Почечная недостаточность – симптомы у мужчин и женщин, лечение в НИИ им. Н.А. Лопаткина.

 
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных

 
Конфликта интересов —  нет.

Список рецензентов: Туребеков Думан Кажибаевич – доктор медицинских наук, доцент, заведующий отделением нефрологии ГКП на ПХВ Городская больница №1 г. Астана.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
к типовой структуре
Клинического протокола
хроническая болезнь почек

 
ПРОТОКОЛ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ГЕМОДИАЛИЗ У ДЕТЕЙ

I.    МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
1.  Цель проведения процедуры/вмешательства: для длительного жизнеобеспечения заместительной почечной терапией лиц с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.
Методы заместительной почечной терапии (МЗПТ) разделяются на экстракорпоральные — гемодиализ (ГД), гемофильтрацию (ГФ), гемодиафильтрацию (ГДФ), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки. Все методы имеют свои преимущества и недостатки, поэтому выбор использования МЗПТ определяется в каждом конкретном случае в зависимости от возраста больного, заболевания, тяжести состояния, опыта персонала.
2.  Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству
2.1 Показания к гемодиализу:
·               нарушения азотистого баланса — мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, снижение скорости клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину ниже 10 мл/мин (у больных сахарным диабетом ниже 15 мл/мин);
·               развитие декомпенсированного метаболического ацидоза — рН капиллярной крови менее 7,35 стандартного бикарбоната (далее — SB) — ниже 20 ммоль/л, дефицита буферных оснований (далее — ВЕ) — меньше — 10 ммоль/л;
·               гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л;
·               уремический перикардит;
·               анурия более 24 часов;
·               угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние.
2.2 Противопоказания к гемодиализу:
Абсолютных противопоказаний к проведению гемодиализа нет.
Относительными противопоказаниями являются:
·               геморрагический синдром любого происхождения;
·               выраженная сердечно-сосудистая или полиорганная недостаточность;
·               инфекционные заболевания любой локализации с активно текущим воспалительным процессом;
·               онкологические заболевания любой локализации с метастазированием;
·               нарушения психического состояния больного.

3.  Требования к проведению процедуры

Особенности гемодиализа у детей:
1. У детей младшего возраста  при невозможности успешной катетеризации одного магистрального сосуда, возможно проведение ГД  по системе «single needle», Рекомендуется катетеризировать бедренную вену 2-х просветным катетером, что позволяет использовать циркулярную систему. Однако довольно часто и в этом случае перфузия ограничена малым диаметром сосуда, а в дальнейшем развитием частичного или полного тромбоза катетера. Также при планировании трансплантации почки катетеризация бедренной вены не желательна.
2. У детей в ряде случаев довольно затруднительна установка артериовенозной фистулы. Но и наличие фистулы не гарантирует достаточную (т.е. максимальную) перфузию, что обусловлено малым диаметром сосудов. Поэтому в таких случаях довольно часто наблюдается эффект «подсасывания» стенки сосуда к фистульной игле, с уменьшением давления в артериальной части и остановкой работы аппарата. У этих детей скорость перфузии вынужденно устанавливается в пределах до появления отрицательного давления в артериальной части системы. Поэтому в отличие от взрослых при назначении программного гемодиализа по kt/V, достижение необходимого коэффициента (1,2) не регулируется повышением скорости перфузии.
3.Перфузия крови на гемодиализе не должна превышать 5мл/мин/кг массы.
4.Объем заполнения должен быть не более 10% ОЦК (экстракорпоральный контур должен использоваться с минимальным объемом). В качестве замещения при заполнении контура возможно использование препаратов крови, плазмы, альбумина, кристаллоидов.
5. Во время ГД у детей требуется точная волюметрическая ультрафильтрация — постепенность выведения жидкости, а также строгий мониторинговый контроль.
6. Синдром «нарушенного равновесия» или «дисэквилибриум синдром»:
·               при  быстром снижении азотемии во время ГД могут отмечаться — отек мозга. Это серьезное осложнение ГД требует минимальной скорости перфузии крови во время начальных процедур ГД (до 3 мл/мин), сокращения диализного времени первых сеансов (от 1 до 3 часов), невысоких клиренсов выведения (до 30% азота), а также введение в процессе диализа гиперосмолярных растворов — 40% глюкоза, 20% альбумин.
·               замедленная отдача мочевины из малоперфузируемых органов (кожа, кости, мышцы). Это неравномерное распределение мочевины по секторам организма (компраментация мочевины) приводит к повышению концентрации азота мочевины в плазме через 30-60 мин. после завершения диализа, определяемого термином «rebound».
8. Гепаринизация в значительно больших дозах с обязательной региональной гепаринизацией диализатора с помощью перфузора.
9. Геморрагические осложнения могут развиться вследствие необходимой гепаринизации в ходе диализа, особенно на фоне имеющегося ДВС синдрома. В этом случае проводят «минимальную гепаринизацию», т.е. дозу гепарина уменьшают вдвое — 25 ед/кг/час. Однако в этом случае возрастает опасность тромбоза сосудистых доступов и диализатора. С целью профилактики этого осложнения применяется только регионарная гепаринизация, при которой гепарин вводится в артериальную линию до диализатора в дозе 25 ед/кг/час, а гепарин блокируется введением протамин-сульфата в венозную линию после диализатора в дозе 0,25 мг/кг/час.
10. Вводные диализы или начало программного гемодиализа у детей: клиренс мочевины не должен превышать 3 мл/мин на кг, а продолжительность – не более 1,5-2 часа. Интенсивный диализ в этот период может привести к развитию гипокалиемии, гипофосфатемии, алкалозу, т. к. чаще всего у этих больных имеется длительное уремическое истощение, сопровождающееся рвотой, отсутствием аппетита, и ограничением белка в питании. Только после этого, при снижении шлаков до стабильных цифр и адаптации к диализу, проводится гемодиализ с программным управлением, но с учетом основных правил и особенностей для проведения детского гемодиализа.

Параметры детского гемодиализа по M. Broyer (по Е.А.Стецюку)

Максимальный уровень перфузии у детей составляет до 5 мл/ мин на кг массы, но обычно для снижения отрицательных перфузионных эффектов начальную скорость перфузии рекомендуется держать не более 2-3 мл / мин на кг., снижения уровня мочевины до 25-30% от исходных цифр. Эмпирически длительность начальных гемодиализов у детей около 1,5-2 часов. Более точно можно рассчитать длительность процедуры диализа по выбранным  исходным данным — клиренса  диализатора, скорости перфузии крови, снижения мочевины за диализ с помощью  формулы:

t – время диализа
n – возраст ребенка
С₁ – измеренная концентрация мочевины перед диализом
С₀ – желаемая концентрация мочевины в конце диализа
V – общее содержание воды организма
К – клиренс используемого диализатора.

Контроль дефицита ОЦК при ультрафильтрации можно оценить по снижению гематокрита: считается безопасным снижение Ht не более 10% (т.е. не более 10% ОЦК). Очень осторожно применение ультрафильтрации необходимо у детей с низким ЦВД, а при появлении отрицательного ЦВД лучше УФ не проводить.
Учитывая различия в размерах тела, возраста у больных с ХПН, при программировании гемодиализа принят как стандарт показатель, характеризующий очищение от мочевины общего объема ее распределения в организме, т.е. Kt/V. Данный фракционный клиренс рассчитывается как произведение клиренса диализатора (K мл/мин) на время (t – длительность диализа), к объему распределения мочевины (V). Данный термин является международным обозначением для оценки адекватности гемодиализа.
Программа гемодиализа:

Рекомендации EBPG:
·               стандартная доза диализа – 3 раза в неделю по 4 часа, даже если стандартная адекватная доза выраженная Kt/V достигнута.
·               продолжительность и кратность процедур гемодиализа могут быть увеличены у детей с гемодинамической нестабильностью и сердечно-сосудистыми проблемами.
·               независимо от применяемых программ общий Kt/V должен соответствовать или быть больше недельного стандартного значения, т.е Кt/V=1,2 для 4 часового 3 кратного в неделю диализа, или Kt/V=0,4-0,3 для ежедневного диализа.
Подготовка к сеансу гемодиализа
·               предварительно у пациента готовится один из видов сосудистого доступа – устанавливается временный катетер или формируется подкожная артериовенозная фистула.
·               антикоагуляция (гепаринизация) производится с учетом состояния свертывающей системы пациента, массы тела, наличия скрытых очагов кровотечения. Предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при которой болюсно вводится часть дозы 25-50 ЕД/кг нагрузочная доза и остальное вводится дозировано в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса 10ЕД/кг/час,    или гепарин непрерывно вводится 20 до 30 МЕ/кг/ч через артериальную линию. Тщательно должно мониторироваться время свертывание крови, особенно при вводном гемодиализ. Низкомолекулярный гепарин  можно вводить в дозе 1 мг/кг в виде болюса в начале сеанса диализа.
·               Пункция артерио-венозной фистулы. Расстояние между иглами должно составлять не менее 5 см, что предотвращает рециркуляцию и ухудшение качества очищения крови.
·               Болюсное введение антикоагулянта производится в венозную иглу сразу после пункции (либо в венозный отвод катетера), дозированное введение начинается параллельно заполнению магистралей кровью.
·               Скорость кровотока в зависимости от возможностей сосудистого доступа и состояния сердечно-сосудистой системы — в пределах 100-200 мл/мин.
·               Возврат крови после окончания процедуры осуществляется путем вытеснения ее стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, объем которого должен учитываться при программировании ультрафильтрации. атем останавливается перфузионный насос и пережимается венозная магистраль.
·               Контроль биохимических показателей уремии производится в зависимости от состояния пациента и стабильности параметров процедуры (эффективный кровоток в диализаторе, эффективное время диализа), но не реже одного раза в месяц. Оцениваются, главным образом, преддиализные показатели, позволяющие вносить коррекцию в режимы очищения крови.
·               Средняя длительность процедуры. Время каждого сеанса диализа устанавливается исходя из расчета минимум 12 часов в неделю в зависимости от остаточной функции почек, массы и роста, особенностей метаболизма. Используется трехкратный режим гемодиализа в неделю по 4 часа каждый. У детей с большой массой тела, имеющих стойко повышенное АД, гиперкалиемию и другие признаки тяжелой уремии увеличивают время каждого диализа до 4,5 и даже 5 часов и/или вводят дополнительные сеансы. Основным критерием адекватности считается коэффициент Kt/V, равный величине не менее 1,2 при каждом сеансе или 3,6 в неделю.
3.4 Лечение осложнений гемодиализа
     1) Артериальная гипотензия во время сеанса гемодиализа — пациента необходимо поместить в позицию Тренделенбурга (если нет дыхательной недостаточности) и назначить вдыхание увлажненного 30% кислорода. Затем в вену (венозную магистраль) болюсно вводится 100-150 мл 0,9% раствора хлорида натрия, а ультрафильтрация убирается до минимума. Кроме изотонического 0,9% раствора хлорида натрия можно вводить гипертонический 10% раствор хлорида натрия, 40% раствор декстрозы, коллоидные растворы.
   2) Артериальная гипертензия. Лечение высокого артериального давления у диализных больных должно начинаться с достижения “сухого веса”.
Для купирования гипертонического криза используются лекарственные средства нескольких групп: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), препараты центрального типа действия (урапидил).
3) Мышечные судороги. Рекомендуется введение 0,9% раствора хлорида натрия в объеме до 100 мл, однако предпочтительней вводить гипертонический раствор (10-20%) хлорида натрия или декстрозы (40%) по 20-40 мл, что быстро снимает судорожный синдром.
4)Тошнота и рвота встречаются в 10% планового диализа. Для лечения этого осложнения необходимо устранить причины гипотензии, у части больных требуется снижение скорости кровотока в диализаторе в первый час диализа на 20-30%.
5) Головная боль – частый симптом на диализе и связана, чаще всего, с подъемом или падением АД. Она может быть первым симптомом начинающегося отека головного мозга при синдроме нарушенного осмотического равновесия, реже – опухолей головного мозга. Лечение заключается в нормализации артериального давления, снижении скорости кровотока (при этом следует увеличить время диализа), введении анальгетиков внутрь или парэнтерально.
6) Боль за грудинойи нарушения ритма сердца. Лечение заключается в нормализации АД, снижении скорости кровотока и ультрафильтрации, вдыхании увлажненного кислорода.
7) Кожный зуд —  рекомендовано применение седативных лекарственных средств во время сеанса, в сочетании с антигистаминными средствами.
8) Нефрогенная анемия. При более выраженной анемии у диализных больных (Нв менее 70 г/л, Ht – ниже 25%) требуется экстренное лечение – гемотрансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, параллельно начинается парентеральное введение эритропоэтинов. Целевым уровнем гемоглобина у больных на хроническом диализе является 110 г/л.
Показания для консультации специалистов:
·               сосудистый хирург — при осложнениях сосудистого доступа;
·               кардиолог – при прогрессировании сердечной недостаточности.
4. Аппаратура для программного гемодиализа
Для обеспечения проведения программного гемодиализа применяется комплекс аппаратуры, включающий:

4.1 Системы очистки водопроводной воды состоят из двух главных блоков – блок предварительной очистки и блок обратного осмоса для окончательной обработки воды. Комбинация элементов “предочистки” устанавливается в зависимости от исходного качества входной (водопроводной) воды и включает в себя:
·               картриджные и песчаногравийные фильтры для удаления грубых механических примесей;
·               фильтры удаления железа как в сочетании с песчано-гравийными в
·               виде дополнительной засыпки, так и в виде отдельных устройств (обезжелезивание применяется при содержании растворенного в водопроводной воде двухвалентного железа выше 0,3-0,5 мг/л);
·               угольные фильтры для удаления хлора, токсинов и др.;
·               смягчитель для удаления ионов жесткости воды (кальция и магния).
Блок обратного осмоса через полупроницаемую мембрану под большим давлением (14-20 бар) пропускает только химически чистую воду (пермеат), отсекая концентрат, содержащий соли и другие, оставшиеся после “предочистки”, компоненты водопроводной воды. Качество очищения воды на выходе из системы контролируется по ее электропроводности, отражающей содержание ионов.
Полная замена компонентов системы водоочистки проводится 1 раз в 3-5 лет в зависимости от качества исходной воды.
Таблица – 1. Качество воды для гемодиализа Максимальные уровни бактериальных исследований воды для гемодиализа

 
Таблица – 2. Максимальное содержание химических примесей в воде для гемодиализа, мг/л)

 
Расходные материалы для гемодиализа

К расходным материалам, необходимым для проведения сеанса гемодиализа относятся: диализатор, артериальная и венозная кровопроводящие магистрали, артериальная и венозная фистульные иглы, а так же диализирующие растворы.
Выбор диализатора:
Гемодиализатор (диализатор) – предпочтительней синтетические мембраны. Диализатор должен иметь максимальную площадь (но соответственно возрасту), с условием  заполнения объема экстракорпорального контура не более 10% ОЦК ребенка.
Эффективность и безопасность сеанса гемодиализа связаны с индивидуально подобранным диализатором, определяемым по массе тела, величине артериального давления, выраженности уремической интоксикации и прочим клинико-лабораторным показателям (таблица 3).
Характеристика диализаторов

1 – площадь поверхности мембран
2 – объем заполнения кровью, мл
КУ – коэффициент ультрафильтрации (при кровотоке 200 мл/мин, потоке диализата 500 мл/мин).
Эффективность современных диализаторов зависит также от вида диализирующей мембраны. Обычные сеансы гемодиализа проводятся на полупроницаемых мембранах с относительно низким коэффициентом массопереноса (К0А 300-600) – т.н. low flux мембраны. При развитии ряда осложнений, связанных с накоплением в организме класса среднемолекулярных токсинов, плохо проходящих через обычные полупроницаемые мембраны, используют диализаторы с высоко проницаемыми (high flux) мембранами, у которых К0А свыше 600. Обязательным условием при этом является тип аппарата “искусственная почка”, в котором осуществляется строго контролируемая ультрафильтрация, что предотвращает как излишнюю потерю жидкости, так и обратную фильтрацию.
5.  Сосудистый доступ для проведения гемодиализа
Существуют временные и постоянные сосудистые доступы для обеспечения программного гемодиализа. Первые применяются для экстренного подключения больного к аппаратуре при угрожающих состояниях или невозможности использовать постоянные доступы, вторые — в течение длительного времени обеспечивают очищение крови больных и тем самым возможность полноценной жизни.
Основным временным доступом является катетеризация магистральных вен специальными двухпросветными катетерами, обеспечивающими забор крови и возврат ее после очищения в диализаторе. Используется катетеризация бедренных вен (не допускается при планировании трансплантации донорской почки) и внутренней яремной вены. Последняя методика имеет существенные преимущества, поскольку реже ведет к стенозированию сосудов и обеспечивает высокий уровень кровотока. Срок использования временных катетеров 14-21 день.
Существуют и так называемые перманентные катетеры для длительной диализотерапии. Они применяются в случаях рецидивирующего тромбоза артерио-венозных фистул, при низком артериальном давлении (АД) у пациента, при малом калибре периферических сосудов, препятствующих формированию постоянных доступов для гемодиализа.
Артерио-венозные фистулы для программного гемодиализа – основной вид сосудистого доступа для подключения аппаратов “искусственная почка”.
Формирование АВФ при этом проводится в плановом порядке и выдерживается срок на их “созревание”.
В таблице 5 приведены показания для использования различных сосудистых доступов для гемодиализа у разных категорий больных с острой и хронической почечной недостаточностью.
6. Индикаторы эффективности процедуры:  
Таблица полугодового отчета медицинской организации выполняющих программный гемодиализ:
Kt/V мочевина

Средний показатель 6 месячных измерений Kt/V должен быть не ниже 1.2 (≥1.2) для больных на ГД, при этом количество больных с уровнем Kt/V ниже 1.2 (≤1.2) не должно превышать 30%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие лечение с ГД (менее 3 месяцев). Kt/V рассчитывается по формуле Daugirdas-2. Данный фракционный клиренс рассчитывается как произведение клиренса диализатора (K мл/мин) на время (t – длительность диализа), к объему распределения мочевины (V).
Сывороточный альбумин

В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев). Средний показатель 6-месячных измерений альбумина ниже 35 г/л не должно превышать 25%.
Гемоглобин

С

редний показатель 6-месячных измерений гемоглобина должен быть в пределах 110 – 120 г/л, при этом количество больных с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л не должно превышать 25% и уровнем гемоглобина ниже 110 г/л – 40%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).
Фосфор

С

редний показатель 6-месячных измерений фосфора должен быть в пределах 1.13 – 1.78 ммоль/л, при этом количество больных с уровнем фосфора выше 1.78 ммоль/л не должно превышать 40% и уровнем фосфора выше 2.1 ммоль/л – 20%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).
Гепатиты B и C
Средний 6-месячный показатель прироста пациентов с HBsAg ( ) и anti-HCV ( ) не должен превышать 5%, за исключением вновь взятых пациентов.

Приложение 2
к типовой структуре
Клинического протокола
хроническая болезнь почек

ПРОТОКОЛ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

 
I.    МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
1.  Цель проведения процедуры/вмешательства: для длительного жизнеобеспечения заместительной почечной терапией лиц с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.
2.  Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству
Основные показания к выбору метода перитонеального диализа:
·               выраженные сердечно-сосудистые заболевания;
·               сложности сосудистого доступа для гемодиализа;
·               сахарный диабет в терминальной стадии;
·               пожилой возраст;
·               детский возраст;
·               отдаленность места жительства больных от центров диализа или потребность в большей свободе передвижения;
·               предпочтение пациента (родителей) выбор ПД.
Абсолютные противопоказания для ПД:
·               документированная потеря функции перитонеальной мембраны/выраженные спайки в брюшной полости, препятствующие перемещению диализата;
·               отсутствие подходящего помощника – физическая/умственная неспособность проводить перитонеальный диализ;
·               некорригируемые механические дефекты, препятствующие проведению эффективного перитонеального диализа/увеличивающие риск инфекций (т.е., хирургически неустранимая грыжа, пупочная грыжа, несращение передней брюшной стенки, диафрагмальная грыжа и экстрофия мочевого пузыря);
·               онкологические заболевания любой локализации;
·               туберкулез внутренних органов;
·               язва желудочно-кишечного тракта в фазе обострения;
·               тяжелые поражения печени.
Относительные противопоказания для ПД:
·               недавно введенные в брюшную полость инородные тела (например, на 4 месяца следует отложить ПД после сосудистого протезирования в брюшной полости, недавнего вентрикулярно-перитонеального шунтирования);
·               подтекание диализата из брюшной полости;
·               ограничения размеров тела;
·               непереносимость объемов диализата, необходимых для достижения адекватной дозы ПД;
·               воспалительные или ишемические заболевания кишечника;
·               инфекции кожи или брюшной стенки;
·               болезненная тучность (у невысоких субъектов);
·               тяжелое истощение (кахексия);
·               частые эпизоды дивертикулита;
·               дыхательная недостаточность.
Противопоказаниями к самостоятельному ПД:
·               отсутствие у больного достаточного интеллекта и мотивации;
·               ограничение движений/зрения у больного;
·               тяжелые социальные/санитарно-гигиенические условия жизни.
3.  Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

 
4.  Методика проведения процедуры/вмешательства:

Этап — 1. Подготовка к процедуре ПД:
Необходимые элементы для смены раствора:
·               пакет с раствором, подогретый до температуры 36 °с. проверьте срок годности раствора и целостность наружной упаковки, процент глюкозы в растворе, объем пакета;
·               дезинфицирующий колпачок перитонеального катетера;
·               антисептик для обработки рук;
·               маска лицевая;
·               два зажима для катетера;
·               марлевый шарик для обработки рабочей поверхности;
·               полотенце.

Этап — 2. Подсоединение системы для проведения ПД:
·               снимите внешнюю оболочку с нового пакета с раствором и положите его на стол;
·               обработайте руки антисептиком;
·               проверьте пакет с раствором на герметичность, слегка надавив на него руками;
·               снимите ленту с дренажного пакета. разверните его и поместите в положение дренирования ниже уровня диализного катетера;
·               возьмите магистраль в руку;
·               снимите фиксаторы и расправьте магистраль;
·               положите магистраль под пакет с раствором;
·               установите зажим на магистраль заполнения;
·               сломайте прозрачный пластиковый фиксатор;
·               введите магистраль в пакет с раствором;
·               извлеките из-под одежды удлинитель и положите на полотенце высвобождение удлинителя выполняется только после соответствующей обработки поверхности стола, рук и надевания маски, закрывающей ротовое и носовые отверстия;
·               обработайте руки антисептиком;
·               возьмите в одну руку часть магистрали с вытяжным кольцом, в другую удлинитель;
·               любым пальцем руки, в которой держите удлинитель, возьмитесь за вытяжное кольцо;
·               снимите вытяжное кольцо и колпачок с удлинителя и немедленно соедините магистраль с переходной трубкой;
·               подвесьте пакет с раствором на стойку. При этом, мешок с раствором помещается на уровне 1,5 м от пола, сливной – ложится на пол.

Этап — 3. Дренирование брюшной полости для ПД:
·               откройте роликовый зажим на удлинителе для проведения дренирования брюшной полости;
·               визуально оцените прозрачность слитого раствора и убедитесь в отсутствии нитей фибрина.

Этап — 4. Промывка и введение раствора для ПД в брюшную полость:
·               по завершении дренирования обработайте руки антисептиком, закройте роликовый зажим на удлинителе;
·               снимите зажим с магистрали заполнения и медленно сосчитайте до пяти, наблюдая за тем, как свежий раствор стекает в дренажный контейнер (идет процесс промывки магистралей после слива);
·               после завершения промывки пережмите дренажную магистраль зажимом;
·               обработайте руки антисептиком;
·               откройте роликовый зажим на удлинителе (идет процесс заливки);
·               по окончании заливки пережмите магистраль заполнения синим зажимом.

Этап — 5. Завершение процедуры:
·               обработайте руки антисептиком;
·               закройте роликовый зажим на удлинителе;
·               откройте упаковку с отсоединяемым колпачком. Оцените на глаз влажность губки в колпачке;
·               возьмите колпачок в руку, отсоедините магистраль от удлинителя (при этом удлинитель направлен вниз, а колпачок – вверх) и навинчивайте колпачок на переходную трубку до упора;
·               взвесьте пакет со слитым раствором и зафиксируйте вес (жидкости в граммах) в дневнике.
a.  Техника имплантации перитонеального катетера для ПД:
Для проведения ПД применяются пункционный и оперативный методы установки катетера в брюшную полость. Грыжи следует прооперировать до/во время имплантации. Перед имплантацией мочевой пузырь следует опорожнить. Для проведения имплантации обычно достаточно местной анестезии с внутривенной седацией. Имплантация выполняется в операционной/в амбулаторном хирургическом отделении. Рекомендуется предоперационная профилактика антибиотиками. Для всех методик имплантации катетера можно использовать Цефалоспорины первого поколения (цефазолин, 1 грамм, per os за 1-2 часа или в/в за полчаса до операции). Альтернативой может быть ванкомицин 1 гр внутривенно. Перед имплантацией катетера рекомендуется выявлять носителей Staphylococcus aureus, выполняя посевы мазков из носа, и лечить их мупироцином (бактробаном) интраназально дважды в день в течение 5 дней.
Чаще всего используются катетеры Тенкхофа прямые/с завитком, но с меньшим размером внутрибрюшного отрезка (10-15см до внутренней манжетки). Место введения выбирается с таким расчетом, чтобы конец катетера располагался в малом тазу, и у детей грудного и младшего возраста располагается справа/слева от пупка. При введении силиконового катетера Тенкхофа открытым способом, разрез производится в параректальной области на уровне пупка/нем­ного выше, обнажается и вскрывается брюшина, вводится катетер в брюш­ную полость в направлении малого таза, дакроновая манжетка распола­гается сразу над брюшиной, брюшина ушивается кисетным швом. Тщательно проверяется герметичность и функционирование катетера. Далее катетер проводится в подкожном канале передней брюшной стенки и выводится через отдельный разрез. Срок между имплантацией катетера и началом ПАПД должен составлять предпочтительно не менее двух недель для исключения ранних протечек. Однако, возможно и немедленное начало, особенно, если катетер был имплантирован лапароскопически. В этом случае следует назначать интермиттирующий автоматический перитонеальный диализ с малыми объемами заливки 10 – 20 мл/кг (для взрослых – 1 литр).
После имплантации перитонеального катетера в брюшную полость отрабатывается режим ПД, обучение самого пациента/родителей. Затем возможен перевод на амбулаторный ПД в домашних условиях.
b.  Растворы для ПД:
·               сбалансированные солевые растворы для перитонеального диализа (производятся промышленным способом в пластиковых мешках контейнерах, пакетах различного объема – от 0,5 до 3,0 л для ПАПД и 3-5 л для АПД).
c.   Другие компоненты для ПАПД:
Комплект для проведения перитонеального диализа:
·               удлинитель-адаптор, меняющийся один раз в 6 месяцев;
·               колпачки с дезинфицирующими вкладышами, меняющиеся при каждой смене раствора;
·               многоразовые зажимы для пережатия магистралей;
·               дезинфектанты для обработки поверхности стола и обработки рук;
·               нагреватели перитонеального раствора;
·               маски для лица;
·               использование всех компонентов технологии ПАПД носит обязательный характер и предотвращает развитие инфекционных осложнений при лечении больных с терминальной стадией ХПН.
Осложнения ПАПД и их лечение:
Перитонит при перитонеальном диализе (ДП) – это осложнение, характеризующееся воспалительной реакцией брюшины на микробное загрязнение брюшной полости или другие раздражающие факторы.
Таблица – 1. Симптомы диализного перитонита (ДП)  (D.J. Leeheyetal., 1994)

 
Диагностика перитонита основывается на присутствии хотя бы двух из следующих признаков:
·               боль в животе;
·               мутная перитонеальная жидкость с увеличенным числом клеток (более 100 в мм³) с преимущественным (более 50%) содержанием нейтрофилов;
·               положительный результат микроскопии по Граму и (или) посева клеточного осадка диализата.
Лечение перитонита при ПАПД складывается из ряда мероприятий:
·               промывание брюшной полости — проводится три быстрых обмена для снятия болей в животе и удаления продуктов воспаления. Для этого используется раствор Рингер-лактат в объеме до 2л, имеющий более физиологичный рН (6,5), в который необходимо добавлять гепарин и антибиотики.
·               гепаринотерапия — гепарин добавляется из расчета 1000 ЕД/л диализного раствора при всех обменах до исчезновения симптомов перитонита с целью предотвращения образования фибриновых сгустков и обструкции катетера.
·               антимикробная терапия — Цефалоспорины первого поколения широко используют для инициального лечения перитонитов при ПАПД. В настоящее время необходимо избегать применения аминогликозидов у пациентов с остаточной функцией почек из-за опасности ее полного угнетения.

Антибактериальная терапия ПД
Антибиотик для эмпирической терапии должен покрывать как Грамм-положительные, так и Грамм-отрицательные микроорганизмы (рис.1). Грамм-положительные микроорганизмы могут покрываться ванкомицином или цефалоспорином 1-го поколения, а Грамм-отрицательные – цефалоспоринами третьего поколения и аминогликозидами.
Рисунок – 1. Алгоритм лечения перитонита при ПД

* У пациента с впервые возникшим перитонитом в домашних условиях нередко достаточно применения только цефалоспоринов 1поколения, в то время как дети с врождёнными аномалиями мочевой системы, с рецидивирующими пиелонефритами и при наличии других очагов хронической инфекции требуют назначения 2-х препаратов (например: цефазолина и цефтазидима).
** MRSA – метициллин-резистентный стафилококк.
При интермиттирующем интраперитонеальном введении раствор, содержащий антибиотик, должен задерживаться в перитонеальной полости на 6 часов для обеспечения адекватного всасывания антибиотика в системную циркуляцию.
В таблице 3 представлены дозы, как для постоянного, так и для интермиттирующего введения при ПАПД.
Таблица – 2.  Дозирование антибиотиков при интраперитонеальном лечении перитонитов

 
Таблица – 8. Интермиттирующее введение антибиотиков при автоматическом перитонеальном диализе

 
Рисунок – 2. Тактика антибактериальной терапии при выявлении Грам-положительной флоры.

Рисунок -3. Тактика антибактериальной терапии при выявлении Грам-отрицательной флоры

Тактика ведения перитонита при отсутствии клинического улучшения в течение 72 часов терапии:
·               необходимо повторить анализ диализата на цитоз, посев диализата и отделяемого из места выхода перитонеального катетера, окраску по Граму, оценить динамику воспалительной реакции по общему анализу крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево) и биохимическому (уровень С-реактивного белка);
·               исключить наличие абдоминальной и гинекологической патологии;
·               взять повторные анализы на грибы и микобактерии;
·               у пациентов с перитонитом, вызванным золотистым стафилококком и синегнойной палочкой, необходимо иметь в виду вероятность туннельной инфекции, для верификации которой могут применяться УЗИ, компьютерная томография;
·               у пациентов с мутным диализатом через 4-5 дней подходящей антибактериальной терапии следует констатировать рефрактерный (устойчивый к лечению) перитонит, и катетер должен быть удален.
I.     Выявление грамотрицательных микроорганизмов, даже если наступает клиническое улучшение, требует учета следующих обстоятельств:
·                   грамотрицательную флору, особенно Pseudomonas, трудно уничтожить полностью и необходимо применение нескольких антисинегнойных антибиотиков в течение длительного времени;
·                   грамотрицательная флора может быть проявлением скрытой патологии кишечника;
·                   при продолжительном лечении аминогликозидами: амикацин 10 мг/кг/сут (более 7-10 суток) может проявиться их ототоксический эффект. В том случае, если выявляется инфекция места выхода катетера и/или туннельная инфекция, целесообразно удалить катетер с последующей заменой на новый.
Фибринолитическая терапия применяется при рецидивирующих перитонитах. Стрептокиназа до 200000 МЕ используется для освобождения бактерий, заключенных в фибрин внутри брюшины или вдоль катетера, тем самым, способствуя излечению перитонита. При обструкции просвета катетера фибриновыми сгустками также можно получить положительный эффект в короткие сроки после начала терапии.
Рисунок -3. Инфекция места выхода катетера.
Лечебная тактика при инфекции места выхода катетера:

1.            Индикаторы эффективности процедуры:
·               нормализация электролитного баланса, контроль 1 раз в неделю;
·               нормализация АД, контроль 2 раза в сутки;
·               коррекция ацидоза, контроль 1 раз в неделю;
·               нормализация уровня гемоглобина, контроль 2 раза в месяц;
·               нормализация уровня паратгормона, контроль не реже 1 раза в 3 месяца;
·               улучшение общего самочувствия, повышение аппетита, хороший рост, ИМТ.
Таблица – 9. Шаблоны полугодового отчета медицинской огранизации выполняющих перитонеальный диализ:
Kt/V мочевина

Рассчитывается недельное значение общих показателей перитонеальной и резидуальной почечной KT/V. Общий объем жидкости тела рассчитывается по формуле Ватсона. Количество пациентов с общим KT/V ниже 1,7 не должен превышать 40%.
Сывороточный альбумин

В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев). Средний показатель 6-месячных измерений альбумина ниже 30 г/л не должно превышать 25%
Гемоглобин

С

редний показатель 6-месячных измерений гемоглобина должен быть в пределах 110 – 120 г/л, при этом количество больных с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л не должно превышать 25% и уровнем гемоглобина ниже 110 г/л – 40%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).
Фосфор

 
Средний показатель 6-месячных измерений фосфора должен быть в пределах 1.13 – 1.78 ммоль/л, при этом количество больных с уровнем фосфора выше 1.78 ммоль/л не должно превышать 40% и уровнем фосфора выше 2.1 ммоль/л – 20%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).
Гепатиты B и C
Средний 6-месячный показатель прироста пациентов с HBsAg ( ) и anti-HCV ( ) не должен превышать 5%, за исключением вновь взятых пациентов.