

КЕП = показатель рождаемости — показатель смертности

В РБ = -5,3 .

Естественнный прирост населения не всегда отражает демографическую обстановку в обществе, т.к. одни и те же параметры прироста могут быть получены при разных показателях рождаемости и смертности. Поэтому естественный прирост населения следует оценивать только в соотношении с показателями рождаемости и смертности. Высокий естественный прирост может рассматриваться как благоприятное демографическое явление только при низкой смертности.

Высокий прирост при высокой смертности характеризует неблагоприятное положение с воспроизводством населения несмотря на относительно высокий показатель рождаемости. Низкий прирост при высокой смертности указывает на неблагоприятную демографическую обстановку. Отрицательный естественный прирост во всех случаях свидетельствует о явном неблагополучии в обществе и характерен для периода войн, экономических кризисов. Отрицательный естественный прирост — противоестественная убыль населения.

…

С 1993 г. в РБ отмечается отрицательный естественный прирост, который ведет к сокращению численности постоянного населения страны.

Основные закономерности естественного движения в РБ: для демографической ситуации в Беларуси характерна депопуляция, что является государственной проблемой.

Факторы, влияющие на естественный прирост, — факторы, влияющие на смертность и рождаемость.

Одним из показателей, используемых для оценки общественного здоро­вья, является показатель ожидаемой продолжительности жизни (средней продолжительности предстоящей жизни) — гипотетическое число лет, которое предстоит прожить данному поколе­нию родившихся или числу сверстников определенного возраста при условии, что на всем протяжении их жизни смертность в каждой возрастной группе бу­дет такой же, какой она была в том году, для которого производилось исчисле­ние. Этот показатель более объективен, чем показатель общей смертности и естественного прироста населения, характеризует жизнеспособность населения в целом и пригоден для анализа в динамике и сравнения данных по разным странам. Нельзя отождествлять показатель ожидаемой про­должительности жизни со средним возрастом умерших и средним возрастом населения.

Для вычисления показателя используются повозрастные показатели смертности путем построения таблиц смертности (или дожития). Ожидаемая продолжительность жизни рассчитывается дифференцированно для мужчин и для женщин.

Проблема значительно более низкой продолжительности пред­стоящей жизни мужчин по сравнению с женщинами с каждым годом стано­виться серьезней. В конце 60-х годов эти различия были незначительны, а к 2005 году разница достигла 12 лет (в республике ожидаемая продолжитель­ность жизни женщин составляла 74,9 года, у мужчин — 63 года).

55. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-го пересмотра), ее роль в статистическом изучении заболеваемости и смертности населения.

Одна из главных методологических предпосылок научного изучения заболеваемости – наличие специально разработанной номенклатуры и классификации болезней.

Номенклатура болезней – упорядоченный перечень наименований болезней, принимаемый для общего пользования в целях описания и регистрации нозологических форм заболеваний. Главное назначение Международной номенклатуры болезней (МНБ) – дать единые названия каждой нозологической форме и обеспечить стандартное написание диагнозов. Основные критерии выбора названия – его простота, специфичность, отсутствие двусмысленности, выражение сущности болезни и указание причины.

Классификация болезней – это система рубрик, в которую отдельные патологические состояния включены в соответствии с определенными установленными критериями. Основная задача Международной статистической классификации болезней (МКБ) – сгруппировать однотипные патологические состояния с целью последующей аналитической обработки данных.

В МКБ все болезни делятся на классы, классы – на блоки, блоки – на рубрики, рубрики – на подрубрики.

Цель МКБ – предоставление возможности проведения систематизированного учета, анализа, интерпретации и сопоставления данных о смертности и заболеваемости, полученных в разных регионах и в разное время. Она используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных.

Первая Международная классификация в виде перечня причин смерти была разработана под руководством Ж. Бертильона в 1893 году, в 1900 г. на Международной конференции в Париже эта классификация утверждена в качестве международной. Она первоначально использовалась для классификации причин смерти, позднее ее рамки были расширены для осуществления статистики заболеваемости. Накопление новых научных знаний в области медицины требует периодического пересмотра классификации и номенклатуры и внесения в них изменений в соответствии с уровнем развития медицинской науки. Поэтому примерно один раз в 10 лет Международная классификация болезней пересматривается.

В Беларуси в медицинских учреждениях с 1 января 1979 года введена Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти девятого пересмотра (МКБ-9). Она представлена 17-ю классами болезней, которые в свою очередь делятся на 999 рубрик (наименований болезней), каждая рубрика имеет трехзначный цифровой код.

Классификация последнего пересмотра – «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра (МКБ-10) утверждена 43-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения и вступила в силу с 1 января 1993 года. Здравоохранение РБ перешло на использование МКБ-10 в полном объеме с 1 января 2002 года.

Принципы построения МКБ-10 и порядок ее использования.

Основа этой классификации – алфавитно-цифровая система кодирования. Код состоит из буквы английского алфавита в качестве первого знака и цифр во втором, третьем и четвертом знаках. Четвертый знак следует за десятичной точкой. МКБ-10 включает 21 класс, в который входят все известные заболевания. В МКБ-10 применяются коды от А00 до Z99. Первым знаком кода является буква, и каждая буква, как правило, соответствует определенному классу (за исключением букв D и Н, которые используются в двух классах). Отдельные классы используют две и более буквы. Классы включают блоки рубрик, объединенных по какому-либо признаку однородности (оси классификации). В МКБ-10 представлено 258 блоков. В рамках каждого блока выделяют рубрики. Рубрика имеет трехзначный код, состоящий из буквы и двух цифр. В МКБ-10 вошли 2600 рубрик. Большинство из них подразделено посредством четвертого знака на подрубрики с тем, чтобы указать различные локализации, разновидности одной болезни или для обозначения отдельных нозологических форм.

Международная статистическая классификация десятого пересмотра включает 3 тома. Первый том содержит полный перечень трехзначных рубрик и четырехзначных подрубрик. Второй том включает сборник инструкций по применению МКБ для кодирования диагнозов заболеваний и причин смерти. Третий том – алфавитный указатель наименований болезней с их шифрами, который ускоряет поиск нужного кода.

Значение МКБ в изучении заболеваемости и смертности огромно:

— МКБ позволяет сравнивать данные о заболеваемости и смертности населения в различных регионах и странах; изучать заболеваемость и смертность в динамике;

— МКБ используется в работе лечебно-профилактических учреждений для осуществления унифицированного учета заболеваемости и смертности, для планирования и управления службами здравоохранения;

— МКБ применяется в научных исследованиях для изучения причин заболеваемости, смертности населения, а также других проблем, связанных со здоровьем (причин госпитализации, консультаций, обращений в учреждения здравоохранения, применяемых в медицине процедур и др.);

— МКБ – нормативный документ, обеспечивающий единство методических подходов и международную сопоставимость материалов, характеризующих заболеваемость и смертность населения.

Заболеваемость — явление, характеризующее состояние здоровья населения; совокупность заболеваний, выявленных и зарегистрированных среди населения в целом или отдельных его группах за определенный отрезок времени.

Значение данных о заболеваемости для ЗО:

1) уровни и структура заболеваемости — важнейшие компоненты при комплексной оценке здоровья, критерий здоровья населения

2) определяет уровень инвалидности и смертности

3) на основе данных заболеваемости осуществляется планирование профилактических мероприятий и программ на государственном и региональном уровнях

4) на ее основе определяется потребность в кадровом обеспечении и различных видах помощи

5) используются в качестве критериев оценки работы учреждений и врачей

Условия, необходимые для проведения исследований заболеваемости:

1) применение унифицированной терминалогии

2) использование стандартных номенклатур и классификаций

3) единые методы сбора информации

4) вычисление показателей заболеваемости по единым формулам.

Терминалогия заболеваемости.

Первичная заболеваемость – сововкупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном календарном году выявленных и зарегистрированных среди населения заболеваний, рассчитанных на 100 тыс. населений.

Общая заболеваемость – совокупность всех имеющихся среди населения заболеваний, как впервые выявленных в данном календарном году, так и зарегистрированных в предыдущие годы, по поводу которых больные вновь обратились в данном году.

…

Накопленная заболеваемость — совокупность всех первичных заболеваний, зарегистрированных за ряд лет (минимум 3 года).

Патологическая пораженность – совокупность всех патологических состояний (острых и хронических, преморбидных состояний), выявленных при проведении единовременных обследований и профилактических осмотрах.

Контингент больных — число лиц, состоящих на учете на определенный момент времени по каждому заболеванию.

Современные тенденции и особенности заболеваемости в РБ.

1) уровень общей заболеваемости в РБ в 2005 г. — 130.000 на 100 тыс. населения, первичной заболеваемости в РБ в 2005 г. 74.000 на 100 тыс.

2) наличие в заболеваемости городского и сельского населения различий — у сельского населения пониженная обращаемость к врачу, он расположен далеко, не полный учет заболеваемости, уровень врачей ниже в селе, заболеваемость в селе ниже.

3) заболеваемость зависит от возраста, после 16 лет – подъем уровня заболеваемости, к 60 годам — высокий уровень и дальше повышается.

4) заболеваемость зависит от пола (у женщин – чаще эндокринные, у мужчин – язвенная болезнь желудка, инфаркт миокарда)

5) различная структура первичной и общей заболеваемости

Методы изучения заболеваемости населения, их характеристика. Изучение заболеваемости по обращаемости населения за медицинской помощью. Первичная и общая заболеваемость, показатели. Учетные и отчетные документы. Современные уровни и структура.

Данные о заболеваемости населения собирают, обрабатывают и анализируют с помощью методов медицинской статистики. Заболеваемость населения изучается тремя методами:

а) по данным обращаемости населения за медицинской помощью — основу заложили земские врачи, предложившие карточки; позволяет выявить клинически выраженные заболеванияия за медицинской помощью.ости

б) по данным медицинских осмотров — выявляются начальные формы заболевания, а также латентные, скрытые формы.

в) по данным о причинах смерти — выявляются латентные заболевания, не диагностированные при жизни, маскирующиеся заболевания (при несоответствии клинического и посмертного диагнозов).

На полноту выявления заболеваний влияют:

1) полнота обращаемости населения в лечебные учреждения — определяются удаленностью, наличием транспортных связей, нуждаемости в больничном, наличием самолечения, модой на диагнозы

2) полнота учета выявления заболеваний

3) оснащенность лечебного учреждения диагностической аппаратурой и квалифицированными кадрами

4) возможность обращения пациентов в негоссударственные учреждения

5) квалификация и добросовестность врача

6) организация профосмотров

В зарубежных странах для изучения заболеваемости используются данные регистров заболеваний, результаты специальных выборочных исследований, социологические методы (опросы, анкетирование, интервьюирование).

Статистическое изучение заболеваемости населения может быть проведено:

а) сплошным методом — позволяет получить исчерпывающие материалы о заболеваемости населения; основан на сводке отчетных данных о заболеваемости населения по всем лечебным учреждениям.

б) выборочным методом— позволяет получить данные о заболеваемости различных групп населения с учетом влияния различных факторов, условий и образа жизни людей; исследование проводят по специальным программам в определенные отрезки времени на конкретных территориях.

Каждому методу соответствует свой источник информации, статистический учетный документ, алгоритм анализа. Для статистического анализа могут использоваться как а) официально установленные документы медицинского учета, так и б) специально разработанные формы.

Важный методологический момент при характеристике, описании и анализе заболеваемости – правильное применение терминов и одинаковое их понимание.

Изучение заболеваемости населения по обращаемости за медицинской помощью в ЛПУ – ведущий метод, выявляющий, как правило, острые заболевания и хронические болезни в стадии обострения.

Складывается из изучения общей и первичной заболеваемости, а также 4-х видов специального учета заболеваемости:

1) острые инфекционные заболевания

2) важные неэппидемические заболевания

3) госпитализированные заболевания

4) заболевания с временной утратой нетрудоспособности — их выделяют, т.к. они имеют медицинское, социальное и экономическое значение.

Методика изучения общей и первичной заболеваемости

Общая заболеваемость населения изучается на основе сплошного учета всех первичных обращений за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения. Единица учета – первое обращение к врачу по данному заболеванию в текущем году. Основной учетный документ в амбулаторно-поликлинических учреждениях – «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (ф. 025-2/у), который заполняется на все случаи острых заболеваний и первые обращения в данном календарном году по поводу хронических заболеваний. На каждое острое заболевание заполняется статистический талон и ставится знак «плюс» ( ) в графе «диагноз, впервые в жизни установленный». На хронические заболевания статистический талон заполняется только один раз в году при первом обращении. Знак « » ставится в том случае, если хроническое заболевание выявлено у больного впервые в жизни. При первом обращении больного в данном году по поводу обострения хронического заболевания, выявленного в предыдущие годы, ставится знак «минус» (–). При повторных обращениях в данном году по поводу обострений хронических заболеваний диагноз не регистрируется. Все уточненные диагнозы врач записывает в «Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов» в «Медицинской карте амбулаторного больного» (ф. 025/у), что позволяет видеть динамику заболеваний.

Все талоны с зарегистрированными диагнозами заболеваний по окончании приема передаются в кабинет медицинской статистики, шифруются и используются для статистической сводки, составления отчетов и расчета показателей заболеваемости. Сведения о случаях заболеваний, среди населения содержатся в «Отчете о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения за … год» (ф. 12).

В некоторых амбулаторно-поликлинических учреждениях используется новая система учета заболеваний по законченному случаю обслуживания с автоматизированной обработкой первичной медицинской документации. Для этого используется «Талон амбулаторного пациента». Этот учетный документ заполняется на каждый законченный случай поликлинического обслуживания (СПО) пациента в амбулаторно-поликлиническом учреждении (т.е. случай выздоровления, ремиссии, госпитализации или смерти пациента). В него вписываются все посещения, выполненные по поводу заболевания, этот документ хранится в кабинете врача до тех пор, пока СПО не будет закончен, после чего подписывается врачом и передается в кабинет медицинской статистики. Сведения о повторных посещениях используются для характеристики объема медицинской помощи.

1) число случаев нетрудоспособности на 100 работающих:

Списочная численность работающих — (число работающих на 1.01 число работающих на 31.12) /2

В РБ в 2004 г. на 100 работающих — 65 заболеваний.

2) число дней нетрудоспособности на 100 работающих

В РБ 2004 г. на 100 работающих — 692 дня ВН.

3) средняя длительность одного случая заболеваемости с ВУТ:

4) структура заболеваемости с ВУТ (в случаях и днях):

При анализе заболеваемости с ВУТ эти показатели представляют не только в общем виде, но и по отдельным заболеваниям, цехам, профессиям и т.п.

Форма 16-ВН не позволяет углубленно изучать заболеваемость среди работающих, поскольку этот отчетный документ не содержит сведений о количестве заболевших лиц, о кратности заболеваний у каждого работающего. Это возможно на основании полицевого учета заболеваемости по специальным персональным картам, заполняемым на каждого работающего. Такой учет позволяет выявить часто и длительно болеющих и вычислить «индекс здоровья»:

5) удельный вес ни разу не болевших («индекс здоровья»):

Круглогодовой работающий — проработавший на данном предприятии не менее года.

6) удельный вес часто (длительно) болевших:

7) удельный вес часто и длительно болевших:

К часто болеющим относят работающих, имевших в течение года 3 и более случаев нетрудоспособности по однородным или 4 и более случаев по разнородным заболеваниям. К длительно болеющим – имевших 30 и более дней нетрудоспособности по однородным или 40 и более дней по разнородным заболеваниям. У части работающих не бывает случаев нетрудоспособности, значительная часть болеет 1-2 раза в год и только небольшое число работающих болеет 4 и более раза в году. Доля часто и длительно болеющих дает наибольшее число дней нетрудоспособности.

…

8) кратность заболеваний — число заболеваний на 1 больного:

9) процент нетрудоспособности (процент лиц, условно, не работавших в отчетном году):

Для выявления закономерностей показатели заболеваемости с ВУТ рассчитываются по полу, возрасту; профессиям, цехам и т.д.

Уровни и структура заболеваемости с ВУТ в Республике Беларусь за 2004 г..

1) структура заболеваемости по числу случаев нетрудоспособности (на 100 работающих)

1-ое место: ОРИ — 22,91

2-ое место: уход за больными — 12,97

3-е место: травматические повреждения конечностей — 5,86

4-ое место: неврологические проявления поясничного и грудного остеохондроза — 5,06

2) структура заболеваемости по числу дней нетрудоспособности (на 100 работающих):

1-ое место: ОРИ — 143 дн

2-ое место: травматические повреждения конечностей — 110,66 дн

3-е место: уход за больными — 88,59 дн

4-ое место: неврологические проявления поясничного и грудного остеохондроза — 51,87 дн

Виды специального учета при изучении заболеваемости населения по обращаемости за медицинской помощью. Методика изучения инфекционной заболеваемости. Учетные и отчетные документы, методика вычисления показателей.

В группу специального учета вынесены

1) инфекционные заболевания— выделение этой группы связано с тем, что их распространение вследствие контагиозности может носить характер эпидемий, что вызывает необходимость оперативного проведения противоэпидемических мероприятий.

Статистика инфекционной заболеваемости – один из наиболее разработанных в методологическом отношении разделов статистики заболеваемости населения. Она базируется на обязательном сплошном учете острых инфекционных заболеваний или подозрении на них по особому перечню, утверждаемому МЗ.

Инфекционные болезни, подлежащие обязательному оповещению, подразделяются на следующие группы, в отношении каждой из этих групп существует свой порядок сбора и обработки данных:

1. карантинные болезни (чума, холера, желтая лихорадка).

Учет случаев особо опасных и карантинных заболеваний осуществляется путем немедленного оповещения вышестоящего органа здравоохранения и Министерства здравоохранения. Врач, фельдшер, выявивший заболевание или подозрение на него, обязан срочно информировать об этом по телефону главного врача ЛПУ, ЦРБ (ТМО) и главного врача ЦГЭ, а последние должны обеспечить передачу сведений в областное управление здравоохранения или Министерство здравоохранения. Информация об этих заболеваниях должна быть передана в ВОЗ.

2. болезни, информация о которых собирается системой специализированных ЛПУ (специализированными диспансерами) с одновременной информацией санитарно-эпидемиологической службы (туберкулез, сифилис, гонорея, грибковые болезни и др.);

3. болезни, о каждом случае которых ЛПУ передают сообщения в территориальный ЦГиЭ ( по специальному перечню: брюшной тиф, острые кишечные инфекции, вирусный гепатит, корь, дифтерия, столбняк, бешенство и др.);

Врач, выявивший больного острым инфекционным заболеванием (группа 2 и 3), должен в оперативном порядке сообщить информацию в ЦГЭ по телефону и в течение 12 часов выслать первичный учетный документ – «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (ф. 058 /у). Аналогичным образом необходимо поступать при установлении инфекционного заболевания у лица, госпитализированного для лечения в стационар больницы, или при выявлении инфекционного заболевания на профилактическом осмотре. При изменении диагноза инфекционного заболевания лечебное учреждение, изменившее диагноз, обязано заполнить новое «Экстренное извещение» и выслать его в ЦГЭ.

4. болезни, о которых в ЛПУ предоставляют в ЦГиЭ только суммарные цифровые сведения (грипп, острые респираторные инфекции). В лечебном учреждении на основании обработки «Статистических талонов» составляется «Отчет о заболеваниях гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями» (ф. 3).

Изучение инфекционной заболеваемости проводится сплошным методом. Единицей учета служит каждый случай острого инфекционного заболевания. Основной учетный документ – «Экстренное извещение», которое регистрируется в «Журнале учета инфекционных заболеваний» у инфекциониста (ф. 060/у).

На основании получаемых «Экстренных извещений» в территориальном ЦГЭ составляются месячные и годовые «Отчеты об отдельных инфекционных и паразитарных заболеваниях» (ф. 1 и ф. 2).

Инвалидность среди населения — одна из важнейших медико-социальных проблем в мире. Показатели инвалидности являются отражением как уровня здоровья и качества лечебно-профилактических мероприятий, так и состояния социальной защиты человека с дефектом здоровья.

По данным ЮНЕСКО число инвалидов на планете составляет около 10% населения земного шара. В 1982 г. Генеральная ассамблея ООН приняла Всемирную программу действий в отношении инвалидов, которая ставит целью содействие эффективным мерам предупреждения инвалидности, восстановления трудоспособности и реализации целей равенства и полного участия инвалидов в социальной жизни общества.

Значение инвалидности как медико-социальной проблемы:

— критерий для оценки общественного здоровья и трудоспособности населения

— влияет на показатели смертности (показатели смертности среди инвалидов в 1,5-2 раза выше), продолжительности, качество жизни

— наблюдается омоложение инвалидности

— экономические аспекты (прекращение труда при установлении инвалидности в трудоспособном возрасте наносит серьезный экономический ущерб государству; государство несет большие расходы на различные виды социального обеспечения инвалидов и проведение мер по социальной защите инвалидов).

— отражает степень социальной защиты (объем социальной помощи инвалидам — чем она лучше, тем больше круг получателей социальных выплат)

…

Причины, способствующие росту инвалидности:

— ухудшение экологической обстановки в большинстве стран мира

— изменения в возрастной структуре населения в сторону его постарения

— неблагоприятные условия труда на предприятиях в целом и по отраслям, регионам

— изменение типа патологии — рост хронических неинфекционных заболеваний; рост бытового и транспортного травматизма

— изменение образа жизни людей.

Инвалид — лицо, которое в связи с ограничением жизнедеятельности вследствие наличия физических или умственных недостатков нуждается в социальной помощи и защите (закон «О социальной защите инвалидов в РБ», 1991 г.). С 1993 года в Республике Беларусь инвалидность устанавливается по критериям ограничения жизнедеятельности и определяется как у взрослых, так и у детей.

Ограничение жизнедеятельности — невозможность выполнять повседневную деятельность способом и в объеме, обычном для человека. Она выражается в полной или частичной утрате способности или возможности осуществлять самообслуживание, обучение, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, а также заниматься трудовой деятельностью.

Определяют 3 степени ограничения жизнедеятельности: резкое, значительное, выраженное, в зависимости от которой и устанавливается группа инвалидности (I, II, III группы соответственно).

Инвалидность – социальная недостаточность, обусловленная нарушением здоровья (заболеванием, травмой, физическим дефектом) со стойким расстройством функций организма, приводящим к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.

Социальная недостаточность – неспособность человека выполнять обычную для его положения роль в жизни (с учетом возраста, пола, места жительства, образования и др.), обусловленная нарушением функции организма и ограничением жизнедеятельности. Выражается в неспособности человека к самостоятельному проживанию и необходимости в помощи других лиц, неспособности к поддержанию социальных связей и обеспечении экономической самостоятельности, невозможности выполнять занятия, присущие человеку, включая профессиональную деятельность. Социальная недостаточность создает необходимость в социальной защите и является основанием для определения инвалидности.

Критерии определения инвалидностиустанавливаются согласно Инструкции по определению группы инвалидности (2002):

1-я группа инвалидности — устанавливается при наличии зависимости от постоянной нерегулируемой помощи других лиц вследствие резко выраженного ограничения жизнедеятельности, обусловленного заболеваниями, последствиями травм, тяжелыми комбинированными дефектами и приводящего к социальной недостаточности. Первая группа инвалидности определяется также при заболеваниях с абсолютно неблагоприятным в отношении жизни прогнозом на ближайшее время вне зависимости от степени ограничения жизнедеятельности на момент освидетельствования.

2-ая группа инвалидности — устанавливается при значительно выраженном ограничении жизнедеятельности, обусловленном заболеваниями, последствиями травм, комбинированными анатомическими дефектами и приводящем к социальной недостаточности. Она сопровождается постоянной нуждаемостью в помощи других лиц в осуществлении ряда регулируемых потребностей, а также полной утратой способности к профессиональному труду или возможности его выполнения только в специально созданных условиях. Вторая группа определяется также вне зависимости от выраженности ограничений жизнедеятельности при сомнительном трудовом прогнозе и противопоказаниях к труду в связи с вероятным ухудшением состояния здоровья

3-я группа инвалидности — определяется у лиц с умеренным ограничением жизнедеятельности, со значительным снижением возможности социальной адаптации и при значительном уменьшении обьема трудовой деятельности, снижении квалификации, затруднении в выполнении профессионального труда. Третья группа инвалидности не выключает инвалида из трудовой деятельности, но значительно снижает ее объем и изменяет характер профессионального труда, выполняемого в обычных производственных условиях.

Причины инвалидности всоответствии с Инструкцией по определению причины инвалидности (2002): общее заболевание; профессиональное заболевание; трудовое увечье; инвалидность с детства; инвалидность с детства, связанная с катастрофой на ЧАЭС; инвалидность с детства, вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями во время Великой Отечественной войны; военная травма; заболевание получено в период военной службы; заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с катастрофой на ЧАЭС; заболевание (увечье), вызванное катастрофой на ЧАЭС.

Первичный учет всех случаев первичного выхода на инвалидность и результатов переосвидетельствования инвалидов в первичных МРЭК осуществляется с помощью Статистического талона учета экспертной и консультативной деятельности МРЭК. Талон содержит 34 пункта, отражающие сведения о больном, результаты освидетельствования во МРЭК, нуждаемость в реабилитации, рекомендации по трудоустройству. Статистический талон заполняется старшей медицинской сестрой или медрегистратором МРЭК и является основным учетным документом для составления статистической отчетности по первичному выходу на инвалидность и результатам переосвидетельствования инвалидов во МРЭК. Статистические отчеты по инвалидности (ф.1, ф.2, ф.3, ф.4) составляются на областном уровне на основе информации, содержащейся в Статистических талонах. С областного уровня статистическая информация передается на республиканский уровень.

Статистический анализ первичной инвалидности населения Беларуси осуществляется по данным информационной системы «Инвалидность», созданной в республике в 1993 г. и функционирующей на базе НИИ медико-социальной экспертизы и реабилитации. В рамках этой системы централизованно обрабатывается информация обо всех случаях освидетельствования во МРЭК. С начала 90-х годов статистика инвалидности в республике переведена на популяционный уровень и отражает формирование инвалидности всего населения как детского, так и взрослого.

Основные показатели инвалидности.

1. показатель первичной инвалидности:

Показатели первичной инвалидности рассчитываются для населения в целом, а также для отдельных групп (0-18 лет, старше 18 лет, трудоспособного населения, население пенсионного возраста, работающее население), а также нозологическим формам, группам, причинам инвалидности и др.

2. структура первичной инвалидности:

3. процент инвалидов среди населения:

Для оценки эффективности реабилитации инвалидов рассчитываются и анализируются следующие показатели

4. показатель полной реабилитации инвалидов трудоспособного возраста:

5. показатель частичной реабилитации инвалидов трудоспособного возраста:

6. показатель утяжеления инвалидности:

Тенденции инвалидности в РБ.

Особенности первичной инвалидности: в общем 470 тыс, из них 30 тыс. — дети-инвалиды. Ежегодно новых случаев 55 тыс.

Причины у взрослых: болезни системы крови — 44%, новообразования, болезни костно-мышечной системы, последствия травм.

Причины у детей до 18 лет: врожденные аномалии развития (28%), болезни нервной системы (15%), психические расстройства, новообразования.

Причины инвалидности в мире: психические расстройства, болезни нервной системы (эпилепсия, болезнь Паркинсона), инфекционные и паразитарные болезни, патология щитовидной железы и сахарный диабет.

Городская поликлиника, ее структура и функции. Основные принципы организации работы поликлиники. Участковый территориальный принцип организации медицинской помощи городскому населению. Территориальный терапевтический участок. Нормативы.

Поликлиника – это многопрофильное ЛПУ, призванное оказывать медицинскую помощь населению на догоспитальном этапе. От качества работы поликлиники во многом зависит работа больничных учреждений и потребность в койках, т.к. надлежащая поликлиническая помощь повышает эффективность использования коечного фонда стационаров.

Классификация поликлиник:

а) по организационному принципу: объединенные и необъединенные со стационаром

б) по территориальному признаку: городские и сельские

в) по профилю: общие для обслуживания взрослого и детского населения, отдельно для взрослых и детей

г) по мощности

Структура городской поликлиники в соответствии с Приказом МЗ предусматривает наличие :

— руководства поликлиникой (главный врач, его заместители);

— регистратуры («зеркало» поликлиники);

— лечебно-профилактических подразделений (терапевтические отделения, включая кабинет для оказания помощи подросткам, травматологическое отделение или кабинет, урологический кабинет, стоматологическое отделение, отоларингологический, кабинет инфекционных заболеваний и др.);

— отделения (кабинета) профилактики;

— отделения медицинской реабилитации;

— вспомогательно-диагностических подразделений (рентгеновское отделение или кабинет, лаборатория, отделение или кабинет функциональной диагностики и др.)

— кабинета медицинской статистики;

— административно-хозяйственной части.

Принципы оказания поликлинической помощи: доступность, территориальная участковость, профилактическая направленность, преемственность, бесплатность, этапность.

Функции городской поликлиники:

1) оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи населению в поликлинике и на дому;

2) организация и проведение комплекса профилактических мероприятий;

3) организация и осуществление диспансеризации населения (здоровых и больных);

4) проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни.

Управление поликлиникой: руководит работой главный врач, при объединении с больницей – заместитель главного врача больницы по поликлинике. Главный врач несет полную ответственность за всю лечебно-профилактическую, организационную, административно-хозяйственную и финансовую деятельность в поликлинике, планирует работу поликлиники, утверждает планы повышения квалификации медперсонала. Заместитель главного врача по медицинской части отвечает за всю медицинскую деятельность поликлиники: организует и контролирует правильность и своевременность обследования и лечения больных, внедрение новых методов лечения и профилактики, организацию госпитализации больных, нуждающихся в стационарном лечении, руководит профилактической работой поликлиники.

Непосредственный помощник главного врача по организации медицинской помощи населению – заведующий отделением, который: 1) консультирует больных; 2) участвует в решении вопросов экспертизы временной нетрудоспособности; 3) осуществляет контроль за качеством медицинской помощи населению территории, обслуживаемой поликлиникой; 4) участвует в повышении подготовки кадров; 5) участвует в составлении графиков работы персонала.

Работа поликлиники ведется по территориально-участковому принципу. При формировании терапевтических участков учитываются их протяженность, удаленность от поликлиники, исходя из этого численность населения на участке может несколько колебаться (норматив 1300 человек)

Виды участков:

а) территориальные — терапевтические, акушерские, педиатрические

б) цеховой

в) сельский врачебный — имеет радиус обследования до 10 км, включает ФАП, врачебную амбулаторию, участковую больницу.

г) приписной

Основные показатели деятельности поликлиники.

а) штаты ЛПУ на конец года

1) показатель укомплектованности медицинским персоналом (врачами, средним медицинским персоналом)

Расчет ведется отдельно по врачам, среднему и младшему медицинскому персоналу, по различным врачебным специальностям.

2) коэффициент совместительства — характеризует объем занимаемых должностей одним физическим лицом. Рассчитывается по врачам, среднему медицинскому персоналу, по врачебным специальностям.

б) работа врачей поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации

1) средняя численность населения на одном участке:

Полученные данные сравниваются с нормативными данными, изучаются в динамике. Норматив численности населения на терапевтическом участке — 1300 взрослых, на педиатрическом участке — 800 детей, на акушерско-гинекологическом участке — 3300 женщин в возрасте 15 лет и старше. Проводится сравнительный анализ численности населения по территориальным участкам. Полученные данные в совокупности с данными о половозрастном составе населения, отдаленности участка от поликлиники следует учитывать при определении численности населения на каждом участке.

2) число посещений на одного жителя:

Показатель может быть рассчитан отдельно по посещениям на приеме в поликлинике и по посещениям на дому_, по врачам каждой специальности.

3) распределение посещений поликлиники по виду обращения

Анализ данного показателя следует проводить по поликлинике в целом и по отдельным специальностям врачей. Этот показатель позволяет видеть основное направление в работе врачей, значимость профилактического раздела работы.

4) структура посещений к врачам по специальностям:

Данный показатель относится к группе экстенсивных показателей и не анализируется в динамике. Анализ посещений к врачам разных специальностей в динамике по показателям структуры может привести к ошибочным выводам. Изменение удельного веса по одной специальности в динамике не свидетельствует об изменении объема работы врача. Структура посещений зависит от набора специалистов, их занятость в течение года, укомплектованности врачей и др.

5) объем врачебной помощи на дому:

Данный показатель характеризует удельный вес медицинской помощи, оказываемой пациентам на дому.

6) среднечасовая нагрузка врача на приеме в поликлинике

7) среднечасовая нагрузка врача по обслуживанию на дому

Полученные данные сравниваются с утвержденными нормами нагрузки врача на приеме в поликлиники и по обслуживанию пациентов на дому. Для врачей узких специальностей нормы дифференцированы с учетом возраста обслуживаемых пациентов (взрослые, дети).

в) профилактическая работа

1) охват профилактическими осмотрами

Этот показатель определяется по отдельным группам (рабочие, подростки и др.). Величина его должна быть близка к 100%.

2) структура осмотренных лиц по группам диспансерного наблюдения

3) охват целевыми профилактическими осмотрами на туберкулез

Аналогично рассчитывается показатель охвата профилактическими осмотрами с целью выявления больных сифилисом.

г) работа лечебно-вспомогательных отделений (кабинетов) — рассчитываются показатели:

— число процедур (по видам) на 100 посещений поликлиники

— число процедур (по видам) на одного пролеченного в отделении (кабинете);

— структура процедур по видам и др.

д) диагностическая работа поликлиники — рассчитываютсяинтенсивные и экстенсивные показатели:

— число исследований (по видам) на 100 посещений поликлиники;

— число исследований (по видам) на одного пролеченного;

— структура исследований по видам;

— удельный вес сложных видов исследований и специализированных исследований;

— число исследований на одну занятую должность врача, нагрузка врача отделения и др.

Регистратура – основное структурное подразделение по организации приема больных в поликлинике и на дому.

Задачи регистратуры:

— организация предварительной и неотложной записи больных на при­ем к врачу как при непосредственном обращении в поликлинику, так и по телефону

— обеспечение четкого регулирования интенсивности потока населе­ния с целью создания равномерной нагрузки врачей и распределение его по видам оказываемой помощи

— проведение своевременного подбора и доставки медицинской доку­ментации в кабинеты врачей, правильное ведение и хранение картотеки поликлиники

Организация работы регистратуры:

— работа регистратуры должна строиться по централизованной системе, исходить из участково-территориального принципа обслуживания населе­ния и бригадного метода работы врачей поликлиники

— работой регистрату­ры руководит заведующий, назначаемый на эту должность приказом глав­ного врача поликлиники

— правильная организация приема больных возложена на медицинского регистратора, который первый встречает больного, беседу­ет с ним, в необходимых случаях помогает больному разобраться в органи­зации приема; медицинский регистратор должен разбираться в вопросах сортировки больных по медицинским показаниям, что дает возможность правильно решать вопросы регулирования потока больных

…

— управление сложным потоком больных обеспечивается внедрением прогрессивных форм организа­ции труда врачебного и среднего медицинского персонала, а также путем совершенствования существующих форм работы регистратуры с учетом установленных норм нагрузок

— рациональная организация приема призвана сократить время ожида­ния больных на прием к врачам, от нее зависит ритмичность работы всех подразделений поликлиники, обеспечение наиболее оптимального распределения потоков посетителей, уменьшение затрат времени больных на посещение поликлиники

Организация записи пациентов:

а) на прием к врачу – в настоящее время предусмотрено 3 метода организации записи посетителей на прием к врачу:

1) талонная система — поток первично обративших­ся больных проходит через участковых регистраторов; посетители предва­рительно получают талоны с указанием порядкового номера очереди, фа­милии врача, номера кабинета и времени явки на прием

2) самозапись — посетители сами в специальные листы вписывают свои паспортные данные с указанием удобного для них времени приема, для чего в холле поликлиники оборудуются столики с папками листов самоза­писи на 5 дней вперед; дежурный регистратор дает необходимые устные справки, в отдельных случаях помогает посетителям записаться на прием к врачу; заполненные листы самозаписи в конце дня должны быть переданы работникам картохранилища, которые по ним подбирают медицинские карты амбулаторных больных; перед приемом медицинская сестра кабине­та берет из картохранилища подобранные медицинские карты и лист само­записи, по окончании приема медицинская сестра кабинета возвращает карты в регистратуру, а лист самозаписи — в кабинет медицинской статис­тики; при необходимости срочного приема больного регистратор направ­ляет его к соответствующему специалисту или в кабинет доврачебного приема, одновременно он заказывает в картохранилище нужную карту, которая сразу же доставляется в кабинет врача.

3) комбинированный метод — в лист самозаписи записываются только первичные больные; за 15-20 мин до начала приема врача больной получает в регистратуре заранее заготовленный талон и идет к кабинету врача, где будет принят в соответствии с указанным в талоне временем; при такой системе регистратор всегда знает, сколько человек не явилось на прием к врачу, и имеет право по истечении определенного времени вы­дать талоны другим больным, желающим попасть на прием к врачу в это время; повторным больным врач выдает специальную «фишку» с указани­ем даты и времени приема, которая подлежит обмену в регистратуре на та­лон формы №025-4/у; при посещении больных на дому, если врач опреде­лил необходимость повторного осмотра в поликлинике, он сразу же выда­ет больному талон формы №025-4/у с указанием даты, времени приема и номера очереди.

Внедрение комбинированного метода записи позволяет решить следу­ющие задачи:

— разделить поток первичных и повторных больных

— точно учитывать и контролировать нагрузку врача

— использовать талоны неявившихся больных для выдачи больным, нуждающимся в приеме врача вдень обращения

— уменьшить время ожидания больными приема врача.

б) для вызова рвача на дом – производится очно и по телефо­ну; принимаемые от населения вызовы регистратор заносит в книгу запи­сей вызовов врача на дом, в которой помимо паспортных данных, указыва­ют основные жалобы больного или просьбу о вызове того или иного специ­алиста. Эти книги ведутся по каждому терапевтическому участку, а также отдельно для врачей «узких» специальностей отдельно.

За каждым регистратором закрепляется 9-10 определенных врачеб­ных участков, что составляет, как правило, одно терапевтическое отделе­ние. Это позволяет регистратору лучше знать соответствующий раздел картотеки, что повышает не только эффективность его труда, но также и ответственность за свой участок работы.

Над рабочим местом каждого участкового регистратора должны быть помещены надписи с указанием номера терапевтического отделения и пе­речислением названия улиц и номеров домов, которые обслуживаются ре­гистратором, а также с указанием фамилий участковых врачей отделений и работающих вместе с ними «узких» специалистов; иногда описание работы врачей всех специальностей помещается отдельно в вестибюле по­ликлиники.

Целесообразно организовать более подробную «немую справку»: расписание работы врачей всех специальностей с указанием ча­сов приема на все дни недели, номеров кабинетов врачебных участков с входящими в них улицами и домами и распределение их между бригадами. Четкая информация должна быть и о правилах вызова врачей на дом, о по­рядке предварительной записи на прием к врачам с учетом системы само­записи. В регистратуре должны быть табло, позволяющие пациентам получить исчерпывающие сведения о режиме работы всех подразделений поликли­ники: время и место приема населения главным врачом и его заместителя­ми; адреса дежурных поликлиник и стационаров района (города), оказы­вающих экстренную специализированную помощь населению в воскрес­ные дни, поэтажный указатель врачебных кабинетов; номера телефонов вызова врачей на дом и вызова дежурных врачей в дневное и вечернее вре­мя, часы и объем работа кабинетов доврачебного приема, правила подго­товки к исследованиям (рентгеноскопии, рентгенографии, анализам крови и т.д.).

Основные принципы хранения медицинской документации в регистратуре поликлиники.

1) расстановка амбулаторных карт в стеллажах по участкам, а внутри них – по улицам, домам и квартирам – позволяет организовать быстрое обслуживание больных, обратившихся в регистратуру

2) маркировка амбулаторных карт разными цветами в зависимости от терапевтического участка

3) номерная система хранения медицинских карт — каждому участку определяется количество номеров соответственно числу лиц, проживающих на данной территории (как резерв следует добавить приблизительно 100 номеров из расчета воз­можного роста населения), при этом поиск одной карты сокращается до нескольких секунд

Для использования медицинской и общей документации в практичес­кой и научной работе в поликлинике должен быть создан медицинский ар­хив, где производится прием, учет, классификация, хра­нение и выдача документальных материалов как персоналу поликлиники, так и больным в случае изменения их места жительства или запросов различных организаций. В архиве хранятся вся документация о работе по­ликлиники, в том числе приказы по поликлинике, годовые отчеты, личные дела уволенных, а также вся медицинская документация (в основном меди­цинские карты амбулаторных больных). Медицинские карты амбулатор­ных больных поступают в архив из регистратуры в том случае, если боль­ной в течение 3 лет не обращался в поликлинику. Кроме того, в действую­щий архив можно передавать «утолщенные» и принявшие небрежный вид

медицинские карты, после того как взамен их будут заведены новые с выкопировкой из старых карт уточненных диагнозов и краткого эпикриза.

При оформлении медицинских документов (справок, направлений и др.) регистраторы имеют право задерживать неправильно выданные и неверно оформлен­ные документы и передавать их для выяснения администрации. Вместе с тем, они несут ответственность за документы, наряду с лицами, выдавши­ми документ. Особого внимания требует оформление ЛН (больничных листов). Бланки ЛН, выданные вра­чами, регистрируются в «Книге регистрации ЛН».

66. Профилактическая работа городской поликлиники. Отделение профилактики, задачи. Организация медицинских осмотров населения. Виды осмотров. Показатели профилактической работы – см. вопрос 67, показатели профилактической работы – вопрос 64.

Отличительная особенность медицинской помощи, оказываемой в поликлиниках, — органическое сочетание лечебной и профилактической работы в деятельности всех врачей этого учреждения.

3 основных направления в профилактической врача:

а) санитарно-просветительная работа — при общении с каждым больным ему должны разъясняться принципы ЗОЖ и режима по конкретному заболеванию, основы рационального и лечебного питания, вред курения и злоупотребления алкоголем и другие санитарно-гигиенические аспекты; также врач проводит лекции в поликлинике и на предприятиях, выпускает санитарные бюллетени и другие информационные материалы и прочее.

б) прививочная работа — осуществляется под руководством врачей-иммунологов инфекционистами и участковыми терапевтами поликлиники (в последние годы остро встала необходимость поголовной вакцинации взрослого населения против дифтерии)

в) диспансеризация (диспансерный метод) – это метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, направленный на укрепление здоровья и повышение трудоспособности, обеспечение правильного физического развития и предупреждение заболеваний путем проведения комплекса лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий. В диспансерном методе работы ЛПУ наиболее полно выражается профилактическая направленность ЗО.

…

Контингенты, подлежащие диспансеризации, включают как здоровых, так и больных людей.

1-ая группа (здоровые) включает:

— лица, которые в силу своих физиологических особенностей требуют систематического наблюдения за состоянием здоровья (дети, подростки, беременные женщины);

— лица, испытывающие воздействие неблагоприятных факторов производственной среды;

— декретированные контингенты (пищевики, работники коммунальной службы, работники общественного и пассажирского транспорта, персонал детских и лечебно-профилактических учреждений и др.);

— спецконтингенты ( лица, пострадавшие от катастрофы на ЧАЭС);

— инвалиды и участники Великой Отечественной войны и приравненные к ним контингенты.

Диспансеризация здоровых имеет целью сохранение здоровья и трудоспособности, выявление факторов риска развития заболеваний и их устранение, предупреждение возникновения заболеваний и травм путем осуществления профилактических и оздоровительных мероприятий.

2-ая группа (больные) включает:

— больные хроническими заболеваниями;

— реконвалесценты после некоторых острых заболеваний;

— больные с врожденными (генетическими) заболеваниями и пороками развития.

Диспансеризация больных предусматривает раннее выявление заболеваний и устранение причин, способствующих их возникновению; предупреждение обострений, рецидивов, осложнений; сохранение трудоспособности и активного долголетия; снижение заболеваемости, инвалидности и смертности путем оказания всесторонней квалифицированной лечебной помощи, проведения оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

Задачи диспансеризации:

— выявление лиц с факторами риска и больных на ранних стадиях заболеваний путем проведения ежегодных профилактических осмотров обязательных контингентов и по возможности других групп населения

— активное наблюдение и оздоровление больных и лиц с факторами риска

— обследование, лечение и реабилитация больных по обращаемости, динамическое наблюдение за ними

— создание автоматизированных информационных систем и банков данных по диспансерному учету населения.

Этапы диспансеризации:

1ый этап. Учет, обследование населения и отбор контингентов для постановки на диспансерный учет.

а) учет населения по участкам путем проведения переписи средним медицинским работником

б) обследование населения с целью оценки состояния здоровья, выявления факторов риска, раннего выявления больных.

Выявление больных осуществляется при профилактических осмотрах населения, при обращении больных за медицинской помощью в ЛПУ и на дому, при активных вызовах к врачу, а также при проведении специальных обследований по поводу контактов с инфекционным больным.

Различают 3 вида профилактических осмотров:

1) предварительный— проводится лицам, поступающим на работу или учебу с целью определения соответствия (пригодности) рабочих и служащих выбранной ими работе и выявления заболеваний, которые могут явиться противопоказаниями для работы в данной профессии.

2) периодический — проводится лицам в плановом порядке в установленные сроки определенным группам населения и при текущей обращаемости за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения.

К контингентам, подлежащим обязательным периодическим осмотрам, относятся:

— рабочие промышленных предприятий с вредными и опасными условиями труда;

— работники ведущих профессий сельскохозяйственного производства;

— декретированные контингенты;

— дети и подростки, юноши допризывного возраста;

— учащиеся ПТУ, техникумов, студенты ВУЗов;

— беременные женщины;

— инвалиды и участники Великой Отечественной войны и приравненные к ним контингенты;

— лица, пострадавшие от Чернобыльской катастрофы.

В отношении остального населения врач должен использовать каждую явку пациента в медицинское учреждения для проведения профилактического осмотра.

3) целевой — проводится для раннего выявления больных отдельными заболеваниями (туберкулезом, злокачественными новообразованиями и т.д.)

Основными формами профилактических осмотров являются

а. индивидуальные — проводятся:

— по обращаемости населения в ЛПУ (за справкой, с целью оформления санаторно-курортной карты, в связи с заболеванием);

— при активном вызове лиц, обслуживаемых поликлиникой, для диспансерного осмотра в поликлинику;

— при посещении врачами больных хроническими заболеваниями на дому;

— среди лиц, находящихся на лечении в стационаре;

— при обследовании лиц, находившихся в контакте с инфекционным больным.

Это основная форма медицинских осмотров неорганизованного населения.

б. массовые — проводятся, как правило, среди организованных групп населения: детей детских дошкольных и школьных учреждений, юношей допризывного возраста, учащихся средних специальных заведений и студентов ВУЗов, рабочих и служащих предприятий, учреждений. Массовые профилактические осмотры, как правило, носят комплексный характер и объединяют периодические и целевые.

Осмотры организованных коллективов проводятся на основе согласованных планов-графиков и регламентируются соответствующими приказами Министерства здравоохранения.

Данные медицинских осмотров и результаты проведенных обследований заносятся в учетную медицинскую документацию («Медицинскую карту амбулаторного больного», «Индивидуальную карту беременной и родильницы», «Историю развития ребенка»).

По результатам осмотра дается заключение о состоянии здоровья и определяется группа наблюдения:

а) группа «здоровые» (Д1) – это лица, которые не предъявляют жалоб и у которых в анамнезе и при осмотре не выявлены отклонения в состоянии здоровья.

б) группа «практические здоровые» (Д2) –лица, имеющие в анамнезе хронические заболевания без обострений в течение нескольких лет, лица с пограничными состояниями и факторами риска, часто и длительно болеющие, реконвалесценты после острых заболеваний.

в) группа «хронические больные» (Д3):

— лица с компенсированным течением заболевания с редкими обострениями, непродолжительной потерей трудоспособности, не препятствующего выполнению обычной трудовой деятельности;

— больные с субкомпенсированным течением заболевания, у которых отмечаются частые ежегодные обострения, продолжительная потеря трудоспособности и ее ограничение;

— больные с декомпенсированным течением заболевания, имеющие устойчивые патологические изменения, необратимые процессы, ведущие к стойкой утрате трудоспособности и инвалидности.

При выявлении заболевания у осматриваемого врач заполняет статистический талон (ф.025/2-у); делает записи о состоянии здоровья в медицинской карте амбулаторного больного (ф.025/у). Лица, отнесенные к третьей группе здоровья берутся на диспансерный учет участковым врачом или врачом-специалистом. При взятии больного на диспансерный учет на больного заводится контрольная карта диспансерного наблюдения (ф.030/у), которая хранится у врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным. В контрольной карте указываются: фамилия врача, дата взятия на учет и снятия с учета, причина снятия, заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение, номер амбулаторной карты больного, его фамилия, имя, отчество, возраст, пол, адрес, место работы, посещаемость врача, записи об изменениях первоначального диагноза, сопутствующих заболеваниях, комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

Проведение профилактического осмотра без последующих лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий не имеет смысла. Поэтому на каждого диспансеризуемого составляется план диспансерного наблюдения, который отмечается в контрольной карте диспансерного наблюдения и в медицинской карте амбулаторного больного.

2ой этап. Динамическое наблюдение за состоянием здоровья диспансеризуемых и проведение профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий.

Динамическое наблюдение за диспансеризуемым проводится дифференцированно по группам здоровья:

а) наблюдение за здоровыми (1 группа) — осуществляется в виде периодических медицинских осмотров. Обязательные контингенты населения проходят ежегодные осмотры по плану в установленные сроки. В отношении остальных контингентов врач должен максимально использовать любую явку пациента в медицинское учреждение. В отношении этой группы населения проводятся оздоровительные и профилактические мероприятия, направленные на предупреждение заболеваний, укрепления здоровья, улучшение условий труда и быта, а также пропаганда ЗОЖ.

б) наблюдение за лицами, отнесенными ко 2 группе (практически здоровые) имеет целью устранение или уменьшение факторов риска развития заболеваний, коррекцию гигиенического поведения, повышение компенсаторных возможностей и резистентности организма. Наблюдение за больными, перенесшими острые заболевания, имеет целью предупреждение развития осложнений и хронизации процесса. Частота и длительность наблюдения зависят от нозологической формы, характера процесса, возможных последствий (после острой ангины длительность диспансеризации составляет 1 месяц). Диспансерному наблюдению у врача-терапевта подлежат больные с острыми заболеваниями, имеющими высокий риск хронизации и развития тяжелых осложнений: острая пневмония, острая ангина, инфекционный гепатит, острый гломерулонефрит и другие.

в) наблюдение за лицами, отнесенными к 3 группе (хронические больные) — осуществляется на основе плана лечебно-оздоровительных мероприятий, который предусматривает число диспансерных явок к врачу; консультации врачей специалистов; диагностические исследования; медикаментозное и противорецидивное лечение; физиотерапевтические процедуры; лечебную физкультуру; диетическое питание, санаторно-курортное лечение; санацию очагов инфекции; плановую госпитализацию; реабилитационные мероприятия; рациональное трудоустройство и т.д.

Диспансерную группу больных хроническими заболеваниями, подлежащих диспансерному наблюдению врачами-терапевтами составляют больные со следующими заболеваниями: хронический бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, гипертоническая болезнь, НЦД, ИБС, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический гепатит, цирроз печени, хронический холецистит и ЖКБ, хронический колит и энтероколит, неспецифический язвенный колит, мочекаменная болезнь, хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, остеоартроз, ревматизм, ревматоидный артрит, часто и длительно болеющие. При наличии в поликлинике врачей узких специальностей профильные больные в зависимости от возраста и стадии компенсации могут находиться под диспансерным наблюдением у этих специалистов.

Группу диспансерных больных, подлежащих диспансерному наблюдению врачом-хирургом, составляют больные с флебитом и тромбофлебитом, варикозным расширением вен нижних конечностей, пострезекционные синдромы, хроническим остеомиелитом, эндартериитом, трофическими язвами и т.д.

В ходе динамического наблюдения намеченные мероприятия в течение года выполняются, корректируются, дополняются. В конце года на каждого диспансеризуемого заполняется этапный эпикриз, который отражает следующие моменты: исходное состояние больного; проведенные лечебно-оздоровительные мероприятия; динамика течения заболевания; итоговая оценка состояния здоровья (улучшение, ухудшение, без изменений). Эпикриз просматривается и подписывается заведующим отделением. Во многих ЛПУ для удобства используются специальные бланки типа «план-эпикриз диспансерного наблюдения», которые вклеиваются в медицинскую карту и позволяют значительно сократить затраты время на оформление документации.

3ий этап. Ежегодный анализ состояния диспансерной работу в ЛПУ, оценка ее эффективности и разработка мер по ее совершенствованию.

Проведение диспансеризации населения регламентируется следующими документами:

1. Приказ МЗ РБ №10 от 10.01.94 г. «Об обязательных медицинских осмотрах работающих, занятых во вредных и опасных условиях труда» (приложение 1).

2. Приказ МЗ РБ №159 от 20.10.95 г. «О разработке программ интегрированной профилактики и совершенствовании метода диспансеризации» (приложение 2).

3. Приказ МЗ РБ №159 от 27.06.97 г. «О выполнении программы интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний (СИНДИ) в Республике Беларусь».

Статистический анализ диспансерной работы проводится на основе расчета трех групп показателей:

— показателей, характеризующих организацию и объем диспансеризации;

— показателей качества диспансеризации (активности врачебного наблюдения);

— показателей эффективности диспансеризации.

а) показатели объема диспансеризации

1. Охват диспансерным наблюдением больных данной нозологической формой:

2. Структура больных, состоящих на диспансерном учете:

б) показатели качества диспансеризации

1. Своевременность охвата диспансерным наблюдением вновь выявленных больных:

2. Активность выполнения явок к врачу:

3. Процент госпитализированных диспансерных больных:

Аналогично рассчитывается активность выполнения других лечебно-диагностических и оздоровительных мероприятий среди диспансеризуемых (диетпитание, санаторно-курортное лечение, противорецидивное лечение и т.д.)

в) показатели эффективности диспансеризации

1. Изменения в состоянии здоровья диспансеризуемых (с улучшением, с ухудшением, без изменений)

2. Удельный вес больных, имевших обострение заболевания, по поводу которого осуществляется диспансерное наблюдение.

3. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности диспансеризуемых (в случаях и днях):

4. Первичная инвалидность среди диспансеризуемых:

5. Летальность диспансеризуемых:

Анализ диспансерной работы проводится в конце года по участкам, по отделениям и по учреждению в целом дифференцированно по характеру патологии, показатели оцениваются их в динамике по сравнению с аналогичными показателями за другие годы.

Стационарная помощь в РБ оказывается в стационарных отделениях больниц, специализированных стационарах, специальных диспансерах. В стационарах оказывается помощь при наиболее тяжелых заболеваниях, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению, в ряде случаев – оперативного вмешательства, постоянного врачебного наблюдения.

Больничные учреждения дифференцируются по

а) административно-территориальному положению: республиканские, областные, городские, районные, участковые;

б) по профилю: многопрофильные и специализированные;

в) по системе организации: объединенные и необъединенные с поликлиниками;

г) по объему деятельности: различной категорийности в зависимости от количества коек.

Задачи больниц:

— оказание высококвалифицированной и специализированной лечебной помощи на основе новейших достижений медицинской науки и практики

— применение для обследования больного и установления диагноза методов и средств, недоступных в условиях поликлиники

— повышение качества лечебно-профилактического обслуживания населения

— проведение санитарно-просветительной работы среди пациентов с целью повышения их санитарной культуры

— внедрение в практику обслуживания современных методов профилактики, диагностики и лечения.

Структура стационара:

1. управление — главный врач, заместители главного врача, кабинет медицинской статистики, медицинский архив, бухгалтерия и др.

…

2. лечебные отделения

3. административно-хозяйственная часть.

Управление больницей осуществляет главный врач, который организует работу учреждения в соответствии с Положением о нем, приказами и инструкциями органов управления здравоохранением и руководствуется действующим законодательством. Он отвечает за лечебно-профилактическую, административно-хозяйственную деятельность учреждения.

Заместитель главного врача по медицинской части непосредственно руководит и отвечает за качество лечебно-профилактической и санитарно-противоэпидемической работы больницы. Он руководит деятельностью заведующих отделениями и врачей, контролирует качество диагностики, лечения, питания и ухода за больными, с этой целью регулярно проводит обходы, проверяет истории болезни (качество их ведения, правильность и своевременность врачебных назначений и применяемых методов лечения). Особое внимание обращается на своевременность госпитализации, анализ случаев расхождений диагнозов, анализирует отдаленные результаты лечения. Заместитель главного врача обеспечивает проведение мероприятий по повышению квалификации медицинского персонала, разрабатывает план конференций и занятий с врачами и контролирует выполнение его. Он ответственен за правильную постановку медицинского учета и отчетности, составляет отчеты.

Штаты медицинского персонала отделения устанавливаются в зависимости от числа коек, типа и профиля учреждения. Основными в штатной структуре отделения стационара являются должности заведующего отделением, врача-ординатора, старшей медицинской сестры, сестры-хозяйки

Заведующий отделением осуществляет непосредственное руководство деятельностью медицинского персонала отделения, несет полную ответственность за качество лечения – организует и обеспечивает своевременное обследование и лечение больных, систематически контролирует работу ординаторов. Он проводит обход больных совместно с ординатором, проверяет правильность диагностики, обоснованность назначенных исследований и методов лечения, выписывает больных из отделения, визирует документы, эпикризы, составляет медицинские отчеты и анализирует эффективность работы отделения.

Врачи-ординаторы осуществляют лечение больных в стационаре, на одну должность в среднем приходится 25 коек.

Больной поступает в стационар:

— по направлению врача поликлиники. В направлении указывается наименование лечебного учреждения, Ф.И.О., дата рождения пациента, краткий анамнез, основной и сопутствующий диагноз; результаты лабораторного обследования, основные симптомы заболевания, вносится информация об аллергических проявлениях у пациента. Штамп учреждения, подпись врача разборчиво, дата.

— по направлению врача скорой помощи – сопроводительный лист скорой помощи ф.114/у

— самотеком

— переводом из другой больницы

Показатели деятельности стационара:

а) характеристика стационарного обслуживания

1) обеспеченность населения больничными койками

Рассчитывается на уровне конкретной территории (район, город, область, республика). Вычисляется по всем профилям коек (терапевтические, хирургические, педиатрические, инфекционные и т.д.)

2) структура коечного фонда

Рассчитывается на территориальном уровне и по больнице.

3) уровень госпитализированного населения (число госпитализированных на тысячу жителей) — показатель территориального уровня, характеризующий доступность стационарной помощи; вычисляется по профилям коек, отдельно для взрослых и детей

б) показатели использования коечного фонда

1) среднегодовая занятость койки в году (среднее число дней работы койки в году)

Вычисляется в целом по стационару и по отделениям. Средняя занятость койки в году для городских больниц 340 дней (без инфекционных и родильных), для сельских больниц — 310 дней. Меньший показатель свидетельствует о недогруженности коечного фонда (простое коек), более высокие значения показателя говорят о перегрузке стационара.

2) средняя длительность пребывания больного на койке (средняя длительность одной госпитализации)

Число пользованных больных = сумма поступивших в стационар, выбывших и умерших, деленная на 2.

Вычисляется по стационару и по отделениям, зависит от состава отделений в стационаре и профиля коек. При оценке деятельности стационара по этому показателю следует сравнивать одноименные показатели. Значение средней длительности пребывания больного на койке связаны с тяжестью заболевания, качества доклинической подготовки больного, своевременности госпитализации, качества диагностики и лечения в стационаре.

3) оборот койки (функция больничной койки) — среднее число больных, лечившихся в течение года на одной койке.

Рассчитывается по стационару и по отделениям, зависит от средней длительности пребывания больного на койке, времени простоя койки, загруженности стационара.

4) больничная летальность

Зависит от качества медицинского обслуживания в стационаре, состава больных по заболеваниям, полу, возрасту, тяжести заболевания, своевременности госпитализации.

в) качество медицинского обслуживания в стационаре

1) состав больных, лечившихся в стационаре

2) средняя длительность лечения больного в стационаре:

На его величину оказывает влияние факторы, не зависящие (пол, возраст, тяжесть заболевания, сроки поступления в стационар) и зависящие от работы стационара (сроки обследования больного в стационаре, своевременность постановки диагноза, эффективность применяемого лечения, возникновение осложнений)

3) летальность при отдельных заболеваниях

На величину данного заболевания влияет возраст больного, тяжесть заболевания, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений, своевременность госпитализации, качество лечения, эффективность лечения.

4) досуточная летальность — летальность госпитализированных в течение первых суток с момента поступления больного в стационар

Зависит как от качества оказания догоспитальной помощи населению, так и от состояния интенсивной терапии в стационаре.

5) структура умерших в стационаре

6) показатель совпадения клинических и патологоанатомических диагнозов (вычисляется по данным патологоанатомического отделения)

г) хирургическая работа стационара

1) хирургическая активность

Число выбывших больных — сумма выписанных и умерших. Показатель зависит от профиля отделений в составе стационара, а также от удельного веса коек хирургического профиля.

2) летальность оперированных больных (послеоперационная летальность)

3) структура оперативных вмешательств

4) частота послеоперационных осложнений

Важнейшая характеристика качества оперативного лечения больных

д) экстренная хирургическая помощь в стационаре

1) поздняя доставка больных в стационаре

Зависит от своевременности обращения больного и качества работы скорой медицинской помощи.

2) структура больных, доставленных по экстренным показаниям

3) удельный вес оперированных больных по экстренным показаниям

4) летальность больных, доставленных по экстренным показаниям

При своевременной доставке отражает качество оказания экстренной хирургической помощи.

Показатели обеспеченности стационарной помощью — это в первую очередь обеспеченность населения больничными койками, уровень госпитализации, показатели использования коечного фонда.

Основная учетная и отчетная документация стационара:

Детская поликлиника — головное учреждение по оказанию лечебно-профилактической помощи детям.

По категорийности (мощности) выделяют 5 категорий поликлиник (от 1-ой — 800 посещений в день до 5-ой — 150 посещений в день). От мощности поликлиники зависит ее структура.

Структура детской поликлиники: 2 входа (для здоровых и больных детей); фильтр с боксами, которые имеет отдельные входы изнутри и выходы наружу; вестибюль; регистратура; кабинеты врачей-специалистов; кабинеты врачей-педиатров; комната здорового ребенка

Особенности структуры детской поликлиники:

1) дополнительный вход к фильтру и боксу; имеются боксы для ОКИ и других инфекций, которые работают круглосуточно

2) в обязанности педиатра входит работа по ЗОЖ, в поликлинике имеется комната здорового ребенка, где обучают родителей правилам ухода, особенностям вскармливания, технике массажа, комплексам гимнастики

3) кабинет профпрививок или отделение иммунопрофилактики

4) социально-правовой кабинет

5) кабинет медицинской помощи организованным детям.

Задачи и разделы работы детской поликлиники:

— профилактическая работа (патронах, профосмотры, диспансеризация, формирование ЗОЖ)

— санитарно-противоэпидемическая работы (проведение прививок, своевременное выявление инфекционых заболеваний, проведение работы с контактами)

— лечебная помощь детям на дому и в поликлинике

…

— направление детей в стационары, санатории

— лечебно-профилактическая работа в детских учреждениях и школах

— отбор детей в специализированные дошкольные учреждения, санаторные школы-интернаты

— правовая защита ребенка в пределах установленной компетенции

— освоение и внедрение новых современных форм и методов работы, методик лечебно-диагностического процесса

Основные разделы работы участкового педиатра:

— постоянно связан с женской консультацией, преемственность в наблюдении за беременными женщинами (особенно из «групп риска»);

— посещает на дому новорожденных в первые три дня после выписки из родильного дома и контролирует посещение их на дому участковой медицинской сестрой;

— проводит прием детей в поликлинике, назначает им режим, рациональное питание, специфическую и неспецифическую профилактику рахита, оценивает физическое и нервно-психическое развитие;

— осуществляет профилактическое наблюдение за детьми согласно методическим рекомендациям, направляет детей на консультации к другим врачам-специалистам и на необходимые лабораторные исследования;

— планирует (совместно с участковой медицинской сестрой) профилактические прививки, своевременно и обоснованно оформляет медицинские отводы от них;

— осуществляет динамическое наблюдение за детьми, взятыми на диспансерный учет, проводит их оздоровление совместно с другими врачами-специалистами и анализ эффективности диспансеризации;

— организует обследование, необходимые оздоровительные и профилактические мероприятия детям перед поступлением в детские дошкольные учреждения и школы;

— проводит учет и отбор детей, нуждающихся по состоянию здоровья в санаторном лечении;

— посещает больных детей на дому в день поступления вызова и оказывает им необходимую лечебную помощь с назначением, при показаниях, физиотерапевтических методов лечения, лечебной физкультуры, обеспечивает наблюдение за больным ребенком до выздоровления, госпитализации или разрешения посещать поликлинику, больного ребенка первого года жизни наблюдает ежедневно;

— в установленном порядке направляет ребенка на лечение в стационар, в необходимых случаях принимает все меры к необходимой госпитализации ребенка;

— информирует руководство поликлиники (отделения) о всех тяжелобольных детях на участке, не госпитализированным по каким-либо причинам;

— в установленном порядке извещает ЦГиЭ о выявлении инфекционных больных и подозрительных на инфекционное заболевание, проводит комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение инфекционных заболеваний;

— систематически повышает свою квалификацию и внедряет в практику работы новейшие методы лечения и предложения по научной организации труда;

— проводит санитарно-просветительную работу по вопросам развития и воспитания здорового ребенка и профилактики заболеваний;

— осуществляет контроль за работой участковой медицинской сестры;

— организует на своем участке санитарный актив из населения и привлекает его к проведению санитарно-профилактических мероприятий.

Особенности организации лечебно-профилактической помощи детям в поликлинике:

1. в поликлинике — 2 режима работы: а) для здоровых детей — вторник и четверг б) обычный

2. длительность приема — 3 часа, вызова на дом — 3 часа.

3. в профилактическом разделе выделяют:

а) антенатальная охрана плода — 2-х разовое посещение медицинской сестрой беременной женщины с постановкой на учет в период 34±2 недели

б) наблюдение за ребенком до 1 мес — после выписки из роддома в течение 3-х дней и на 21 день, осуществляется врачом и медицинской сестрой на дому

в) наблюдение до 1 года — посещение врачом 1 раз в мес, медсестрой 2 раза в мес.

г) наблюдение до 2 лет — посещение врачом и медсестрой 1 раз в 3 мес

д) наблюдение до 3 лет — посещение врачом и медсестрой 1 раз в полгода

е) далее — обязательные профосмотры 1 раз в год, диспансеризация

Связь детской поликлиники с другими ЛПУ:

1) преемственность в работе участкового врача и медсестры осуществляется на приеме и при записи педиатром назначений медсестре в специальный журнал, находящийся в регистратуре

2) связь детской поликлиники и женской консультации производится через передачу информации о беременных, взятых на учет в женской консультации, в регистратуру поликлиники. Особо передается информация о беременных из группы риска. Исходя из полученной информации, участковый педиатр или медсестра осуществляют дородовые патронажи.

3) связь с роддомом идет через «патронажный журнал», находящийся в регистратуре, в который вносится информация о новорожденных, поступающая из роддомов, в журнал, а затем — в журнал записи вызовов участка.

4) связь с детскими стационарами реализуется в:

— правильном оформлении направлений в стационар;

— передаче историй развития ребенка из поликлиники в стационар;

— передаче «активов» в поликлинику после выписки ребенка из стационара;

— передаче эпикризов из стационара в поликлинику.

5) связь с центром гигиены и эпидемиологии реализуется в:

— в подаче экстренных извещений при выявлении инфекционных заболеваний;

— проведении первичных противоэпидемических мероприятий при выявлении инфекций;

— рганизации наблюдения за очагом инфекционного заболевания (за «контактными») педиатром на основании информации, поступившей из ЦГиЭ

6) связь с детским консультативно-диагностическим центром реализуется в:

— в обследовании и правильном оформлении направления на консультацию ребенка;

— в рекомендациях по ведению данного ребенка участковым врачом.

7) связь со станцией скорой помощи реализуется в в передаче в поликлинику активов на вызова, выполненных накануне бригадой «скорой помощи».

При достижении ребенком 14-летнего возраста оформляется эпикриз, который передается во взрослую поликлинику.

Основная документация в детской поликлинике:

а) история развития ребенка ф.112/у

б) контрольная карта диспансерного наблюдения больных детей ф.030/у

в) контрольная карта диспансерного наблюдения здоровых детей ф. 131/у

г) карта профилактических прививок ф. 063/у

д) журнал учета профилактических прививок ф. 064/у

е) талон на прием к врачу ф. 025-4/у

ж) книга записи вызовов врача на дом ф. 031/у

з) справка для получения путевки ф. 070/у

и) санаторно-курортная карта для детей и подростков ф. 076/у

к) статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов ф. 025-2/у

л) направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты ф. 028/у

м) экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку ф. 058/у

н) журнал учета инфекционных заболеваний ф. 060/у

о) справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезни, карантине ребенка, посещающего школу, детские дошкольные учреждения ф. 095/у и др.

Показатели работы детской поликлиники:

1. Охват детей первого года жизни систематическим врачебным наблюдением:

2. Частота грудного вскармливания, %:

3. Частота расстройств питания у детей первого года жизни, %:

4. Частота активного рахита у детей первого года жизни, %:

5. Индекс здоровья:

6. Полнота охвата детей профилактическими осмотрами, %:

7. Полнота охвата детей профилактическими прививками, %:

8. Заболеваемость детей, в промилле:

77. Профилактическая работа детской поликлиники. Патронаж новорожденных. Кабинет профилактической работы с детьми, содержание его работы. Диспансеризация детей. Показатели.

Содержание профилактической работы участкового врача-педиатра:

— патронаж новорожденных, контроль за патронажем беременных

— профилактические осмотры детей:

а) первого года жизни

б) 1-7 лет, не посещающих детские дошкольные учреждения

в) группы риска (гипотрофия, рахит, анемия)

г) перед профилактическими прививками.

д) с целью подготовки к поступлению в детские дошкольные учреждения

е) страдающих хроническими заболеваниями

— санитарно-просветительная работа: индивидуальные беседы с родителями; выдача родителям (на врачебном приеме) материалов (брошюр, памяток, буклетов, листовок) для закрепления устной информации, а также для самостоятельного изучения; групповые лекции и беседы на общегигиенические темы с родителями и с немедицинским персоналом детских дошкольных учреждений и школ; занятия с родителями в школах матерей, школах отцов, клубах молодых родителей, на факультетах народных университетов здоровья, других формах очно-заочного обучения; «вечера вопросов и ответов», «вечера молодых родителей», встречи за «круглым столом» в поликлинике.

— противоэпидемическая работа: неспецифическая профилактику инфекционных заболеваний (повышение резистентности организма ребенка путем внедрения различных мер неспецифического характера, привитие гигиенических навыков и т.д.); специфическая профилактика инфекционных заболеваний путем активной иммунизации детского населения против инфекционных заболеваний; противоэпидемические мероприятия, которые проводятся участковым педиатром совместно с ЦГиЭ в очаге инфекционного заболевания.

Организация патронажного наблюдения за новорожденными.

Особенностью обслуживания детей в возрасте до 5 лет явля­ется активный патронаж, который начинается с антенатального периода. Сведения о беременных поступают в детскую поликли­нику с 6-7 месяцев беременности. Патронаж беременной осуще­ствляется участковой медицинской cecтрой детской поликлиники. При первом посещении она знакомится с бытовыми условия­ми, разъясняет режим и характер питания беременной; при втором готовит ее к кормлению новорожденного, дает рекомен­дации по приобретению предметов ухода за младенцем.

Патронажное наблюдение за новорожденными начинается после выписки из родильного дома:

а) 1-ое патронажное посе­щение проводится врачом совместно с медицинской сестрой в первые 3 дня.

б) 2-ое посещение ребенка на первом месяце жиз­ни врач осуществляет на 20-й день жизни, медицинская сестра обязана посетить его еще как минимум 2 раза.

в) на первом году жизни осуществляется ежемесячное наблюдение за ребенком в поликлинике, а также посредством патронажных ежемесячных посещений медицинской сестрой на дому.

г) в возрасте 1 года уча­стковый врач-педиатр проводит полное обследование ребенка: обобщает ежемесячно проводившиеся измерения массы тела, роста, окружности грудной клетки, анализирует результаты ос­мотров специалистами (регламентирован осмотр хирурга, невро­патолога, окулиста) и составляет краткий эпикриз состояния его здоровья.

д) детям в возрасте 1-3 лет проводится патронаж 1 раз в квартал, а старше 3 лет – 1 раз в год

Содержание работы кабинета профилактической работы с детьми (кабинета здорового ребенка):

— пропаганда здорового образа жизни в семье

— обучение родителей основным правилам воспитания здорового ребенка (режим, питание, физическое воспитание, закаливание, уход и др.)

— санитарное просвещение родителей по вопросам гигиенического воспитания детей, профилактики заболеваний и отклонений в развитии ребенка

— гигиеническое обучение и воспитание ребенка

Медицинский персонал кабинета здорового ребенка:

— проводит индивидуальные и коллективные беседы с родителями детей раннего возраста, выдает им памяти и методическую литературу по вопросам охраны здоровья ребенка

— обучает родителей методике по уходу за детьми, организации режима дня, возрастным комплексам массажа, гимнастики, проведению закаливающих процедур, технологии приготовления детского питания, правилам введения докорма и прикорма

— проводит работу по профилактике рахита у детей

— совместно с участковым педиатром и медицинской сестрой проводит индивидуальную подготовку детей к поступлению в детское дошкольное учреждение

— обучает участковых медицинских сестер вопросам профилактической работы с детьми, методике массажа, гимнастики, закаливающих процедур и др.

— осуществляет связь с центром здоровья для изучения и распространения новых материалов, оформления кабинета по вопросам развития и воспитания здорового ребенка

— ведет необходимую рабочую документацию и учет инструктивно-методических материалов по развитию и воспитанию детей раннего возраста

Диспансеризация – основная форма работы детских поликли­ник, которая проводится по возрастному признаку вне зависимости от состояния ребенка или в зависимости от имеющегося заболевания. Важнейшее звено диспансеризации – организация профилактических осмотров различных видов:

— профилактический осмотр, который проводит врач, обслуживающий ребенка по месту жительства или в детском учреж­дении

— углубленный профилактический осмотр, при котором осмотру пред­шествует проведение определенных функционально-диагностических ис­следований

— комплексный профилактический осмотр, при котором здоро­вье ребенка оценивается бригадой врачей-специалистов

В поликлиниках выделяют 3 группы детей, подлежащих профилактиче­ским осмотрам:

— дети до 7-летнего возраста, не посещающие детские дошкольные уч­реждения

— дети до 7 лет, посещающие детские дошкольные учреждения

— дети школьного возраста

Для первой группы детей наиболее целесообразным является выделе­ние в поликлиниках профилактических дней, когда все специалисты в по­ликлиниках принимают только здоровых детей (обычно 2 дня в неделю).

Для упорядочения работы мате­рям вручают памятку о том, какими специалистами должен быть осмотрен ребенок в различные возрастные периоды его жизни. В вестибюле вывешивается хорошо оформленная справка аналогичного содержания.

Частота профилактических осмотров врачами-специалистами предус­мотрена так, чтобы своевременно выявить отклонения в состоянии здоро­вья детей и организовать необходимые лечебные и оздоровительные меро­приятия.

В настоящее время профилактические осмотры детей, посещающих образовательные учреждения, проводятся в виде обязательных углублен­ных обследований в соответствии с «декретированными возрастными группами»:

— перед поступлением в дошкольное учреждение

— за год до поступления в школу

— перед поступлением в школу

— конец первого года обучения

— переход к предметному обучению

— пубертатный период (14-15 лет)

— перед окончанием общеобразовательного учреждения (10-11 класс, 15-17 лет)

По завершении профилактических осмотров проводится комплексная оценка здоровья детей. На каждого ребенка с выявленными заболевания­ми, подлежащими диспансерному наблюдению, заводится «Контрольная карта диспансерного больного» (ф. 030/у), которая наряду с выполнением сигнальных функций (контроль за диспансерными посещени­ями) отражает данные о больном, помогающие врачу в прове­дении диспансерного наблюдения.

Каждому больному, взятому на учет, должно быть обеспечено тщатель­ное наблюдение и активное лечение. Содержание диспансерной работы должно быть отражено в индивидуальных планах диспансерного наблюде­ния, которые разрабатываются врачами конкретно для каждого больного и вносятся в «Историю развития ребенка».

В конце года врачи составляют на каждого состоящего на учете боль­ного этапный эпикриз, в котором дается оценка состояния здоровья и эф­фективности проведения лечебно-профилактических мероприятий. Крите­риями оценки результатов проводимой диспансеризации являются: выздо­ровление, улучшение, состояние без перемен, ухудшение. Эта общая оцен­ка делается на основании данных записей «Истории развития», жалоб, объективного состояния. Если ребенок не снимается с диспансерного учета, то одновременно со­ставляется план лечебно-профилактических мероприятий на следующий год.

После оформления эпикризов на всех детей, взятых под диспансерное наблюдение, участковый педиатр проводит анализ диспансеризации по от­дельным нозологическим группам за истекший год и его результат пред­ставляет заведующему отделением, которой составляет сводный отчет об итогах диспансерной работы за прошедший год.

После анализа проведен­ной работы планируются мероприятия, направленные на повышение каче­ства диспансерного обслуживания детей.

Показатели диспансеризации – см. вопрос 67.

Внебольничная акушерско-гинекологическая помощь женщинам оказывается в специальных организациях амбулаторно-поликлинического типа, основным из которых является женская консультация. Женская консультация — организация диспансерного типа, может быть как самостоятельным организацией, так и структурным подразделением родильного дома, поликлиники, медсанчасти, больницы и т.д. ЖК взаимодействует с акушерско-гинекологическим стационаром, перинатальным центром, взрослой и детской поликлиникой, центром планирования семьи и репродукции, станцией скорой и неотложной медицинской помощи и другими ЛПО (медико-генетической службой, консультативно-диагностическими центрами, кожно-венерологическими, противотуберкулезными диспансерами и др.).

Задачи женской консультации:

— профилактика акушерской патологии и оказание квалифицированной амбулаторной акушерской помощи женщинам во время беременности и в послеродовом периоде, подготовка к родам, грудному вскармливанию.

— профилактика гинекологической патологии и оказание квалифицированной амбулаторной гинекологической помощи женщинам, девочкам и подросткам.

— диспансеризация женского населения. Подготовка к беременности женщин из группы резерва родов (ГРР).

— проведение мероприятий по контрацепции.

— обеспечение женщин правовой защитой в соответствии с законодательством охране материнства и детства.

…

— проведение мероприятий по повышению знаний санитарной культуры населения в области охраны репродуктивного здоровья, профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Структура женской консультации: предусмотрено наличие следующих подразделений:

1. управление

2. регистратура

3. кабинеты: a) участковых акушеров-гинекологов; б) врачей-специалистов (терапевт, стоматолог)

4. операционная с предоперационной

5. процедурные кабинеты для: a) влагалищных манипуляций; б) внутривенных и подкожных вливаний

6. стерилизационная

7. диагностическая служба: а) эндоскопический кабинет; б) кабинет УЗИ; в) лаборатория

8. кабинет для психопрофилактики и занятий «Школы матерей»

9. кабинет контрацепции (планирования семьи)

10. социально-правовой кабинет.

В число помещений женской консультации входят вестибюль, гардероб для больных и персонала, туалеты для женщин и персонала, кабинет сестры-хозяйки, хозяйственные и служебные помещения.

Организация работы женской консультации.

1. В крупных городах лучшая по показателям работы ЖК выделяется как базовая, которая кроме обычной работы выполняют функции акушерско-гинекологического поликлинического консультационного центра. В ней оказываются все виды специализированной акушерско-гинекологической помощи (лечение гинекологических заболеваний в детском возрасте, бесплодного брака, эндокринных заболеваний и др.)

2. Работа ЖК строится по участково-территориальному принципу. Один акушерский участок равен примерно двум терапевтическим. Обслуживают акушерско-гинекологический участок акушер-гинеколог и акушерка. Норма нагрузки акушер-гинеколога на приеме в женской консультации — 4,75 посещений в час, при посещении больного на дому — 1,25 в час.

3. Принцип участковости позволяет акушеру-гинекологу осуществлять постоянную связь с участковым терапевтом, терапевтом женской консультации и другими специалистами (принцип преемственности). Это способствует своевременному взятию на учет беременных женщин, решению вопросов о возможности беременности у женщин, страдающих экстрагенитальной патологией, всестороннему их обследованию и установлению соответствующего режима и лечения, а в необходимых случаях и совместного диспансерного наблюдения.

4. Благополучное родоразрешение беременных во многом зависит от своевременной постановки их на учет, регулярности, полноты обследования и качества наблюдения за ними во время беременности.

5. Организация медицинской помощи беременным на амбулаторно-поликлиническом этапе:

а) главный принцип динамического наблюдения за беременными — комплексное обследование, включающее медицинский контроль состояния здоровья женщины, течения беременности, развития плода и оказание профилактической и лечебной помощи как матери, так и «внутриутробному пациенту».

б) при первом обращении беременной в консультацию на нее заводится индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. №111/у), куд заносятся паспортные сведения, данные тщательно собранного анамнеза, данные предыдущих осмотров женщины и данные гинекологического осмотра. Объем обследования беременных при первичном взятии на диспансерный учет выполняется в соответствии с «Временными протоколами обследования и лечения». В объем обследования беременных при первичном взятии на учет необходимо включать исследование крови на гепатиты В и С, исследование TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес), биохимические анализы крови (глюкоза, общий белок, железо, мочевина, креатинин, холестерин), гемостазиограмму.

в) все беременные должны быть обследованы терапевтом в течение беременности не менее двух раз: после первого осмотра акушера-гинеколога и после 30 недель беременности. При первом поселении терапевт женской консультации оценивает состояние жизненно-важных органов женщины, запрашивает выписку из амбулаторной карты пациентки (если таковая не запрашивалась при взятии на учет в группу «Резерв родов»), решают о необходимости участкового акушер-гинеколога и возможности вынашивания беременности

г) при нормальней течении беременности женщина посещает женскую консультацию 1 раз в месяц в первую половину беременности, 2 раза — во вторую и 3-4 раза а месяц после 32 недель, всего — 14-16 посещений.

д) в алгоритм пренатального мониторинга участковому акушер-гинекологу необходимо включать трехкратный ультразвуковой скрининг беременных в сроках 9-11, 16-20 и 24-26 недель, а по показаниям — чаще. Это позволяет диагностировать различные нарушения в системе мать-плацента-плод более чем у 53% беременных

е) для осуществления преемственности в наблюдений за беременной в женской консультации и родильном доме на руки каждой беременной в 32 недели беременности выдается обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы (ф. № 113/у). В карту заносятся основные данные о состоянии здоровья женщины и течении беременности. Она состоит из трех отрывных талонов, 1-ый — сведения ЖК о беременной — заполняется в ЖК и хранятся в истории родов, 2-ой — сведения родильного дома (отделения) о родильнице -заполняется в акушерском стационаре и выдается женщине на руки для передачи в ЖК, где подробно описываются особенности течения родов, .послеродового периода и состояние родильницы. В 3-й талон — сведения родильного дома (отделения) о новорожденном, акушер-гинеколог и неонатолог вносят данные об особенностях родов и состоянии новорожденного, которое вызывает необходимость специального наблюдения за ним после выписки из стационара. Талон выдается матери для передачи в детскую поликлинику (консультацию).

ж) с целью обследования жилищно-бытовых .условий беременной, контроля за соблюдением рекомендованного режима, обучения правилам личной гигиены проводится патронаж беременных средними медицинскими работниками (акушерками). Первый патронаж осуществляется через 2 недели после взятия беременной на учет.

з) в послеродовом периоде женщина должна посетить акушерку ФАПа или врача через 2-3 недели после родов, повторное посещение — через 4-5 недель после родов. Родильницы, не посетившие врача после родов, подлежат патронажу на дому. Во время каждого посещения (патронажа на дому) беременной родильнице) даются необходимые рекомендации по личной гигиене, до режиму труда, отдыха, питания и т д.

и) в женской консультации функционирует «Школа матерей» (ее посещают с 16 недель беременности), ее цель — подготовка женщины к будущему материнству и уходу за ребенком. Во 2-ой половине беременности (32-34 недели) проводятся 5-6 занятий по психопрофилактической подготовке к родим.

к) план родоразрешения должен составляться вовремя беременности с учетом прогнозирования всех факторов риска. В родовспомогательных лечебно-профилактических организациях I уровня следует проводить только нормальные срочные роды у женщин без наличия перинатальных и других факторов риска. При наличии патологии беременных и экстрагенитальных заболеваний у матери осуществляется дородовая госпитализация в межрайонные перинатальные центры (МПЦ) II и III уровня в плановом порядке. Госпитализация для досрочного родоразрешения в сроке беременности более 22 недель должна осуществляться в МПЦ П-Ш уровня, а при необходимости более раннего родоразрешения (до 11 недель) — только в МПЦ III уровня.

л) каждый случай неблагоприятного исхода беременности и родов для матери и плода анализируется, делаются соответствующие организационные и административные выводы.

м) важное значение в работе врачей акушеров-гинекологов женской консультации имеет организация планирования семьи и формирование групп «резерва родов». Планирование семьи и формирование группы «резерва родов» направлено на решение 2-х основных задач: избежать нежеланной беременности (путем сексуального воспитания, внедрения современных форм и методов контрацепции) и иметь только желанных и здоровых детей.

н) в ЖК оказывается и социально-правовая помощь: разъяснение женщинам законов по охране прав и здоровья матери и ребенка. Юрист социально-правового кабинета, по согласованию с врачом консультации, через администрацию предприятий и учреждений принимает меры по рациональному трудоустройству беременных, кормящих матерей и больных женщин, охране их труда, быта, осуществляет контроль за соблюдением всех льгот, предусмотренных законодательством.

6. Организация амбулаторно-поликлинической гинекологической помощи женщинам:

Организация амбулаторно-поликлинической гинекологической помощи населению предусматривает проведение мероприятий по профилактике гинекологических заболеваний, раннему их выявлению и оказанию лечебной и реабилитационной помощи гинекологическим больным.

Врачи акушеры-гинекологи выявляют гинекологические заболевания или высокий риск их развития при обращении женщин в женскую консультацию, в т.ч. и по поводу беременности, при осмотре женщин на дому (по вызову или при активном посещении врачом), а также при проведении профилактических осмотров в ЖК. Кроме того, выявление гинекологических заболеваний осуществляется также в процессе проведения индивидуальных или массовых профилактических осмотров на предприятиях или в учреждениях и организациях. С этой целью при территориальных поликлиниках организованы смотровые кабинеты. Все женщины с 18 лет, впервые обратившиеся в текущем году в поликлинику, направляются в смотровой кабинет, где акушерка проводит их осмотр. Страдающие гинекологическими заболеваниями или с подозрением на них направляются на консультацию к гинекологу.

Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежат девочки-подростки в возрасте 15-18 лет; женщины старше 18 лет, постоянно проживающие в районе деятельности женской консультации; работницы предприятий и учреждений зоны обслуживания данной консультации. Профилактические осмотры проводятся не реже, чем каждые 6 месяцев для женщин до 40 лет, и не реже чем каждые 4 месяца после 40 лет. На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию в связи с жалобами, либо по направлению других специалистов, а также для профилактического осмотра в регистратуре заводится «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма №025/у).

По результатам профилактических осмотров врач акушер-гинеколог формирует группы риска, в том числе по развитию возможных нарушений репродуктивной системы: воспалительных процессов половых органов; нарушений менструальной функции; онкологической патологии женской половой сферы. При взятии больных женщин на учет акушер-гинеколог заполняет «Контрольную карту диспансерного наблюдения». Для каждой больной женщины в зависимости от патологии составляется индивидуальный план диспансерного наблюдения, согласно которому женщина наблюдается в женской консультации.

Гинекологические больные, нуждающиеся в стационарном лечении, направляются в соответствующие гинекологические отделения или больницы.

7. Формирование групп резерва родов (ГРР).

Контроль за деятельностью акушерской и терапевтическая служб по формированию ГРГ осуществляют главные врачи территориальных поликлиник и заведующие женскими консультациями.

Ежегодно, по состоянию на 1 января текущего года на основании данных районных отделов статистики, в территориальных поликлиниках и женских консультациях формируются списки женщин фертильного возраста.

В ГРР включают женщин репродуктивного возраста с 18 до 49 лет не имеющих детей или имеющих одного ребенка. Из ГРР исключаются женщины, перенесшие операции, которые привели к утрате детородной функции.

Участковые врачи-терапевты поликлиник передают врачам акушерам-гинекологам женских -консультация списки женщин из социально неблагоприятных семей, а также имеющих экстрагенитальную патологию, которая является абсолютным противопоказанием к беременности (Приказ МЗ РБ №71 от 1994 г. «О порядке проведения операций искусственного прерывания беременности»). Эти женщины должны подлежать обязательной контрацепции и исключаются из ГРР.

Женщины ГРР, обратившиеся впервые в женскую консультацию, а также находящиеся под наблюдением акушера-гинеколога .подлежат обязательному обследованию, активному динамическому наблюдению терапевтической службой поликлиники или врачом терапевтом женской консультации.

Осмотр врача акушера-гинеколога должен осуществляться каждые 6 месяцев.

По результатам терапевтических и гинекологических осмотров женщина ГРР должна быть отнесена к одной из групп динамического наблюдения:

— группа пассивного наблюдения – практически здоровые (ГРР₁). Ежегодный объем обследования минимальный (см. выше);

— группа активного наблюдения (ГРР₂):

а) ГРР_2а – гинекологические больные (в том числе, состоящие на учете по бесплодию). Объем обследования должен быть достаточным для установления диагноза и назначения лечения;

б) ГРР_2б – имеющие экстрагенитальную патологию. Объем обследования определяется терапевтом или другими узкими специалистами;

— ГРР₃ – проходящие прегравидарную подготовку (в том числе, вступившие в брак в данном году). Объем обследования зависит от состояния здоровья и стандартов проведения прегравидарной подготовки.

В регистратуре на женщину из ГРР заводится медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025/у), которая маркируется в правом верхнем углу титульного листа индексом РР₁ PP_2а, РР_2б, РР₃, в соответствии с установленной группой резерва родов. Амбулаторные карты ГРР₁, ГРР₃ хранятся в регистратуре, ГРР_2а находятся в кабинете акушера-гинеколога, а ГРР_2б — в кабинете терапевта для динамического контроля за больной.

Сведения о каждой женщине ГРР из поликлиники передаются через отделения профилактики в женские консультации в виде талона-информации ежемесячно. Сведения о женщинах ГРР акушеры-гинекологи и терапевты женских консультаций ежемесячно передают участковым терапевтам территориальных городских поликлиник с указанием в талоне-информации сведений о проведенных диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий на каждом этапе (женская консультация, роддом, гинекологические стационары и т.д.).

8. Организации родовспоможения, и прежде всего женские консультации, проводят санитарно-просветительную работу по предупреждению абортов, разъяснению их вреда для здоровья женщины, а также знакомят со средствами контрацепции. Средствами контрацепции должны обеспечиваться бесплатно женщины, имеющие абсолютные медицинские противопоказания к беременности, неимущие и малоимущие граждане.

Показатели работы по обслуживанию беременных женщин:

а) оценка деятельности ЖК

1) своевременность поступления беременных под наблюдение консультации:

а. раннее поступление:

б. позднее поступление (после 28 недель беременности) — вычисляется аналогично раннему поступлению.

2) полнота охвата беременные диспансерным наблюдением:

3) полнота и своевременность обследования беременных:

а. процент беременных, осмотренных терапевтом — из числа состоящих на учете на начало года и поступивших, под наблюдение в отчетном году

б. процент беременных, обследованных на реакцию Вассермана, на резус принадлежность рассчитывается аналогично

4) среднее число посещений беременными и родильницами женской консультации:

Число женщин, родивших в отчетном году

а. до родов:

б. в послеродовом периоде:

При правильной организации работы беременные должны посетить женскую консультацию 14-16 раз, а родильницы не менее 2-3 раз.

в. процент женщин, непоступивших под наблюдение консультации:

Этот показатель должен быть равен нулю.

5. Частота ошибок в определении срока беременности и родов:

Аналогично вычисляется процент женщин, родивших позже установленного срока беременности и родов.

6. Исходы беременности:

а. процент беременностей, закончившихся родами:

Процент преждевременных и запоздалых родов рассчитывается аналогично.

б. частота абортов:

в. процент абортов:

г. процент внебольничных абортов:

д. соотношение абортов и родов:

Кроме того, рассчитывают:

7. Частота осложнений беременности.

8. Частота и структура заболеваемости беременных.

9. Частота и структура гинекологической заболеваемости.

Стационары службы родовспоможения представлены акушерско-гинекологическими отделениями и родильными отделениями либо родильными домами в структуре районных ТМО, городскими, областными родильными домами акушерско-гинекологическим и отделениями многопрофильных больниц, клиническими родовспомогательными учреждениями, являющимися базами кафедр акушерства и гинекологии, НИИ охраны материнства и детства.

Все роды обязательно должны проводиться в родовспомогательном стационаре врачом акушером-гинекологом совместно с анестезиологом-реаниматологом и неонатологом. При наличии экстрагенитальной патологии необходимо участие терапевта и врачей других специальностей (по показаниям).

В родильных отделениях ЛПУ I уровня родоразрешаются повторно беременные (до 3 родов включительно) и первобеременные без акушерских осложнений и экстрагенитальной патологии. Остальные женщины должны быть родоразрешены в ЛПУ II-III уровней.

Родильный дом — лечебно-профилактическая организация, обеспечивающая стационарную акушерско-гинекологическую помощь женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и медицинскую помощь новорожденным детям.

Структура родильного дома:пять обязательных отделений:

— приемно-пропускной блок (приемное отделение).

— 1-е (физиологическое) акушерское отделение — 50-55% от общего числа акушерских коек.

…

— 2-е (обсервационно-изоляционное) акушерское отделение (палаты) — 20-25% от общего числа акушерских коек.

— отделение (палаты) патологии беременности – 25-30% от общего числа акушерских коек.

— отделение (палаты) для новорожденных детей в составе 1-го и 2-го акушерских отделений.

Кроме того, в родильном доме обязательно должны быть: лаборатория, рентген-кабинет, кабинет УЗИ, физиотерапевтический кабинет, выписная комната, хозяйственная служба.

При наличии гинекологического отделения в составе родильного дома ему отводится примерно 25-30% от общего числа коек. В обязательном порядке оно должно быть изолированным и иметь собственное приемное отделение. По нормативам, на акушерские койки выделяется 60%, а на гинекологические — 40% всего коечного фонда родовспомогательных организаций. В гинекологическом отделении имеется три профиля коек: для консервативного лечения больных, оперативного лечения и искусственного прерывания беременности.

Организация работы родильного дома (РД).

1. Планировка РД должна обеспечивать полную изоляцию женщин, поступивших для родоразрешения в различные отделения, при строгом соблюдении санитарно-гигиенических норм. В приемно-пропускном блоке оборудуются отдельные смотровые для каждого акушерского отделения. Пути следования беременных в эти отделения не должны перекрещиваться. В каждой смотровой комнате предусматривался специальное помещение для санитарной обработки поступающих женщин, оборудованное туалетом и душевыми. В вестибюле беременная иле роженица снимает верхнюю одежду и проходит в помещение фильтра. В фильтре врач или акушерка решает в какое из отделений направить женщину. После этого проводится регистрация в Журнале приема беременных и рожениц (ф. №002/у). Заполняется паспортная часть истории родов (ф. №096/у), производится общее обследование женщины: взвешивание, измерение роста, окружности живота, высоты стояния матки над лоном, определение положения и предлежания плода, выслушивание сердцебиения плода, определяются группа крови и резус-фактор. После санитарной обработки женщина получает пакет со стерильным бельем и направляется в соответствующее отделение роддома.

2. В каждом акушерском отделении выделяются следующие структурные элементы:

1) родовой блок — имеет в своем составе предродовую (10-12% количества коек в отделении); родовую (родовой зал); большую и малую операционные; палату интенсивной терапии для новорожденных детей.

ого дома

кой консультаия современных форм и методов контрацепции)2) послеродовые палаты;

3) палаты (отделение) для новорожденных.

Операционные должны быть оборудованы всем необходимым для обработки разрывов промежности, ручного отделения последа, кесарева сечения, ампутации матки.

Первый туалет новорожденного, обработка глаз, измерение длины и массы тела ребенка проводятся акушеркой в родовом зале. Через 2-2,5 часа после нормальных родов женщина переводится в послеродовое отделение (палаты), новорожденный – в палату для новорожденных. Кроме этого в родильных домах имеются также палаты совместного пребывания матери и ребенка.

Число детских коек в отделении (палатах) новорожденных должно соответствовать числу материнских коек в послеродовом отделении. Из них 10-12% выделяется для недоношенных и ослабленных детей.

3. Ежедневно данные наблюдения за ребенком вносятся врачом в «Историю развития новорожденного» (ф. №097/у). Домой выписываются только здоровые дети. О дне выписки ребенка домой обязательно телефонограммой сообщают в территориальную детскую поликлинику. Глубоко недоношенных и больных детей переводят в специализированные детские отделения.

4. С целью снижения материнской и перинатальной смертности, улучшения качества обслуживания беременных в областных центрах и крупных городах организуются специализированные отделения для беременных женщин с сердечно-сосудистой патологией, диабетом, послеродовыми септическими заболеваниями и т. д.

5. Большое значение в нормальной деятельности акушерских стационаров по профилактике гнойно-септических заболеваний беременных, рожениц, родильниц, среди новорожденных имеет соблюдение санитарно-гигиенических правил. В акушерских стационарах должны неукоснительно выполняться следующие требования:

— строгий отбор и своевременная изоляция больных женщин от здоровых при поступлении и во время пребывания в родильном доме (отделении);

— обязательная цикличность в заполнении детских и материнских палат;

— соблюдение всех санитарных требований, регулярная текущая и не реже 1 раза в год профилактическая санитарная обработка (полная дезинфекция) всего родильного дома (отделения);

— правильная организация ухода за родильницами и новорожденными; » достаточная обеспеченность отделений бельем;

— соблюдение медицинским персоналом правил личной гигиены и регулярный врачебный контроль за здоровьем персонала.

6. Течение и исход родов должны фиксироваться в Истории родов и в Журнале записи родов в стационаре, оперативные вмешательства – в Журнале записи оперативных вмешательств в стационаре.

Анализ помощи в родах предусматривает оценку оказания акушерской, анестезиологической, терапевтической, гематологической и медицинской помощи других узких специалистов. При возникновении экстренных акушерских ситуаций, требующих консультативной помощи необходима своевременная организации консилиумов и вызова специалистов по санитарной авиации (областной, республиканской).

Показатели деятельности родильного дома:

1. Частота осложнений во время родов или послеродовых заболеваний на 100 закончивших беременность:

Особое внимание должно быть уделено случаям массивных кровотечений, разрывов шейки матки, промежности, мочеполовым и кишечно-влагалищным свищам, а также септическим заболеваниям. Аналогично рассчитывается частота оперативных пособий при родах (кесарево сечение, применение акушерских щипцов), частота преждевременных и запоздалых родов.

2. Патологические роды:

частота предлежаний плаценты (неправильного положения плода):

3. Послеродовая заболеваемость:

а) частота осложнений в послеродовом периоде:

б) частота гнойно-септических осложнений у родильниц:

4. Заболеваемость новорожденных (доношенных, недоношенных):

5. Показатели смертности:

а) показатель смертности беременных, рожениц, родильниц (по данным данного родильного дома):

б) показатель материнской смертности — рассчитывается для административной территории по методике, предложенной ВОЗ (1989 г.):

в) мертворождаемость:

Данный показатель в ряде случаев рассчитывается в процентах

г) показатель неонатальной смертности:

д) показатель ранней неонатальной смертности:

е) показатель поздней неонатальной смертности:

ж) показатель постнеонатальной смертности:

з) показатель перинатальной смертности:

Организация работы акушерского стационара. Порядок госпитализации рожениц в акушерское и обсервационное отделения. Родовой блок. Организация лечения родильниц и новорожденных. Основная медицинская документация. Показатели деятельности.

Организация работы акушерского стационара – см. вопрос 81 (родильный дом).

Родильный дом имеет следующие основные отделения:

1) приемно-смотровой блок (для каждого отделения отдельный)

2) физиологическое акушерское отделение (первое)

3) обсервационное акушерское отделение (второе)

4) отделение (палаты) патологии беременности

5) палаты для новорожденных в составе каждого отделения

6) гинекологическое отделение

7) лабораторно-диагностическое отделение

Санитарная обработка рожениц (направлена на профилактику гнойно-септических процессов):

1. В комнате-фильтре женщина снимает верхнюю одежду и получает обеззараженные тапочки. Оценивают общее состояние поступающей женщины, производят измерение температуры, осмотр кожных покровов с использованием лампы-рефлектора, зева с помощью шпателя, сосчитывают пульс, измеряют АД на обеих руках и решают вопрос о госпитализации в физиологическое или обсервационное акушерское отделение, после чего женщина проходит в смотровую комнату (отдельную для каждого отделения).

2. Производят осмотр женщины на кушетке, покрытой клеенкой и стерильной под-кладкой, производят стрижку ногтей на руках и ногах, обрабатывают жидким мылом при помощи стерильного ватного тампона на корнцанге область подмышечных впадин и половых органов, сбривают волосы в подмышечных впадинах и на лобке, обмывают наружные половые органы женщины из кувшина раствором калия перманганата 1:10000, роженицам ставят очистительную клизму

3. Женщина принимает душ с обязательным мытьем волос на голове (перед этим она должна получить комплект стерильного белья, в который входят рубашка, полотенце, пеленка, халат, и мочалка, а также твердое мыло в одноразовой упаковке). После того, как женщина вытерлась стерильным полотенцем, ей смазывают соски грудных желез раствором бриллиантового зеленого спиртового 2 %, ногти на руках и ногах обрабатывают 1% раствором йодоната.

4. Из смотровой в сопровождении медицинского персонала женщина переходит в родовой блок или отделение патологии, по показаниям ее везут на каталке.

При переводе женщины из отделение патологии беременных в родильное отделение санитарная обработка производится ей в приемном отделении или при наличии условий для санитарной обработки в отделении патологии беременных.

Помимо полной санитарной обработки (описана выше), может проводится частичная санитарная обработка в следующих случаях:

— у женщин, поступающих во II периоде родов

— у женщин в суб- и декомпенсированном состоянии (по экстрагенитальной патоло гии)

— у женщин с тяжелой формой гестоза

— у женщин с кровянистыми выделениями из половых путей

Она включает в себя: стрижку ногтей на руках и ногах; сбривание волос в подмышечных впадинах и на лобке; протирание тела влажной пеленкой; обработка сосков, обработка ноггевых фаланг рук и ног.

Показания к приему во второе акушерское (обсервационное) отделение родильного дома:

а) беременные и роженицы, имеющие:

— острое респираторное заболевание (грипп, ангину и др.); проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (пневмония, отит и др.)

— лихорадочное состояние (температура 37, 6° и выше без клинически выраженных других симптомов)

— длительный безводный период (излитие околоплодных вод за 12 и более часов до поступления в стационар)

— внутриутробную гибель плода (при отсутствии в городе специализированного отделения, учреждения)

— грибковые заболевания волос и кожи; кожные заболевания (псориаз, дерматит, экзема и др.)

— гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки

— острый и подострый тромбофлебит

— пиелонефрит, пиелит, цистит и другие инфекционные заболевания почек

— проявления инфекции родовых путей

— токсоплазмоз, листериоз, венерические заболевания, туберкулез

— диарею

б) родильницы в раннем послеродовом периоде (в течение 24 часов после родов) в случае родов вне лечебного учреждения.

Показания к переводу во второе акушерское (обсервационное) отделение из первого (физиологического) отделения:

Переводу подлежат беременные, роженицы и родильницы имеющие:

— повышение температуры в родах до 38° и выше (при трехкратном измерении через каждый час)

— повышение температуры после родов однократное до 37,6° и выше

— субфебриллитет, продолжающийся более 1 дня

— гнойные выделения, расхождение швов, «налеты» на швах независимо от температуры

— проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (грипп, ангина, ОРЗ и др.)

— диарею

Организация работы родового блока.

Родовой блок включает в себя предродовые палаты (палату), палату интенсивной терапии, родовые палаты (залы), комнату для новорожденных, операционный блок (большая и малая операционная, предоперационная, комната для хранения крови, переносной аппаратуры), кабинеты и комнаты для медперсонала, санузлы и т.п.

Предродовые палаты могут быть представлены отдельными боксами, которые при необходимости можно использовать в качестве малой операционной. Если они представлены отдельными структурами, то должны быть в двойном наборе, чтобы чередовать их работу с тщательной санитарной обработкой (работа не более трех суток подряд). В предродовой необходима централизованная подводка кислорода и закиси азота и соответствующая аппаратура для обезболивания родов, кардиомониторы, аппараты для УЗИ, в ней должен соблюдаться определенный санитарно-эпидемический режим: температура в помещении 18°С — 20°С, влажная уборка 2 раза в сутки с использованием моющих средств и 1 раз в сутки — с дезинфицирующими растворами, проветривание помещения, включение бактерицидных ламп на 30-60 минут.

В предродовых палатх врач и акушерка ведут постоянное наблюдение за роженицей, течением I периода родов.

В начале II периода родов роженицу переводят в родильный зал, где роженица надевает стерильную рубашку и бахилы. Родильные залы должны быть светлыми, просторными, оснащены аппаратурой для дачи наркоза, необходимыми медикаментами и растворами, инструментами и перевязочным материалом для приема родов, туалета и реанимации новорожденных. Температура помещений должна быть 20°С — 22°С. На родах обязательно присутствие врача-акушера и неонатолога. Нормальные роды принимает акушерка, патологические роды и роды в тазовом предлежании принимает врач-акушер. Прием родов осуществляют поочередно на разных кроватях. Динамику родов и исход фиксируют в истории родов и в «Журнале записи родов в стационаре», а оперативные вмешательства — в «Журнале записи об оперативных вмешательствах в стационаре».

Малые операционные в родовом блоке предназначены для выполнения всех акушерских пособий и оперативных вмешательств, которые не требуют чревосечения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, акушерские повороты, извлечение плода за тазовый конец, ручное обследование полости матки, ручное отделение последа, зашивание травматических повреждений мягких родовых путей) и осмотра мягких родовых путей после родов. Большая операционная предназначена для чревосечений (большое и малое кесарево сечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).

В родильном блоке родильница и новорожденный после нормальных родов находятся в течение 2-х часов, а затем их переводят в послеродовое отделение для совместного пребывания (отдельные палаты для матери и новорожденного или палаты-боксы для совместного пребывания матери и ребенка).

Организация лечения родильниц и новорожденных.

1. Родильницы направляются в послеродовое отделение, включающее в себя палаты для родильниц, процедурную, бельевую, санитарные комнаты, туалет, душ, выписную комнату, кабинеты для персонала. Палаты должны быть просторными, на 4-6 коек,их заполняют циклично в соответствии с палатами для новорожденных в течение 3-х суток, чтобы можно было всех родильниц выписать одновременно на 5 — 6-й день. Для родильниц, которые из-за осложненного течения родов, экстрагенитальных заболеваний и операций вынуждены оставаться в родильном доме на более продолжительный срок, выделяют отдельную группу палат или отдельный этаж в отделении. Утром и вечером производят влажную уборку палат, после третьего кормления новорожденных — уборку с использованием дезинфицирующих средств.

В настоящее время принято активное ведение послеродового периода. После нормальных родов через 6-12 часов родильницам разрешают вставать с постели, самостоятельно совершать туалет, начиная с трех суток, ежедневно принимать душ со сменой белья.

2. Новорожденные направляются в отделение новорожденных (для здоровых новорожденных может быть организовано совместное пребывание с матерью в одной палате). В отделении имеются палаты для здоровых новорожденных, палаты для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, дыхательными нарушениями, после оперативных родов, молочная комната, комнаты для хранения чистого белья, матрацев, инвентаря. В отделении соблюдают такую же цикличность заполнения палат, параллельно с материнскими палатами. Если мать и ребенка задерживают в родильном доме, то новорожденных помещают в «разгрузочные» палаты. Палаты для новорожденных должны быть обеспечены централизованной подачей кислорода, бактерицидными лампами, теплой водой. В детском отделении строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима: мытье рук, одноразовые перчатки, обработка инструментов, мебели, помещений.

В отделении проводят тотальный скрининг на фенилкетонурию и гипотиреоз, первичную вакцинацию БЦЖ.

При неосложненном течении послеродового периода у матери новорожденный может быть выписан домой при отпавшем остатке пуповины, положительной динамике массы тела. Больных и недоношенных новорожденных переводят в неонатальные центры, детские стационары на 2-ой этап выхаживания.

Основная медицинская документация и показатели деятельности – см. вопрос 81.

Организация экспертизы временной нетрудоспособности в ЛПО, основные задачи. Виды (причины) временной нетрудоспособности. Документы, регламентирующие порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности в ЛПО.

Трудоспособность – такое состояние организма, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет человеку выполнять свои профессиональные обязанности (работу определенного объема и качества). При оценке трудоспособности учитываются как медицинский, так и социальные критерии.

Временная нетрудоспособность (ВН) — состояние организма, обусловленное заболеванием, травмой или другими причинами, при которых нарушения функций, препятствующие продолжению профессионального труда, носят носят временный, обратимый характер и возможно возвращение человека к выполнению своей работы.

Экспертиза ВН – составная часть лечебно-диагностической задачи врача, вид медицинской деятельности, целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества проводимого лечения, возможности осуществления профессиональной деятельности, а также факта, вида и срока временной утраты трудоспособности.

Основной критерий ВН – это обратимость функциональных нарушений, благоприятный клинический и трудовой прогноз.

Освобождение больного от работы по болезни предоставляется со дня установления ВН, в том числе в выходные и праздничные дни, в день увольнения, в период отпусков до восстановления трудоспособности или до установления инвалидности. Длительно болеющие независимо от прогноза направляются в МРЭК не позднее 4 мес (120 дней) подряд со дня наступления ВН по одному или разным заболеваниям (травмам) или не позднее 5 мес (150 дней) с перерывами за последние 12 мес по одному или родственным заболеваниям. Если по заключению МРЭК нет оснований считать больного инвалидом, ЛН продлевается на срок, необходимый для полного восстановления трудоспособности (при обязательном контроле ВКК не реже 1 раза в мес).

Установление ВН гарантирует гражданам определенные права: право на освобождение от работы и получение пособия за счет средств государственного социального страхования.

Основные задачи экспертизы ВН:

— комплексное решение вопросов лечебно-диагностического процесса, экспертизы и реабилитации в амбулаторных организациях и стационарах

— установление и обоснование факта ВН, ее вида (причины) и сроков

— внесение трудовых рекомендаций лицам с ограничением трудоспособности, не являющихся инвалидами

— своевременное выявление больных, нуждающихся в реабилитации, и ее проведение

— своевременное выявление признаков инвалидности и направление больных на освидетельствование во МРЭК

— изучение причин заболеваемости с ВУТ и инвалидности, разработка и проведение мероприятий по их профилактике

Виды (причины) ВН:

1. общее заболевание

2. профессиональное заболевание

3. несчастный случай на производстве (травма на производстве, на работе)

4. травмы и отравления вследствие непроизводственных причин (в быту, по пути на работу, с работы)

5. уход за больным членом семьи

6. уход за ребенком в возрасте до 3 лет или ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в случае болезни матери

7. уход за ребенком (ребенком-инвалидом) при санаторном лечении

8. протезирование с помещением в стационар протезно-ортопедического предприятия

9. санаторно-курортное лечение

10. карантин

11. беременность и роды

Документы, регламентирующие порядок проведения экспертизы ВН в ЛПО:

— положение об экспертизе ВН в ЛПУ (приложение к Приказу МЗ №13, 1993 г.)

— инструкция о порядке выдачи ЛН и справок о ВН (2002 г.)

— постановление Совета Министров РБ «Об утверждении положения о порядке назначения и выдачи пособия по ВН»

— другие инструктивные документы (право выдавать ЛН по специальному приказу МЗ может быть предоставлено студентам медицинских ВУЗов и фельдшерам здравпунктов в период эпидемии гриппа и др.)

В них определены порядок проведения экспертизы, права, обязанности и ответственность врача, ВКК и руководителей учреждений по вопросам экспертизы, указаны правила выдачи и заполнения ЛН и справок о ВН.

84. Функции лечащего врача в экспертизе временной нетрудоспособности. Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность. Листок нетрудоспособности (ЛН), его назначение, правила хранения и выдачи, порядок оформления.

Функции лечащего врача при экспертизе ВН:

1) при амбулаторном лечении больного лечащий врач обязан:

— на основании данных всестороннего медицинского освидетельствования больного, исходя из степени выраженности функциональных нарушений, характера и течения патологического процесса, выполняемой работы, условий труда и руководствуясь Инструкцией о порядке выдачи ЛН и справок о ВН решить вопрос о ВН

— выдавать ЛН (СВН) единолично в пределах 6 календарных дней единовременно или по частям после личного осмотра больного; продление ЛН сверх этого срока проводится в последний день освобождения от работы лечащим врачом совместно с заведующим отделения, а при его отсутствии – с заместителем главного врача по МРЭК либо с главным врачом после личного осмотра больного этими лицами

— установить дату явки на прием к врачу

— представлять больного на консультацию на ВКК в неясных и конфликтных случаях

— представлять длительно болеющих на ВКК через 30, 60, 90, 105 дней от начала ВН и больных, имеющих признаки стойкой утраты трудоспособности независимо от продолжительности болезни

— направлять совместно с заведующим отделением больных на МРЭК после проведения всего комплекса диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий и заключения ВКК, заполнять направление на МРЭК.

2) при лечении больного в стационаре лечащий врач обязан:

— оценивать состояние трудоспособности больного на момент госпитализации и изучить ВН за последние 12 месяцев по данному или родственным заболеваниям

— выдавать совместно с заведующим отделением ЛН в день выписки больного за весь период стационарного лечения со дня госпитализации по день выписки включительно; если к моменту выписки трудоспособность больного восстановилась, ЛН закрывается днем выписки, если нет – ЛН продлевается на срок до 3 дней, а при длительной нетрудоспособности, в случае отсутствия показаний к частым врачебным осмотрам – на срок до 10 календарных дней

— выдавать и закрывать совместно с заведующим отделения ЛН матери, осуществляющей уход за ребенком в стационаре, а также отцу или другому лицу для ухода за ребенком до 3 лет в случае госпитализации матери

— фиксировать в дневниках медицинской карты амбулаторного больного объективные данные, назначенные диагностические, лечебные и оздоровительные мероприятия, рекомендуемый режим, номер ЛН (справки), отметки о его продлении или закрытии, делать отметки в ЛН при нарушении больным режима, предписанного врачом

— своевременно выделять больных, нуждающихся в проведении реабилитации и направлять их на ВКК, организовать проведение больному рекомендуемых медицинских реабилитационных мероприятий

— проводить ежедневный учет количества выдаваемых ЛН и анализировать сроки ВН

— анализировать причины первичного выхода на инвалидность

— проводить шифровку законченных ЛН

Документы, удостоверяющие ВН:

1. Листок нетрудоспособности (ЛН)

2. Справка о временной нетрудоспособности (СВН)

Листок и справка имеют единую форму для заполнения и кодирования, но напечатаны на разной бумаге.

Функции ЛН:

а) медицинская — в ЛН указывается диагноз заболевания (код по МКБ), режим, длительность ВН

б) статистическая – ЛН является основным учетным документом для составления «Отчета о временной нетрудоспособности» (ф. 16-ВН) и единицей статистического анализа ВН и заболеваемости с ВУТ

в) юридическая– ЛН законодательно подтверждает временное освобождение граждан от работы, учебы, службы и др. трудовой деятельности и обосновывает право невыхода больного на работу

г) финансовая– гарантирует нетрудоспособному лицу право на получение пособия из средств государственного социального страхования.

Справка о ВН выполняет те же функции, что и листок, за исключением финансовой.

Правила хранения ЛН.

Бланки ЛН — документы с определенной сте­пенью защиты, учитываются и хранятся как бланки строгой отчетности. Ответ­ственность за получение, хранение и распределение бланков, учет и отчетность по ним несут руководители организаций ЗО. Бланки этих доку­ментов должны храниться в несгораемых шкафах в специальных помещениях.

В медицинских организациях ведется точный количественный учет доку­ментов, удостоверяющих ВН. Бланки ЛН выдают­ся врачу под расписку, номера выданных бланков, даты их выдачи фиксируют­ся в специальном журнале с пронумерованными страницами. После окончания случая нетрудоспособности или бланка ЛН контрольный талон окончательно заполняется, сдается в бюро регистрации ЛН и хранится в течение 3 лет, после чего уничтожаются по акту путем сжигания.

В бюро регистрации ЛН ведется «Книга (журнал) регистрации ЛН» (ф. 036/у), в которую ежедневно врач записывает выдан­ные ЛН с указанием паспортных данных больного, места работы, диагноза. При закрытии ЛН врачом пациент обращается в бюро, предъявляет свой паспорт. После отметки в «Книге (журнале) регистрации ЛН» на ЛН ставится печать организации ЗО «Для ЛН и справок». Учет справок ведется отдельно. Испорченные бланки ЛН хранятся в отдельной папке с описью, уничтожение их производится по акту комиссией в конце календарного года.

По окончании случая ВН или бланка ЛН закрытый ЛН представляется работником страхователю для назначения пособия по временной нетрудоспо­собности, беременности и родам.

Порядок выдачи ЛН и справок.

ЛН выдается:

— работникам из числа граждан РБ, иностранных граждан и лиц без гражданства, работающих в организациях, независимо от их форм собственности

— лицам, занимающимся предпринимательской и иной деятельностью, при условии уплаты страховых взносов в Фонд социальной защиты населения

— безработным, состоящим на учете в государственной службе занятости, в период выполнения ими общественных работ

— работникам из числа граждан государств-участников СНГ, в случае возникновения у них ВН в период пребывания на территории РБ

СВН выдается:

— безработным, состоящим на учете в государственной службе занятости

— военнослужащим в случае обращения в территориальные организации ЗО за скорой и неотложной медицинской помощью и определении у них ВН

— лицам, у которых длительная (более месяца) утрата трудоспособности наступила в течение месячного срока после увольнения с работы

— лицам, обучающимся в общих средних, профессионально-технических, средних специальных и высших учреждениях образования, аспирантуре, клинической ординатуре

— лицам, осуществляющим предпринимательскую и иную деятельность, не состоящим на учете в органах Фонда и не уплачивающих страховые взносы в Фонд

Порядок экспертизы ВН в ЛПО.

Экспертиза ВН осуществляется в государственных организациях ЗО независимо от ведомственной принадлежности и негосударственных организациях ЗО, имеющих специальное разрешение (лицензию) на проведение экспертизы ВН и выдачу ЛН (лицензия выдается по совместному решению МЗ и Фонда социальной защиты населения).

ЛН выдаются при предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность больного, организацией ЗО по месту жительства, работы, учебы, службы или по месту закрепления больного для медицинского обслуживания. При обращении за медицинской помощью в организацию ЗО вне места постоянного обслуживания ЛН выдается только с разрешения главного врача или лица, исполняющего его обязанности.

ЛН выдается лечащим врачом после личного осмотра больного, а в установленных случаях – врачебно-консультативной комиссией (ВКК).

Заведующие отделениями и заместители главного врача могут выдавать ЛН только в случаях, когда они исполняют обязанности лечащего врача.

В организации ЗО, где нет врача (ФАП) право выдачи ЛН может быть предоставлено одному из фельдшеров (акушерке) по решению областного управления ЗО.

Студентам и фельдшерам здравпунктов может быть предоставлено право выдачи ЛН в период эпидемии гриппа по специальному приказу МЗ, согласованному с Фондом.

В негосударственных учреждениях ЗО ЛН выдаются больному с момента определения у него ВУТ после личного осмотра больного врачом совместно с лицом, отвечающим за проведение экспертизы ВН.

Лицам, работающим у нескольких нанимателей, ЛН выдаются в количестве, необходимом для предъявления по каждому месту работы. В правом верхнем углу дополнительно выдаваемых ЛН производится запись «Дополнительный».

ЛН выдается, продлевается и закрывается, как правило, в одной организации ЗО. При необходимости, с разрешения лечащего врача, больной может продолжить лечение в организации по месту жительства или работы.

Выдача, продление и оформление ЛН фиксируется врачом или ВКК в первичной медицинской документации.

Не имеют право выдачи ЛН врачи областных консультативных поликлиник, диагностических центров, санаториев-профилакториев, МРЭК, ЦГиЭ, станций скорой помощи, станций переливания крови, приемных отделений больниц и др.

При утере ЛН больным ВКК организации ЗО выдает его дубликат по предъявлении справки с места работы о том, что пособие по данному случаю ВН не выплачивалось. При оформлении дубликата в верхней части ЛН указывается прописью «Дубликат, серия …, №… (утерянного)». В разделе «Освобождение от работы» одной строкой указывается весь период ВН, ставится подпись лечащего врача, заведующего отделением и заместителя главного врача по МРЭК. Одновременно вносится соответствующая запись в медицинскую документацию с указанием номера выданного ЛН.

Правила заполнения ЛН.

Бланк ЛН имеет две стороны – лицевую сторону, которая заполняется организацией ЗО, и оборотную, которая заполняется страхователем.

Бланк ЛН состоит из 2-х частей. Верхняя часть – «контрольный талон» после заполнения врачом сдается в бюро для регистрации ЛН, о чем делается отметка в книге регистрации выданных ЛН, и хранится там в течение 3 лет. Нижняя часть – ЛН – заполняется врачом, ВКК и выдается больному, а по окончании ВН представляется им страхователю для назначения пособия по ВН, беременности и родам.

Номера бланков ЛН и справок, даты их выдачи, продления или выписки на работу заносятся в первичную медицинскую документацию, в книгу (журнал) регистрации ЛН или журнал регистрации выданных справок.

При оформлении ЛН и СВН записи производятся на белорусском или русском языках, разборчиво, четко, фиолетовыми, синими или черными чернилами. Подчистки и не оговоренные исправления не допускаются. Любое исправление должно быть оговорено на полях ЛН (допускается не более 2 оговоренных исправления на одном бланке). При исправлении неправильное слово зачеркивается, выше или ниже строки указывается правильное слово. На левом поле бланка производится запись: «Исправленному на…… (указывается правильное слово) – верить». Запись заверяется врачом и печатью организации ЗО.

По каждому случаю ВН ЛН выдаются в количестве, необходимом для удостоверения всего случая ВН. Случай ВН считается законченым, если больной выписан к труду или признан инвалидом во МРЭК. Если в течение одного случая ВН больной последовательно получает лечение в разных организациях ЗО, каждая из них выдает ему новый бланк ЛН как продолжение ранее начавшегося случая.

Кодирование (шифровка) данных и заполнение ЛН.

Контрольный талон и ЛН имеют разметку позиций для кодирования заносимой в них информации.

— Код первичности (позиция 1): первый ЛН шифруется как «Первичный» (код 1), остальные – как «Продолжение» (код 0). В последующих ЛН по окончании каждого бланка (кроме последнего) в строке «Заключение о трудоспособности» указывается «Продолжает болеть». В строке «Особые отметки» указывается «Продолжение листка нетрудоспособности № и дата выдачи (предшествующего)».

— Код даты выдачи (позиция 2-7) ЛН имеет 6 цифр: день, месяц, год

— Код пола (позиция 14): мужской – 1, женский – 2

— Код возраста (позиция 15-16): указывается полное количество лет

ВКК организуется в ЛПО (больницах, поликлиниках, диспансерах, женских консультациях, клиниках НИИ и др.) в составе председателя (заместителя главного врача по медицинской реабилитации и экспертизе трудоспособности, а при его отсутствии – заместителя главного врача поликлиники по медицинской части или главного врача) и членов – заведующего соответствующим отделением и лечащего врача. При необходимости на заседаниях ВКК могут привлекаться соответствующие специалисты данного или иного лечебного учреждения, сотрудники медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей.

На ВКК больные направляются лечащим врачом или заведующим отделением. График работы ВКК составляется с учетом обеспечения максимальной возможности представления больных лечащим врачом и заведующим отделением.

Основные функции и разделы работы ВКК:

1. Консультирование больных в сложных и конфликтных ситуациях

ВКК принимает решение только после осмотра больного, изучения медицинской карты амбулаторного или стационарного больного, данных обследования, условий и характера труда, профессии. При необходимости ВКК направляет больных на дообследование в диагностические центры, на консультацию и лечение в специализированные учреждения или в реабилитационные отделения

2. Контроль за обоснованностью выдачи и продления ЛН

…

3. Обязательные плановые освидетельствования длительно болеющих и в сроки 30, 60, 90, 105 дней от начала ВН

4. Своевременное выявление лиц, нуждающихся в реабилитации и направление больных и инвалидов для проведения реабилитационных мероприятий

5. Выдача ЛН и СВН в следующих случаях:

— продление ЛН при амбулаторно лечении свыше 30 дней

— продление ЛН по уходу за больным, достигшим 14-и летнего возраста в исключительных случаях свыше 3 дней

— выдача СВН по уходу за больным ребенком (до 14 лет) свыше 14 дней

— выдача ЛН при направлении больного на консультацию или лечение в другой город или за границу не более чем на 10 календарных дней; продление и закрытие этого ЛН по возвращению больного после обследования (лечения) на основании справки (выписки из истории болезни) о проведенной консультации (лечении)

— выдача ЛН по уходу за больным ребенком в возрасте до 14 лет в случае лечения за пределами РБ на весь период отъезда, включая время проезда туда и обратно

— выдача ЛН при проведении инвазивных методов обследования или лечения (на день или дни проведения процедур)

— выдача ЛН при направлении на санаторно-курортное лечение (больных туберкулезом; перенесшим лучевую болезнь, вызванную катастрофой на ЧАЭС; инвалидам вследствие катастрофы на ЧАЭС; одному из родителей больного ребенка в возрасте до 16 лет из зоны радиоактивного загрязнения для ухода за ребенком в санатории)

— выдача ЛН при направлении больного на спелеолечение на весь период спелеолечения с учетом времени проезда к месту лечения и обратно

— выдача ЛН в случае осложненных родов, рождения двух и более детей сроком на 14 календарных дней

— при родах, наступивших до 30 недель (27 недель на территории радиоактивного загрязнения) беременности и рождении живого ребенка – на 140 (160) календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка – на 70 календарных дней

— при усыновлении (удочерении), оформлении опекунства ребенка в возрасте до 3 мес – на 70 дней со дня усыновления, опекунства

— обмен в установленном порядке справок и заключений о ВН на ЛН после предварительного рассмотрения каждого случая и выявления оснований для обмена

6. Направление на освидетельствование в медико-реабилитационные экспертные комиссии (МРЭК) в следующих случаях:

— длительно болеющих – независимо от клинического и трудового прогноза – не позднее 120 дней со дня наступления непрерывной нетрудоспособности или не позднее 150 календарных дней с перерывами за последние 12 мес. при повторных случаях ВН вследствие одного или родственных заболеваний, а при туберкулезе не позднее 180 (240) дней соответственно

— работающих лиц с признаками инвалидности – в любые сроки от начала ВН (после выяснения диагноза)

— больных с детства и лиц пенсионного возраста при наличии признаков инвалидности

— инвалидов для очередного переосвидетельствования

— больных и инвалидов для определение степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, связанного с работой

— инвалидов для определения медицинских показаний для обеспечения спецавтотранспортом

— лиц, потерявших профессиональную трудоспособность из-за трудовых увечий и профессиональных заболеваний при необходимости возмещения ущерба

— для изменения причин инвалидности при наличии соответствующих документов

7. Выдача заключений ВКК по различным вопросам:

— о необходимости представления академического отпуска или перевода на другой факультет по состоянию здоровья студентов высших и средних учебных заведений, ПТУ

— об освобождении от выпускных экзаменов учеников общеобразовательных школ, гимназий и лицеев

— о наличии права на предоставление дополнительной или отдельной жилплощади

— других заключений по запросам органов исполнительной власти, общественных организаций и др.

Данные освидетельствования больного и решение ВКК записываются в первичных медицинских документах, а также в книге записей заключений ВКК (уч. ф. 035/у) и подписываются председателем и членами ВКК. В необходимых случаях заключение ВКК оформляется на соответствующей справке-заключении.

86. Организация экспертизы инвалидности. Документы, регламентирующие проведение экспертизы инвалидности. Порядок направления больных и инвалидов на МРЭК. Направление на МРЭК, правила его оформления.

После принятия Закона РБ «О социальной защите инвалидов в РБ» проведена реорганизация служб врачебно-трудовой экспертизы, создана служба медико-социальной экспертизы и реабилитации. МСЭ ограничений жизнедеятельности и инвалидности осуществляется МРЭК на основе всесторонней оценки состояния здоровья, степени нарушения функций и ограничения жизнедеятельности с учетом психологического статуса и мотиваций освидетельствуемого лица, социально-средовых и профессиональных факторов.

Документы, регламентирующие проведение экспертизы инвалидности:

— Положение о МРЭК, утвержденное Постановлением Совета Министров РБ № 801 (1992 г.)

— Инструкция по определению группы инвалидности и причин инвалидности (2002 г.)

— приказы МЗ и др. инструктивно-методические документы

МРЭК находятся в подчинении органа ЗО административной территории и работают по территориальному принципу. Комиссии являются юридическим лицом, имеют печать и штамп со своим наименованием. Руководство работой МРЭК в областях и г. Минске осуществляет главный эксперт области (г. Минска), который является председателем одного из состава областной (Минской центральной городской) МРЭК.

Виды МРЭК:

1. высшие (областные, Минская центральная городская МРЭК)

2. первичные (городские, районные, межрайонные МРЭК):

а) комиссии общего профиля

б) специализированные комиссии (травматологическая, кардиологическая, онкологическая, фтизио-пульмонологическая, психиатрическая, офтальмологическая, детская и др.)

Структура МРЭК:

а) высшие МРЭК (областные, Минская центральная городская МРЭК) — 2-3 состава, в каждом составе 3 врача реабилитолога-эксперта (терапевт, хирург, невропатолог), один из которых назначается председателем состава; имеются также врачи реабилитологи-эксперты по узким специальностям, врач-статистик, средний медицинский персонал (старшая медсестра, медрегистратор-оператор ЭВМ), а также юрисконсульт, бухгалтер, бухгалтер-кассир, водитель, другой персонал.

б) первичные МРЭК (городские, районные, межрайонные)

— общего профиля — 3 врача реабилитолога-эксперта: терапевт, хирург, невропатолог, один из которых назначается председателем МРЭК, и другой персонал: методист-реабилитолог, старшая медицинская сестра, медрегистратор (оператор ЭВМ)

— специализированного профиля — 2 врача эксперта-реабилитолога по специальности, соответствующей профилю МРЭК, а также эксперт-реабилитолог терапевт или невропатолог, методист-реабилитолог, старшая медсестра, медрегистратор.

Функции МРЭК:

— проведение экспертизы ограничения жизнедеятельности больных

— устанавление причины и времени наступления инвалидности

— определение степени утраты профессиональной трудоспособности

— составление индивидуальной программы реабилитации (ИПР) и осуществление контроля за ее выполнением

Порядок направления больных на МРЭК.

При появлении признаков инвалидности у больного в любом сроке от начала заболевания, а также при длительной временной нетрудоспособности (120 календарных дней от начала ВН при непрерывном течении заболевания или 150 дней при двух и более случаях обострений одного либо родственных заболеваний за последние 12 календарных месяцев) ВКК ЛПО направляет больного на МРЭК.

При этом оформляется «Направление на МРЭК» (ф. 088/у), которое заполняется лечащим врачом, утверждается ВКК, а при ее отсутствии — главным врачом ЛПУ. В этот документ заносятся паспортные данные о больном, описывается история настоящего заболевания, указывается частота и длительность ВН за последние 12 месяцев, отражаются изменения в профессии или условиях работы за последний год, а также вносятся данные осмотра больного врачами и результаты лабораторных и инструментальных исследований. На основании данных изучения медицинских документов и осмотра больного на ВКК формулируется диагноз (основной, сопутствующий, осложнения) и указывается основание для его направления на МРЭК (наличие признаков инвалидности, переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления ЛН). Направление подписывается председателем ВКК и ее членами, заверяется печатью ВКК.

При направлении на МРЭК работающего больного или инвалида председатель ВКК в строке ЛН «Особые отметки» указывает «Направлен на МРЭК», дату направления, ставит свою подпись и личную печать. ЛН продлевается до предполагаемой даты освидетельствования больного на МРЭК. Все действия с ЛН прекращаются до вынесения решения МРЭК. Дальнейшее оформление ЛН осуществляется в ЛПО после получения результатов освидетельствования больного на МРЭК.

Порядок освидетельствования больных во МРЭК.

Амбулаторная карта больного, направление на МРЭК пересылаются во МРЭК, которая проводит освидетельствование больного в назначенный день после поступления его документов. Первичные МРЭК (городские, районные, межрайонные) обычно размещаются в поликлиниках (городских, районных) и проводят заседание в полном составе. Когда больной не может явиться во МРЭК по состоянию здоровья (согласно заключения ЛПО), проводится выездное заседание и экспертное освидетельствование больного дома или в стационаре, где он находится на лечении. В исключительных случаях экспертное решение может приниматься заочно на основании медицинских документов, представленных ЛПО.

После тщательного изучения документов, экспертного обследования больного каждым врачом реабилитологом-экспертом и коллективного обсуждения результатов осмотра МРЭК при наличии оснований устанавливают степень нарушения функций и ограничения жизнедеятельности больных, определяют степень потери профессиональной трудоспособности (в %).

Нарушение функций и ограничения жизнедеятельности подлежат количественной оценке путем определения «функционального класса», ранжированного по 5-и балльной шкале (от 0 до 4). Состояние жизнедеятельности оценивается по каждому ее критерию в отдельности.

При вынесении экспертного решения дается обоснованная оценка состояния трудоспособности путем оценки соответствия функционального состояния организма тем требованиям, которые предъявляются профессией и конкретно выполняемой работой.

Важнейшая задача МСЭ – определение группы и причины инвалидности. Инвалидность не является постоянной величиной. При неблагоприятных факторах состояние больного может ухудшаться, а под влиянием лечебно-реабилитационных мероприятий состояние больного может улучшаться. Поэтому при вынесении экспертного решения МРЭК определяет срок очередных экспертных переосвидетельствований инвалидов, в процессе которых осуществляется динамическое наблюдение за состоянием здоровья и трудоспособности инвалида, корректируется индивидуальная программа реабилитации, своевременно назначаются дополнительные восстановительные мероприятия.

В функции МРЭК входит также определение реабилитационного потенциала и составление индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида. Эта программа определяет виды, формы, методы реабилитации, оптимальные сроки, исполнителей реабилитационных мероприятий и является документом, обязательным для исполнения соответствующими органами, предприятиями, учреждениями и организациями независимо от форм собственности.

ИПР инвалида заполняется с учетом выраженности имеющихся функциональных нарушений и ограничения жизнедеятельности, а также с учетом социальных факторов (социальной группы, профессии, общеобразовательного уровня, места проживания, семейного положения и др.). ИПР включает 3 раздела, отражающие меры медицинской, социально-бытовой и профессиональной реабилитации, каждый из которых направляется для исполнения в соответствующие инстанции (ЛПО, управление социальной защиты, службу занятости или предприятие / организацию).

На руки инвалиду выдается краткий вариант программы (памятка) с указанием основных мер реабилитации, места и сроков ее проведения, адреса и часов работы учреждения, в которое он должен обратиться. ИПР составляется и реализуется только при согласии инвалида, для инвалида ИПР носит рекомендательный характер.

При очередном переосвидетельствовании инвалида к «Направлению на МРЭК» ЛПО прилагает ИПР инвалида с отметкой о ее выполнении, оценкой эффективности или указанием причин невыполнения. О выполнении программ социально-бытовой и профессиональной реабилитации МРЭК уведомляется посредством отрывного талона соответствующих разделов ИПР с отметкой о выполнении или указанием причин невыполнения.

Вынесение трудовых рекомендаций.

Для успешного лечения больных необходимы не только лечебные и медицинские реабилитационные мероприятия, но и правильный режим трудовой деятельности. Своевременное освобождение заболевшего человека от работы в противопоказанных ему условиях труда, а также своевременное возвращение инвалида после восстановления трудоспособности к обычной трудовой деятельности имеют важнейшее оздоровительное и моральное значение. Поэтому при проведении экспертизы больному или инвалиду определяются трудовые рекомендации, которые являются обязательными как для инвалида, так и для администрации предприятий и учреждений, где трудится человек. Многие инвалиды даже при наличии тяжелых видов патологии могут выполнять общественно полезную работу, если труд их правильно организован, протекает в требуемых санитарно-гигиенических условиях и соответствует функциональным возможностям организма.

При сохранении профессиональной трудоспособности инвалида или возможности ее восстановления методами реабилитации МРЭК выносит инвалиду трудовую рекомендацию и направляет ее в службу занятости или по месту работы инвалида. Трудовые рекомендации имеют не только медицинское, но и экономическое, и юридическое значение, определяя право инвалидов на труд с предоставлением им необходимых условий труда.

Документация МРЭК.

Результаты вынесенного решения МРЭК заносятся в Извещение ЛПО о решении МРЭК, имеющееся в «Направлении на МРЭК», которое пересылается в ЛПО, направившего больного на освидетельствование.

Справка МРЭК с решением о группе и причине инвалидности, сроке очередного переосвидетельствования пересылается в органы социальной защиты и по месту работы инвалида. При установлении инвалидности впервые больному выдается Удостоверение инвалида.

Оформление ЛН после освидетельствования на МРЭК.

По результатам освидетельствования оформляется «Акт освиде­тельствования в МРЭК», где отражается экспертное решение и его обоснование, отмечается группа инвалидности, причина инвалидности, дата очередного переосвидетельствования и т.д. Акт подписывается председателем МРЭК и ее членами, заверяется печатью и хранится в МРЭК.

После проведения МСЭ председатель МРЭК в ЛН указывает даты начала и окончания экспертизы, вносит закодированное решение, которое удостоверяет своей подписью и печатью МРЭК. Начало экспертизы — день регистрации документов, окончание — день вынесения решения МРЭК. Код заключения МРЭК кодируется двумя цифрами. В позиции 26 ставится: 0 — инвалидом не признан; 1 — инвалидность установлена впервые; 2 – повторно установлена та же группа инвалидности; если при повторном переосвидетельствовании инвалиду установлена более высокая группа инвалидности, ставится цифра 3, более низкая — 4. На месте второй цифры (позиция 27) проставляется: 0 — инвалидом не признан; 1 — установлена инвалидность первой группы; 2 — второй группы; 3 — третьей группы; 4 — нуждается в продлении лечения. Датой установления инвалидности считается день поступления документов в комиссию.

Дальнейшее оформление ЛН проводит ЛПО в зависимости от результатов освидетельствования на МРЭК.

Если больной при первичном освидетельствовании признается инвали­дом, либо при повторном освидетельствовании инвалиду устанавливается более высокая группа инвалидности или та же группа без вынесения трудовой реко­мендации, ВКК продлевает листок до дня установления инвалидности (дня ре­гистрации документов в МРЭК) и закрывает его этим днем. В строке листка не­трудоспособности «заключение о трудоспособности» указывается «Нетрудо­способен (прописью число и месяц установления инвалидности), инвалид I (II) группы». Если МРЭК выносит инвалиду трудовую рекомендацию, то в этой строке указывается «К труду с …(дата, следующая за днем установления инва­лидности), инвалид III (II, I) группы».

Если МРЭК признает больного трудоспособным, ВКК продлевает листок нетрудоспособности на весь период проведения экспертизы, включая день ее окончания, и выписывает больного к труду со следующего дня.

Если МРЭК не выявляет у больного признаков инвалидности и рекомен­дует продление лечения, ВКК в строке «ВКК» листка нетрудоспособности про­изводит запись «Разрешено продление временной нетрудоспособности», кото­рая заверяется подписью и личной печатью председателя ВКК.

При несвоевременной явке больного без уважительной причины на МРЭК ее председатель в строке «Особые отметки» листка нетрудоспособности указывает только одну дату — день освидетельствования (день явки больного) в МРЭК. Председатель ВКК при оформлении листка нетрудоспособности в строке «Особые отметки» указывает «Нарушение режима — не являлся в МРЭК с__по__ (даты)». Пропущенные в связи с несвоевременной явкой больного в МРЭК дни в раздел ЛН «Освобождение от работы» не включаются.

При отказе больного от направления на МРЭК в строке «Особые отмет­ки» ВКК производит запись «Нарушение режима — отказ от освидетельствова­ния в МРЭК» и указывает дату нарушения режима. Документы больною пере­даются (пересылаются) в МРЭК.

Переосвидетельствование инвалидов.

В целях динамического наблюдения за течением патологического процесса и уровнем трудоспособности проводится систематическое переосвидетельствование инвалидов.

Повторное освидетельствование инвалидов 1-й группы проводится 1 раз в два года, 2-й и 3-й группы — 1 раз в год. Переосвидетельствования инвалидов, пострадавших от катастрофы на ЧАЭС (испытаний ядерного оружия, аварий на других атомных объектах) проводится МРЭК 1 раз в 5 лет. При стойких необратимых нарушениях функций, невозможности улучшения течения заболевания и социальной адаптации инвалидность устанавливается без указания срока повторного освидетельствования после 3 лет наблюдения в комиссии. Без указания срока переосвидетельствования инвалидность также устанавливается женщинам старше 55 лет, мужчинам старше 60 лет, а также при определенных видах анатомических дефектов, указанных в Инструкции по определению группы инвалидности.

87. Инвалидность, определение. Критерии для установления инвалидности. Причины, группы инвалидности. Показатели инвалидности – см. вопрос 63.

88. Медицинские реабилитационные экспертные комиссии (МРЭК). Виды, состав и функции МРЭК. Порядок направления и освидетельствования больных и инвалидов на МРЭК. Документация МРЭК – см. вопрос 86.

89. Содержание работы врача по формированию здорового образа жизни. Методы и средства гигиенического обучения и воспитания населения, их характеристика – см. вопрос 37, 38.

Таблица 11. Характеристика родившихся

— число родившихся живыми, структура родившихся живыми (в зависимости от баллов по шкале Апгар)

— число мертворожденных

Таблица 12. Распределение родившихся и умерших по массе тела

Таблица 13. Характеристика наблюдения за новорожденными

— число обследованных на фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз

— число сделанных противотуберкулезных прививок, вакцинаций против гепатита

— число новорожденных, находившихся исключительно на грудном вскармливании

— число новорожденных, находившихся в родильном доме совместно с матерью

Таблица 14. Заболевания новорожденных

— всего заболело детей

— число переведенных в другие стационары

— структура заболеваний

Таблица 15. Причины смерти новорожденных, умерших в родовспомогательных учреждениях

— всего умерло и их структура

Таблица 16. Причины смерти новорожденных, переведенных в другие стационары

— всего умерло и их структура

Таблица 17. Причины мертворождаемости

Показатели — см. вопрос 80, 81.

94. Модель конечных результатов, содержание, роль в повышении эффективности работы ЛПО. Анализ деятельности ЛПО на основе модели конечных результатов.

Оценка деятельности ЛПО, его отдельных подразделений, ЗО отдельной административной территории в целом – одна из важнейших проблем управления ЗО.

Модель конечных результатов (МКР) деятельности ЛПО – специальная методика, позволяющая достаточно объективно оценить работу учреждения и провести сравнительный анализ деятельности различных ЛПО.

…

Оценки деятельности учреждений ЗО проводятся по трем основным группам показателей:

1. Показатели здоровья:

— показатель общей смертности

— стандартизованный (по возрасту) показатель общей смер­тности (этот показатель учитывается за год, предшествующий отчет­ному)

— показатель младенческой смертности

— показатель перинатальной смертности (предоставляется на основании данных, полученных от терри­ториальных органов Министерства статистики и анализа)

— показатели заболеваемости: с ВУТ, с ВУТ медработников, заболеваемость острыми желудочно-кишечными заболеваниями, активным туберкулезом органов дыхания)

— первичный выход на инвалидность в трудоспособном возрасте

— первичный выход на инвалидность в возрасте до 18 лет (предоставляется на основании данных, полученных от Бело­русского НИИ экспертизы трудоспо­собности и организации труда инвалидов)

— годность к воинской службе

2. Показатели деятельности:

— возврат к труду лиц, перенесших инфаркт миокарда в тру­доспособном возрасте

— охват профосмотрами женшин (с цитологическим исследованием)

— распространенность абортов (вакуум-регуляции)

— выявление больных хроническим алкоголизмом и алкогольным психозом

— показатели выявления больных сифилисом и гонореей с впер­вые в жизни установленным диагнозом

— морфологическое подтверждение злокачественного новообра­зования

— периодические осмотры лиц, внесённых в госрегистр

— показатели полноты охвата периодическими осмотрами под­ростков

— полнота охвата профосмотрами инвалидов и участников ВОВ

— реабилитация инвалидов полная и частичная

— показатель состояния иммунизации детей

— обследование на туберкулез (рентгенофлюоорография)

— удельный вес коек дневного пребывания в больничных учреж­дениях

— удельный вес амбулаторно-поликлинических учреждений, имеющих дневные стационары

— патологоанатомические вскрытия

— досуточная летальность детей до 1 года в стационарах

— занятость коек

— средний срок лечения на койке

— частота производственного травматизма медработников

— деятельность физиотерапевтической служб

— повышение квалификации врачами

— повышение квалификации медработниками со средним образо­ванием

— удельный вес врачей, имеющих квалификационную категорию

— удельный вес средних медработников, имеющих квалифика­ционную категорию

3. Показатели дефектов:

— выявление больных в далеко зашедших стадиях онкологичес­ких заболеваний

— показатель выявления больных в далеко зашедших стадиях туберкулеза

— поздняя диагностика рака полочной железы

— материнская смертность от всех причин

— послеоперационная летальность при острых заболеваниях ор­ганов брюшной полости

— больничная летальность от острого инфаркта миокарда

— летальность от острой пневмонии (взрослые и подростки)

— заболеваемость дифтерией

— удельный вес несовпадений патологоанатомических и клини­ческих диагнозов

— несчастные случаи со смертельным исходом медработников из-за нарушения требований техники безопасности

— обоснованные жалобы.

Показатели здоровья, деятельности и дефектов при разработке МКР подбираются с учетом специфики учреждений:

а) для городской поликлиники: выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста, реабилитация инвалидов, процент обострения заболеваний у диспансерных больных, выявление больных в запущенной стадии туберкулеза, онкозаболеваний и др.

б) для детской поликлиники: заболеваемость детей корью, охват детей прививками, заболеваемость детей полиомиелитом и др.

в) для стоматологической поликлиники: доля санированных от числа первичных больных, соотношение неосложненного и осложненного кариеса, переделка зубных протезов и др.

Для проведения анализа по МКР органы управления ЗО утверждают контрольные значения выше перечисленных показателей здоровья и показателей деятельности. Величина данных показателей устанавливается с учетом их динамики по данному учреждению за несколько лет, республиканских показателей, предполагаемого изменения данного показателя в результате выполнения планируемых организационных мероприятий. Значение контрольного показателя должно быть таково, чтобы его достижение потребовало от ЛПО усилий по мобилизации ресурсов, интенсификации труда работников, совершенствование работы. Желательно, чтобы контрольное значение превышало предыдущий уровень не менее, чем на 5%. В дальнейшем, когда будет достигнут этот результат, показатель должен быть пересмотрен в сторону повышения его значения. В связи с тем, что дефектов деятельность быть не должно, контрольные значения для них не устанавливаются.

При анализе деятельности ЛПО проводится численная оценка показателей, для чего для каждого показателя утверждается оценочная шкала (от 1 до 10 баллов). Шкала определяет относительную значимость данного показателя среди других показателей результативности (пример: оценка младенческой смертности – 2 балла, а годности к военной службе – 0,5 балла, что подчеркивает большую значимость первого показателя).

Отклонение величины фактического показателя от контрольного значения может быть как в сторону превышения, так и снижения, поэтому для каждого показателя определяется знак отклонения « » или «-». Знак «-» показывает, что при увеличении фактического значения показателя относительно контрольного оценка его будет уменьшена. Знак « » означает, что увеличение значения показателя по сравнению с контрольным увеличивает его оценку (пример: фактический показатель общей смертности 13,2, контрольное значение 12,9; в оценочной шкале для показателя общей смертности определен знак «-», значит превышение фактического показателя по сравнению с контрольным означает, что балльная оценка должна быть уменьшена).

При утверждении контрольных показателей утверждается также и оценка (в баллах) отклонения на единицу измерения.

Конечная цель МКР – суммарная оценка результатов деятельности, которая выражается коэффициентом комплексной оценки (ККО) – определяет отношение реально достигнутой суммы баллов (за вычетом суммы баллов по показателям дефектов) к сумме баллов контрольных показателей. Величина ККО показывает, насколько достигнутые результаты отличаются от контрольных значений, утвержденных органами ЗО:

, где ОПЗ – оценка показателей здоровья, ОПД – оценка показателей деятельности, ОПДФ – оценка показателей дефектов, ОКЗ – оценка контрольных показателей здоровья, ОКД – оценка контрольных показателей деятельности.

Роль МКР в повышении эффективности работы ЛПО.

Оценка деятельности ЛПО по величине ККО позволяет сравнить результаты деятельности различных ЛПО (административных территорий), осуществить оперативный контроль и разработать управленческое решение. Если ККО имеет отрицательное значение, материальное поощрение сотрудникам данного ЛПО не выплачивается.

При подготовке информации о выполнении типовой модели МКР деятельности ЗО административных территорий республики используются как утвержденные Министерством статистики и анализа РБ отчетные формы, так и информация, предоставляемая ЛПО и местными органами управления ЗО.

Пример расчета ККО.

95. Планирование работы лечебно-профилактических организаций. Годовой план работы ЛПО, его разделы. Порядок составления. Данные, необходимые для составления годового плана работы ЛПО.

Основные разделы годового плана работы ЛПО:

— развитие сети и укрепление материально-технической базы

— организационные мероприятия

— повышение квалификации кадров

— лечебно-профилактическая помощь взрослому населению

— лечебно-профилактическая помощь женщинам и детям

— внедрение в практику новых методов диагностики и лечения, НОТ, передового опыта

— социальное развитие коллектива

— санитарно-противоэпидемические мероприятия

— работа с общественностью и др.

Указанные разделы являются условными, они могут быть объединены или расширены в зависимости от поставленных задач и местных условий.

Порядок составления плана ЛПО:

1. Формирование группы планирования (главный врач ЛПО, его заместители, ведущие специалисты, экономисты и др.) на основании приказа главного врача ЛПО. Группа планирования должна обеспечить разработку качественного и своевременного проекта плана.

2. Обсуждение проекта плана у главного врача ЛПО, согласование плана и вынесение на обсуждение трудового коллектива.

3. Утверждение плана, после чего он становится документов, обязательным для исполнения всеми должностными лицами

…

4. Контроль за исполнением плана и оценка его эффективности запланированных мероприятий

Требования к составлению плана:

— план работы должен быть конкретным

— включенные пункты планов должны обеспечить возможность проверки их исполнения

— желательно, чтобы на административной территории все типы ЛПО составляли план деятельности по единой схеме (структура, содержание, объем плана)

— при составлении плана деятельности обязательным условием должно быть включение мероприятий по социальному развитию коллектива, НОТ и внедрение в практику современных достижений медицинской науки, техники и передового опыта

Условия правильного планирования:

— анализ демографической ситуации административной территории – осуществляется по следующим показателям: рождаемость, смертность (в т.ч. детская, младенческая), естественный прирост, возрастно-половой и профессиональный состав населения, размещение его на территории

— анализ состояния здоровья населения, проживающего на данной территории – осуществляется по следующим показателям: заболеваемость и ее структура, динамика изменения, заболеваемость с ВУТ как в целом, там и по отдельным субъектам хозяйственной деятельности и др.

— оценка показателей деятельности медицинских учреждений на данной территории, материально-технической базы и кадровой политики – осуществляется на основе изучения состояния материально-технической базы и сети ЗО, использования коечного фонда, обеспеченности кадрами и их квалификации и др.

— оценка санитарно-эпидемиологической ситуации – осуществляется на основе изучения условий труда, питания, жилищно-бытовых условий, распространения вредных привычек среди населения и др.

Данные, необходимые для составления годового плана ЛПО:

— данные аналитического обзора о состоянии выполнения плана за 9 месяцев текущего года

— отчеты врачей при выезде на ФАП, СВУ, акты проверки врачами- специалистами областных учреждений, работниками ЦГЭ, комиссиями вышестоящих органов ЗО, государственными органами, итоги разбора заявлений и жалоб населения

— нормы и нормативы для медицинской помощи, стоимости медицинского обслуживания (в стационаре, поликлинике, на дому)

— данные о выделенном бюджете (с учетом дополнительных источников финансирования)

— материалы экспертных оценок качества и эффективности медицинской помощи

— материалы клинических и патологоанатомической конференции

— данные анкетного опроса посетителей поликлиник и госпитализированных больных

План составленный на основании анализа конкретных материалов является обоснованным и может способствовать правильному определению задач лечебного учреждения на ближайшую и отдаленную перспективу. Критерий конечной оценки научно-обоснованной работы ЛПО — полное удовлетворение потребности населения в медицинской помощи, повышение качества, эффективности, снижение заболеваемости и смертности при рациональном использовании кадров, финансов и материально-технической базы ЗО.

Основные показатели плана:

— планирование штатного расписания

— обеспеченность больничными койками (в том числе по профилю)

— функция врачебной должности

— показатель планового числа дней работы койки в году

— показатель охвата населения профилактическими осмотрами

— показатели объема и качества диспансеризации

— оборот койки

— средняя длительность пребывания больного в стационаре

— обеспеченность населения амбулаторно-поликлинической помощью и др. показатели.

Измерители показания плана и их функция.

Общепризнанные измерители стационарной помощи – «больничная койка», для амбулаторной помощи – врачебная должность.

1. Определение потребности в стационарной помощи.

Использование коечного фонда характеризуется следующими показателями:

— среднее число дней работы койки в году

— среднее время простоя койки

— средняя длительность пребывания больного в стационаре

— функция койки (оборот)

— средняя стоимость 1 койко-дня

— средняя стоимость лечения 1 больного

Потребное количество среднегодовых коек на 1000 населения:

, где К – потребное количество среднегодовых коек на 1000 населения, N – уровень обращаемости (заболеваемости) на 1000 населения, R – процент госпитализации, Р – средняя продолжительность пребывания больного на койке, D – среднегодовая занятость койки; если показатель госпитализации в промилле, D умножается на 1000, если в %, то на 100.

2. Определение потребности в амбулаторной помощи.

Врачебная должность – определенный объем работы врача, регламентированный нормами нагрузки, установленными МЗ.

Функция врачебной должности — плановое число посещений, которое должно быть выполнено одной врачебной должностью определенной специальности в течение календарного года.

Функция врачебной должности обусловлена 3 элементами:

1) Б – норма нагрузки врача на 1 ч приема в поликлинике, при профилактических осмотрах в выделенные дни и часы и по обслуживанию на дому (число посещений на 1 ч работы)

2) С – число работы по графику на приеме, на профилактических осмотрах и по обслуживанию на дому

3) Г – число рабочих дней в году

, где ФВД – функция врачебной должности

Определение ФВД проводится раздельно для врачей различных специальностей, имеющих различные нормы нагрузки на 1 час приема и графики работы. Зная ФВД, можно рассчитать потребность во врачебных должностях вообще и по данной специальности в частности: , где В – необходимое количество врачебных должностей, Л – норма поликлинических посещений на 1 жителя в год, Н – численность населения планируемой территории.

Контроль за выполнением плана — может быть:

а) количественный – за использованием койки, нагрузка врачей на приеме, число отпущенный процедур и др. показатели.

б) качественный — своевременность и полнота обследования, своевременность и качество диагностики, лечения, консультативных осмотров, средние сроки пребывания

в) календарный — за сроками выполнения плановых мероприятий.

Различают также: предварительный (правильность или целесообразность включения того или иного мероприятия в план), текущий (сопровождает оперативную деятельность исполнителей и позволяет выявить достижения и недостатки в процессе реализации мероприятий, добиваясь своевременность их исполнений) и последующий (позволяет проверить окончательное выполнение планируемых мероприятий и оценить их эффективность) контроли.

При обосновании плана необходимо определить предполагаемую эффективность, а позже – фактическую (медицинская, социальная, экономическая) от внедрения каждого мероприятия. Если невозможно определить эффективность, необходимо указать, какие положительные изменения ожидаются при выполнении пункта плана.

Расчет эффективности от снижения заболеваемости.

Причины роста расходов на ЗО: увеличение численности населения и числа пожилых, изменение типа патологии, рост численности медицинских работников и медицинской активности населения.

Медицинская эффективность – степень достижения медицинского результата, определяется коэффициентом медицинской эффективности, оценивается на уровнях индивидуального, группового, регионального и общественного здоровья:

Для характеристики социальной эффективности используют коэффициент социальной эффективности, ее показатели – инвалидность, ожидаемая продолжительность жизни, число сохраненных жизней:

Особенности оценки экономической эффективности в ЗО:

— приоритетным является оценка медицинской и социальной эффективности

— затраченный труд больше полученных выгод

— получение экономического эффекта носит длительный характер

— влияние ЗО на создание национального дохода носит косвенный характер

Экономический ущерб:

а) прямой – потери, обусловленные расходами на оказание медицинской помощи, подготовка и переподготовка кадров, выплаты по государственному социальному страхованию

б) косвенный – потери, обусловленные снижением производительности труда, снижение национального дохода в связи с инвалидностью, преждевременной смертностью и др.

Структура экономического ущерба от 1 заболевания:

— расходы на оказание медицинской помощи

— выплаты по государственному социальному страхованию

— непроизведенный национальный доход

Предотвращенный экономический ущерб – разница между экономическим ущербом до и после проведения мероприятий: ПЭУ = ЭУ_до – ЭУ_после. Экономический ущерб рассчитывается по специальным методикам или через ПЭУ.

Финансирование ЛПО, источники финансирования и внебюджетные средства – см. вопрос 20.

Смета– финансовый план конкретной медицинской организации, роспись расходов на содержание медицинского учреждения в течение одного финансового года.

Требования к смете: 1) своевременность составления; 2) точность; 3) соблюдение режима экономии; 4) максимальное использование резервов учреждения.

Для составления сметы необходимы:

— законодательные документы: закон «О бюджете РБ», постановление МЗ РБ «О государственных минимальных социальных стандартах», постановление МЗ РБ «Об утверждении инструкции по составлению сметы расходов больничной организации»

— показатели, характеризующие кадровую обеспеченность медицинской организации

— показатели, характеризующие объем медицинской помощи по видам и структурным подразделениям (плановые и фактические объемы, мощность)

— нормы нагрузки медицинского персонала

— нормы и нормативы обеспеченности материально-техническими средствами

— финансы

Порядок составления и утверждения сметы:

1. Анализ отчетных данных за истекший финансовый год.

2. Оценка ожидаемого исполнения бюджета текущего года.

3. Составление проекта бюджета строго на планируемый финансовый год (с 1.01 по 31.12) главным бухгалтером ЛПО или экономистом и главным врачом ЛПО

4. Рассмотрение сметы и утверждение на заседании испольнительных органов власти

…

5. Исполнение сметы (определяется постановлением Совета Министров РБ № 1316 от 1998 г.)

В смете 30% составляет оплата труда, 30% — приобретение предметов снабжения, 28% — коммунальные услуги, остальное – на другие статьи сметы.

Основные статьи сметы расходов ЛПУ:

1. Паспортные данные

2. Текущие расходы (10 статья сметы расходов):

— закупки товаров и оплата услуг, в том числе приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания и др. (10 статья, 03 подстатья)

— оплата труда рабочих и служащих (10 статья, 01 подстатья)

— начисление на оплату труда

— приобретение предметов снабжения и расходных материалов

3. Субсидии и текущие трансферты (30 статья)

4. Капитальные расходы (40 статья):

— капитальные вложения в основные фонды

— приобретение оборудования и предметов длительного пользования

— капитальный ремонт

5. Приложения по расчету расходов по конкретной статье

Направления расходов рассчитываются на основе действующих норм и нормативов и планово-производственных показателей, характеризующих объем работы учреждения (число коек, план койко-дней, число посещений амбулаторно-поликлинических организаций, штаты учреждения и др.). Распределение расходов по смете идет поквартально.

Методика расчета сметных ассигнований:

1. Метод прямого счета

2. Нормативный метод (на основании норм расходов на условную единицу) – умножение норм расходов на соответствующий плановый показатель

Нормы по характеру выражения могут быть в виде материальных показателей или в денежной форме. Финансовые нормы устанавливаются путем денежной оценки материальных норм и используются для определения денежных затрат на одну расчетную единицу. Нормы также бывают обязательными (они должны применяться без изменений, их занижение или превышение не допускается) и необязательными (могут быть изменены в зависимости от особенностей учреждения).

Оплата труда.

Заработная плата – тариф премия социальные гарантии (пенсия, бесплатная медицинская помощь, бесплатное образование, пособия), в себестоимости продукции / услуг она составляет 10%. Оплата труда – тариф премия, в себестоимости продукции / услуг она составляет 35%.

Расчет заработной платы.

Определение тарифа производится на основе таблицы «Единая тарифная сетка оплаты труда» (1993 г.), которая предусматривает 28 разрядов и соответствую­щий каждому разряду коэффициент; 1 разряд – неквалифицированные рабочие, 13-17 разряд – медицинские работники с высшим образованием (16 – высшая категория терапевта, 17 – хирурга), 28 – высшие должностные лица государства.

Кроме того, в учреждения ЗО проводится тарификация – установление должностных окладов медицинским работникам в зависимости от образования, стажа, вида учреждения и места его расположения, занимаемой дол­жности, квалификационной категории, особых условий труда и т.д. Эти данные по каждой должности заносятся в тарификационные спис­ки, которые составляются в учреждении ежегодно по состоянию на 1 октября на каждого работника.

Кроме основной заработной платы существует дополнительная заработная плата: оплата за работу в праздничные, выходные дни и сверхурочное время, доплата за ночные дежурства без права сна, доплата за совмещение профессий (должностей), штатное совместительство, замена уходящих в отпуск, оплата за экстренную помощь и др.

В связи с особым характером труда введены коррекцирующие коэффициенты: 1,1 к тарифным окладам соответствующих разрядов Единой тарифной сетки врачей – педиатров, терапевтов стационаров, расположенных в городах, городских рабочих поселках, 1,2 к тарифным окладам патологоанатомов, врачей судебно-медицинской экспертизы, врачей общей практики, участковым терапевтам и педиатрам, врачам станций скорой помощи, хирургам поликлиник и стационаров, 1,4 к тарифным окладам хирургам и анестезиологом, осуществляющим сложные операции (не менее 4 за мес). Тарифные оклады районных педиатров повышаются на 30%.

Врачам-руководителям больницы, их заместителям, руководителям подразделений ставки оплаты труда определяются в зависимости от группы по оплате труда руководящих работников, к которой отнесено данное учреждение.

Общий алгоритм расчета заработной платы:

Тарифный оклад = тарифный коэффициент Х корректирующий коэффициент Х тарифную ставку I разряда (с 1 мая – 73 тыс. руб)

Увеличение тарифного оклада:

— в связи со спецификой труда (участковый терапевт – на 20%, врач общей практики – на 40%); если может быть увеличен по двум основаниям, то считается отдельно

— за руководство (на 15-20%)

— за стаж работы по специальности (до 5-и лет – 10%)

— за работу в учреждениях и подразделениях в связи с особыми условиями труда (50-160%)

— за работу в сельской местности (на 20% от тарифной ставки I разряда)

Надбавки:

— за продолжительность непрерывной работы (в сельской местности – до 20%, участковый терапевт – до 60% от оклада)

— за высокие творческие показатели – до 50% от оклада

— специалистам общей практики и участковой службы – до 40% от оклада

— за наличие квалификационной категории – 2-ая – 15%, 1-ая – 20%, высшая – 30% от отклада

Доплаты:

— за работу в праздничные дни – в двойном размере за часы, отработанные в праздничное время

— за работу в ночное время (с 22.00 до 6.00)

— за руководство стажерами

— доплата работникам, у которых смена разорвана на несколько частей – 50% тарифной ставки

— работникам с неблагоприятными условиями труда

— за ученое звание и степень

— молодым специалистам отдельных специальностей (1 тарифная ставка)

Прочие выплаты:

— премии – премиальный фонд = 20% основной заработной платы

— материальная помощь – 10%

Фонд заработной платы рассчитывается по формуле:

З = Д Х С Х 12 d, где З – фонд заработной платы, Д – число должностей по штатному расписанию, С – средний размер ставки по каждой группе работников, d – размер дополнительной зарплаты, 12 – число месяцев в году.

Расходы на питание.

Питание больных в учреждениях ЗО производится по установленным нормам расходов на приобретение продуктов питания на один койко-день. Расходы на приобретение медикаментов и перевязочных средств рассчитываются на основании денежных норм на один койко-день в зависимости от профиля стационара или на одно посещение поликлиники. Расход на планируемое число койко-дней = койко-дни Х норма расходов на один койко-день.

С 2003 г. действует государственный стандарт лечебного питания (больничное питание – лечебный процесс), согласно которому есть перечень продуктов для каждого структурного подразделения (для терапии 27 наименований); если больному не хватает, по заключению врача можно добавить.

Также существует перечень медикаментов и перевязочных средств, которые должны быть в ЛПУ 24 ч в сутки 365 дней в году.

Для анализа расходов бюджетных средств отчеты о расходах должны осуществляться ежемесячно, ежеквартально, полугодично, в 9 и 12 мес. Обоснованно сэкономленные деньги можно распределить в виде премии между сотрудниками.

С 2005 г. за искажение статистической отчетности предусмотрена уголовная ответственность.

Диспансер(англ. распределять, опекать) — это основное специализированное учреждение, которое обеспечивает лечебно-профилактическую помощь больным определенного профиля и является организационно-методическим центром по вопросам борьбы с определенными болезнями на конкретной территории; это самостоятельное учреждение ЗО имеющее права юридического лица, печать, счет, устав, правила внутреннего распорядка. Руководит диспансером главный врач, штаты зависят от количества обслуживаемого населения, уровня заболеваемости, эпидемической обстановки. Работа строится по территориальному принципу.

Задачи диспансера и их роль в повышении качества специализированной помощи:

— оказание квалифицированной , специализированной лечебно-консультативной и диагностической помощи

— осуществление диспансеризации больных и организация диспансерного наблюдения за ними в лечебных учреждениях

— организационно-методическое руководство деятельностью территориальных медучреждений общелечебной сети

— осуществление учета больных, анализ заболеваемости, инвалидности, смертности, ведение регистрации больных, разработка профилактических и организационных мероприятий

— организация и проведение семинаров, конференций с целью повышения уровня знаний по соответствующей патологии

— проведение массовых профилактических медицинских осмотров

…

— внедрение новых методов диагностики, лечения и профилактики в ЛПО

— распространение знаний среди населения, гигиеническое обучение и воспитание.

Диспансером также оказывается социальная помощь больным (решение вопросов о трудоустройстве, опека над недееспособными больными, решение жилищных вопросов и др.)

Структура диспансера:

1. Амбулаторно-поликлиническое отделение (ведет специализированный амбулаторный прием)

2. Диагностическое отделение (лаборатории, кабинет радиоизотопной диагностики, кабинет лучевой диагностики и др.)

3. Стационар

4. Организационно-методический отдел

Виды диспансеров по профилю (количество в РБ указано на 1997 г.):

— кожно-венерологические диспансеры – 35

— противотуберкулезные диспансеры – 30

— психоневрологические диспансеры – 14

— онкологические диспансеры – 11

— наркологические диспансеры – 10

— эндокринологические диспансеры – 5

— сердечно-сосудистые диспансеры – 5

— специализированные диспансеры для пострадавших на ЧАЭС – 2

Всего в РБ на 1997 г. насчитывалось 113 диспансеров.

По локализации диспансеры могут быть республиканские, областные, городские, межрайонные.

Взаимосвязь в работе диспансера и поликлиники: поликлиника по показаниям направляет больных в диспансеры соответствующего профиля для осуществления лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий; диспансер передает в поликлинику документацию об обследованных и пролеченных больных, осуществляет организационно-методическое руководство работы поликлиник по своему профилю, проводит семинары, конференции и др. для повышения общего уровня знаний врачей по конкретной патологии, внедряет новые методы диагностики и лечения и др.

Организации санитарно-эпидемиологической службы. Центр гигиены и эпидемиологии. Управление, задачи, структура районного центра гигиены и эпидемиологии. Предупредительный и текущий санитарный надзор. Взаимодействие в работе центра гигиены и эпидемиологии с лечебно-профилактическими организациями.

Организация санитарно-эпидемиологической службы.

Структура управления службой государственного санитарного надзора РБ представлена системой органов и организаций, осуществляющих государственный санитарный надзор. Возглавляет службу заместитель Министра здравоохранения Главный государственный санитарный врач РБ, назначаемый Министром здравоохранения РБ.

В систему органов и организаций МЗ, осуществляющих государственный санитарный надзор, входят:

— отдел МЗ, ведающий вопросами государственного санитарного надзора

— республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья

— областные центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья

— Минский городской центр гигиены и эпидемиологии

— центры гигиены и эпидемиологии в районах г. Минска

— городские центры гигиены и эпидемиологии

— районные центры гигиены и эпидемиологии и др.

Кроме того, в данную службу входят центр дезинфекции и стерилизации, центры профилактической дезинфекции, центр здоровья, НИИ, центр экспертиз и испытаний в ЗО, гигиенические кафедры медицинских университетов и БелМАПО, ЦГиЭ других министерств и ведомств.

ЦГиЭ– основное учреждение санитарно-эпидемиологической службы.

Структура районного ЦГиЭ:

а) в районах с населением до 30 тыс. человек: Санитарно-эпидемиологический отдел (отделение дезинфекции, микробиологическая лаборатория, химико-радиологическая лаборатория, административно-хозяйственный персонал)

б) в районах с населением 30-60 тыс. человек:

1. Санитарно-гигиенический отдел (отделения коммунальной гигиены, гигиены питания, гигиены труда, гигиены детей и подростков)

2. Эпидемиологический отдел (отделение дезинфекции, микробиологическая лаборатория, физико-химическая и радиологическая лаборатория, административно-хозяйственный персонал)

в) в районах с населением свыше 60 тыс. человек:

1. Санитарно-гигиенический отдел (отделения коммунальной гигиены, гигиены питания, гигиены труда, гигиены детей и подростков, радиационной гигиены, отделение санитарно-гигиенического мониторинга, оценки риска и общественного здоровья)

2. Эпидемиологический отдел (отделение дезинфекции, микробиологическая лаборатория, паразитологическое отделение, отделение эпиднадзора за ВБИ)

3. Санитарно-гигиеническая лаборатория с лабораторными подразделениями по исследованию физических факторов, физико-химических, токсикологических методов исследования и радиационного контроля

Районный ЦГиЭ управляется Главным государственным санитарным врачем района, назначаемого Главным государственным санитарным врачом РБ по согласованию с соответствующими местными исполнительными и распорядительными органами власти.

Задачи районного ЦГиЭ:

— обеспечение своевременной гигиенической оценки всего нового, внедряемого в народное хозяйство

— контроль за предельно-допустимыми концентрациями вредных веществ

— организация и контроль за реализацией мероприятий и рекомендаций по оздоровлению условий труда, быта, обучения, воспитания и отдыха населения

— осуществление надзора за соблюдением юридическими и физическими лицами санитарно-гигиенического законодательства, санитарных норм, правил и гигиенических нормативов, а также за организацией и проведением ими мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости населения

— организация мероприятий по санитарной охране территории РБ от заноса и распространения карантинных и др. инфекционных болезней

— организация госнадзора за соблюдением норм радиационной безопасности, санитарных правил при работе с источниками ионизирующих излучений, участие санэпидслужбы в ликвидации медицинских последствий катастрофы на ЧАЭС

— организация надзора за соблюдением требований санитарных правил при проектировании, строительстве и реконструкции объектов

— взаимодействие с другими организациями МЗ в части обеспечения ими санитарно-эпидемиологического благополучия, по вопросам осуществляемого ими ведомственного санитарного надзора и производственного санитарного контроля

В основе деятельности СЭС лежит предупредительный и текущий санитарный надзор.

Предупредительный санитарный надзор осуществляется по трем направлениям:

1. при проектировании, строительстве и реконструкции – проводится в виде:

— выдачи санитарных условий на проектирование строительства

— учета всех проектируемых, строящихся или реконструированных объектов

— согласования отвода земельного участка под строительство

— составления гигиенического заключения

— утверждения проекта строительства (реконструкции) объекта

2. по охране атмосферного воздуха, водоемов, водоснабжения, почвы – проводится в виде:

— учета всех объектов, загрязняющих воздух, водоисточники, почву

— лабораторного контроля

— изучения санитарно-гигиенического состояния указанных сфер и их влияния на заболеваемость населения

— разработки и предъявления санитарных планов-заданий на оздоровительные мероприятия

3. при установлении санитарно-гигиенических норм и правил – включает:

— установление санитарно-гигиенических норм и правил, требований государственных стандартов на все промышленные изделия технического и бытового применения, продукты питания

— гигиеническая оценка и оценка ГОСТов на новые виды химического сырья и материалов

Текущий санитарный надзор осуществляется обследованием санитарного состояния объектов коммунального хозяйства, промышленных предприятий, пищевых объектов, детских дошкольных, школьных и др. учреждений, источников радиоактивных веществ и ионизирующих излучений. Для текущего санитарного надзора используют методы рейдовых обследований объектов, санитарно-гигиенического описания как по отдельным видам объектов, так и в целом по району, городу.

Текущий санитарный надзор предполагает:

— изучение санитарно-гигиенических условий труда, гигиеническая оценка производственной среды

— лабораторный контроль за подконтрольными объектами

— обнаружение и устранение санитарно-гигиенических, противоэпидемических нарушений

— изучение заболеваемости и травматизма

— организация профилактических осмотров населения

— контроль физического развития детей и подростков

— контроль гигиенических условий обучения, режима для школьных и дошкольных учреждений

— контроль состояния воздушной среды, водоснабжения, почвы

— наблюдение за состояние здоровья населения

— разработка заданий и предложений по устранению санитарных нарушений и улучшению санитарного состояния объектов

— организация и контроль за проведением санитарно-просветительной работы

— применение санкций, дисциплинарное взыскание, штраф, изъятие продуктов, приостановка работы объекта, отстранение от работы и др.

— контроль за организацией рационального питания населения и др.

Связь ЦГиЭ с поликлиникой — решает следующие вопросы:

— контроль за проведением профилактических прививок

— совместная работа по диспансеризации населения

— учет и отчетность по инфекционной заболеваемости

— контроль за проведением врачебных первичных противоэпидемических мероприятий

— медицинское наблюдение за очагом инфекции

— проведение дегельминтизации

— анализ заболеваемости и связь с окружающей средой (социально-гигиенический мониторинг)

— заслушивание на медицинских советах материалов о соблюдении санитарно-эпидемиологического режима

— работа по формированию ЗОЖ

— участие в совместных профосмотрах рабочих промышленных предприятий

Связь ЦГиЭ со стационаром:

— контроль за проведением санэпидрежима и своевременным выявлением инфекций:

а) периодическое обследование персонала

б) периодическое закрытие на дезинфекцию

— учет и отчетность по инфекционным заболеваниям

— заслушивание в стационарах материалов по противоэпидемическим мероприятиям, их проверки ЦГиЭ

Скорая и неотложная медицинская помощь (СМП) – медицинская организация, имеющая целью оказание экстренной медицинской, а также специализированной врачебной помощи при угрожающих жизни несчастных случаях и острых тяжелых заболеваниях как на месте происшествия, так и в пути следования. Данный вид помощи организуется для срочного оказания медицинской помощи при несчастных случаях и внезапных тяжелых заболеваниях, возникших дома, на улице, во время работы и в ночное время, при массовых отравлениях и других угрожающих состояниях.

Понятие «неотложные состояния» определяет такие патологические изменения в организме человека, которые приводят к резкому ухудшению здоровья и могут угрожать жизни.

Под «экстренностью в медицинской помощи» подразумевается срочное устранение всех неотложных патологических состояний, возникших непредвиденно, которые независимо от степени тяжести состояния больного требуют немедленной диагностической и лечебной деятельности. Целесообразно различать следующие основные формы патологических состояний, при которых показана экстренная помощь:

— имеется непосредственная угроза жизни, которая без своевременной медицинской помощи может привести к смертельному исходу

— не имеется непосредственной угрозы жизни, но, исходя из патологического состояния, угрожающий момент может наступить в любое время

…

— нет угрозы для жизни, но нужно облегчить страдания больного

— больной находится в состоянии неопасном для жизни, однако требуется срочная помощь в интересах коллектива.

В деятельности учреждений скорой медицинской помощи сохранение здоровья больных и пострадавших зависит преимущественно от своевременности прибытия бригады скорой медицинской помощи на место вызова и качества догоспитальной и лечебной помощи.

Основные принципы организации СМП:

— полная доступность

— оперативность в работе, своевременность

— полнота и высокое качество оказываемой помощи

— обеспечение беспрепятственной госпитализации

— максимальная преемственность в работе.

В настоящее время в РБ функционирует государственная система организации СМП:

— догоспитальный этап: в городах станции СМП с подстанциями и филиалами, травматологические пункты; в сельских административных районах — отделения СМП ЦРБ, в областях

— госпитальный этап: больницы скорой помощи, отделения экстренной госпитализации общей сети больничных учреждений

Деятельность станций скорой медицинской помощи (отделений, больниц) регламентируется приказом МЗ РБ «О совершенствовании организации скорой и неотложной медицинской помощи».

Станция (отделение) скорой медицинской помощи — ЛПО, оказывающее скорую и неотложную медицинскую помощь взрослому и детскому населению при угрожающих жизни состояниях, несчастных случаях, острых тяжелых заболеваниях и обострении хронических заболеваний как на месте происшествия, так и в пути следования.

Задачи станции СМП:

1. Оказание в максимально короткие сроки после получения вызова скорой и неотложной медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне ЛПУ и во время их транспортировки в стационары.

2. Перевозка больных, нуждающихся в экстренной помощи, пострадавших, рожениц, недоношенных детей вместе с их матерями по заявкам врачей и администрации ЛПУ.

Станция СМП обеспечивает оказание:

1. Экстренной медпомощи:

а) при внезапных заболеваниях, угрожающих жизни больного (остро развивающиеся нарушения деятельности ССС, ЦНС, органов дыхания, органов брюшной полости)

б) при несчастных случаях (различные виды травм, ранений, ожогов, поражение электрическим током и молнией, инородные тела дыхательных путей, отморожения, утопления, отравления, суицидальные попытки)

в) при родах, происшедших вне специализированных учреждений

г) при массовых катастрофах и стихийных бедствиях.

2. Неотложной помощи: при обострениях различных хронических заболеваний, когда причины обращения не относятся к пункту 1a) настоящего положения, а также при острых заболеваниях детей, особенно первого года жизни.

Категории ССМП устанавливаются в зависимости от количества выездов, выполняемых в год: внекатегорийные — свыше 100 тыс. выездов в год, I категории — от 75 тыс. до 100 тыс., II категории — от 50 тыс. до 75 тыс., III категории — от 25 тыс. до 50 тыс., IV категории — от 10 тыс. до 25 тыс., V категории — от 5 тыс. до 10 тыс. Станция скорой медицинской помощи организуется в городах с населением свыше 50 тыс. и является самостоятельным ЛПО или, по решению местных органов здравоохранения, входит в состав городских больниц скорой медицинской помощи на правах ее структурного подразделения. В городах с меньшей численностью населения организованы отделения скорой медицинской помощи при городских, центральных районных и других больницах. В каждом городе имеется только одна станция или отделение скорой медицинской помощи. Обслуживание сельского района осуществляется городской ССМП или отделением СМП при ЦРБ. В крупных городах в составе ССМП организованы подстанции в расчетном обеспечении 15-ти минутной транспортной доступности в городском административном районе с населением 75-200 тыс. жителей. В сельском районе посты скорой помощи функционируют с расчетом обеспечения 30-минутной доступности.

Соответственно нормативам, на каждые 10 тыс. жителей выделена одна санитарная машина и утверждена 0,8 врачебной или фельдшерской бригады. Срок выезда по скорой помощи — до 4-х минут, по неотложной помощи — до 1 часа.

Документация станций (отделений) скорой медицинской помощи:

1) журнал или карточка записи вызова скорой медицинской помощи

2) карта вызова скорой и неотложной медицинской помощи

3) сопроводительный лист с отрывным талоном

4) дневник работы станции скорой медицинской помощи

5) отчет станции

Карты вызова и журналы записи вызова скорой медицинской помощи хранятся в течение 3-х лет. ССМП не выдает больничных листов, судебно-медицинских заключений, не проводит экспертизу алкогольных отравлений.

ССМП является самостоятельным учреждением и подчиняется приказам и распоряжениям вышестоящих органов ЗО, пользуется правом юридического лица и имеет штамп и печать с обозначением своего наименования.

Больница скорой медицинской помощи (БСМП) — многопрофильная специализированная ЛПО для оказания круглосуточно экстренной стационарной медицинской помощи населению при острых заболеваниях, травмах несчастных случаях, отравлениях, а также при массовых поражениях, катастрофах, стихийных бедствиях.

Основные задачи БСМП:

— оказание экстренной специализированной медицинской помощи больным при угрожающих жизни состояниях, требующих реанимации и интенсивной терапии с применением средств и методов экспрессдиагностики и лечения на уровне современных достижений медицинской науки и практики

— выполнение организационно-методической и консультативной помощи лечебно-профилактическим учреждениям района в деятельности по вопросам организации экстренной медицинской помощи

— осуществление мероприятий по постоянной готовности больницы к работе в чрезвычайных условиях при массовых поступлениях пострадавших в городе (области, республике)

— обеспечение эффективной преемственности и взаимосвязи со всеми лечебно-профилактическими учреждениями города в оказании медицинской помощи больным на догоспитальном и госпитальном этапах

— анализ качества экстренной медицинской помощи и оценка эффективности деятельности больницы и ее структурных подразделений

— анализ потребности населения в экстренной медицинской помощи на всех этапах ее организации

— проведение санитарного просвещения и гигиенического воспитания населения по формированию здорового образа жизни, оказанию само- и взаимопомощи при несчастных случаях и внезапных заболеваниях и т.д.

БСМП организуется в населенных пунктах с численностью жителей не менее 250 тысяч. Руководство больницей осуществляет главный врач.

Структурные подразделения БСМП:

— административно-управленческая часть

— оргметодотдел с кабинетом медицинской статистики

— стационар

— приемно-диагностическое отделение со справочно-информационной службой

— специализированные клинические отделения экстренной помощи (хирургические, травматологические, нейрохирургические, урологические, ожоговые, гинекологические, кардиологические, неотложной терапии и т.д.)

— отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

— отделение переливания крови

— отделение физиотерапии и ЛФК

— патологоанатомическая служба с гистологической лабораторией

— медицинский архив

— другие подразделения: аптека, библиотека, пищеблок, хозяйственно-техническая часть, вычислительный центр.

БСМП обеспечивает:

— круглосуточное оказание своевременной и на высоком уровне экстренной медицинской помощи больным с внезапными заболеваниями, несчастными случаями

— развитие и совершенствование организационных форм и методов оказания экстренной медицинской помощи населению

— координацию, преемственность и взаимодействие лечебно-профилактических учреждений города по оказанию экстренной медицинской помощи населению;

— проведение экспертиз временной нетрудоспособности рабочих и служащих, выдачу листков нетрудоспособности, рекомендации о переводе выписываемых больных на другую работу по состоянию здоровья

— извещение соответствующих органов о всех чрезвычайных происшествиях и несчастных случаях в соответствии со специальными указаниями и приказами МЗ РБ

БСМП госпитализирует больных по экстренным показаниям, доставляемых станцией скорой медицинской помощи, направляемых амбулаторно-поликлиническими и другими лечебно-профилактическими учреждениями, а также обратившихся за экстренной помощью непосредственно в приемно-диагностическое отделение. В случае госпитализации непрофильных больных, после выведения их из состояния угрожающего жизни больного, больница имеет право перевода их в в другие стационары города по профилю для долечивания. Для обеспечения 100% вероятности госпитализации экстренных больных на специализированную койку предусмотрены резервные койки (5% от коечного фонда), не учитывающиеся при составлении статистического плана, но финансируемые.

БСМП находится в непосредственном ведении городского управления здравоохранением. Она является самостоятельным учреждением здравоохранения, имеет в своем распоряжении здания с отведенной территорией, оборудование, инвентарь. БСМП пользуется правами юридического лица, имеет круглую печать и штамп с указанием своего полного наименования.

Медико-генетическое консультирование, организации, основные задачи. Взаимосвязь в работе с лечебно-профилактическими организациями. Программа профилактики генетических последствий, обусловленных катастрофой на ЧАЭС.

МГК — один из видов специализированной медицинской помощи.

Цель МГК: профилактика наследственных заболеваний путем внедрения современных достижений медицинской генетики в практическое здравоохранение.

Лица с риском наследственных заболеваниях получают сведения о последствиях, вероятности развития и наследования, способах их предупреждения.

Организации системы МГК:

а) республиканский медико-генетический центр

б) медико-генетические консультации в каждой области

в) медико-генетические кабинеты в ЛПО

Основные задачи МГК:

1) диагностика генетически обусловленных заболеваний

2) выявление, учет и динамическое наблюдение за лицами с активно выраженными генетическими заболеваниями

3) консультирование больных с наследственными заболеваниями и их родственников

4) оказание консультативной помощи в диагностике наследственной патологии

5) прогнозирование состояния здоровья потомства в семьях с отягощенным наследственным анамнезом

6) проведение пренатальной диагностики

7) пропаганда медико-генетических знаний среди медицинских работников и населения.

Связь МКГ осуществляется с:

1. женской консультацией — всем беременным женщинам на 15-16 нед. беременности производят забор крови на определение альфа-фетопротеина и хориогонина

2. детской поликлиникой — на 5-ые сутки жизни у ребенка забирается кровь на определение гипотиреоза, фенилкетонурии, адрено-генитального синдрома, муковисцидоза

3. врачом любой специальности — при подозрении или обнаружении у пациента патологии, которая может передаваться по наследству, врач должен направить его на консультацию к генетику.

Показания к МКГ:

1. возраст беременной 35 лет и более.

2. наличие у одного из супругов хромосомной перестройки или порока развития.

3. наличие в анамнезе детей со следующей патологией:

— наследственными и сцепленными с полом болезнями;

— врожденной гиперплазией коры надпочечников;

— врожденными пороками развития изолированными или множественными;

— хромосомными заболеваниями;

— умственной отсталостью.

4. Наличие вышеперечисленной патологии среди родственников.

5. Кровнородственный брак.

6. Привычное невынашивание беременности неясного генеза.

7. Первичная аменорея, нарушение менструального цикла неясного генеза.

По показаниям направлять на медико-генетическую консультацию супружескую пару следует до беременности или в ее ранние сроки (6-8 недель), с подробными выписками о течение предыдущих беременностей, родов, состоянии новорожденного, результатов его обследования, с указанием данных предыдущих патологоанатомических исследований.

Всем женщинам (супружеским парам) ГРР «активного» наблюдения не менее чем за 6 месяцев до планируемой беременности должна проводиться профилактика ВПР, заключающаяся в приеме фолиевой кислоты по 2,5-5 мг 3 раза/сут внутрь в течение 6 мес, йодида калия по 100 мкг ежедневно внутрь или антиструмин по 1 таблетке (0,001 г) один раз в неделю в течение 6 мес. При наступлении беременности женщина продолжает принимать фолиевую кислоту до 12 недель беременности и препараты йода на протяжении всего периода гестации.

Программа профилактики генетических последствий, обусловленных катастрофой на ЧАЭС, утверждена в 1991 г. постановлением Верховного совета РБ.

Основные положения программы:

1. Научное обеспечение профилактики генетических последствий аварии на ЧАЭС

— усовершенствовать и внедрить во всех родовспомогательных учреждениях РБ систему генетического мониторинга врожденных пороков развития (ВПР) и наследственных болезней (НБ)

— разработать новые методы дородовой диагностики ВПР и НБ и осуществить поиск маркеров нарушения развития плода

— разработать методы количественной оценки уровня мутаций в результате хронического воздействия малых доз гамма-излучения при сочетанных воздействиях

— разработать и применять эффективные методы восстановления нарушенного генетического гомеостаза у лиц, подвергшихся радиационному воздействию

— изучить социальные и социально-психологические аспекты отношения населения к изменившейся в стране генетической ситуации

— разработать программу медико-генетической профилактики онкологических заболеваний

2. Мероприятия по профилактике ВПР и НБ:

— ввести широкую и квалифицированную пропаганду предпочтительности деторождения в возрасте 20 — 35 лет

— ввести в программы общеобразовательных школ по биологии раздел «Наследственные болезни человека и методы их профилактики» в объеме не менее 6 часов в год

— пропагандировать необходимость добрачного медико-генетического консультирования потенциальных супругов, происходящих из семей с наследственными болезнями, а также потенциальных супругов, состоящих в кровном родстве

— проводить ретроспективное медико-генетическое консультирование всех семей группы риска

— обеспечить специфическую витаминизацию всех женщин, планирующих беременность

— установить единовременное пособие при рождении ребенка женщинам групп риска, прошедшим инвазивную дородовую диагностику

3. Мероприятия по дородовой диагностике ВПР и НБ:

— организовать двукратное ультразвуковое сканирование всех женщин со сроком беременности 15 — 16 и 23 — 25 недель с обязательной патоморфологической экспертизой абортированных плодов

— организовать обследование всех женщин со сроком беременности 15 — 16 недель для определения альфафетопротеина и других маркеров ВПР

— организовать дородовую диагностику кариотипа плода у женщин 38 лет и старше

4.Мероприятия по скриннингу новорожденных:

— обеспечить 100-процентный скриннинг новорожденных на фенилкетонурию с последующим лечением выявленных больных

— обеспечить 100-процентный скриннинг новорожденных на врожденный гипотиреоз с последующим лечением выявленных больных

— внедрить тотальный скриннинг новорожденных на адреногенитальный синдром с последующим лечением выявленных больных

5. Организационно-кадровое обеспечение

— создать научно-практическое объединение (НПО) «Медицинская генетика» в составе НИИ наследственных и врожденных заболеваний и Республиканской медико-генетической консультации, обеспечивающее все виды медико-генетической помощи населению

— ввести цикл «Медицинская генетика» в программы последипломной подготовки (интернатуры) врачей-педиатров и акушеров-гинекологов

— создать медико-генетические кабинеты во всех областных центрах республики

— провести комплекс мер, направленных на повышение уровня знаний медицинских работников и населения по наследственным болезням, связанным с радиационным и химическим мутагенезом

— в целях изучения и использования опыта зарубежных центров по оказанию медико-генетической помощи населению, в том числе по ультразвуковой и молекулярно-биохимической диагностике, ежегодно направлять 2 — 3 врачей учреждений медико-генетической службы для прохождения стажировки за рубежом

— разработать рекомендации и внедрить их в медицинских учреждениях и на предприятиях, работающих с ионизирующим излучением, по применению технологии с минимальными дозовыми нагрузками для детей и лиц репродуктивного возрастар

— разработать и внедрить автоматизированную систему «Медико-генетическая помощь»

6. Социальные и правовые аспекты профилактики ВПР и НБ

— совместно с соответствующими министерствами и ведомствами разработать меры ответственности медицинских работников за ненаправление (несвоевременное направление) беременных на дородовую диагностику, за необследование (несвоевременное обследование) новорожденных до выписки из роддома в случаях, когда это привело к рождению ребенка с ВПР или НБ, предотвратимыми при проведении дородовой диагностики, либо к развитию у ребенка заболевания, предотвратимого при обследовании в роддоме

— совместно с соответствующими министерствами и ведомствами разработать меры ответственности семьи (женщины) за невыполнение медицинских рекомендаций (отказ от дородовой диагностики; отказ от лечения ребенка с наследственным заболеванием; отказ от прерывания беременности при выявлении патологии плода) в случае, если это привело к рождению ребенка с пороком развития или наследственным заболеванием либо к инвалидизации курабельного ребенка с НБ

7. Развитие материально-технической базы учреждений медико-генетической службы:

— обеспечить ввод в эксплуатацию Республиканского детского консультационно-диагностического центра с медико-генетической консультацией при клинической больнице N 7 г. Минска

— создать медико-генетические консультации в гг. Бресте, Витебске, Гродно на 20 тыс. и в г. Гомеле на 25 тыс. исследований в год

— оснастить учреждения медико-генетической службы необходимым оборудованием

101. Планирование семьи. Содержание работы по планированию семьи в лечебно-профилактических организациях. Роль его в сохранении здоровья женщин и детей.

Планирование семьи — комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, смертности, сохранение здоровья населения в целях рождения здоровых и желанных детей.

Цели службы планирования:

— подготовка врачебного и среднего медицинского персонала по вопросам планирования семьи

— направленное гигиеническое воспитание по вопросам планирования семьи

— укрепление состояния здоровья населения, лечение заболеваний, решение вопросов и проблем

Задачи службы планирования:

— профилактика нежелательной беременности, лечение бесплодия и венерических заболеваний

— предупреждение ранних и поздних родов

— обеспечение оптимальных интервалов между родами

Учреждения, занимающиеся планированием семьи:

1. Женская консультация

2. Медико-генетическая консультация

3. Консультация брак и семья

4. РНПЦ «Мать и детя»

Содержание работы по планированию семьи в ЛПУ:

— предупреждение нежелательной беременности у женщин до 19 лет и после 35-40 лет

— соблюдение интервалов между родами 2,0-2,5 года

— предупреждение абортов у женщин из группы риска (в 2001 г. в РБ вышло постановление о перечне медицинских показаний для прерывания беременности (15 показаний) перечень социальных показаний (10 показаний)

— гигиена полового воспитания подростков

— добрачное консультирование

— широкое внедрение в практику современных методов контрацепции с целью улучшения планирования беременности

Современные проблемы планирования семьи:

1) снижение рождаемости до уровня малодетности (в семье чаще 1-2 ребенка, что не обеспечивает простого воспроизводства населения)

2) опасные прерывания беременностей (особенно первой), приводящие в дальнейшем к бесплодию, невынашиванию беременности, воспалительным процессам (после аборта осложнения при берменности и родах встречаются в 3 раза чаще), увеличению частоты онкологии (аборт у женщин 20-24-х летнего возраста увеличивает частоту развития рака молочной железы в 2 раза).

3) несоблюдение должного интервала в 2,0-2,5 г. между родами (дети, рожденные с интервалом между беременностями в 1 год, умирают в 2 раза чаще, чем дети, рожденные с интервалом в 2 и более года)

4) раннее начало половой жизни (прямая зависимость между ранним началом половой жизни до 19 лет, особенно с многими партнерами, и заболеваемостью раком шейки матки).

Планирование семьи, решая вышеперечисленные проблемы, способствует сохранению здоровья женщин и их детей.

Центральная районная больница (ЦРБ), структура, функции. Роль в организации медицинской помощи сельскому населению. Показатели деятельности.

Структура ЦРБ:

1. Поликлиника со специализированными отделениями (до 20 специальностей врачей).

2. Стационар.

3. Отделение скорой помощи.

4. Патологоанатомическое отделение.

5. Организационно-методический кабинет.

6. Вспомогательные структурные подразделения.

Функции ЦРБ:

1. Обеспечение населения райцентра, района квалифицированной специализированной медицинской помощью.

2. Оперативное, организационно-методическое руководство, контроль за деятельностью всех учреждений здравоохранения района.

3. Планирование, финансирование деятельности медучреждений.

4. Проведение мероприятий, направленных на повышение качества медицинской помощи.

5. Повышение квалификации медицинских кадров.

Средняя коечная емкость ЦРБ 300-320 коек.

ЦРБ – основное ЛПУ территораального медицинского объединения (II этапа оказания медицинской помощи сельскому населению).

Показатели работы ЦРБ: см. показатели работы стационара (вопрос 73).

103. Сельский врачебный участок (СВУ). Медицинские организации СВУ. Сельская участковая больница. Организация и содержание лечебно-профилактической и противоэпидемической работы – см. вопрос 30.

Объектом любого статистического исследования является статис­тическая совокупность.

Статистическая совокупность — группа, состоящая из множества относительно однородных элементов, взятых вместе в известных гра­ницах пространства и времени и обладающих признаками сходства и различия.

Свойства статистической совокупности: 1) однородность единиц наблюдения 2) определенные границы пространства и времени изучаемого явления

Объектом статистического исследования в медицине и здравоохранении могут быть различные контингенты населения (население в целой или его отдельные группы, больные, умершие, родившиеся), лечебно-профилактические учреждения и др.

Статистическая совокупность состоит из отдельных, единичных наблюдений.

Единица наблюдения — каждый первичный элемент, составляющий статистическую совокупность и являющийся носителем признаков, подлежащих учету. Единица наблюдения определяется целью и задачами статистичес­кого исследования, а также избранным объектом изучения (при изучении больничной летальности единицей наблюдения будет больной, умерший в стационаре)

Единицы наблюдения имеют признаки сходства и различия. Призна­ки сходства служат основанием для объединения единиц наблюдения в совокупность. Признаки, по которым различаются элементы статисти­ческой совокупности, подлежат регистрации и называются учетными признаками, которые могут быть:

…

а) качественными (атри­бутивные, описательные: пол, профессия, нозологическая форма заболевания) и количественными (выраженны числом: масса тела, рост, возраст, продолжительность болезни).

б) по роли в изучаемой совокупности — факторные(признаки, под влиянием которых изменяются другие, за­висящие от них признаки) и результативные(признаки, зависящие от факторных). С изменением величины факторного признака происхо­дит изменение результативного (с увеличением возраста ребен­ка увеличивается его рост)

Различают два вида статистической совокупности:

а) генеральная совокупность — совокупность, состоящая из всех единиц наблюдения, которые могут быть к ней отнесены в соответствии с целью исследования. При изучении общественного здоровья генеральная совокупность часто рассматривается в пределах конкретных территориальных гра­ниц или может ограничиваться другими признаками (полом, возрас­том и др.) в зависимости от цели исследования.

б) выборочная совокупность — часть генеральной, отобранная спе­циальным (выборочным) методом и предназначенная для характерис­тики генеральной совокупности.

Особенности проведения статистического исследования на выборочной совокупности:

1. выборочная совокупность формируется таким образом, чтобы обес­печить равную возможность для всех элементов исходной совокупнос­ти быть охваченными наблюдением.

2. выборочная совокупность должна быть репрезентативной (представительной), точно и полно отра­жать явление, т.е. давать такое же представление о явлении, как если бы изучалась вся генеральная совокупность.

Требования, предъявляемые к выборочной совокупности:

1) должна быть репрезентативной, точно и полно отражать явление, т.е. давать такое же представление о явлении как если бы изучалась вся генеральная совокупность, для этого она должна:

а. быть достаточной по численности

б. обладать основными чертами генеральной совокупности (в отобранной части должны быть представлены все элементы в таком же соотношении, как и в генеральной)

2) при ее формировании должен соблюдаться основной принцип формирования выборочной совокупности: равная возможность для каждой единицы наблюдения попасть в исследование.

Способы формирования статистической совокупности:

1) случайный отбор — отбор единиц наблюдения путем жеребьевки с помощью таблицы случайных чисел и т.д. При этом для каждой единицы обеспечивается равная возможность попасть в выборку.

2) механический отбор — единицы генеральной совокупности, последовательно расположенные по какому-либо признаку (по алфавиту, по датам обращения к врачу и т.д.), разбиваются на равные части; из каждой части в заранее обусловленном порядке отбирают каждую 5, 10 или n-ую единицу наблюдения таким образом, чтобы обеспечить необходимый объем выборки.

3) типический (типологический) отбор — предполагает обязательное предварительное расчленение генеральной совокупности на отдельные качественно однородные группы (типы) с последующей выборкой единиц наблюдения из каждой группы по принипам случайного или механического отбора.

4) серийный (гнездный, гнездовой) отбор — предполагает выборку из генеральной совокупности не отдельных единиц, а целых серий (организованной совокупности единиц наблюдений, например, организаций, районов и т.д.)

5) комбинированные способы — сочетание различных способов формирования выборочной совокупности.

Организация статистического исследования, этапы. План и программа статистического исследования.

Статистическое исследование (СИ) позволяет получить представление о том или ином явлении, изучить его размер, уровень, выявить закономерности. Предметом СИ могут быть здоровье населения, организация медицинской помощи, факторы внешней среды, влияющие на здоровье и т.д.

При проведении СИ могут быть использованы 2 методических подхода:

1) изучение интенсивности явления в среде, распространенности явления, выявление тенденций состояния здоровья населения — проводятся на генеральных совокупностях или достаточно больших по численности выборочных совокупностях, позволяющих получить интенсивные показатели и обоснованно перенести полученные данные на всю генеральную совокупность

2) проведение строго спланированных исследований по изучению отдельных факторов без выявления интенсивности явления в среде — проводятся, как правило, на небольших по численности совокупностях с целью выявления новых факторов, изучения неизвестных или малоизвестных причинно-следственных связей

Этапы статистического исследования:

1 этап. Составление плана и программы исследования — является подготовительным, на нем определяется цель и задачи исследования, составляется план и программа иссле­дования, разрабатывается программа сводки статистического мате­риала и решаются организационные вопросы.

а) цель и задачи исследования должны быть четко сформулированы; цель определяет основное направление исследования и носит, как правило, не только теоретический, но и практический характер, она формулируется ясно, четко, недвусмысленно; для раскрытия поставленной цели определяются задачи исследова­ния.

б) необходимо изучить по данной теме литературу.

в) необходимо разработать организационный план — предус­матривает определение 1) места (административно-территориальных границ наблюдения), 2) времени (конкретных сроков осуществления наблю­дения, проведения разработки и анализа материала) и 3) субъекта ис­следования (организаторов, исполнителей, методического и органи­зационного руководства, источников финансирования исследования).

г) разработка плана исследования — включает определение:

— объекта исследования (статистической совокупнос­ти);

— объема исследования (сплошное, несплошное);

— видов (текущее, единовременное);

— способов сбора статистической информации.

д) необходимо составить программу исследования (наблюдения) — включает:

— определение единицы наблюдения;

— перечень вопросов (учетных признаков), подлежащих регистра­ции в отношении каждой единицы наблюдения

— разработку индивидуального учетного (регистрационного) блан­ка с перечнем вопросов и признаков, подлежащих учету;

— разработку макетов таблиц, в которые затем вносятся результа­ты исследования.

На каждую единицу наблюдения заполняется отдельный бланк, он содержит паспортную часть, четко сформулированные, поставленные в определенной последовательности вопросы программы и дату заполне­ния документа. В качестве учетных бланков могут быть использованы применяе­мые в практике лечебно-профилактических учреждений учетные меди­цинские формы.

Источниками получения информации могут служить другие медицин­ские документы (истории болезни, и индивидуальные карты амбула­торного больного, истории развития ребенка, истории родов), от­четные формы лечебно-профилактических учреждений и др.

Для обеспечения возможности статистической разработки данных из этих документов производят выкопировку сведений на специально разработанные учетные бланки, содержание которых определяется в каждом отдельном случае в соответствии с задачами исследования.

В настоящее время в связи с машинной обработкой результатов наблюдения с использованием ЭВМ вопросы программы могут быть формализованы, когда вопросы в учетном документе ставятся в виде альтернативы (да, нет), или предлагаются уже готовые ответы, из которых следует выбрать определенный ответ.

е) необходимо составить программу сводки полученных данных, которая включает установление принципов группировки, выделение группировочных признаков, определение комбинаций этих признаков, составление макетов статистических таблиц.

2 этап. Сбор материала (статистическое наблюдение) — — заключается в регистрации отдельных случаев изу­чаемого явления и характеризующих их учетных признаков в регис­трационные бланки. Перед и в ходе выполнения этой работы прово­дится инструктаж (устный или письменный) исполнителей наблюде­ния, обеспечение их формами регистрации.

Статистическое наблюдение может быть:

а) по времени:

1) текущим — явление изучается за какой-то от­дельный период времени (неделю, квартал, год и т.д.) путем пов­седневной регистрации явления по мере возникновения каждого слу­чая (учет числа родившихся, умерших, заболевших, выписанных из стационара). Так учиты­ваются быстро меняющиеся явления.

2) единовременным — статистические данные собирают­ся на определенный (критический) момент времени (перепись населения, изучение физического развития детей, профилактические осмотры населения). Единовременная ре­гистрация отражает состояние явления на момент изучения, используется для изучения медленно меняющихся явлений.

Выбор вида наблюдения по времени определяется целью и задачами исследования (характеристику госпитализированных больных можно получить в результате текущей регистрации выбывших из стационара — текущее наблюдение или путем однодневной перепи­си больных, находящихся в стационаре — единовременное наблюдение).

б) в зависимости от полноты охвата изучаемого явления:

1) сплошное — изучаются все входящие в состав со­вокупности единицы наблюдения, т.е. генеральная совокупность. Проводят с целью установления абсолютных размеров явления (общей численности населения, общего количества родившихся или умерших). Применяется и в тех случаях, когда сведения необходимы для оперативной работы (учет инфекционной заболеваемости, нагрузка врачей и др.)

2) несплошное — изучается лишь часть генеральной совокупности, делится на несколько видов:

1. монографический метод — дает детальное описание отдельных ха­рактерных в каком-либо отношении единиц совокупности и глубокое, всестороннее описание объектов.

2. метод основного массива — предполагает изучение тех объектов, в которых сосредоточено значительное большинство единиц наблюде­ния. Недостатком этого метода является то, что остается неохва­ченной исследованием часть совокупности, хотя и небольшая по размерам, но которая может значительно отличаться от основного мас­сива.

3. анкетный метод — это сбор статистических данных с помощью спе­циально разработанных анкет, адресованных определенному кругу лиц. Это исследование основано на принципе добровольности, поэто­му возврат анкет зачастую бывает неполным. Нередко ответы на пос­тавленные вопросы носят отпечаток субъективности и случайности. Этот метод применяется для получения приблизительной характеристики изучаемого явления.

4. выборочный метод — самый распространенный метод, сводится к исследованию некоторой спе­циально отобранной части единиц наблюдения для характеристики всей генеральной совокупности. Преимуществом этого метода являет­ся получение результатов высокой степени надежности, а также зна­чительно более низкая стоимость. В исследовании занято меньшее число исполнителей, кроме того он требует меньших затрат времени. В медицинской статистике роль и место выборочного метода осо­бенно велики, поскольку медицинские работники имеют дело обычно только с частью изучаемого явления (изучают группу больных с тем или иным заболеванием, анализируют работу отдельных подразделе­ний).

в) по способу получения сведений в ходе проведения и характеру его осуществления

1. непосредственное наблюдение(клинический осмотр больных, проведение лабораторных, инструментальных исследований, антропо­метрические измерения и т. п.)

2. социологические методы: метод интервью (очный опрос), анке­тирование (заочный опрос — анонимный или неанонимный) и др.;

3. документальное исследование(выкопировка сведений из учет­но-отчетных медицинских документов, сведения официальной статис­тики учреждений и организаций.)

3 этап. Разработка материала, статистическая группировка и сводка— начинается с проверки и уточнения числа наблюдений, полноты и правильности по­лученных сведений, выявлении и устранении ошибок, дубликатов за­писей и т. д.

Для правильной разработки материала применяется шифровка пер­вичных учетных документов, т.е. обозначение каждого признака и его группы знаком — буквенным или цифровым. Шифровка — это техни­ческий прием, облегчающий и ускоряющий разработку материала, по­вышающий качество, точность разработки. Шифры — условные обозна­чения — вырабатываются произвольно. При шифровке диагнозов реко­мендуется пользоваться международной номенклатурой и классифика­цией болезней; при шифровке профессий — словарем профессий.

Преимуществом шифровки является то, что при необходимости пос­ле окончания основной разработки можно вернуться к материалу для разработки с целью выяснения новых связей и зависимостей. Зашиф­рованный учетный материал позволяет сделать это легче и быстрее, чем незашифрованный. После проверки проводится группировка призна­ков.

Группировка — расчленение совокупности изучаемых данных на од­нородные, типичные группы по наиболее существенным признакам. Группировка может проводиться по качественным и количественным признакам. Выбор группировочного признака зависит от характера изучаемой совокупности и задач исследования.

а) типологическая группировка производится по качественным (опи­сательным, атрибутивным) признакам (пол, профессия, группы болезни)

б) вариационная группировка (по количественным признакам) прово­дится на основании числовых размеров признака (воз­раст, длительность заболевания, продолжительность лечения и т.д.). Количественная группировка требует решения вопроса о величине группировочного интервала: интервал может быть равным, а в ряде случаев — неравный, даже включать так называемые открытые группы (при группировке по возрасту могут быть определены открытые группы: до 1 года, 50 лет и старше).

При определении числа групп исходят из цели и задач исследова­ния. Необходимо, чтобы группировки могли вскрыть закономерности изучаемого явления. Большое число групп может привести к чрезмер­ному дроблению материала, ненужной детализации. Малое число групп приводит к затушевыванию характерных черт.

Рекомендуется следующее число групп: до 40 наблюдений — 5-6 групп, 40-60 наблюдений 6-8 групп, 60-100 наблюдений — 7-10 групп и т.д.

Закончив группировку материала, приступают к сводке — обобщение единичных случаев, полученных в результате статистического исследования, в определенные группы, их подсчет и внесение в макеты таблиц.

Сводку статистического материала проводят при помощи статисти­ческих таблиц. Таблица, не заполненная цифрами, называется макетом.

Статистические таблицы бывают перечневые, хронологические, тер­риториальные.

Таблица имеет подлежащее и сказуемое. Статистическое подлежа­щее обычно размещается по горизонтальным строкам в левой части таблицы и отражает главный, основной признак. Статистическое ска­зуемое размещается слева направо по вертикальным графам и отра­жает дополнительные учетные признаки.

Статистические таблицы делятся на:

а) простые — представлено числовое распределение мате­риала по одному признаку, составных частей его. Простая таблица содержит обычно простой перечень или итог по всей сово­купности изучаемого явления.

б) групповые — представлено сочетание двух признаков в связи друг с другом

в) комби­национные — дается распределение материала по трем и более взаимосвязанным признакам

При составлении таблиц должны соблюдаться определенные требо­вания:

— каждая таблица должна иметь заголовок, отражающий ее содержание;

— внутри таблицы все графы также должны иметь четкие краткие наз­вания;

— при заполнении таблицы все клетки таблицы должны содержать соответствующие числовые данные. Оставшиеся незаполненными из-за отсутствия данной комбинации клетки таблицы прочеркивают­ся («-«), а при отсутствии сведений в клетке проставляется «н.с.» или «…»;

— после заполнения таблицы в нижней горизонтальном ряду и в пос­леднем справа вертикальном столбце подводятся итоги верти­кальных граф и горизонтальных строк.

— таблицы должны иметь единую последовательную нумерацию.

В исследованиях, имеющих небольшой объем наблюдений, сводка проводится вручную. Все учетные документы раскладываются на груп­пы в соответствии с шифром признака. Далее проводится подсчет и запись данных в соответствующую клетку таблицы. В настоящее время в проведении сортировки и сводки материала широко используются ЭВМ. которые позволяют не только отсортиро­вать материал по изучаемым признакам, но выполнить расчеты пока­зателей.

4 этап. Статистический анализ изучаемого явления, формулировка выводов — ответственный этап исследования, на котором проводится вычисление ста­тистических показателей (частоты, структуры, средних размеров изучаемого явления ),дается их графическое изображение, изучает­ся динамика, тенденции, устанавливаются связи между явлениями. даются прогнозы и т.д. Анализ предполагает интерпретацию получен­ных данных, оценку достоверности результатов исследования. В зак­лючение делаются выводы.

5 этап. Литературная обработка и оформление полученных результатов — является заключительным, предполагает окончательное оформление результатов статистичес­кого исследования. Результаты могут быть оформлены в виде статьи, отчета, доклада, диссертации и др. Для каждого вида оформления существуют определенные требования, которые должны соблюдаться при литературной обработке результатов статистического исследования.

Результаты медико-статистического исследования внедряются в практику здравоохранения. Возможны различные варианты использова­ния результатов исследования: ознакомление с результатами широ­кой аудитории медицинских и научных работников; подготовка ин­структивно-методических документов; оформление рационализаторско­го предложения и другие

По завершении статистического исследования разрабатываются ре­комендации и управленческие решения, проводится внедрение ре­зультатов исследования в практику, оценивается эффективность.

В проведении статистического исследования важнейшим элементом является соблюдение строгой последовательности в осуществлении названных этапов.

109. Статистическое наблюдение. Методы сбора статистической информации. Статистические таблицы, виды, требования к их составлению – см. вопрос 108.

Относительные величины (показатели, коэффициенты) получают­ся в результате отношения одной абсолютной величины к другой. Наиболее часто используются следующие показатели:

а) интенсивные — показатели частоты, интенсивности, распростра­ненности явления в среде, продуцирующей данное явление.

В здравоохранении изучаются заболеваемость, смертность, инвалидность, рождаемость и другие показатели здоровья населения. Средой, в ко­торой происходят процессы, является население в целом или его от­дельные группы (возрастные, половые, социальные, профессио­нальные и др.). В медико-статистических исследованиях явление представляет собой как бы продукт среды. Например, население (среда) и заболевшие (явление); больные (среда) и умершие (яв­ление) и т. д.

Величина основания выбирается в соответствии в величиной пока­зателя — на 100, 1000, 10000, 100000, в зависимости от этого показатель выражается в процентах, промилле, продецимилле,просан­тимилле.

Интенсивные показатели могут быть:

1. общими — характеризуют явление в целом (общие показатели рождаемости, смертности, заболеваемос­ти, вычисленные ко всему населению административной территории)

2. специальными (погрупповыми) — применяются для характеристики частоты явления в различных группах ( заболе­ваемость по полу, возрасту, смертность среди детей в возрасте до 1 года, летальность по отдельным нозологическим формам и т.д.)

…

Интенсивные показатели применяются в медицине:

— для определения уровня, частоты, распространенности явления

— для сравнения частоты явле­ния в двух различных совокупностях

— для изучения изменений часто­ты явления в динамике.

б) экстенсивные -показатели удельного веса, структуры, характе­ризуют распределение явления на составные части, его внутреннюю структуру. Вычисляются экстенсивные показатели отношением части явления к целому и выражаются в процентах или долях единицы.

Экстенсивные показатели используются для определения структу­ры явления и сравнительной оценки соотношения составляющих его частей. Экстенсивные показатели всегда взаимосвязаны между собой, т. к. их сумма всегда равна 100 процентам: так, при изучении структуры заболеваемости удельный вес отдельного заболевания мо­жет возрасти:

— при истинном росте числа заболеваний

— при одном и том же его уров­не, если число других заболеваний снизилось

— при снижении числа данного заболевания, если уменьшение числа других заболеваний происходит более быстрыми темпами.

При анализе экстенсивный показатель следует применять с осторожностью и помнить, что им пользуются только для характеристики состава (структуры) явления в данный момент времени и в данном месте.

Примеры использования в работе врача: лейкоцитарная формула; структура населения по полу, возрасту, социальному положению; структура заболеваний по нозологии; структура причин смерти.

в) соотношения — представляют собой соотношение двух самостоя­тельных, независимых друг от друга, качественно разнородных вели­чи, сопоставляемых только логически.

Примеры использования в работе врача: показатели обеспеченности населения врачами, больничными койками; показатели, отражающие число лабораторных исследований на 1 врача и т.д.

г) наглядности — применяются с целью более наглядного и дос­тупного сравнения статистических величин. Показатели наглядности представляют удобный способ преобразования абсолютных, относи­тельных или средних величин в легкую для сравнения форму. При вы­числении этих показателей одна из сравниваемых величин приравни­вается к 100 (или 1), а остальные величины пересчитываются соответственно этому числу.

Показатели наглядности указывают, на сколько процентов или во сколько раз произошло увеличение или уменьшение сравниваемых ве­личин. Показатели наглядности используются чаше всего для сравне­ния данных в динамике, чтобы представить закономерности изучае­мого явления в более наглядной форме.

При пользовании относительными величинами могут быть допущены некоторые ошибки:

1. иногда судят об изменении частоты явления на основе экстенсив­ных показателей, которые характеризуют структуру явления, а не его интенсивность.

2. нельзя складывать и вычитать статистические показатели, кото­рые рассчитаны из совокупностей, имеющих разную численность, ибо это приводит к грубым искажениям показателя.

3. при расчете специальных показателей следует правильно выби­рать знаменатель для расчета показателя: например, показатель послеоперационной летальности необходимо рассчитывать по отно­шению к оперированным, а не всем больным.

4. при анализе показателей следует учитывать фактор времени: нельзя сравнивать между собой показатели, вычисленные за раз­личные периоды времени (показатель заболеваемости за год и за полугодие), что может привести к ошибочным суждениям.

5. нельзя сравнивать между собой общие интенсивные показатели, вычисленные из неоднородных по составу совокупностей, пос­кольку неоднородность состава среды может влиять на величину интенсивного показателя.

111. Показатели соотношения и наглядности. Методика вычисления, использование в здравоохранении – см. вопрос 110.

Средние величины дают обобщающую характеристику статистичес­кой совокупности по определенному изменяющемуся количественному признаку. Средняя величина характеризует весь ряд наблюдений одним чис­лом, выражающим общую меру изучаемого признака. Она нивелирует случайные отклонения отдельных наблюдений и дает типичную харак­теристику количественного признака.

Требования к средним величинам:

1) качественная однородность совокупности, для которой рассчиты­вается средняя величина — только тогда

она будет объективно отображать ха­рактерные особенности изучаемого явления.

2) средняя величина должна основываться на массовом обобще­нии изучаемого признака, т.к. только тогда она выражает типич­ные размеры признака

Средние величины получаются из рядов распределения (вариа­ционных рядов).

Вариационный ряд— ряд однородных статистических величин, ха­рактеризующих один и тот же количественный учетный признак, отли­чающихся друг от друга по своей величине и расположенных в опре­деленном порядке (убывания или возрастания).

Элементы вариационного ряда:

а) варианта — v — числовое значение изучаемого меняющегося коли­чественного признака.

б) частота — p (pars) или f (frequency) — повторяемость вариант в вариационном ряду, показывающая, как часто встречается та или иная варианта в составе данного ряда.

…

в) общее число наблюдений- n (numerus) — сумма всех частот: n=ΣΡ. Если общее число наблюдений более 30,статистическая выборка считается большой, если n меньше или равно 30 — малой.

Вариационные ряды бывают:

1. в зависимости от значения варианты:

а) прерывные (дискретные), состоящие из целых чисел

б) непрерывные, когда значения вариант выражены дроб­ным числом. В прерывных рядах смежные варианты отличаются друг от друга на целое число (число ударов пульса, число дыха­ний в минуту, число дней лечения). В непрерывных рядах ва­рианты могут отличаться на любые дробные значения единицы.

2. в зависимости от частоты встречаемости признака:

а) простой — ряд — каждая варианта встречается один раз, т.е. частоты равны единице.

б) обычный — ряд, в котором варианты встречаются более одного ра­за.

в) сгруппированный— ряд, в котором варианты объединены в группы по их величине в пределах определенного ин­тервала с указанием частоты повторяемости всех вариант, входящих в группу.

Сгруппированный вариационный ряд используют при большом числе наблюдений и больном размахе крайних значений вариант.

Обработка вариационного ряда заключается в получении парамет­ров вариационного ряда (средней величины, среднего квадратичес­кого отклонения и средней ошибки средней величины).

3. в зависимости от числа наблюдений:

а) четные и нечетные

б) большой (при числе наблюдений больше 30) и малый (если число наблюдений меньше или равно 30)

Виды средних величин:

а) мода (Мо) — величина признака, чаще других встречающаяся в со­вокупности. За моду принимают варианту, которой соответствует наибольшее количество частот вариационного ряда.

б) Медиана (Me) — величина признака, занимающая срединное значе­ние в вариационном ряду. Она делит вариационный ряд на две рав­ные части.

На величину моды и медианы не оказывают влияния числовые зна­чения крайних вариант, имеющихся в вариационном ряду. Они не всегда могут точно характеризовать вариационный ряд и применяют­ся в медицинской статистике относительно редко. Более точно ха­рактеризует вариационный ряд средняя арифметическая величина.

в) Средняя арифметическая(М, или ) — рассчитывается на осно­ве всех числовых значений изучаемого признака.

Реже применяются другие средние величины: средняя геометрическая (при обработке результатов титрования антител, токсинов, вакцин); средняя квадратическая (при определении среднего диаметра среза клеток, результатов накожных иммунологических проб); средняя кубическая (для определения среднего объема опухолей) и другие.

В простом вариационном ряду, где варианты встречаются только по одному разу, вычисляется средняя арифметическая простая по формуле:

, где V — числовые значения вариант, n — число наблюдений, Σ — знак суммы

В обычном вариационном ряду вычисляется средняя арифметичес­кая взвешенная по формуле:

, где V — числовые значения вариант, р — частота встречаемости вариант, n — число наблюдений.

Средние величины являются важными обобщающими характеристика­ми совокупности. Однако за ними скрываются индивидуальные значе­ния признака. Средние величины не показывают изменчивости, колеб­лемости признака. Если вариационный ряд более компактен, менее рассеян и все от­дельные значения расположены вокруг средней, то средняя величина дает более точную характеристику данной совокупности. Если вариа­ционный ряд растянут, отдельные значения значительно отклоняются от средней, т.е. имеется большая вариабельность количественного признака, то средняя менее типична, хуже отражает в целом весь ряд.

Одинаковые по величине средние могут быть получены из рядов с различной степенью рассеяния, поэтому для характеристики вариационного ряда, помимо средней величины, необходима другая характеристика, позволяющая оценить степень его колеблемости.

Простыми показателями, характеризующими разнообразие признака в изучаемой совокупности, являются

а) лимит — минимальное и максимальное значение количественного признака

б) амплитуда — разность между наибольшим и наименьшим значением вариант.

Применение средних величин:

а) для характеристики физического развития (рост, вес, окружность груди, динамометрия)

б) для оценки состояния здоровья человека путем анализа физиологических, биохимических параметров организма (уровня АД, ЧСС, температуры тела)

в) для анализа деятельности медицинских организаций (среднее число дней работы койки в году и т.д.)

г) для оценки работы врачей (среднее число посещений на одного врача, среднее число хирургических операций, среднечасовая нагрузка врача на приеме в поликлинике)

Приближенный метод оценки колеблемости вариационного ряда — определение лимита и амплитуды, однако не учитывают значений вариант внутри ряда. Основной общепринятой мерой колеблемости количественного приз­нака в пределах вариационного ряда является среднее квадратичес­кое отклонение (σ — сигма). Чем больше среднее квадратическое отклонение, тем степень ко­леблемости данного ряда выше.

Методика расчета среднего квадратического отклонения включает следующие этапы:

1. Находят среднюю арифметическую величину (Μ).

2. Определяют отклонения отдельных вариант от средней арифмети­ческой (d=V-M). В медицинской статистике отклонения от средней обозначаются как d (deviate). Сумма всех от­клонений равняется нулю.

3. Возводят каждое отклонение в квадрат d².

4. Перемножают квадраты отклонений на соответствующие частоты d²*p.

5. Находят сумму произведений å( d²*p)

6. Вычисляют среднее квадратическое отклонение по формуле:

при n больше 30,или при n меньше либо равно 30, где n — число всех вариант.

Значение среднего квадратичного отклонения:

1. Среднее квадратическое отклонение характеризует разброс вариант относительно средней величины (т.е. колеблемость вариационного ряда). Чем больше сигма, тем степень разнообразия данного ряда выше.

2. Среднее квадратичное отклонение используется для сравнительной оценки степени соответствия средней арифметической величины тому вариационному ряду, для которого она вычислена.

…

Вариации массовых явлений подчиняются закону нормального распределения. Кривая, отображающая это распределение, имеет вид плавной колоколообразной симметричной кривой (кривая Гаусса). Согласно теории вероятности в явлениях, подчиняющихся закону нормального распределения, между значениями средней арифметической и среднего квадратического отклонения существует строгая математическая зависимость. Теоретическое распределение вариант в однородном вариационном ряду подчиняется правилу трех сигм.

Если в системе прямоугольных координат на оси абсцисс отложить значения количественного признака (варианты), а на оси ординат — частоты встречаемости вариант в вариационном ряду, то по сторонам от средней арифметической равномерно располагаются варианты с большими и меньшими значениями.

Установлено, что при нормальном распределении признака:

— 68,3% значений вариант находится в пределах М±1s

— 95,5% значений вариант находится в пределах М±2s

— 99,7% значений вариант находится в пределах М±3s

3. Среднее квадратическое отлонение позволяет установить значения нормы для клинико-биологических показателей. В медицине интервал М±1s обычно принимается за пределы нормы для изучаемого явления. Отклонение оцениваемой величины от средней арифметической больше, чем на 1s указывает на отклонение изучаемого параметра от нормы.

4. В медицине правило трех сигм применяется в педиатрии для индивидуальной оценки уровня физического развития детей (метод сигмальных отклонений), для разработки стандартов детской одежды

5. Среднее квадратическое отклонение необходимо для характеристики степени разнообразия изучаемого признака и вычисления ошибки средней арифметической величины.

Величина среднего квадра­тического отклонения обычно используется для сравнения колеблемости однотипных рядов. Если сравниваются два ряда с разными признаками (рост и масса тела, средняя длительность лечения в стационаре и больничная летальность и т.д.), то непосредственное сопоставление размеров сигм невозможно, т.к. среднеквадратичес­кое отклонение — именованная величина, выраженная в абсолютных числах. В этих случаях применяют коэффициент вариации (Cv), представляющий собой относительную величину: процентное отноше­ние среднего квадратического отклонения к средней арифметической.

Коэффициент вариации вычисляется по формуле:

Чем выше коэффициент вариации, тем большая изменчивость данно­го ряда. Считают, что коэффициент вариации свыше 30 % свиде­тельствует о качественной неоднородности совокупности.

В статистике выделяют два основных метода исследования — сплошной и выборочный. При проведении выборочного исследования обязательным является соблюдение следующих требований: репрезентативность выборочной совокупности и достаточное число единиц наблюдений. При выборе единиц наблюдения возможны ошибки смещения, т.е. такие события, появление которых не может быть точно предсказуемым. Эти ошибки являются объектив­ными и закономерными. При определении степени точности выборочно­го исследования оценивается величина ошибки, которая может прои­зойти в процессе выборки — случайная ошибка репрезентативности (m) —является фактической разностью между средними или относительными величинами, полученными при проведении выборочного исследования и аналогичными величинами, которые были бы получены при проведении исследования на гене­ральной совокупности.

Оценка достоверности результатов исследования предусматривает определение:

1. ошибки репрезентативности

2. доверительных границ средних (или относительных) величин в генеральной совокупности

3. достоверности разности средних (или относительных) величин (по критерию t)

Расчет ошибки репрезентативности (m_м) средней арифмети­ческой величины (М):

, где σ — среднее квадратическое отклонение; n — численность выборки (>30).

Расчет ошибки репрезентативности (m_Р) относительной величины (Р):

…

, где Р — соответствующая относительная величина (рассчитанная, например, в %);

q =100 — Ρ% — величина, обратная Р; n — численность выборки (n>30)

В клинических и экспериментальных работах довольно часто приходится использовать малую выборку, когда число наблюдений меньше или равно 30. При малой выборке для расчета ошибок репрезентатив­ности, как средних, так и относительных величин, число наблюде­ний уменьшается на единицу, т.е.

; .

Величина ошибки репрезентативности зависит от объема выборки: чем больше число наблюдений, тем меньше ошибка. Для оценки достоверности выборочного показателя принят следующий подход: показатель (или средняя величина) должен в 3 раза превышать свою ошибку, в этом случае он считается достоверным.

Знание величины ошибки недостаточно для того, чтобы быть уве­ренным в результатах выборочного исследования, так как конкрет­ная ошибка выборочного исследования может быть значительно больше (или меньше) величины средней ошибки репрезентативности. Для оп­ределения точности, с которой исследователь желает получить ре­зультат, в статистике используется такое понятие, как вероят­ность безошибочного прогноза, которая является характеристикой надежности результатов выборочных медико-биологических статистических исследований. Обычно, при проведении медико-биологических статистических исследований используют вероятность безошибочного прогноза 95% или 99%. В наиболее ответственных случаях, когда необходимо сделать особенно важные выводы в теоретическом или практическом отношении, используют вероятность безошибочного прогноза 99,7%

Определенной степени вероятности безошибочного прогноза соот­ветствует определенная величина предельной ошибки случайной выборки (Δ — дельта), которая определяется по формуле:

Δ=t * m , где t — доверительный коэффициент, который при большой выборке при вероятности безо­шибочного прогноза 95% равен 2,6; при вероятности безоши­бочного прогноза 99% — 3,0; при вероятности безошибочно­го прогноза 99,7% — 3,3, а при малой выборке определяется по специальной таблице значений t Стьюдента.

Используя предельную ошибку выборки (Δ), можно определить до­верительные границы, в которых с определенной вероятностью безо­шибочного прогноза заключено действительное значение статистичес­кой величины, характеризующей всю генеральную совокупность (сред­ней или относительной).

Для определения доверительных границ используются следующие формулы:

1) для средних величин:

,где Мген — доверительные границы средней величины в генеральной со­вокупности;

Мвыб- средняя величина, полученная при проведении исследова­ния на выборочной совокупности; t — доверительный коэффициент, значение которого определяет­ся степенью вероятности безошибочного прогноза, с кото­рой исследователь желает получить результат; m_M — ошибка репрезентативности средней величины.

2) для относительных величин:

, где Рген — доверительные границы относительной величины в гене­ральной совокупности; Рвыб- относительная величина, полученная при проведении иссле­дования на выборочной совокупности; t — доверительный коэффициент; m_P — ошибка репрезентативности относительной величины.

Доверительные границы показывают, в каких пределах может колебаться размер выборочного показателя в зависимости от причин случайного характера.

При малом числе наблюдений (n<30), для вычисления довери­тельных границ значение коэффициента t находят по специальной таблице Стьюдента. Значения t расположены в таблице на пересечении с избранной вероятностью безошибочного прогноза и строки, указывающей на имеющееся число степеней свободы (n), которое равно n-1.

Роль государства в рыночной экономике:

1) правовое обеспечение экономической деятельности

2) организация денежного обращения

3) производство общественных товаров и услуг (которые призваны удовлетворять коллективные потребности – продукция оборонного назначения, дороги, коммуникации, иная инфраструктура, поддержка государством науки, обра­зования, культуры)

4) минимизация издержек эксплуатации экономической системы

5) антимонопольное регулирование и развитие конкуренции, поддержка малого и среднего бизнеса

6) перераспределение доходов в обществе (должно быть обеспечено рациональное соотношение личных доходов предпринимателей и людей, зарабатывающих себе на жизнь трудом по найму; при слишком большой разнице в доходах между этими категория­ми людей в обществе могут возникать острые социальные противоречия)

7) поддержка оптимального уровня занятости; минимизация безработицы и издержек от нее

8) проведение региональной экономической и социальной политики, отве­чающей коренным интересам страны в целом и населения ее территорий

9) реализация национальных интересов в мировой экономике; поддержка международной конкурентоспособности отечественной экономики

Рациональные формы государственного регулирования рынка (по Райзбергу):

— непосредственное государственное управление рядом отраслей, объек­тов

…

— налоговое регулирование

— денежно-кредитное регулирование (воздействие на денежное обраще­ние)

— бюджетное регулирование (распределение средств государственного бюджета по различным направлениям их использования)

— регулирование посредством формирования государственных программ и государственных заказов

— ценовое регулирование

— регулирование условий труда, трудовых отношений, оплаты труда

— социальное регулирование (включая государственное социальное стра­хование)

— государственное регулирование охраны и восстановления окружающей среды

— регулирование посредством ограничения и запросов (государственное лицензирование и др.)

История медицины как наука (ее задачи, цели, методы исследования). Источники изучения истории медицины. Периодизация истории медицины.

История медицины – это наука о ее возникновении, развитии и современном состоянии; состоит из двух разделов – общей и частной.

Общая история медицины изучает узловые вопросы развития медицины в целом, ее характерные особенности и отличительные черты, важнейшие открытия и достижения знаменитых ученых, частная история медицины изучает возникновение и развитие ее отдельных дисциплин (терапии, хирургии и др.) и деятельность ученых-врачей в этих областях знаний.

Цели изучения истории медицины:

— поставить прошлое на службу настоящему

— расширить знания медицинских работников в области медицины

— помочь увидеть перспективу развития медицины

Задачи изучения истории медицины:

— достоверное освещение истории медицины

— изучение истории отечественной медицины

— воспитание у медицинских работников высоких моральных качеств

Метод изучения истории медицины – историко-медицинский. Принципы изучения:

а) общие: принцип историзма, принцип сочетания национального и интернационального, принцип общего и частного

б) частные: принцип поиска и оценки главного и второстепенного, принцип преемственности идей и открытий, принцип достоверности, одномоментность действия принципов

Периодизация истории медицины:

— история медицины первобытного общества

— история медицины Древнего мира

— история медицины эпохи средневековья

— история медицины нового времени

— история медицины новейшего времени

Источники изучения истории медицины:

— археологические находки

— памятники устного народного творчества (мифы, былины, сказания, предания и др.)

— энтографические данные (обряды, заговоры, заклинания и др.)

— документы письменности и др.

127. Вклад в развитие медицины ученых Древнего мира (Гиппократа и К.Галена) и ученых эпохи раннего и развитого средневековья (Абу Али Ибн-Сины (Авиценны) и Ар-Рази.

Гиппократ – древнегреческий врачеватель:

— трактат «О воздухах, водах и местностях» — изучал причины возникновения болезней, описал основные типы телосложения (конституции) и темпераменты людей

— «Афоризмы» — сборник диетических и терапевтических наставлений для врачей

— «Прогностика» — подробно осветил основные составляющие прогноза: наблюдение, осмотр, опрос больного, описал лицо умирающего больного (лицо Гиппократа)

— сочинения «О диете», «О диете при острых болезнях» — терапия должна сводиться к урегулированию диеты, т.к. пищевые вещества должны быть лечебным средством; количество принимаемой пищи должно соответствовать конституции человека, его возрасту, времени года, характеру местности

— основные принципы терапии: прежде всего не навредить; противоположное излечивается противоположным; природа исцеляет, врач лечит

— методы общей терапии Гиппократа: лечить надо железом, лекарством, словом

— принципы врачебной этики: деньги брать у больного не вперед, а после его выздоровления; стыдно обирать умирающего; первая обязанность врача – оберегать здоровье здоровых

Клавдий Гален – древнеримский врачеватель:

— систематизировал основные положения античной медицины в области физиологии, анатомии, понимания и лечения болезней

— впервые ввел в практику медицины эксперимент

— описал мышечную систему

— выявил соотношение между дыхательными движениями и частотой пульса, влияние на пульс перевязки сосудов

— считал мозг источником движения, чувствительности, душевных способностей, описал блуждающий нерв, четверохолмие, высказал идею о чувствительных, двигательных, смешанных нервах в зависимости от их твердости

— обобщил способы обработки лекарственных веществ

— написал более 400 трактатов по философии и медицине

Авиценна– ученый-медик Арабских халифатов:

— «Канон врачебной науки» (разделы: «О воспитании», «Подарок матерям», «Закон детства» и др.)

— разработал «Философию здоровья», где указывал на четыре основы жизни: воздух, вода, земля, огонь, которым соответствуют четыре свойства организма: сухость, влажность, холод, тепло

— сторонник рациональной психологии, заявил о взаимовлиянии телесного и психического в патологии

Ар-Рази – ученый-медик Арабских халифатов:

— впервые на Востоке ввел в практику историю болезни

— начал применять вату

— изобрел инструмент для извлечения инородных тел из гортани

— энциклопедические труды «Всеобъемлющая книга по медицине» (25 томов), «Медицинская книга» (10 томов), «Об оспе и кори»

— рекомендовал применять физические упражнения, ванны, массаж

— детально разработал меры ухода за глазами, полостью рта, зева

История развития учения о кровообращении (Ан-Нафис, У.Гарвей, М.Мальпиги). Открытие групп крови (К.Ландштейнер, А. Декастелло, А. Штурлии, Ян Янский).

Ан-Нафис – практиковал в Каире, за 3 столетия до Мигеля Сервета описал легочное и коронарное кровообращение.

Уильям Гарвей – создатель стройной теории кровообращения; математически рассчитал и экспериментально обосновал теорию кровообращения, согласно которой кровь возвращается к сердцу по малому и большому кругам; установил истинное значение систолы и диастолы

Марчелло Мальпиги – впервые наблюдал движение крови из артерий в вены через капилляры; подробно описал развитие цыпленка в яйце; дал гистологическое описание кожи, желез, печени, селезенки, легочных альвеол, почек

Карл Ландштейнер – открыл три группы крови, А.Декастелло, А.Штурли – открыли четвертую группу крови, Ян Янский – создал первую полную классификацию групп крови.

Зарождение научной микробиологии (Л.Пастер, Э.Дженнер, Р.Кох). История развития асептики и антисептики в эпоху нового времени (И.Ф.Земмельвейс, Дж.Листер). Развитие учения об иммунитете (И.И.Мечников, П.Эрлих).

Эдвард Дженнер – основатель оспопрививания по методу вакцинации.

Луи Пастер – основоположник микробиологии и иммунологии; основные открытия: ферментативная природа молочнокислого, спиртового и маслянокислого брожения, изучение «болезней» вина и пива, опроверждение гипотезы самопроизвольного зарождения микроорганизмов, основы представлений об искусственном иммунитете, создание вакцины против сибирской язвы и бешенства

Роберт Кох – основоположник бактериологии, первым предложил метод выращивания чистых бактериальных культур на плотных питательных средах, окончательно установил этиологию сибирской язвы, открыл возбудителя туберкулеза и холеры.

Игнаци Земмельвейс – установил причину родильной горячки, предложил метод обработки рук раствором хлорной извести.

Джозеф Листер – впервые разработал и теоретически обосновал мероприятия по борьбе с нагноением ран; применял 2-5% р-р карболовой кислоты в качестве антисептика для обработки ран и асептики

Илья Ильич Мечников – основоположник иммунологии, создатель теории фагоцитоза, основатель первой в России пастеровской станции; изучал реакции воспаления и открыл явление фагоцитоза, развил учение об иммунитете на основе фагоцитарной теории, роль ЦНС в иммунитете, изучал полиморфизм и антагонизм микробов, процессы старения организма, разрабатывал вопросы невосприимчивости к инфекционным заболеваниям.

Пауль Эрлих – положил начало учению об антителах как факторах гумморального иммунитета.