- Общие сведения
- Симптомы и диагностика
- Диагностика
- Классификация
- Лечение
- Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках (k59.2) > справочник заболеваний medelement > medelement
- Недостаточность анального сфинктера > клинические рекомендации рф 2021 (россия) > medelement
- Причины
- Симптомы недостаточности сфинктера
Общие сведения
В различных зонах человеческого организма функционируют особые запирательные «клапаны», – сфинктеры, – которые представляют собой многослойные кольцевые мышечные жомы. Предназначение сфинктерных систем заключается в регуляции продвижения тех жидкостей и масс, которые должны циркулировать дозированно, в определенных ситуациях, либо выводиться из организма в «назревший», удобный и социально-приемлемый момент.
Последнее касается, прежде всего, сфинктеров мочевыводящей системы и прямой кишки: эти запирательные кольца подчиняются контролю и управлению со стороны центральной нервной системы, т.е. в норме человек сам определяет время и место дефекации/мочеиспускания, откладывая (хотя и не до бесконечности, конечно) или форсируя эти процессы в зависимости от ситуации.
Прочие сфинктерные системы срабатывают безусловно, вне сознательного контроля: таковы, например, сфинктеры пищевода, желудочного привратника, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, простаты у мужчин, глазного зрачка и пр.
Однако даже управляемые сознанием экскреторные (выводящие) сфинктерные системы устроены сложнее, чем кажется при их «эксплуатации». Так, в мочевых путях предусмотрен не только внешний уретральный сфинктер, но и внутренние, не контролируемые сознанием мышечные слои, и сфинктер в устье мочевого пузыря. Аналогично, по принципу многоуровневой регуляции, построена перистальтика и запирательная система прямой кишки.
Понятие «сфинктерит», согласно исторически сложившимся в медицине правилам словообразования, должно подразумевать воспаление какого-либо сфинктера. В данном случае речь идет об анальном сфинктере, хотя встречаются и иные варианты сфинктерита (напр., патология печеночно-панкреатического сфинктера Одди или воспаление любого другого запирательного жома).
В проктологии сфинктериты распространены настолько широко, что в настоящее время именно они (а не геморрой, полипы, проктиты и т.д.) считаются наиболее частой патологией прямой кишки: в генеральной совокупности всех проктологических пациентов признаки сфинктерита выявляются, как минимум, в 80% случаев.
Симптомы и диагностика
Доминирующим симптомом в клинике анального сфинктерита является связанная с дефекацией боль, часто с иррадиацией в промежность. На более поздних этапах, как правило, присоединяется интенсивный зуд и жжение в заднепроходной зоне.
Каловые массы могут содержать примеси слизи или гноя, реже – крови.
В начале острого воспалительного процесса может ощущаться сильное недомогание и другие неспецифические симптомы воспаления (головная боль, слабость, повышение температуры и пр.). Для сфинктерита характерны также ложные позывы к дефекации (тенезмы), по болезненности сопоставимые с почечной коликой.
Различают несколько форм анального сфинктерита: катаральный, эрозивный, язвенный (а также смешанную форму, при которой слизистая поражается как эрозиями, так и более глубокими язвочками).
Диагностика сфинктерита включает тщательное изучение анамнеза, в т.ч. образа жизни и привычного рациона, жалоб и динамики состояния. Производится стандартный проктологический осмотр с применением пальцевого ректального исследования, ректороманоскопии и других методов по показаниям.
В большинстве случаев назначают также ФГДС (фиброгастродуоденоскопия – незаменимый «золотой стандарт» любого гастроэнтерологического обследования). Отбирается материал для лабораторных анализов (кал, кровь, моча). При необходимости дифференциальной диагностики могут быть назначены также колоноскопия, МРТ и другие инструментальные исследования.
Диагностика
При осмотре больного с подозрением на недостаточность анального сфинктера врач-проктолог выявляет симптом зияния, мацерацию вокруг ануса из-за постоянного раздражения кожи жидкими каловыми массами. Пальцевое ректальное исследование помогает выявить рубцовые изменения в ректальной ампуле, а также ориентировочно определить замыкательную функцию сфинктера.
При недостаточности анального сфинктера в первую очередь проводят функциональные исследования. С помощью сфинктерометрии изучают сократительную функцию и тоническое напряжение сфинктеров, мышц нижних участков прямой кишки. Данный метод помогает определить, в каком именно месте возникла проблема недостаточности анального сфинктера: во внутреннем его отделе, внешнем или в мускулатуре прямой кишки, а при сочетанной патологии – какие функциональные изменения более существенны. Кроме того, для изучения мышечного тонуса используют метод электромиографии.
Большое значение имеет диагностика рефлекторной функции сфинктерного аппарата. Проводят ее путем раздражения специальным зондом кожи возле ануса. Профилометрия дает возможность определить давление внутри прямой кишки, выявить, насколько распространены рубцовые поражения, и оценить степень изменения функциональности запирательного аппарата.
Для выяснения причин недостаточности анального сфинктера и поиска сопутствующих патологий проводят аноскопию и ректороманоскопию. Эти методики позволяют обнаружить рубцовые изменения, стриктуры. Рентгенография с контрастом дает возможность измерить аноректальный угол, изучить рельеф и структуру прямой кишки. При необходимости исследование дополняют ирригоскопией. Для выявления заболеваний, которые могут сопутствовать недостаточности анального сфинктера, проводят колоноскопию.
Классификация
По форме выделяют следующие органическую, неорганическую и смешанную недостаточность анального сфинктера. С учетом этиологических факторов патологию разделяют на врожденную и развивающуюся после травм (в том числе послеродовую и послеоперационную). В клиническом течении заболевания дифференцируют три степени тяжести с учетом того, насколько больной может удерживать каловые массы и газы.
Слабость сфинктерного аппарата может быть обусловлена вовлечением в патологический процесс внутреннего или наружного сфинктера, мышц тазового дна. Поражения, связанные с иннервацией, могут формироваться на центральном уровне либо на уровне проводящих нервных путей, нервных рецепторов.
Органическая патология с изменениями в мускульной структуре сфинктера может касаться его передней, задней либо боковой стенки, быть сочетанной или затрагивать запирательное кольцо по всей его окружности. Процесс может затрагивать менее четверти окружности, 1/4, менее половины, 1/2 часть, 3/4 или всю окружность сфинктера.
Лечение
Стратегическими направлениями терапии сфинктерного проктита являются а) эрадикация (полная ликвидация, устранение) инфекции, б) противовоспалительные меры и в) купирование болевого синдрома. Соответственно, назначают антибиотики и/или антигельминтные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики (в наиболее тяжелых случаях прибегают к новокаиновым блокадам).
Применяются различные лекарственные формы – инъекции, суппозитории, гели, мази, микроклизмы и др. Большое терапевтическое значение имеет диета, максимально возможное исключение всех этиопатогенетических факторов и факторов риска (см. выше), нормализация стула по частоте и консистенции.
Режим постельный. Необходимо интенсифицировать гигиенические процедуры, избегать ношения белья из синтетических тканей. В любом случае, обязательными являются санация инфекционных очагов и/или терапия основного заболевания, обострение которого послужило причиной или фоном для развития сфинктерного проктита.
Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках (k59.2) > справочник заболеваний medelement > medelement
Опрос:
1. Выявление в анамнезе этиологически важных заболеваний или их признаков при клиническом исследовании.
2. Важно уточнить характер расстройств кишечника, используя при этом специальные опросники (например, Wexner scores и St. Mark scores — для недержания, Cleveland Constipation score — для запоров).
Особенно важно уточнить в анамнезе динамику за последние 2 недели, обращая пристальное внимание на детали характера питания (достаточное количество клетчатки, воды), принимаемые медикаменты (оценка адекватности препарата и дозы), возможные причины неудач в лечении, психологический статус пациента, его ожидания и степень удовлетворенности проводимой ранее терапией.
Основные клинические симптомы неврогенной возбудимости кишечника:
— 40-54% при рассеянном склерозе;
— 39-58% при спинальной травме;
— 50% лиц с болезнью Паркинсона.
2. Недержание кала. Согласно международному консенсусу, определяется как «непроизвольное отхождение газов, жидкого или твердого стула, которое является социальной или гигиенической проблемой».
3.4 Психологические симптомы, вызванные изменением качества жизни.
Общий подход
Обследование включает в себя оценку брюшной стенки, мускулатуры тазового дна, анального сфинктера и прямой кишки. Оно должно быть также направлено на оценку функции нервной системы.
Живот оценивается на предмет наличия грыж, тонуса мышц передней брюшной стенки (в покое, во время произвольного сокращения мышц и во время непроизвольной реакции мышц при кашле и чихании). Оценка тазового дна также проводится в покое и при напряжении.
Сниженный тонус и ослабление мышц наблюдаются при поражении ядер эфферентных соматических нервов (то есть двигательных нейронов передних рогов серого вещества спинного мозга в области выше S2-S3). При этом чем дистальнее расположены иннервируемые мышцы, тем латеральнее лежат иннервирующие их клетки.
Спастические мышцы, неспособные к релаксации, присутствуют у некоторых пациентов с рассеянным склерозом.
1. При повреждении нижних нейронов анальная область становится сглаженной на вид.
2. Живот может быть вздутым, безболезненным, сигмовидная кишка может пальпироваться в виде увеличенного, плотного образования.
3. Анально-кожный рефлекс (так называемый «рефлекс анального сфинктера»). В норме при незначительном болевом раздражении кожи в области ануса происходит непроизвольное сокращение анального сфинктера. Рефлекс обычно присутствует, если рефлекторные дуги на уровнях S2, S3, S4 не повреждены. Этот рефлекс не коррелирует с функцией внутреннего сфинктера ануса.
4.
Бульбокавернозный рефлекс
: сокращение анального сфинктера в ответ покалывание (сжатие) головки полового члена или на подтягивание катетера Фолея является нормальной реакцией (следует отличать от движений баллона катетера). Сохранность бульбокавернозного рефлекса указывает на неполное повреждение. Тем не менее, если это единственный признак, то он не считается указанием на хороший прогноз в отношении восстановления.
5. Симптом Бивора — используется для оценки брюшной мускулатуры при определении уровня поражения. Пациент поднимает голову, сгибая шею. Если нижние брюшные мышцы (ниже Т9) слабее верхних, то пупок смещается в направлении головы. Если имеется слабость и верхних, и нижних брюшных мышц, то проверка этого симптома бесполезна.
6. Брюшные кожные рефлексы. При проведении острым предметом по коже одного из квадрантов живота возникает сокращение подлежащих брюшных мышц, что приводит к смещению пупка в направлении этого квадранта:
— верхний брюшной рефлекс: Т8-9;
— нижний брюшной рефлекс: Т10-12.
Рефлекс является корковым (то есть дуга рефлекса поднимается до коры, а потом спускается к брюшным мышцам). Наличие реакции указывает на неполное повреждение спинного мозга выше нижнегрудного уровня.
7. Ректальное пальцевое исследование. Позволяет оценить наличие и характер стула в прямой кишке, наличие колоректальной опухоли или иной патологии прямой кишки. Также позволяет тактильно оценить тонус наружного сфинктера при исследовании бульбокавернозного рефлекса (если он не определяется визуально).
Острое полное поражение спинного мозга и нижних двигательных нейронов проявляется снижением или отсутствием тонуса сфинктера, что обычно отмечается при поражении выше уровня L3.
8. Сенсорная чувствительность анальной области (все четыре квадранта), области седла и конечностей должна быть оценена с помощью легкого покалывания булавкой.
9. Сила мышц тазового дна и сфинктеров может быть оценена при произвольном и непроизвольном напряжении (попросить пациента натужиться или покашлять).
| Нейрогенная гиперрефлексия кишечника | Нейрогенная арефлексия кишечника |
| Положительный анально-кожный рефлекс. Видимое сокращение ануса в ответ на покалывание перианальной области | Нет видимого сокращения |
| Положительный бульбокавернозный рефлекс. Сокращение ануса в ответ на сжатие головки полового члена или клитора | Нет рефлекса |
Травма или иное повреждение спинного/головного мозга на уровне или выше двенадцатого грудного позвонка. Рефлекторный или спастический паралич | Травма или иное повреждение конуса или конского хвоста, на уровне или ниже первого поясничного позвонка. Вялый паралич |
Недостаточность анального сфинктера > клинические рекомендации рф 2021 (россия) > medelement
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1 Консервативное лечение
Консервативное лечение направлено на усиление сократительной способности анального сфинктера и мышц тазового дна, поддержание и улучшение деятельности нервнорефлекторного аппарата, обеспечивающего нормальную функциональную активность ЗАПК. Терапия состоит из специальной диеты, приема противодиарейных препаратов, лечения по принципу БОС-терапии, проведение специального комплекса лечебной физкультуры направленной на улучшение функции держания (предпочтительно после БОС-терапии), анальной электростимуляции, магнитной стимуляции экстракорпоральной и сакральной.
Консервативное лечение применяется у пациентов с 1-й степенью недостаточности анального сфинктера, реже при 2-й степени, наличии линейного дефекта сфинктера, не превышающего 1/4 окружности, при отсутствии деформации заднего прохода
3.1.1. Диетотерапия
- Всем пациентам с явлениями анальной инконтиненции рекомендована регуляция стула с помощью специальной диеты. [47, 48]
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарии. Самостоятельная скрупулезная оценка пациентом своего образа жизни, питания и своих привычек с помощью дневников может определить и исключить факторы, способствующие развитию или прогрессированию симптомов НАС. Во время приема проктолога зачастую не всегда удается выявить причинно-следственную связь недержания и различных внешних факторов. Поэтому целесообразно объяснить пациенту необходимость самостоятельного поиска и тщательной фиксации факторов способствующих инконтиненции. Особое внимание следует обратить на послабляющий эффект кофеина, сахарозаменителей, лактозы и других пищевых компонентов, которые могут привести к развитию диареи [45]. Исследования доказывают, что у 22-54% пациентов происходит снижение проявлений НАС после обсуждения со специалистом и коррекции диеты, количества выпитой жидкости, приема лекарственных препаратов, а также формировании привычек и стойких рефлексов, связанных с опорожнением кишечника [46].Пациентам с НАС, вызванной идиопатическим нарушением консистенции стула, т.е. при диарее, может быть назначена диета, богатая клетчаткой, а также продукты, содержащие подорожник и пищевые волокна [47]. Тем не менее, добавление клетчатки может привести к ухудшению недержания кишечного содержимого из-за увеличения его объема [48].
3.1.2. Медикаментозное лечение (антидиарейные вещества)
- Всем пациентам с функциональной НАС рекомендовано проведение консервативного лечения, направленного на замедление скорости транзита по кишечнику, снижение выработки пищеварительных ферментов, уменьшение секреции слизистой оболочки кишки, увеличение абсорбции содержимого и частично способствующей повышению тонуса сфинктера [49, 50, 51, 52].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 2)
Комментарии. Жидкая консистенция стула, а также увеличение скорости транзита кишечного содержимого являются факторами, способствующими усилению явлений анального недержания.
3.1.3. Электростимуляция с использованием биологической обратной связи.
- Пациентам с функицональной НАС на начальном этапе лечения, а также в режиме неоадьювантной терапии перед проведением хирургического вмешательства пациентам с органической НАС рекомендуется проведение курса БОС-терапии [53].
Уровень убедительности рекомендаций — В
(уровень достоверности доказательств — 3)
Комментарии. Электростимуляция с использованием биологической обратной связи с тренировкой мышц тазового дна обычно является методом лечения первой линии при АИ, если медикаментозное лечение и коррекция диеты оказались неэффективными.
Электростимуляция с использованием биологической обратной связи представляет из себя систему обучения, основанную на получении пациентом обратной связи о функционировании собственного организма с помощью «физиологического зеркала» (монитора компьютера с игровым интефейсом), различных датчиков и обучающего медицинского персонала. В данном случае упражнения, которые пациент выполняет самостоятельно, отслеживаются специальными приборами, а результат измерений демонстрируется непосредственно пациенту в реальном времени. Таким образом, пациент учится корректно выполнять необходимые упражнения.
При лечении недостаточности анального сфинктера электростимуляция с использованием биологической обратной связи направлена на развитие саморегуляции функциональной деятельности мышечных структур ЗАПК, развитие правильного восприятия ощущений, способных улучшить контроль за функцией держания кишечного содержимого.
Существующие методики концентрируются на обучении пациента отличать малые объемы растяжения ректального баллона и реагировать на наполнение прямой кишки сокращением наружного анального сфинктера, а также уменьшать время между моментом появления ощущения наполнения прямой кишки и сокращением сфинктера. Другие методики фокусируются на улучшении силы и выносливости наружного сфинктера.
Современные консервативные подходы, часто сочетаемые друг с другом, включают в себя следующие подразделения электростимуляции с использованием биологической обратной связи:
Силовой метод электростимуляции с использованием биологической обратной связи направлен на повышение сократительной способности мышц ЗАПК и ТД. Методика может проводиться с помощью специальных манометрических датчиков давления или ЭМГ- электродов
Методика. Пациенту, лежащему на боку перед экраном монитора, в задний проход вводят манометрический анальный датчик давления / анальный сфинктерный электрод с обязательным использованием ЭМГ-контроля биоэлектрической активности (БЭА) с мышц передней брюшной стенки. Под контролем врача пациент выполняет волевые сокращения сфинктера без увеличения внутрибрюшного давления, наблюдая на экране за эффективностью своих упражнений. Упражнения повторяются 20-30 минут, чередуя с интервалами на отдых. Курс 10-15 сеансов.
Координационный метод биологической обратной связи направлен на выработку условного ректоанального рефлекса.
Методика. Больному, лежащему на боку перед экраном монитора, в задний проход в ампулу прямой кишки вводится аноректальный баллон, который ступенчато заполняется воздухом до ощущения позыва на дефекацию, при этом с мышц сфинктера снимаются показатели давления с помощью анального сфинктерного электрода с обязательным использованием ЭМГ-контроля. Так же могут использоваться анальные сфинктерные ЭМГ- электроды. При наполнении баллона в момент появления РАИР и при возникновении субъективных ощущений наполнения больной сокращает анальный сфинктер и по экрану монитора контролирует правильность выполнения упражнений — повышение показателей давления/БЭА соответствует правильному сокращению мышц ЗАПК. Упражнения повторяются в течение 20 минут, чередуя с интервалами отдыха. Курс 10-15 сеансов.
Информация о функциональной активности мышечных структур промежности, силе мышечных сокращений ЗАПК и ТД предоставляется пациенту в виде доступной, наглядной формы графика давления электромиограммы на дисплее или в виде мультимедийного варианта; состояние внутрибрюшного давления — в виде изменения БЭА мышц передней брюшной стенки.
Эффективность электростимуляции с использованием биологической обратной связи составляет 64-89% [53].
- Пациентам с функциональной НАС, а также при органической НАС 1 -2 степени, для усиления лечебного эффекта рекомендовано дополнять курс электростимуляции с использованием биологической обратной связи упражнениями для укрепления мышц тазового дна (см. Комплекс лечебной физкультуры) [54].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств -2)
- Пациентам с функциональной НАС, а также при органической НАС 1 -2 степени, для усиления лечебного эффекта, рекомендуется также проводить одновременно с курсом БОС терапии электростимуляцию анального сфинктера [55].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств -2)
3.1.4. Комплекс лечебной физкультуры.
- Пациентам с функциональной и органической формами недостаточности анального сфинктера рекомендовано проведение курса лечебной физкультуры [54, 56].
Уровень убедительности рекомендаций — А
(уровень достоверности доказательств — 2)
Комментарий. Лечебно-физкультурный комплекс, проводится для увеличения силы, скорости сокращений и работоспособности мышц тазового дна. Курс занимает 15-30 дней и должен проводиться, по возможности, после электростимуляции с использованием биологической обратной связи, когда пациент уже обучен правильно сокращать мышцы ЗАПК и ТД [54.]. Комплекс упражнений. (См. приложение).
3.1.5 Электростимуляция анального сфинктера и мышц промежности.
- Пациентам с функциональной и органической НАС 1 — 2 степени, при линейных дефектах жома, не превышающих 1/4 окружности, при отсутствии деформации заднего прохода, а также в предоперационном периоде рекомендовано применять электростимуляцию анального сфинктера как самостоятельный вид лечения для [57, 58].
Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 3)
Комментарий. Электростимуляцию мышц анального сфинктера и промежности выполняют на различных аппаратах (стационарных и портативных) специальными анальными сфинктерными электродами с частотой импульсов от 10 до 100 Гц в прерывистом и непрерывном режиме. Курс внутрианальной электростимуляции составляет 14 дней. Длительность сеанса 20 мин (непрерывный режим — частота пачекимпульсов 40 Гц, длительность сеанса 20 мин; прерывистый режим — частота пачек импульсов 30-40 Гц, длительность сеанса 20 мин). При необходимости проведения повторного курса стимуляции интервал между курсами составляет 3 мес. Положительным моментом данного метода лечения является возможность длительного амбулаторного применения портативного миостимулятора. Используя многоразовый датчик давления (анальный или вагинальный), пациент может проводить тренировку мышц тазового дна амбулаторно согласно индивидуально разработанной лечебной программе, позволяющей проводить в последовательном режиме стимуляцию различных мышц тазового дна (наружный анальный сфинктер или т. puborectalis) [58].
- Пациентам с функциональной НАС рекомендовано так же сочетание модулируемой электростимуляция с использованием средних частот в сочетании с электростимуляции с использованием биологической обратной связи и тренировкой мышц тазового дна, что способствует улучшению результатов лечения анальной недостаточности. При этом длительность курса лечения должна быть от 2-х до 3 месяцев [55, 57].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 2).
3.1.6. Тибиальная нейромодуляция
- Пациентам с функциональной НАС, а также в пред- и послеоперационном периоде при хирургической коррекции анальной инконтиненции рекомендовано выполнение тибиальной нейромодуляции [59].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 2)
Комментарий. Тибиальная неромодуляция (posterior tibial neuromodulation) — это неинвазивная или малоинвазивная альтернатива прямому методу сакральной стимуляции. Считается, что нейромодуляция тибиального нерва приводит к схожим со стимуляцией сакрального сплетения нейромышечным изменениям аноректальной области вследствие общей иннервации этих областей из одного позвоночного сегмента [59, 60].
Метод заключается в воздействии на тазово-крестцовое нервное сплетение (82-84) путем электростимуляции заднего большеберцового нерва на нижних конечностях. За счет стимуляции вегетативных, чувствительных и двигательных нервов методика улучшает тонус, сократительную способность и нервно-рефлекторную деятельность мышц ЗАПК. Стимуляция проводится с помощью одноразовых поверхностных ЭМГ электродов, накладываемых в проекции заднего большеберцового нерва. Параметры воздействия: сила тока — 20-25 мА; частота — 20 Гц; режим — прерывистый; период стимуляции — 5 сек, период отдыха — 10 сек., длительность сеанса — 20 мин. Длительность курса лечения поверхностными электродами — 1 раз в день в течение1 месяца, затем 1 раз в 3 дня в течение 3 месяцев. Улучшение функции держания после проведения тибиальной нейромодуляции отмечается в 65-85% наблюдений [59, 60].
3.1.7. Воздействие магнитными полями
- Пациентам с функциональной НАС, а также в пред- и послеоперационном периоде при хирургической коррекции анальной инконтиненции рекомендовано воздействие магнитными полями [62, 63, 64].
Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 3)
Комментарий. Ряд исследований свидетельствует, что за счет воздействия переменного магнитного поля активируются крупные сакральные моторные нервные волокна, которые иннервируют поперечнополосатую мускулатуру наружного сфинктера и мышц тазового дна. Благодаря этому происходит повышение тонуса и сократительной способности этих мышц.
Воздействие магнитными полями подразумевает “безэлектродную” стимуляцию. Продолжительность действия магнитного поля обычно составляет 300 мс. Возбуждение моторных волокон полового нерва оказывает прямое влияние на сократительную активность мускулатуры сфинктеров и мышц промежности [63.].
3.1.8. Анальный тампон
- Всем пациентам с НАС 2-3 степени рекомендовано применение анального тампона, как в качестве временной меры, так и для постоянного использования, при невозможности хирургической коррекции анальной инконтиненции [65].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1)
Комментарий. Применение анального тампона основано на механической герметизации заднего прохода специальным мягким тампоном, вводимым в анальный канал. Тампон имеет два размера: большой (Ь) и малый (8). Средняя длительность использования одного тампона составляет 12 ч. Противопоказаниями к использованию служат выраженная диарея, кишечные инфекции и воспалительные заболевания толстой кишки и анального канала. У ряда пациентов использование анального тампона вызывает дискомфорт, что является препятствием к его применению. При тяжелой степени недостаточности анального сфинктера использование анального тампона позволяет снизить частоту развития мацерации и воспалительных изменений кожи перианальной области. Кроме того, тяжесть симптомов недержания возможно коррегировать с помощью мер, обеспечивающих уход за кожей промежности: защитные мази (например, на основе оксида цинка), нежные мыла и салфетки, а также дезодоранты и прокладки.
3.1.9. Очистительные клизмы. Ирригационные системы.
- Всем пациентам с врожденной НАС 2-3 степени, АИ обусловленной повреждениями спинного мозга и тяжелыми запорами, приводящими к проблемам с удержанием стула в результате постоянного наполнения кишечным содержимым прямой кишки, а также при невозможности хирургической коррекции НАС рекомендовано использование очистительных клизм и ирригационных систем с целью механической очистки кишечника [66].
Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 3)
Комментарий. Ирригация толстой кишки может выполняться как через задний проход (ретроградно), так и через цекостому, трансверзостому, сигмостому — антеградно. Опорожнение толстой кишки более эффективно при антеградном применении ирригационных систем по сравнению с ретроградным. Ретроградное применение очистительных клизм предпочтительнее из-за его неинвазивного характера и легкого характера осложнений. Наиболее распространенными осложнениями, связанными с антеградным методом, являются стеноз стомы или подтекание из нее промывных вод. Применение клизм и ирригационных систем значительно улучшает качество жизни пациента, его трудовую и социальную реабилитацию в 38 — 41 % случаев. Побочные эффекты ирригации имею место у 61% пациентов. Таким образом, 43% пациентов отмечают длительное подтекание промывных вод, 17% — спазмы в животе, 16% — вздутие живота [67].
3.2 Хирургическое лечение
- В первую очередь, при планировании хирургического лечения НАС рекомендовано выполнить лечение сопутствующих заболеваний аноректальной зоны, способных вызывать симптомы инконтиненции. К ним относятся ректовагинальные и прямокишечные свищи, выпадение прямой кишки или геморроидальных узлов, аноректальные аномалии [68].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5)
3.2.1.1. Сфинктеропластика.
- Всем пациентам с НАС обусловленной локальными дефектами наружного сфинктера размерами до ХА окружности рекомендовано производить восстановление целостности сфинктера (сфинктеропластику) [69].
Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств -2)
Комментарий. В зависимости от способа сшивания концов мышечных структур, сфинктеропластика бывает с прямым ушиванием и с перехлестным. Следует отметить, что достоверных различий в эффективности прямой или перехлестной сфинктеропластики не получено Сфинктеропластика может быть передней, задней или боковой в зависимости от расположения мышечного деффекта. Суть методики: производится полулунный разрез кожи промежности, далее из рубцовой ткани выделяются концы сфинктера и без натяжения, ушиваются конец в конец или с нахлестом, таким образом происходит восстановление циркулярной целостности мышц наружного сфинктера. Хорошие результаты лечения возможны только при адекватной мобилизации обоих концов сфинктера, однако избыточная их мобилизация так же опасна ввиду возможности повреждения нервных волокон.
Передняя сфинктеропластика.
- Женщинам с послеродовой НАС рекомендовано выполнение передней сфинктеропластики [70, 71].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 3)
Комментарий. Большинство последних исследований указывают на то, что повреждения полового нерва, заключающиеся в его латентности и замедлении проводимости, не влияют на результаты сфинктеропластики.
Задняя сфинктеропластика.
- Пациентам с НАС, обусловленной дефектом сфинктера, расположенным по задней полуокружности, множественными дефектами сфинктера, а также после неэффективной передней сфинктеропластики и при выраженной рубцовой деформации передней полуокружности заднего прохода рекомендовано выполнять заднюю сфинктеропластику. Задняя сфинктеропаластика может так же сочетаться с передней сфинктеропластикой [72].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 4)
Комментарий. Частота послеоперационных осложнений после сфинктеропластики невелика, наиболее опасным осложнением является расхождение швов. Результативность сфинктеропластики довольно высока. В ближайшем послеоперационном периоде хорошие результаты достигаются более, чем у 70% пациентов, а отличные — более, чем у половины пациентов. При коррекции послеродовой НАС эффективность сфинктеропластики может достигать 85%. Однако, отдаленные результаты после 5 лет наблюдения, свидетельствуют о положительном эффекте лишь у 10-14 % пациентов [71].
3.2.1.2. Сфинктеролеваторопластика.
Всем пациентам с НАС 2-3 степени, обусловленной дефектом сфинктера от У до У окружности с локализацией по передней или задней полуокружности сфинктера при неэффективности других вариантов коррекции НАС рекомендовано выполнение сфинктеролеваторопластики [73, 74].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарий. Описание методики: при расположении дефекта по передней окружности, иссекают рубцовые ткани, выделяют концы сфинктера и передние порции леваторов. Первым рядом швов производится сведение леваторов, вторым рядом над ними сшиваются концы мышечных структур анального сфинктера. Рана ушивается в продольном направлении. Эффективность сфинктеролеваторопластики обеспечивается увеличением длины анального канала и уменьшением величины аноректального угла. Эффективность методики в отдельных исследованиях достигает 50% [74].
3.2.1.3. Мышечные пластики с использованием скелетной мускулатуры.
- Всем пациентам с обширными дефектами мышц сфинктера посттравматической природы, при врожденных аномалиях развития, сопровождающихся отсутствием ЗАПК, и пациентам с тяжелой НАС 2-3 степени, при невозможности коррекции АИ другими методами рекомендовано выполнять мышечные пластики с использованием скелетной мускулатуры [75, 76, 77].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 4)
Комментарий.
Грацилопластика (формирование сфинктера заднего прохода нежной мышцей бедра).
Техника операции: операция проводится в положении для литотомии. Полное очищение кишечника или наложение превентивной стомы не обязательно, однако необходима антибиотикопрофилактика. Учитывая поверхностное расположение мышцы для ее выделения, используется один большой разрез в середине бедра, либо несколько (1-3) отдельных разрезов. Место фиксации мышечного сухожилия к бугристости большеберцовой кости выделяется отдельным небольшим разрезом, сухожилие пересекается максимально близко к месту его фиксации. Мышцу выделяют в проксимальном направлении до достижения основного сосудисто-нервного пучка. В большинстве случаев он находится примерно в 8 см от лобковой кости. По бокам от заднего прохода делают два разреза, через которые тупым путем создают туннель вокруг заднего прохода. Ширина туннеля по задней полуокружности должна быть достаточной для того, чтобы провести через него нежную мышцу бедра. Далее, создают подкожный туннель, соединяющий разрезы на бедре и промежности. Его ширина должна быть достаточной для свободного размещения выделенного ранее мышечного объема т. дгасШз, стенки тоннеля не должны сдавливать мышцу, чтобы исключить ее ишемию и некроз. Существует несколько разновидностей обертывания нежной мышцей анального канала в зависимости от длины мышцы и выраженности рубцового процесса в промежности. После укладки мышцы в подкожных туннелях, сухожилие т. gracilis подшивают к бугру седалищной кости на контралатеральной стороне. При выполнении грацилопластики важно избегать избыточного сужения анального канала.
Быстрая мышечная усталость и неспособность пациентов произвольно сокращать перемещенную мышцу являются основными причинами, по которым удовлетворительная эффективность традиционной грацилопластики не превышает 50% пациентов, однако по некоторым данным эффективность процедуры может достигать 76,5% [77].
Динамическая грацилопластика. Техника операции: после выполнения стандартной грацилопластики к месту прикрепления сосудисто-нервного пучка фиксируют отрицательный электрод. Далее с помощью интраоперационной тестовой стимуляции находят точку расположения положительного электрода, которой соответсвует наиболее выраженное мышечное сокращение. После фиксации электродов создается подкожный туннель к нижней части живота, где в подкожной клетчатке формируется полость для размещения электрического стимулятора. Установка электростимулятора может выполняться как во время грацилопластики (одноэтапная процедура), так и по прошествии шести недель (двухэтапная процедура), различий по частоте осложнений нет. Стимуляция мышцы начинается через 6 недель после грацилопластики и длится до восьми недель. Вначале стимуляция проводится в прерывистом режиме, с последующим постепенным увеличением продолжительности воздействия и его интенсивности.
По различным данным, эффективность динамической грацилопластики, составляет от 45 до 80% [77]. Наиболее частым осложнением, ставящим под сомнение эффективность методики и ее целесообразность, является эксплантация стимулятора в 42% случаев [78].
Пластики с использованием большой ягодичной мышцы.
Существуют следующие виды операций с использованием большой ягодичной мышцы: сфинктероглютеопластика и глютеопластика. Каждая из них может быть как односторонней, так и двусторонней. Кроме того, в отдельных случаях применяется вариант динамической глютеопластики.
Основным противопоказанием для применения большой ягодичной мышцы при хирургическом лечении НАС является ее травматизм, нарушение ее иннервации и кровоснабжения при формировании несвободного трансплантата, вследствие
анатомических ососбенностей самой мышцы [75].
Сфинктероглютеопластика.
Данный способ целесообразно применять у пациентов с НАС 3 степени, обусловленной дефектом 50% сфинктера, с локализацией его по боковым полуокружностям. Производится мобилизация концов сфинктера из рубцовой ткани. Из ягодичной мышцы выкраивают мышечный лоскут длиной 7-8 см. Свободную и проксимальную часть выделенного мышечного лоскута подшивают к мобилизованным краям анального сфинктера [79].
Глютеопластика.
Данный метод целесообразно применять у пациентов с НАС 3 степени, обусловленной дефектом сфинктера более У окружности, при тяжелых травматических повреждениях и аномалиях развития запирательного аппарата прямой кишки рекомендовано выполнение глютеопластики в один или несколько этапов. В первом случае одновременно используют мышечные лоскуты обеих ягодичных мышц, во втором поочередно через 4-6 месяцев [79].
Техника операции: больного оперируют в положении лежа на животе. Двусторонние косые разрезы делают латерально от средней линии, до проекции седалищных бугров. Определяют нижнюю границу большой ягодичной мышцы. Дистальную часть мышцы отделяют от крестцово-копчикового прикрепления, включая фасцию, фиксирующую её к крестцу. Затем мышцу мобилизуют латерально, следуя направлению ее волокон, с сохранением апоневроза и сосудисто-нервного пучка. Нижняя ягодичная артерия и нерв расположены в нижней части мышцы и выходят из таза через большое седалищное отверстие. Мобилизованную часть мышцы разделяют вдоль направления ее волокон на две равные части. Аналогично выполняют мобилизацию мышцы с противоположной стороны. Далее производят два разреза кожи на несколько сантиметров (не менее 2 см) сбоку от края анального канала, острым и тупым путем создают подкожные туннели вокруг ануса. После этого, предварительно разделенные мышечные концы с обеих сторон проводят вокруг ануса (два спереди и два сзади анального канала) и сшивают. Выведение временной стомы при данной операции не является обязательным.
Наиболее распространенными осложнениями при выполнении обширных пластических операций с использованием ягодичных мышц является нагноение ран, возникающее в среднем в 25%. По различным данным, эффективность этой методики может достигать 73% с общей частотой осложнений 38% [80].
Двусторонняя глютеопластика предпочтительнее односторонней за счет большего объема мышечной массы и более равномерного распределения мышечных усилий, сжимающих задний проход [80].
Динамическая глютеопластика.
Данный метод лечения в настоящее время может быть рассмотрен только в качестве экспериментального. От стандартной глютеопластики он отличается имплантацией прибора для проведения постоянной электростимуляции перемещенной мышцы. Большой объем мышечной ткани приводит к сокращению времени автономной работы стимулятора, а незначительное количество исследований и плохие отдаленные результаты не позволяют рекомендовать методику к внедрению в клиническую практику [81].
3.2.2. Инъекционный метод
- Всем пациентам с легкими проявлениями НАС (1 степени), а также пациентам с послеоперационными деформациями заднего прохода (напр. по типу «замочной скважины») рекомендовано выполнять инъекцию в анальный канал биосовместимых наполнителей [82, 83].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1)
Комментарий. Пациентам с НАС имеющим сопутсвующие заболевания аноректальной области (воспалительные заболевания кишечника, ректоцеле, выпадение прямой кишки, пороки развития аноректальной зоны, постлучевой проктит) инъекционный метод лечения выполнять не рекомендуется [82, 83].
Суть метода заключается в улучшении функции «пассивного» держания. При лечении НАС инъекционным методом рекомендовано применять силиконовые наполнители [83]. Инъекция силиконовых материалов способна улучшить функцию держания у 23% пациентов. Инъекции можно производить как под контролем УЗИ, так и без него. Введение препаратов производят в подслизистый слой анального канала в проекции дефектов сфинктера или вокруг них в интерсфинктерное пространство, или в подслизистый слой [82].
Улучшение функции держания наблюдается у 15-52% пациентов в ближайшем послеоперационном периоде [83], однако с течением времени лишь около 6% пациентов отмечают сохранение эффекта от процедуры [84].
Пациентам с быстрым угасанием эффекта целесообразно повторить процедуры, что позволяет улучшить результаты [85].
3.2.3. Радиочастотная термоабляция (процедура SECCA).
- Пациентам с НАС 1 степени рекомендовано воздействие на структуры ЗАПК радиочастотной энергией с изменяемой температурой [86].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 3)
Комментарий.
Не рекомендуется выполнение данной методики пациентам с ВЗК, диареей, хроническим запором, постлучевыми поражениями кишки, а также перенесшим инъекционные методики лечения НАС [86].
Целью методики является увеличение тонуса ЗАПК посредством контролируемого рубцевания; вызванного термическим воздействием радиочастотной энергии (465 кГц) на несколько участков, расположенных в толще тканей анального канала без повреждения слизистой оболочки.
Данная процедура мало эффективна. Улучшение функции держания на лишь 50% (по данным опросников) зафиксировано менее чем у 38% пациентов. Полное исчезновение симптомов НАС после выполнения SECCA не зарегистрировано ни в одном наблюдении [86].
3.2.4. Сфинктеропластика с имплантацией искусственного сфинктера.
- Пациентам с НАС 2-3 степени, связанной с тяжелым повреждением анального сфинктера (более У окружности) или врожденным отсутствием ЗАПК, тяжелыми нейрогенными повреждениями (например, при травмах спинного мозга), а также пациентам, у которых оказались неэффективными другие методики лечения анальной инконтиненции рекомендовано выполнение сфинктеропластики с имплантацией искусственного сфинктера [87, 88].
Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2)
Комментарий. Абсолютными противопоказаниями для этого метода являются: наличие гнойных очагов в промежности, болезнь Крона, радиационный проктит, выраженная рубцовая деформация промежности.
Методика: искусственный сфинктер представляет собой циркулярную емкость из силикона, которая увеличивается в объеме за счет заполнения жидким гелем. Через отдельные разрезы имплант устанавливают вокруг дистального отдела прямой кишки, отдельно в мягкие ткани имплантируют баллончик с гелем, который с помощью помпы перекачивается между искусственным сфинктером и баллончиком. Методика позволяет пациенту произвольно опорожнять кишечник и задерживать дефекацию. Недостатком метода является высокая частота нагноения раны в области установленного искусственного сфинктера, в результате чего устройство приходится удалять. Частота эксплантации колеблется в пределах 20-80% [87, 88].
После 5 лет наблюдения, 59% пациентов удовлетворены работой устройства [87, 88].
3.2.5. Сакральная Нейромодуляция (SNS).
- Пациентам с анальным недержанием любой степени и этиологии рекомендовано выполнение сакральной нейромодуляции, в том числе и как способ выбора [89, 90].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 3)
Комментарий. Методика эффективна у 69-83% пациентов в первый год после имплантации. При этом пациенты отмечают снижение симптомов инконтиненции более чем на 50 %. При исследовании отдаленных результатов лечения отмечается еще большая положительная динамика. Отмечают удовлетворительную функцию держания по прошествии 3 лет 84% пациентов. Кроме того, 35% пациентов сообщили о 100% держании кишечного содержимого [90, 91].
Частота гнойно-воспалительных осложнений составляет всего 10,8%, однако при 5- ти летнем наблюдении 24,4% пациентов потребовалась замена имплантата. Величина дефекта сфинктера менее 1/3 окружности не оказывает значимого влияния на исход данного варианта лечения [92]. Нарушение проводимости полового нерва, а также предшествующие попытки хирургического лечения анальной инконтиненции не влияют на эффективность 8Ы8 [93].
Методика включает три фазы. Во время 1-й фазы с помощью одноразового концентрического игольчатого ЭМГ электрода, который чрезкожно проводится к наружным крестцовым отверстиям слева и справа в проекции 82-84, производят поиск крестцовых нервов, при электростимуляции которых происходит наиболее выраженное сокращение наружного сфинктера и мышц промежности. При получении выраженного ответа на раздражение переходят к 2-й фазе. При этом одноразовый концентрический анальный игольчатый электрод заменяется на гибкий, который соединяют с внешним переносным электростимулятором. Во время 2-й фазы проводят пробной курс сакральной стимуляции продолжительностью от 1 до 3 недель до получения клинического эффекта. Пациентам с положительной динамикой, уменьшением выраженности анальной инконтиненции переходят к 3-й фазе лечения — хирургической имплантации постоянного электростимулятора. Как правило, блок электростимулятора имплантируют верхнюю часть ягодичной области или в поясничную область. Интенсивность и режим стимуляции контролируется пациентом с помощью внешнего устройства [94].
Эффективность и частота осложнений не зависят от проведения сакральной нейромодуляции в два или три этапа [95].
3.2.6. Магнитный анальный сфинктер (MAS).
Текущих литературных данных недостаточно для рекомендации к использованию магнитного сфинктера при недержании кала [96, 97].
Относительно новым альтернативным методом борьбы с НАС, является магнитное кольцо, состоящее из нитки титановых шариков с магнитным сердечником, который имплантируется по всей окружности анального канала. Принцип его действия заключается в следующем: давление, создаваемое каловыми массами во время дефекации, снижает степень магнитного притяжения шариков, что позволяет устройству разомкнуться и открыть анальный канал.
Противопоказаниями к имплантации являются активный воспалительный процесс в зоне предполагаемой операции, а также выраженная рубцовая деформация тканей вокруг анального канала [96,97]. Применение магнитного анального сфинктера способно значительно снизить проявления НАС. У 76% пациентов, перенесших удачную имплантацию устройства, тяжесть симптомов АИ снизилась > 50% [96]. Однако, применение магнитного анального сфинктера сопровождается развитием большого числа осложнений, таких как: невозможность опорожнения кишечника у 20% пациентов, выраженные болевые ощущения — у 14%, эрозия тканей в зоне имплантации — у 11% больных и нагноение в зоне установки устройства в 11% случаев, в 20% случаев осложнения могут привести к эксплантации устройства [97].
3.2.7. Формирование отключающей кишечной стомы.
- Пациентам с НАС любой степени, у которых все вышеописанные методы коррекции НАС оказались неэффективными рекомендовано создание постоянной отключающей стомы [98, 99].
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 4)
Причины
Наиболее часто недостаточность анального сфинктера возникает из-за травм, функциональных расстройств, врожденных пороков. Основная причина травм – операции и роды, реже бытовые повреждения. Функциональная недостаточность анального сфинктера развивается в результате хронических заболеваний толстого кишечника (проктитов, геморроя и др.), которые ведут к атрофии гладких мускулов, рецепторов, нарушению моторики. При выпадении геморроидальных узлов, слизистой оболочки прямой кишки сфинктер чрезмерно растягивается, что тоже нарушает его функцию. Недостаточность анального сфинктера провоцируют заболевания головного или спинного мозга, а также периферических нервов (ЧМТ, внутримозговые опухоли, инсульты, межпозвонковые грыжи).
Врожденная слабость сфинктера может быть связана с аномалиями развития нервной системы (раздвоение спинного мозга, неполное заращение дуг крестцовых позвонков), такого типа изменения носят функциональный характер. Органическая недостаточность анального сфинктера у новорожденных возникает из-за отсутствия (полного либо частичного) аппарата, выполняющего замыкательную функцию.
Симптомы недостаточности сфинктера
Заболевание проявляется непроизвольным выделением газов, жидких или твердых каловых масс из прямой кишки. Интенсивность симптомов зависит от степени заболевания. При первой степени наблюдается недержание только газов. При второй степени бесконтрольно выходят газы и жидкий кал. У пациента диагностируют так называемый «мокрый анус». Третья степень недостаточности анального сфинктера характеризуется невозможностью удерживать сформированные каловые массы. Часто этим симптомам сопутствуют жалобы на метеоризм, поносы, зуд в промежности и возле ануса.
Проблемы с внешним сфинктером чаще всего проявляются непроизвольной дефекацией при переполненном кишечнике. Патология внутреннего сфинктера может сопровождаться выделением каловых масс во время сна. Если больной не чувствует позывов к дефекации, то недостаточность анального сфинктера, скорее всего, связана с серьезными проблемами в центральной нервной системе, различного рода поражениями рецепторов в нижних отделах ректума.
