Взаимодействие
Влияние других ЛС на фармакокинетику силденафила
Метаболизм силденафила происходит в основном под действием изоферментов СYР3А4 (основной путь) и СYР2С9, поэтому ингибиторы этих изоферментов могут уменьшить клиренс силденафила, а индукторы — соответственно увеличить клиренс силденафила.
Отмечено снижение клиренса силденафила при одновременном применении ингибиторов изофермента СYР3А4 (кетоконазол, эритромицин, циметидин). Циметидин (800 мг), неспецифический ингибитор изофермента СYР3А4, при совместном приеме с силденафилом (50 мг) вызывает повышение концентрации силденафила в плазме на 56%.
Однократный прием 100 мг силденафила совместно с эритромицином (по 500 мг/сут 2 раза в день в течение 5 дней), специфическим ингибитором изофермента цитохрома СYР3А4, на фоне достижения постоянной концентрации эритромицина в крови приводит к увеличению AUC силденафила на 182%.
При совместном приеме силденафила (однократно 100 мг) и саквинавира (1200 мг/сут 3 раза в день), ингибитора ВИЧ-протеазы и изофермента цитохрома СYР3А4, на фоне достижения постоянной концентрации саквинавира в крови max»>Cmax силденафила повышалась на 140%, а AUC увеличивалась на 210%. Силденафил не оказывает влияние на фармакокинетику саквинавира.
Более сильные ингибиторы изофермента СYР3А4, такие как кетоконазол и итраконазол, могут вызывать и более выраженные изменения фармакокинетики силденафила.
Одновременное применение силденафила (однократно 100 мг) и ритонавира (500 мг 2 раза в сутки), ингибитора ВИЧ-протеазы и сильного ингибитора цитохрома Р450, на фоне достижения постоянной концентрации ритонавира в крови приводит к увеличению max»>Cmax силденафила на 300% (в 4 раза), а AUC на 1000% (в 11 раз). Через 24 ч концентрация силденафила в плазме крови составляет около 200 нг/мл (после однократного применения одного силденафила — 5 нг/мл), что согласуется с информацией о выраженном эффекте ритонавира на фармакокинетику различных субстратов цитохрома Р450.
Силденафил не оказывает влияние на фармакокинетику ритонавира. Сочетанное применение силденафила с ритонавиром не рекомендуется.
Если силденафил принимают в рекомендуемых дозах пациенты, получающие одновременно сильные ингибиторы изофермента СYР3А4, то max»>Cmax свободного силденафила не превышает 200 нмоль и препарат хорошо переносится.
Однократный прием антацида (магния гидроксид/алюминия гидроксид) не влияет на биодоступность силденафила.
Ингибиторы изофермента СYР2С9 (толбутамид, варфарин), изофермента CYP2D6 (СИОЗС, трициклические антидепрессанты), тиазидные и тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция не оказывают влияние на фармакокинетику силденафила.
Азитромицин (500 мг/сут в течение 3 дней) не оказывает влияние на AUC, max»>Cmax, max»>Tmax, константу скорости выведения и 1/2″>T1/2 силденафила или его основного циркулирующего метаболита.
Влияние силденафила на другие ЛС
Силденафил является слабым ингибитором изоферментов цитохрома Р450 — 1А2, 2С9, 2С19, 2D6, 2Е1 и 3А4 (ИК50 >150 мкмоль). При приеме силденафила в рекомендуемых дозах его max»>Cmax составляет около 1 мкмоль, поэтому маловероятно, что силденафил может повлиять на клиренс субстратов этих изоферментов.
Силденафил усиливает гипотензивное действие нитратов как при длительном применении последних, так и при их назначении по острым показаниям. В связи с этим применение силденафила в сочетании с нитратами или донаторами оксида азота противопоказано.
При одновременном приеме α-адреноблокатора доксазозина (4 и 8 мг) и силденафила (25, 50 и 100 мг) у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты со стабильной гемодинамикой среднее дополнительное снижение сАД/дАД в положении лежа на спине составляло 7/7, 9/5 и 8/4 мм рт. ст. соответственно, а в положении стоя — 6/6 мм, 11/4 и 4/5 мм рт. ст. соответственно. Сообщается о редких случаях развития у таких пациентов симптоматической постуральной гипотензии, проявлявшейся в виде головокружений (без обморока). У отдельных чувствительных пациентов, получающих α-адреноблокаторы, одновременное применение силденафила может привести к симптоматической гипотензии.
Признаки значительного взаимодействия с толбутамидом (250 мг) или варфарином (40 мг), которые метаболизируются изоферментом СYР2С9, не выявлены.
Силденафил (100 мг) не оказывает влияние на фармакокинетику ингибиторов ВИЧ-протеазы, саквинавира и ритонавира, являющихся субстратами изофермента СYР3А4, при их постоянном уровне в крови.
Силденафил (50 мг) не вызывает дополнительное увеличение времени кровотечения при приеме ацетилсалициловой кислоты (150 мг).
Силденафил (50 мг) не усиливает гипотензивное действие алкоголя у здоровых добровольцев при max»>Cmax алкоголя в крови в среднем 0,08% (80 мг/дл).
У больных с артериальной гипертонией признаки взаимодействия силденафила (100 мг) с амлодипином не выявлены. Среднее дополнительное снижение АД в положении лежа составляет 8 мм рт. ст. (сАД) и 7 мм рт. ст. (дАД).
Применение силденафила в сочетании с антигипертензивными средствами не приводит к возникновению дополнительных побочных эффектов.
Нумерология. ваша социальная задача.
Для тех, кто еще не знаком с понятием социальной задачи (СЗ), мы поясним, что СЗ – это главная задача на воплощение, то, что мы должны сделать в обществе, чтобы отдать долг за наши успехи и возможность самореализоваться. Ведь согласитесь, стать успешными и знаменитыми мы можем только в социуме. Вряд ли кто-то захочет блистать своими талантами на необитаемом острове…
Так вот социальная задача – это не только главная задача, но и долг перед нашим физическим телом. Вы выполняете свою СЗ, значит обществу несёте пользу, значит вам дадут энергию на все свершения, дабы вы смогли и дальше радовать социум своим существованием. Следовательно, если у вас есть энергия, то и здоровье ваше будет в порядке. К тому же, выполняя свою социальную задачу, вы автоматически защищаете себя от Кармы (такие люди меньше ошибаются они под защитой Архангела).
Но не всё так просто. Очень часто люди с трудом решаются на выполнение своей СЗ. А всё потому, что СЗ – это то, что даётся нам тяжелее всего — нам либо страшно, либо лень, либо нам кажется, что в жизни важнее что-то другое. Исключением являются люди, у которых налажена связь с подсознанием, и они умеют слушать себя либо те, у кого СЗ = Призвание. Эти люди с детства знают, чего они хотят и смело идут навстречу своему Предназначению.
Давайте вспомним формулу, определения СЗ.
👉СЗ = Дт Мт Гт (меньше либо равно 22). Если получилось значение больше 22, то отнимаем 22 столько раз, сколько необходимо для того, чтобы полученный результат оказался в промежутке от 1 до 22. Что такое Дт, Мт, Гт читайте в посте «Откуда пришла болезнь. Часть 2». Здесь же вы можете посмотреть трактовки заболеваний, которые могут вас настигнуть за невыполнение СЗ.
Например, вы родились 27.12.1989. Ваш Дт = 27-22 = 5, Мт = 12, Гт = 1 9 8 9 = 27-22 = 5
СЗ = 5 12 5 = 22 (трактовку СЗ смотрите ниже, а заболевание по этому аркану смотрите в посте «Откуда пришла болезнь. Часть 1 и 2» https://www.instagram.com/p/CPATD9DHXLv/).
Трактовки СЗ:
1 — в течение жизни вам нужно совершенствовать и развивать свои знания, вам нельзя бросать обучение на полпути или вообще отказаться от него. Необходимо получать, трансформировать, дополнять и передать накопленные знания
2 — вам необходимо заботиться о здоровье других людей, женщин (особенно близких — мама, сестра, дочь, жена). Заботиться об окружающей среде, животных
3 — необходимо не просто стать родителем, но и передать знания, опыт, навыки, таланты и способности своим детям
4 — вы должны быть лучшим во всём, начиная от школы, заканчивая собственным бизнесом. Вы должны не просто стать профессионалом, а дать возможность другим людям заработать от ваших успехов
5 — вам необходимо вести правильный образ жизни и призывать к этому других, заниматься научными или духовными исследованиями, расширять и углублять познания, изучать другие культуры и народы, их традиции, которые приводят к духовному росту
6 — вам необходимо сконцентрироваться на семье, стать опорой, поддержкой, отдушиной для членов вашей семьи. Разводы и измены недопустимы
7 — желательно много путешествовать, изучать другие культуры, привносить что-то новое в свой образ жизни, часто переезжать, менять место жительства (но не заграницу) и отдыха. Вдохновлять других на реализацию намеченных планов
8 — вам нельзя спорить и конфликтовать, наоборот, вы должны примирять конфликтующие стороны, не принимая ничью сторону. Вы должны быть максимально справедливы и честны
9 — необходимо вести самостоятельный образ жизни, работать лучше всего самостоятельно, без каких-либо деловых партнеров. Основная задача — изучать любое эзотерическое направление
10 — вам необходимо обеспечивать не только себя, но и ваших близких (в т.ч. вашего мужа и его родителей). Ваши близкие имеют право полагаться на ваши финансовые возможности, научитесь делиться. Важно иметь свой бизнес. Вам откроются для этого все дороги
11 — нужно учиться уступать, взаимодействовать с сильным соперником, находить компромисс в сложном союзе. Не бояться препятствий, идти на любую «волну», бороться и не сдаваться
12 — вам нужно найти связь внутреннего мира и внешнего, научиться пользоваться интуицией, чтобы помогать людям разобраться в их проблемах, оказывать психологическую помощь
13 — необходимо стать первооткрывателем в любой области. Изобрести, придумать, сотворить то, что никто никогда не делал до вас
14 — необходимо вести гармоничный и умеренный образ жизни. Вам дадут материальные блага только, если вы не будете их сильно желать, если научитесь радоваться малому
15 — вы должны волновать людей, пробуждая к эмоциям и чувствам. Благодаря вам люди должны понимать, что такое хорошо и что такое плохо. Вам открыт доступ к эзотерике
16 — вы должны стать строителем в широком смысле слова – либо строить мировоззрение людей, либо строить дома, карьеру, бизнес, отношения. Вам нужно научиться уходить от того, что себя изжило
17 — необходимо развивать свои таланты, артистизм, работать над самовыражением, креативностью, чувством прекрасного. Вы должны принести в наш мир свои творческие произведения
18 — необходимо создавать комфорт и уют для других людей, используя свое чувствование чужих потребностей, понимая, что важно людям в тот или иной момент. Развивайте чувство стиля, красоты, гармонии
19 — вы должны добиться высокого статуса и положения в обществе, или как минимум стать лидером в своем кругу, помогать людям на своем уровне – наставлять, поучать. Никогда не останавливайтесь на достигнутом, двигайтесь вперед и выше
20 — вы пришли для проработки семейных отношений, вы должны исключить ошибки в вашем роду. Сохранить и передать правильную систему ценностей, возродить семейные таланты и ремесла
21 — важно жить за границей и прославлять свою Родину или работать в иностранных компаниях, общаться на иностранном языке – реализоваться в иностранном сообществе. Технологии других стран интегрировать в наши традиции. Расширять мировоззрение людей
22 — вы можете объединить все предшествующие задачи сразу. Вы должны стать другом всему человечеству, проживая множественный опыт. Также вы можете стать опорой и защитником, учителем, наставником для детей
Сразу скажем, что это не полное толкование. Полные трактовки даются на обучении на курсе «Программа Судьбы».
👉🏻Записаться на обучение вы можете на сайте Альвасар в разделе Расписание.
☎️Вопросы по телефону: 8-964-642-39-12
Особые указания
Для диагностики нарушений эрекции, определения их возможных причин и выбора адекватного лечения необходимо собрать полный медицинский анамнез и провести тщательное физикальное обследование. Средства лечения эректильной дисфункции должны использоваться с осторожностью у пациентов с анатомической деформацией полового члена (ангуляция, кавернозный фиброз, болезнь Пейрони) или факторами риска развития приапизма (СКА, множественная миелома, лейкемия) (см. «Противопоказания», С осторожностью).
Препараты, предназначенные для лечения нарушений эрекции, не следует назначать мужчинам, для которых сексуальная активность нежелательна.
Сексуальная активность представляет определенный риск при наличии заболеваний сердца, поэтому перед началом любой терапии по поводу нарушений эрекции врачу следует направить пациента на обследование состояния ССС.
Сексуальная активность нежелательна у пациентов с сердечной недостаточностью, нестабильной стенокардией, перенесенным в последние 6 мес инфарктом миокарда или инсультом, жизнеугрожающими аритмиями, артериальной гипертензией (АД >170/100 мм рт. ст.) или гипотонией (АД <90/50 мм рт. ст.) (см. «Противопоказания», С осторожностью). В клинических исследованиях показано отсутствие различий в частоте развития инфаркта миокарда (1,1 на 100 человек в год) или частоте смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (0,3 на 100 человек в год) у пациентов, получавших препарат Силденафил-СЗ, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.
Сердечно-сосудистые осложнения
В ходе постмаркетингового применения силденафила для лечения эректильной дисфункции сообщалось о таких нежелательных явлениях, как серьезные сердечно-сосудистые осложнения (в т.ч. инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть, желудочковая аритмия, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака, гипертензия или гипотензия), которые имели временную связь с применением силденафила. Большинство этих пациентов имели факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Многие из указанных нежелательных явлений наблюдались вскоре после сексуальной активности, и некоторые из них отмечались после приема силденафила без последующей сексуальной активности. Не представляется возможным установить наличие прямой связи между отмечавшимися нежелательными явлениями и указанными или иными факторами.
Гипотензия
Силденафил оказывает системное вазодилатирующее действие, приводящее к преходящему снижению АД, что не является клинически значимым явлением и не приводит к каким-либо последствиям у большинства пациентов. Тем не менее до назначения препарата Силденафил-СЗ врач должен тщательно оценить риск возможных нежелательных проявлений вазодилатирующего действия у пациентов с соответствующими заболеваниями, особенно на фоне сексуальной активности. Повышенная восприимчивость к вазодилататорам наблюдается у больных с обструкцией выходного тракта левого желудочка (стеноз аорты, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия), а также с редко встречающимся синдромом множественной системной атрофии, проявляющимся тяжелым нарушением регуляции АД со стороны вегетативной нервной системы.
Поскольку совместное применение силденафила и α-адреноблокаторов может привести к симптоматической гипотензии у отдельных чувствительных пациентов, препарат Силденафил-СЗ следует с осторожностью назначать больным, принимающим α-адреноблокаторы (см. «Взаимодействие»). Чтобы свести к минимуму риск развития постуральной гипотензии у пациентов, принимающих α-адреноблокаторы, прием препарата Силденафил-СЗ следует начинать только после достижения стабилизации показателей гемодинамики у этих пациентов. Следует также рассмотреть целесообразность снижения начальной дозы препарата Силденафил-СЗ (см. «Способ применения и дозы»). Врач должен проинформировать пациентов о том, какие действия следует предпринять в случае появления симптомов постуральной гипотензии.
Зрительные нарушения
Были отмечены редкие случаи развития НПИНЗН как причины ухудшения или потери зрения на фоне применения всех ингибиторов ФДЭ-5, включая силденафил. Большинство этих пациентов имели факторы риска, такие как экскавация (углубление) диска зрительного нерва, возраст старше 50 лет, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ИБС, гиперлипидемия и курение. Причинно-следственная связь между приемом ингибиторов ФДЭ-5 и развитием НПИНЗН не выявлена. Врач должен информировать пациента о повышении риска развития НПИНЗН, если это состояние у него уже отмечалось. В случае внезапной потери зрения пациентам следует немедленно оказать необходимую медицинскую помощь. У небольшого числа пациентов с наследственным пигментным ретинитом имеются генетически детерминированные нарушения функций ФДЭ сетчатки глаза. Сведения о безопасности применения препарата Силденафил-СЗ у больных с пигментным ретинитом отсутствуют, поэтому силденафил следует применять с осторожностью (см. «Противопоказания», С осторожностью).
Нарушения слуха
В некоторых постмаркетинговых и клинических исследованиях сообщается о случаях внезапного ухудшения или потери слуха, связанных с применением всех ингибиторов ФДЭ-5, включая силденафил. Большинство этих пациентов имели факторы риска внезапного ухудшения или потери слуха. Причинно-следственная связь между применением ингибиторов ФДЭ-5 и внезапным ухудшением слуха или потерей слуха не установлена. В случае внезапного ухудшения или потери слуха на фоне приема силденафила следует немедленно проконсультироваться с врачом.
Кровотечения
Силденафил усиливает антиагрегантный эффект нитропруссида натрия, донатора оксида азота, на тромбоциты человека in vitro. Данные о безопасности применения силденафила у пациентов со склонностью к кровоточивости или обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки отсутствуют, поэтому препарат Силденафил-СЗ у этих пациентов следует применять с осторожностью (см. «Противопоказания», С осторожностью). Частота носовых кровотечений у пациентов с легочной гипертензией, связанной с диффузными заболеваниями соединительной ткани, была выше (силденафил — 12,9%, плацебо — 0%), чем у пациентов с первичной легочной гипертензией (силденафил — 3%, плацебо — 2,4%). У пациентов, получавших силденафил в сочетании с антагонистом витамина К, частота носовых кровотечений была выше (8,8%), чем у пациентов, не принимавших антагонист витамина К (1,7%).
Применение совместно с другими средствами для лечения нарушений эрекции. Безопасность и эффективность препарата Силденафил-СЗ совместно с другими средствами для лечения нарушений эрекции не изучались, поэтому применение подобных комбинаций не рекомендуется (см. «Противопоказания»).
Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. На фоне приема препарата Силденафил-СЗ какое-либо отрицательное влияние на способность управлять автомобилем или другими техническими средствами не наблюдалось. Однако поскольку при приеме силденафила возможно снижение АД, развитие хроматопсии, затуманенного зрения и т.п. побочных явлений, следует внимательно относиться к индивидуальному действию препарата в указанных ситуациях, особенно в начале лечения и при изменении режима дозирования.
Побочные действия
Наиболее частыми побочными эффектами были головная боль и приливы.
Обычно побочные эффекты препарата Силденафил-СЗ слабо или умеренно выражены и носят преходящий характер.
В исследованиях с применением фиксированной дозы показано, что частота некоторых нежелательных явлений повышается с увеличением дозы.
Частота нежелательных реакций представлена по следующей классификации: очень часто — ≥1/10%; часто — от ≥1 до <10%; нечасто — от ≥0,1 до <1%; редко — от ≥0,01 до <0,1%; очень редко — <0,01%; частота неизвестна — невозможно определить на основе имеющихся данных.
Со стороны иммунной системы: нечасто — реакции повышенной чувствительности (в т.ч. кожная сыпь), аллергические реакции.
Со стороны органа зрения: часто — затуманенное зрение, нарушение зрения, цианопсия; нечасто — боль в глазах, фотофобия, фотопсия, хроматопсия, покраснение глаз/инъекция склер, изменение яркости световосприятия, мидриаз, конъюнктивит, кровоизлияние в ткани глаза, катаракта, нарушение работы слезного аппарата; редко — отек век и прилегающих тканей, ощущение сухости в глазах, наличие радужных кругов в поле зрения вокруг источника света, повышенная утомляемость глаз, видение предметов в желтом цвете (ксантопсия), видение предметов в красном цвете (эритропсия), гиперемия конъюнктивы, раздражение слизистой оболочки глаз, неприятные ощущения в глазах; частота неизвестна — НПИНЗН, окклюзия вен сетчатки, дефект полей зрения, диплопия*, временная потеря зрения или снижение остроты зрения, повышение ВГД, отек сетчатки, заболевания сосудов сетчатки, отслойка стекловидного тела/витреальная тракция.
Со стороны органа слуха: нечасто — внезапное снижение или потеря слуха, шум в ушах, звон в ушах, боль в ушах.
Со стороны ССС: часто — приливы; нечасто — тахикардия, ощущение сердцебиения, снижение или повышение АД, увеличение ЧСС, нестабильная стенокардия, AV-блокада, инфаркт миокарда, тромбоз сосудов головного мозга, остановка сердца, сердечная недостаточность, отклонения в показаниях ЭКГ, кардиомиопатия; редко — фибрилляция предсердий, внезапная сердечная смерть*, желудочковая аритмия*.
Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто — анемия, лейкопения.
Со стороны обмена веществ и питания: нечасто — ощущение жажды, отеки, подагра, некомпенсированный сахарный диабет, гипергликемия, периферические отеки, гиперурикемия, гипогликемия, гипернатриемия.
Со стороны дыхательной системы: часто — заложенность носа; нечасто — носовое кровотечение, ринит, астма, диспноэ, ларингит, фарингит, синусит, бронхит, увеличение объема отделяемой мокроты, усиление кашля; редко — чувство стеснения в горле, сухость слизистой оболочки полости носа, отек слизистой оболочки полости носа.
Со стороны ЖКТ: часто — тошнота, диспепсия; нечасто — ГЭРБ, рвота, боль в области живота, сухость слизистой оболочки полости рта, глоссит, гингивит, колит, дисфагия, гастрит, гастроэнтерит, эзофагит, стоматит, отклонение печеночных функциональных тестов от нормы, ректальное кровотечение; редко — гипестезия слизистой оболочки полости рта.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: часто — боль в спине; нечасто — миалгия, боль в конечностях, артрит, артроз, разрыв сухожилия, теносиновит, боль в костях, миастения, синовит.
Со стороны мочеполовой системы: нечасто — цистит, никтурия, увеличение молочных желез, недержание мочи, гематурия, нарушение эякуляции, отек гениталий, аноргазмия, гематоспермия, повреждение тканей полового члена; редко — длительная эрекция и/или приапизм, кровотечение из полового члена.
Со стороны центральной и периферической нервной системы: очень часто — головная боль; часто — головокружение; нечасто — сонливость, мигрень, атаксия, гипертонус, невралгия, нейропатия, парестезия, тремор, вертиго, симптомы депрессии, бессонница, необычные сновидения, повышение рефлексов, гипестезия; редко — судороги*, повторные судороги*, обморок, нарушение мозгового кровообращения, транзиторная ишемическая атака.
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — кожная сыпь, крапивница, простой герпес, кожный зуд, повышенное потоотделение, изъязвление кожи, контактный дерматит, эксфолиативный дерматит; частота неизвестна — синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.
Прочие: нечасто — ощущение жара, отек лица, реакция фоточувствительности, шок, астения, повышенная утомляемость, боль различной локализации, озноб, случайные падения, боль в области грудной клетки, случайные травмы; редко — раздражительность.
Сердечно-сосудистые осложнения
В ходе постмаркетингового применения силденафила для лечения эректильной дисфункции сообщалось о таких нежелательных явлениях, как тяжелые сердечно-сосудистые осложнения (в т.ч. инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть, желудочковая аритмия, геморрагический инсульт, гипертензия и гипотензия), которые имели временную связь с применением силденафила. Большинство этих пациентов (но не все из них) имели факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Многие из указанных нежелательных явлений наблюдались вскоре после сексуальной активности, и некоторые из них отмечались после приема силденафила без последующей сексуальной активности. Не представляется возможным установить наличие прямой связи между отмечавшимися нежелательными явлениями и указанными или иными факторами.
Зрительные нарушения
В редких случаях во время пострегистрационного применения всех ингибиторов ФДЭ-5, в т.ч. силденафила, сообщали о НПИНЗН — редком заболевании и причине снижения или потери зрения. У большинства из этих пациентов были факторы риска, в частности снижение отношения диаметров экскавации и диска зрительного нерва (застойный диск), возраст старше 50 лет, сахарный диабет, гипертензия, ИБС, гиперлипидемия и курение.
В обсервационном исследовании оценивали, связано ли недавнее применение препаратов класса ингибиторов ФДЭ-5 с острым началом НПИНЗН. Результаты указывают на приблизительно двукратное повышение риска НПИНЗН в пределах пяти 1/2″>T1/2 после применения ингибитора ФДЭ-5. Согласно опубликованным литературным данным, годичная частота возникновения НПИНЗН составляет 2,5–11,8 случая на 100000 мужчин в возрасте ≥50 лет в общей популяции.
Следует рекомендовать пациентам в случае внезапной потери зрения прекратить терапию силденафилом и немедленно проконсультироваться с врачом. Лица, у которых уже был случай НПИНЗН, имеют повышенный риск рецидива НПИНЗН. Поэтому врачу следует обсудить данный риск с такими пациентами, а также обсудить с ними потенциальный шанс неблагоприятного воздействия ингибиторов ФДЭ-5. Ингибиторы ФДЭ-5, в т.ч. силденафил, у таких пациентов следует применять с осторожностью и только в ситуациях, когда ожидаемая польза превышает риск. При использовании препарата Силденафил-СЗ в дозах, превышавших рекомендуемые, нежелательные явления были сходными с отмеченными выше, но обычно встречались чаще.
* Побочные эффекты, выявленные во время постмаркетинговых исследований.
Сз. а есть ли смысл?
Удлиненные стандартные заряды вв серии сз
При проведении подрывных работ применяются не только заряды ВВ, составленные на месте проведения работ из рассчитанного по формулам или номограммам количества взрывчатого вещества, но и заряды ВВ заводского изготовления. Такие заряды ВВ, называемые подрывниками как «стандартные заряды ВВ» предназначены для выполнения взрывов при разрушении наиболее часто встречающихся элементов строительных конструкций (колонны, сваи, стойки, балки, плиты и т.п.), элементов машин и других объектов (раскосы, троса, стержни, штоки), пробивания отверстий в стенах, фундаментах, бронезакрытиях, бронеплитах и т.п.
Эти стандартные заряды обычно имеют прочный металлический, пластмассовый или пластикатовый корпус; стандартные гнезда для размещения в них капсюлей-детонаторов, электродетонаторов, различного типа взрывателей; средства для быстрого закрепления заряда на подрываемом объекте.
При подрывании стандартных объектов применение стандартных зарядов ВВ более предпочтительно, т.к. не требуется проводить сложных порой расчетов, закрепление заряда производится очень быстро, присоединение средств взрывания производится быстро и надежно; разрушение объекта гарантируется.
На рисунке показаны варианты применения удлиненных зарядов серии СЗ (заряды выделены желтым цветом): 1 — подрывание стены удлиненным зарядом, 2 — подрывание двутавровой балки фигурным зарядом, 3 — подрывание бревна кольцевым зарядом.
Стандартные удлиненные заряды серии СЗ предназначены для выполнения работ при подрывании металлических и деревянных конструкций, стен зданий, взрывных работах в грунтах, и представляют собой определенные количества пластичного взрывчатого вещества типа пластита (ПВВ-4) нормальной мощности, помещенные в герметичную гибкую пластикатовую оболочку. С обоих концов оболочки имеются металлические оконечные устройства, имеющие резьбу с одной стороны и накидную гайку с противоположной стороны, гнезда для средств взрывания (кроме заряда СЗ-4П). Из стандартных удлиненных зарядов собираются удлиненные заряды необходимой длины, или же их можно использовать в качестве фигурных зарядов.
Использование стандартных удлиненных зарядов создает значительные удобства в применении по сравнению с набираемыми удлиненными зарядами из тротиловых шашек и даже по сравнению с изготавливаемыми на месте работ фигурными или удлиненными зарядами из ВВ типа пластит. В этом случае не требуется изготавливать оболочку заряда из подручных материалов.
При подрывных работах используются следующие стандартные удлиненные заряды серии СЗ:
1. Удлиненный заряд СЗ-1П:
Представляет собой двухслойную гибкую оболочку (внутренняя полиэтилен, внешняя — капроновая ткань), заполненную взрывчатым веществом (ПВВ-4). К концам оболочки прикреплены металлические обоймы, одна из которых имеет резьбу, а другая накидную гайку для соединения зарядов между собой. В торцах обойм имеются гнезда с резьбой под электродетонатор ЭДПр. В качестве средств взрывания могут применяться обычные зажигательные трубки, стандартные зажигательные трубки ЗТП-50, ЗТП-150, ЗТП-300, детонирующий шнур с капсюлем-детонатором КД №8а, электродетонаторы ЭДП и ЭДПр, запалы МД-2 и МД-5 со специальными взрывателями.
Заряд имеет шаровой (серый дикий) цвет. Маркировка стандартная, находится на одной из обойм.
Технические характеристики заряда СЗ-1П:
Масса……………………………………………..1.5 кг.
Масса ВВ (ПВВ-4)………………………………1 кг.
Длина………………………………………………600 мм.
Диаметр……………………………………………45 мм.
В ящик массой 26 кг. упаковывается 8 зарядов. В ящик также вкладывается вещевой мешок для переноски зарядов и 30 метров капроновой крепежной ленты.
2. Удлиненный заряд СЗ-6М:
Представляет собой двухслойную гибкую оболочку (внутреняя полиэтилен, внешняя — капроновая ткань), заполненную взрывчатым веществом (ПВВ-4). К концам оболочки прикреплены металлические обоймы, одна из которых имеет резьбу, а другая накидную гайку для соединения зарядов между собой. В одной обойме (в торце) имеется гнездо с резьбой под электродетонатор ЭДП-р. В качестве средств взрывания могут применяться обычные зажигательные трубки, стандартные зажигательные трубки ЗТП-50, ЗТП-150, ЗТП-300, детонирующий шнур с капсюлем-детонатором КД №8, электродетонаторы ЭДП и ЭДП-р, запалы МД-2 и МД-5 со специальными взрывателями. В другой обойме (в торце) имеется гнездо под специальный взрыватель, что позволяет использовать заряд в качестве мины специального применения.
На каждой обойме имеется по два металлических кольца для зацепления карабинов резиновых крепежных жгутов, что позволяет легко и быстро крепить заряд на подрываемом объекте.
Заряд имеет шаровой (серый дикий) цвет. Маркировка стандартная, находится на одной из обойм.
Технические характеристики заряда СЗ-6М:
Масса……………………………………………..6.9 кг.
Масса ВВ (ПВВ-4)………………………………6 кг.
Длина……………………………………………..1200 мм.
Диаметр……………………………………………82 мм.
В ящик массой 56 кг. упаковывается 5 зарядов. В ящик также вкладывается 2 анкера для крепления зарядов.
3. Удлиненный заряд СЗ-4П:
Представляет собой двухслойную гибкую оболочку (внутренняя полиэтилен, внешняя — капроновая ткань), заполненную пластичным взрывчатым веществом (ПВВ-4). К концам оболочки прикреплены капроновые крепежные ленты.
Запальные гнезда отсутствуют. При использовании заряда запальные гнезда делаются по месту прорезанием оболочки ножом и последующим выделыванием гнезда специальным шаблоном. В отличие от зарядов СЗ-1П и СЗ-6М, конструкция которых предусматривает использование заряда целиком или в соединении с несколькими другими, конструкция заряда СЗ-4П предусматривает его использование либо целиком, либо по частям. Для этого заряд можно разрезать на части, создавая более короткие удлиненные заряды.
Заряд имеет темно-зеленый цвет. Маркировка отсутствует.
Технические характеристики заряда СЗ-4П:
Масса…………………………………………….4.2 кг.
Масса ВВ (ПВВ-4)……………………………..4 кг.
Длина…………………………………………….2000 мм.
Диаметр………………………………………….45 мм.
В ящик массой 35 кг. упаковывается 6 зарядов. В ящик также вкладывается два деревянных шаблона и 20 метров капроновой крепежной ленты.
Заметки на полях. Штука удобная, но применяется нечасто. Как всегда начальство экономит деньги. В лучшем случае выдает пластит в брикетах, а оболочки удлиненных зарядов офицеры для занятий делали из (стыдно сказать) старых чулок своих жен, или из пожарных шлангов, выпрошенных христа ради у гражданских пожарников.
Веремеев Ю.Г.
Сапер
Фармакодинамика
Силденафил — мощный селективный ингибитор цГМФ-специфической ФДЭ-5.
Механизм действия
Реализация физиологического механизма эрекции связана с высвобождением оксида азота (NO) в кавернозном теле во время сексуальной стимуляции. Это, в свою очередь, приводит к увеличению уровня цГМФ, последующему расслаблению гладкомышечной ткани кавернозного тела и увеличению притока крови.
Силденафил не оказывает прямое расслабляющее действие на изолированное кавернозное тело человека, но усиливает эффект оксида азота (NO) посредством ингибирования ФДЭ-5, которая ответственна за распад цГМФ.
Силденафил селективен в отношении ФДЭ-5 in vitro»>in vitro, его активность в отношении ФДЭ-5 превосходит активность в отношении других известных изоферментов ФДЭ: ФДЭ-6 — в 10 раз; ФДЭ-1 — более чем в 80 раз; ФДЭ-2, ФДЭ-4, ФДЭ-7–ФДЭ-11 — более чем в 700 раз. Силденафил в 4000 раз более селективен в отношении ФДЭ-5 по сравнению с ФДЭ-3, что имеет важнейшее значение, поскольку ФДЭ-3 является одним из ключевых ферментов регуляции сократимости миокарда.
Обязательным условием эффективности силденафила является сексуальная стимуляция.
Клинические данные
Кардиологические исследования. Применение силденафила в дозах до 100 мг не приводило к клинически значимым изменениям ЭКГ у здоровых добровольцев. Максимальное снижение сАД в положении лежа после приема силденафила в дозе 100 мг составило 8,3 мм рт. ст., а дАД — 5,3 мм рт. ст. Более выраженный, но также преходящий эффект на АД отмечался у пациентов, принимавших нитраты (см. «Противопоказания», «Взаимодействие»).
В исследовании гемодинамического эффекта силденафила в однократной дозе 100 мг у 14 пациентов с тяжелой ИБС (более чем у 70% пациентов был стеноз по крайней мере одной коронарной артерии) сАД и дАД в состоянии покоя уменьшалось на 7 и 6% соответственно, а легочное сАД снижалось на 9%. Силденафил не влиял на сердечный выброс и не нарушал кровоток в стенозированных коронарных артериях, а также приводил к увеличению (примерно на 13%) аденозининдуцированного коронарного потока как в стенозированных, так и в интактных коронарных артериях.
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 144 пациента с эректильной дисфункцией и стабильной стенокардией, принимающих антиангинальные препараты (кроме нитратов), выполняли физические упражнения до того момента, когда выраженность симптомов стенокардии уменьшилась. Продолжительность выполнения упражнения была достоверно больше (19,9 с; 0,9–38,9 с) у пациентов, принимавших силденафил в однократной дозе 100 мг, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании изучали эффект переменой дозы силденафила (до 100 мг) у мужчин (n=568) с эректильной дисфункцией и артериальной гипертензией, принимающих более двух антигипертензивных препаратов. Силденафил улучшил эрекцию у 71% мужчин по сравнению с 18% в группе плацебо. Частота неблагоприятных эффектов была сравнима с таковой в других группах пациентов, так же как у лиц, принимающих более трех антигипертензивных препаратов.
Исследования зрительных нарушений. У некоторых пациентов через 1 ч после приема силденафила в дозе 100 мг с помощью теста Фарнсуорта-Манселла 100 выявлено легкое и преходящее нарушение способности различать оттенки цвета (синего/зеленого). Через 2 ч после приема препарата эти изменения отсутствовали. Считается, что нарушение цветового зрения вызывается ингибированием ФДЭ-6, которая участвует в процессе передачи света в сетчатке глаза. Силденафил не оказывал влияние на остроту зрения, восприятие контрастности, электроретинограмму, ВГД или диаметр зрачка.
В плацебо-контролируемом перекрестном исследовании пациентов с доказанной ранневозрастной макулярной дегенерацией (n=9) силденафил в однократной дозе 100 мг переносился хорошо. Не были выявлены никакие клинически значимые изменения зрения, оцениваемые по специальным визуальным тестам (острота зрения, решетка Амслера, цветовое восприятие, моделирование прохождения цвета, периметр Хамфри и фотостресс).
Эффективность
Эффективность и безопасность силденафила оценивали в 21 рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании продолжительностью до 6 мес у 3000 пациентов в возрасте от 19 до 87 лет, с эректильной дисфункцией различной этиологии (органическая, психогенная или смешанная). Эффективность препарата оценивали глобально с использованием дневника эрекций, международного индекса эректильной функции (валидированный опросник о состоянии сексуальной функции) и опроса партнера.
Эффективность силденафила, определенная как способность достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительного полового акта, была продемонстрирована во всех проведенных исследованиях и подтверждена в долгосрочных исследованиях продолжительностью 1 год. В исследованиях с применением фиксированной дозы соотношение пациентов, сообщивших, что терапия улучшила их эрекцию, составляло 62% (доза силденафила — 25 мг), 74% (доза силденафила — 50 мг) и 82% (доза силденафила — 100 мг) против 25% в группе плацебо. Анализ международного индекса эректильной функции показал, что дополнительно к улучшению эрекции лечение силденафилом также повышало качество оргазма, позволяло достичь удовлетворения от полового акта и общего удовлетворения.
Согласно обобщенным данным, среди пациентов, сообщивших об улучшении эрекции при лечении силденафилом были 59% больных сахарным диабетом, 43% пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, и 83% пациентов с повреждениями спинного мозга (против 16, 15 и 12% в группе плацебо соответственно).
