- Дифференцированная тактика
- Исторические факты
- Канатная дорога: как это работает. взгляд изнутри
- Качество белка
- Когда не хватает минеральных веществ
- Медикаменты. лекарства от высокого давления
- Назначение диетотерапии
- Новости. подготовка к вкд – сложная и ответственная процедура
- Обсуждаем дисциплинарный кодекс: от вккр к вкд
- Опасности выходов в открытый космос
- Осложнения высокого кровяного давления.
- Правила применения вмк
- Специализированные варианты диет
- Специализированный рацион № 1
- Эволюция диетотерапии. диета с повышенной калорийностью (вкд) — высококалорийная диета для пациентов туберкулезного профиля.
Дифференцированная тактика
С целью дифференцированного назначения лечебного питания на основании базисной диеты (ВКД) разрабатываются специализированные диеты для больных туберкулезом. Имеет значение состояние организма больного, функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и его способность усвоить предложенное питание.
Так, в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России от 21.04.2006 № 2029-ВС «Диетическая терапия больных туберкулезом» представлены рекомендации по дифференцированному назначению объема белка, в том числе жиров, углеводов и калорийности, в составе диеты больного туберкулезом.
В стадии обострения туберкулезного процесса показано 130–140 г белка, 110– 120 г жиров, 400–500 г углеводов, 3100–3600 ккал, то есть соблюдение диеты ВКД. В стадии затухания рекомендовано перейти на диету ВБД: уменьшить показатели химического состава и энергетической ценности диеты до 110–120 г белка, 80–90 г жиров, 300–350 г углеводов, снизить энергетическую ценность до 2400–2690 ккал.
Одним из основных принципов диетотерапии больных туберкулезом является обеспечение в диете повышенного количества белка, усиленный распад которого наблюдается у этого контингента больных. В период обострения туберкулезного процесса при выраженном распаде тканей, значительных воспалительных явлениях содержание белка в диете повышается до 130–140 г/сут (диета ВКД).
При прогрессирующем похудании и недостаточной калорийности питания всегда происходит усиленный распад белка. Введение увеличенного количества полноценного белка, обеспечение достаточной калорийности, правильно подобранный состав помогают добиться азотистого равновесия.
У больных с хроническим туберкулезом, находящихся на постельном и палатном режиме, необходимо вводить в рацион 1,5–2 г белка на 1 кг веса. При адекватном количестве белка снижаются окислительные процессы.
В период затухания процесса при туберкулезе легких, костей, суставов, лимфатических узлов с пищей вводится 110–120 г белка в день (диета ВБД). Обеспечение оптимального качественного состава белка (соотношение незаменимых и заменимых аминокислот) в диете достигается включением в рацион белков как животного, так и растительного происхождения, что повышает их суммарную биологическую ценность.
Исторические факты
- Первый выход в космос был совершён советскимкосмонавтомАлексеем Леоновым18 марта1965 года[1] с борта космического корабля «Восход-2» с использованием гибкой (надувной) шлюзовой камеры. Скафандр «Беркут», использованный для первого выхода, был вентиляционного типа и расходовал около 30 лкислорода в минуту при общем запасе в 1666 л, рассчитанном на 30 минут пребывания космонавта в открытом космосе. Из-за разности давлений скафандр раздувался и сильно мешал движениям космонавта, что, в частности, очень затруднило Леонову возвращение на «Восход-2». Общее время первого выхода составило 23 минуты 41 секунду[2] (из них вне корабля 12 минут 9 секунд), и по его итогам был сделан вывод о возможности человека выполнять различные работы в открытом космосе.
- Первой женщиной, вышедшей в открытый космос, была Светлана Евгеньевна Савицкая. Выход состоялся 25 июля1984 года с борта орбитальной космической станции «Салют-7».
- Самым длительным выходом в открытый космос стал выход американки Сьюзан Хелмс11 марта2001, длившийся 8 часов 56 минут.
- Рекорд по количеству выходов (16) и по общей продолжительности пребывания (78 часов 48 минут) в открытом космическом пространстве принадлежит советскому и российскому космонавту Анатолию Соловьёву.
- Первым выход в открытый космос в межпланетном пространстве выполнил американский астронавт Альфред Уорден, член экипажа лунной экспедиции Аполлон-15. Уорден вышел в открытый космос, чтобы перенести отснятые фотоплёнки картографических и панорамных камер из служебного модуля в командный.
Канатная дорога: как это работает. взгляд изнутри
Вряд ли отдых в горах приобрел бы такую популярность, не будь подъемников. Всевозможные устройства доставляют любителей горнолыжного спорта на вершины, откуда и начинается незабываемое скольжение. Несмотря на то, что о подъемниках знает каждый, о работе службы катаных дорог известно очень не много. Мало кто знает, что происходит за пультом управления гондолой, во время перевозок пассажиров над скалами и пересечением трасс. Незнание рождает страхи и домыслы.
В свете событий с канатными дорогами, недавно произошедшими на территории СНГ и России, мы обратились к сотруднику службы канатных дорог ГЛЦ “Металлург-Магнитогорск” Евгению Маякову, старшему смены ГЛЦ «Банное», с просьбой приоткрыть завесу тайны и немного рассказать о том, как же это устроено и почему работает. Евгений работает на канатной дороге более 15 лет и с удовольствием согласился ответить на несколько вопросов.
На нашем курорте, — рассказывает Евгений, — представлено два типа канатных дорог: восьмиместная канатная дорога гондольного типа фирмы Doppelmayr(Австрия) (ВКД), бугельный подъёмник фирмы Tetrapoma. Есть также ленточные траволаторы. Но сейчас я расскажу об организации нашей работы на примере гондольной канатной дороги.
Ежедневно нашу ВКД обслуживает 4 человека: начальник канатной дороги и три машиниста, одним из которых является старший смены. Обслуживание проиходит следующим образом: в течении рабочего дня один машинист находится на верхней станции канатной дороги — обводной станци, два машиниста находятся постоянно на нижней станции подъёмника. На приводной станции.
В обязанности машиниста, находящегося на обводной станции, входит контроль за работой оборудования верхней части канатной дороги и правильной посадкой, и высадкой пассажиров из кабин. Машинисты на приводной станции также контролируют работу подъемника и следят за безопасной посадкой-высадкой пассажиров.
В обязанность начальника канатной дороги входит непосредственно руководство и организация работы персонала. Начальник ВКД постоянно находится на приводной станции подъемника.
На разных курортах работа может быть организована по-разному. У нас на курорте работа персонала на канатных дорогах происходит по графику: 2 через 2 без календарных выходных в период сезона. Чтобы в полной мере обеспечить посменную работу, в бригаду по обслуживанию дороги входит 6 машинистов.
Подъёмник у нас эксплуатируется круглогодично, график работы зависит от времени года. Весной, летом осенью мы работаем в экскурсионном режиме. Летом начинается активное использование подъемника для подъема велосипедистов на вершину горы (любителей даунхилла).
Канатная дорога – как объект повышенной опасности постоянно находится под бдительным контролем со стороны персонала.
Рабочий день ВКД (не путайте с графиком работы курорта) начинается с 8-00 и заканчивается в 22-00.
Утро на канатной дороге начинается с включения пульта управления подъёмником и осмотра оборудования согласно листу контроля оборудования на каждый день.
На выкатывание кабин из гаража-накопителя на линию нам нужно около получаса. В зимний период, после того, как кабины выведены на линию, спасатели проезжают все трассы курорта и после отметки в журнале открытия трасс дают разрешение на открытие катания. То есть машинист производит запуск дороги только полностью убедившись в ее исправности.
На все эти процедуры требуется время, поэтому для отдыхающих мы открываемся с 9.00. В конце рабочего дня кабины загоняются обратно в гараж.
Во время рабочего дня контроль за работой подъёмника осуществляется электроникой и различными датчиками, за которыми следят машинисты с помощью пульта управления, на экран которого выводится индикация процессов. Кроме электронного контроля, ежемесячно производится визуальный осмотр состояния опор и прочих объектов ВКД.
Чтобы избежать любых происшествий, каждый понедельник сотрудники службы канатной дороги проводят профилактику работоспособности подъёмника согласно листам контроля фирмы производителя. При условии соблюдения сроков проведения профилактики аварийные ситуации сводятся к минимуму.
![]()
Тренировка. Проведение спасательных работ.
Так как канатная дорога – это опасный производственный объект, связанный с перевозкой пассажиров, ежегодно, как правило – осенью, перед началом зимнего сезона курорт запрашивает разрешение на ввод в эксплуатацию ВКД от Ростехнадзора. Это требование прописано в Правилах устройства и безопасной эксплуатации пассажирских подвесных и буксировочных канатных дорог Ростехнадзора. В них прописаны все параметры, режимы и правила эксплуатации любых канатных дорог на территории России.
Как происходят испытания ВКД? Для того, чтобы убедиться в исправности ВКД по стороне подъёма в каждую кабину загружается песок по массе сопоставимый с массой 8 человек, после чего дорогу запускают примерно на 40 минут. Далее производится испытания тормозов. Для этого кабины, загруженные песком, запускают на максимальной скорости и внезапно нажимают кнопку экстренной (аварийной) остановки. Эта операция проводится несколько раз.
Система контроля записывает результат испытаний в виде тормозных диаграмм, которые выводятся на специальном сервисном меню на пульте управления подъемника. После изучения каждой диаграммы выносится заключение о работоспособности подъемника.
Таким образом разрешение на ввод в эксплуатацию ВКД выдается только после успешного проведения испытаний и осмотра ВКД инспекторами Ростехнадзора.
ВКД рассчитана на то, чтобы в течении рабочего дня работать без перерыва. Однако в работе случаются перебои или даже остановки. Чаще всего это связано с погодными условиями. Летом канатную дорогу могут остановить из-за грозовых дождей, сопровождающихся молниями. Сильный туман также может стать причиной остановки канатной дороги.
Зимой частым погодным фактором, способным прервать работу канатной дороги, является сильный ветер. Канатная дорога работает в штатном режиме, если скорость ветра не превышает 15 м/с. Кабины имеют большую парусность и сильный ветер может стать причиной удара кабиной об опору, что может привести к аварии. Чтобы этого не произошло, на вершине горы и на опоре посередине канатной дороги стоят два датчика, которые измеряют скорость и направление ветра. При скорости ветра, превышающего 15 м/с, электроника выдает предупреждающий сигнал об усилении ветра (звуковой и индикационный) на пульте управления.
Если ветер усилится свыше 17м/с, то автоматически дорога замедлит скорость движение до разрешённого минимума эксплуатации подъёмника.
Если ветер превысит критические значения на минимальной скорости мы организуем высадку пассажиров с визуальным контролем. Контроль осуществляют машинисты как на нижних, так и на верхних станциях подъемника. Остановка канатной дороги происходит только после того, как на линии не осталось пассажиров.
ВКД – это энергоемкое оборудование. Энергоснабжение нашей ВКД осуществляется с отдельной подстанции которая питает наш курорт. Внезапное отключение электроэнергии на ВКД не на что не повлияет, кроме как на неудобства для пассажиров которые в течении 5-10 минут будут находится в кабинках пока мы переведен режим работы на аварийный привод.
Тренеровка. Проведение спасательных работ.
Чтобы избежать внештатных ситуаций, на случай перебоев с подачей электроэнергии для аварийной работы у нас на канатной дороге установлен дизель. С помощью гидромотора дизель может позволить крутить дорогу для освобождения кабин от пассажиров. Обычно это происходит за 40 минут.
Если по какой-то причине, мы не можем запустить аварийный привод (дизель), тогда объявляется спасательная операция по эвакуации пассажиров из кабин. Объявление о начале спасательных работ производится по громкой связи. Спасатели и машинисты подъемника приступают к эвакуации пассажиров с помощью специального спасательного оборудования.
Такое случается крайне редко. За 15 лет работы только один раз произошла механическая поломка, которая не позволила произвести эвакуацию пассажиров с помощью аварийного привода. Тогда на канатной дороге находилось около 90 человек. Всех благополучно эвакуировали за 1 час. Учитывая протяженность ВКД (1650 метров) операция по эвакуации пассажиров была проведена очень оперативно.
Слаженной работе способствуют ежемесячные совместные тренировки спасателей и машинистов канатной дороги. Стоит отметить, что машинисты – также являются внештатными спасателями.
Другими словами – на курорте предприняты все меры, чтобы обеспечить безопасный отдых для туристов.
SKI RU: Евгений, и в завершении повествования: тема импортного оборудования, установленного на территории российских курортов, является поводом для слухов и сплетен. Если ли трудности в обслуживании импортного оборудования? Если что-то ломается –используются ли детали, созданные в условиях импортозамещения? Кто осуществляет ремонт оборудования?
Евгений М.: Наша дорога введена в эксплуатацию в 2003 году. Она была первой дорогой этого типа, построенной в России. За все время эксплуатации мы не сталкивались с техническими трудностями, которые не смогли решать своими силами или при помощи сервис-инженера от фирмы-производителя. Все необходимые запчасти мы покупаем оригинальные и только на фирме Doppelmayr. Безусловно, можно подобрать и более дешевые аналоги, но это может сказаться на безопастной работе дороги и снятию гарантии с оборудования со стороны фирмы-производителя. При соблюдении графиков и сроков замены запчастей мы работаем в безаварийном режиме работы оборудования.
SKI RU: Евгений, спасибо большое, что уделили время и подробно рассказали о работе Вашей канатной дороги. И в завершении беседы, чтобы Вы порекомендовали (пожелали) туристам, у которых паранойя 🙂
Евгений М.: Что тут можно сказать? ВКД на сегодня – это один из самых безопасных способов транспортировки пассажиров. При грамотном обслуживании подъемника квалифицированным персоналом, соблюдением регламента осмотров и ремонта со всей ответственностью могу сказать, что канатная дорога — это безопасный объект. Персонал, обслуживающий канатную дорогу, со своей стороны сделает все чтобы отдыхающие при использовании нашей дороги не задумывались о вопросах безопасности. Для этого мы приложили все усилия. Мы рады гостям и желаем всем отличного отдыха!
Фото предоставлены автором.
Качество белка
Тема ухудшения качества производимых продуктов питания дискутируется уже не один год. «Традиционные лечебные диеты из натуральных продуктов не обеспечивают достаточного поступления нутриентов для оптимального пищеварения при сниженных функциях ЖКТ», — сказано в методических рекомендациях, утвержденных заместителем министра здравоохранения и социального развития РФ В. И. Стародубовым, от 21.04.2006 № 2029-ВС «Диетическая терапия больных туберкулезом».
Восполнить необходимое количество белка, одного из наиболее важных нутриентов в лечебном питании больных туберкулезом, возможно за счет применения специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих. С целью коррекции рациона больных по белку среднесуточный набор продуктов на одного больного дополнен смесями белковыми композитными сухими.
Смесь белковая композитная сухая используется в качестве компонента для приготовления блюд диетического лечебного и диетического профилактического питания, что гарантирует поступление в организм больного полноценного легкоусвояемого белка.
В настоящее время качество пищевых белков оценивают по коэффициенту их усвоения. Он учитывает аминокислотный состав (химическую ценность) и полноту переваривания (биологическую ценность) белков. Продукты, имеющие коэффициент усвоения, равный 1,0, являются наиболее полноценными источниками белка.
По данным ВОЗ, к продуктам с аминокислотным скором, равным 1,0, относится молоко, изолированный соевый белок, яйца. Такой же показатель усвояемости присутствует и у смеси белковой композитной сухой «Дисо®» «Нутринор» (параметры продукта добавлены в таблицу 1 для сравнения), полученной с использованием белков молока.
Таблица 1. Аминокислотный скор белков различных продуктов
| Источник белка | Коэффициент усвоения |
| Молоко | 1,00 |
| Изолированный соевый белок | 1,00 |
| СБКС «Дисо®» «Нутринор» | 1,00 |
| Яйца | 1,00 |
| Говядина | 0,92 |
| Гороховая мука | 0,69 |
| Фасоль консервированная | 0,68 |
| Овес | 0,57 |
| Чечевица | 0,52 |
| Арахис | 0,52 |
| Пшеница | 0,40 |
Когда не хватает минеральных веществ
При обострении туберкулезного процесса может наблюдаться усиленное выведение минеральных солей (кальция, калия, фосфора, хлорида натрия).
Соли кальция оказывают противовоспалительное действие, способствующее рубцеванию очагов в клетках организма, уменьшают аллергические проявления и др. В организм при туберкулезном процессе следует вводить 2–3 г солей кальция в сутки. Лучшему усвоению кальция способствует введение его в оптимальных соотношениях с фосфором (1,5:1 или 2:1) и обеспечение организма достаточным количеством витамина D.
Соли фосфора участвуют в образовании энергии в клетках организма. Потребность в фосфоре составляет 3–6 г/сут. В молоке и молочных продуктах кальций и фосфор находятся в отношениях, наиболее благоприятствующих их усвоению. Большинство продуктов питания богато фосфором, и обычный рацион легко обеспечивает поступление 1200–1500 мг/сут.
Фиксация кальция в тканях ведет к ограничению количества поваренной соли. В утвержденном суточном наборе установлена норма — 6 г поваренной соли на одного пациента в сутки.
При потере крови, поносах, многократной рвоте, обильном потоотделении количество хлорида натрия увеличивают до 15–20 г/сут.
Наличие жидкости в полостях (экссудативный плеврит, транссудат, эмпиема) служит показанием к более резкому ограничению употребления соли (2–4 г/сут), вплоть до бессолевой пищи, что способствует рассасыванию скопившейся жидкости и снижению активности воспалительного процесса.
Хронический туберкулез легких вне фазы обострения включен в число заболеваний, при которых применяют ампелометрию — лечение виноградом.
Медикаменты. лекарства от высокого давления
Препараты для нормализации артериального давления работают по-разному, чтобы остановить или замедлить некоторые функции организма, которые провоцируют высокое кровяное давление. Лекарства для снижения артериального давления включают:
- Диуретики(жидкости). Помогают промывать ваш организм и избавлять его от излишнего количества соли, что снижает количество жидкости в организме и снижает давление крови. Эти препараты часто назначают с другими препаратами в комплексе, иногда в комбинированных таблетках.
- Бета-блокаторы. Помогают вашему сердцу биться медленнее с меньшей силой.
- Ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента. (ACE) Ангиотензин-II представляет собой гормон, который сужает кровеносные сосуды, повышая кровяное давление. ACE превращает ангиотензин I в ангиотензин II. Ингибиторы АПФ блокируют этот процесс, который останавливает производство ангиотензина II, снижая кровяное давление.
- Блокаторы рецепторов ангиотензина II (ARB): блокируют гормон ангиотензина II от связывания с рецепторами в кровеносных сосудах. Когда ангиотензин II блокируется, кровеносные сосуды расширяются или сужаются, что может снизить кровяное давление.
- Блокаторы кальциевых каналов: Хранит кальций в мышечных клетках вашего сердца и кровеносных сосудах. Это позволяет кровеносным сосудам расслабиться, что может снизить кровяное давление.
- Альфа-блокаторы. Снижают нервные импульсы, которые сужают кровеносные сосуды. Это позволяет крови течь более свободно, что приводит к снижению артериального давления.
- Блокаторы альфа-бета. Уменьшают нервные импульсы так же, как и альфа-блокаторы. Однако, как и бета-блокаторы, они также замедляют сердцебиение. В результате артериальное давление снижается.
- Центральные действующие агенты. Действуют на мозг, чтобы уменьшить нервные импульсы, которые уменьшают кровеносные сосуды, что может снизить кровяное давление.
- Вазодилататоры: расслабляют мышцы в стенках кровеносных сосудов, которые могут снизить кровяное давление.
Чтобы снизить и контролировать артериальное давление, многие люди принимают два или более из представленных лекарств. Если у вас проявятся побочные эффекты от применяемых лекарств, не прекращайте сразу принимать лекарства. Вместо этого поговорите со своим врачом о побочных эффектах, чтобы узнать, можно ли изменить дозу или назначить новое лекарство.
Просмотров 3 288, за сегодня 1
Назначение диетотерапии
Состояние больного туберкулезом, наличие сочетанной патологии — главные критерии выбора диетотерапии. Пищевой режим по своему химическому составу и энергетической ценности должен быть адекватным динамике туберкулезного процесса.
В соответствии с действующим законодательством при лечении больных туберкулезом помимо стандартной диеты ВКД используется диета ВБД. В таблице 1 к Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Приказа Минздрава России от 05.08.
2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (ред. от 21.06.2022) в графе «Показания к применению» у высокобелковой диеты помимо остальных нозологий указано: «Туберкулез легких.
Показания к назначению стандартной высококалорийной диеты следующие:
- Туберкулез органов дыхания: первичный; инфильтративный; казеозная пневмония; туберкулома в фазе распада; казеозный; цирротический; туберкулезный плеврит, в том числе эмпиема бронхов; силикотуберкулез.
- Внелегочный туберкулез: ЦНС, периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, мочеполовой системы, генитальный, костно-мышечной системы, глаз, кожи и слизистых оболочек.
- Туберкулез в сочетании с другой патологией: ВИЧ, сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких, токсикоманией и алкоголизмом, гепатитом, профвредностью.
- Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью.
- При нагноительных процессах.
- При ожогах.
Диета ВКД также рекомендуется для пациентов с повышенной нервной возбудимостью, выраженным дефицитом массы тела, повышенной температурой (до 38 °С), экссудативными процессами, интоксикацией при туберкулезе легких, костей, лимфатических узлов и суставов.
Таким образом, основным вариантом диетотерапии при туберкулезе является разработка пищевого рациона на основании норм лечебного питания при соблюдении диеты с высокой калорийностью [высококалорийной диеты (ВКД)] с обязательной белковой коррекцией смесями белковыми композитными сухими.
Базовой основой данной диеты является высокая калорийность и высокое суточное содержание белка, достигающего 140 г белка в день. Учитывая сочетанное поражение органов пищеварения, особенно тонкого кишечника, и сопровождающее снижение индекса массы тела, раннее развитие белково-энергетической недостаточности, объем белковой коррекции смесью белковой композитной сухой не может быть ниже норм (42 г СБКС при диете БКД), утвержденных Приказом Минздрава России от 21.06.2022 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».
Новости. подготовка к вкд – сложная и ответственная процедура
20.01.2021 18:03
До трёх выходов в открытый космос может выполнить экипаж МКС-65 в предстоящей экспедиции на Международную космическую станцию. Целью внекорабельной деятельности космонавтов станет поэтапная интеграция модуля «Наука» в российский сегмент МКС. По словам космонавта Роскосмоса Петра Дуброва, каждый из возможных выходов поочередно отрабатывается в гидролаборатории в процессе испытаний ее систем.
Во время погружения космонавты проводят под водой в среднем около четырёх часов. Затем участники испытательного процесса обсуждают, насколько успешно удалось его провести. Детальный разбор действий возможен благодаря тому, что ведётся подводная видеосъёмка.
«Подготовка ко внекорабельной деятельности — процедура достаточно сложная, как и сама эта деятельность, — пояснил Пётр Дубров. — В открытом космосе она всегда осуществляется двумя космонавтами в целях обеспечения безопасности. Если с кем-то вдруг случится непредвиденная ситуация, напарник выполнит операцию по его спасению и обратному шлюзованию. Кстати, сам шлюзовой модуль рассчитан только на двоих, поэтому, к примеру, втроём выйти в открытый космос невозможно».
Первый опыт погружения у Петра Дуброва состоялся ещё в то время, когда он проходил общекосмическую подготовку и отрабатывал типовые действия. Затем в качестве дублёра выполнял реальные задачи, которые стояли перед экипажем МКС-64 на этапе их подготовки к полёту. Сейчас космонавт участвует в испытаниях уже не как дублёр, а как член основного экипажа МКС-65.
Запуск транспортного пилотируемого корабля «Союз МС-18» с экипажем 65-й длительной экспедиции планируют осуществить в апреле 2021 года. До старта остается не так много времени, поэтому подготовка к космическому полету идет в Центре подготовки космонавтов в интенсивном режиме.
Обсуждаем дисциплинарный кодекс: от вккр к вкд
Продолжаем обсуждать Дисциплинарный кодекс аудиторов в свете последних изменений законодательства.
(см. начало дискуссии)
Применение в отношении аудиторов мер дисциплинарного воздействия является, в основном, результатом осуществления внешнего контроля их деятельности. При осуществлении внешнего контроля и для применения мер воздействия установлены одинаковые требования. Единство и целостность мероприятий внешнего контроля и дисциплинарного производства предопределяет подход к составлению Дисциплинарного кодекса (далее Кодекс).
Такими требованиями с 1 января 2022 года будут «обязательные требования» и «требования, установленные саморегулируемой организацией аудиторов». Эти требования определяют события нарушений, за которые применяются меры дисциплинарного воздействия.
Одновременно, с 1 января 2022 года внешний контроль получит новое название «внешний контроль деятельности». Отличие заключается в следующем: действующее законодательство настроено на проверку качества работы (ВККР), то есть действий; будущая редакция закона подразумевает внешний контроль качества деятельности (ВКД).
Как известно, деятельность в общем смысле представляет совокупность действий, направленных на достижение определенного результата. Переход от проверки отдельных действий, предписанных стандартами аудита, к оценке конечного результата аудита, повлек за собой изменение названия мероприятий внешнего контроля с контроля качества работы (ВККР) на «контроль деятельности» (ВКД).
Новый подход к внешнему контролю связан с изменением парадигмы контроля, заложенной в Концепции развития аудиторской деятельности в РФ до 2024 г. и утвержденной Распоряжением Правительства РФ от 31 декабря 2020 г. N 3709-р. Концепцией предусмотрен перехода от контроля полноты исполнения процедур, предписанных стандартами аудиторской деятельности, к контролю обоснованности и результативности решений, принятых аудиторской организацией, аудитором при исполнении указанных процедур.
По смыслу Концепции, отдельные процедуры, предписанные стандартами аудиторской деятельности (МСА), перестают быть предметом контроля и используются в качестве средства контроля. Объектом внешнего контроля становится конечные результаты аудита — оценка выводов в аудиторском заключении.
Положения Концепции нашли воплощение в изменениях, вводимых с 1 января 2022 года в Закон «Об аудиторской деятельности». В новой редакции закона стандарты аудита исключены из перечня обязательных требований, которые являются предметом внешнего контроля качества деятельности. Одновременно из статьи 7 закона исключены положения о том, что аудиторские стандарты являются обязательными для аудиторских организаций. Исключили условие несоблюдения МСА как основания для аннулирования аттестата аудиторов и внесены ряд других изменений, указывающих на реализацию Концепции.
Ранее перечень обязательных требований определялся законом «Об аудиторской деятельности» и носил субъективную оценку. В 2021 году в рамках объявленной «регуляторной гильотины» введен в действие Федеральный закон «Об обязательных требованиях». С введением закона обязательные требования перестали быть предметом субъективной оценки. Уполномоченный Орган государственного контроля обязан формировать перечень нормативных актов, содержащих обязательные требования, и вносить эти требования в специальный федеральный реестр.
В аудите государственный контроль осуществляется Федеральным казначейством в отношении аудиторских организаций, проводящих аудит в общественно-значимых организациях, указанных в части 3 статьи 5 Федерального закона «Об аудиторской деятельности». Государственный контроль в аудите регулируются Федеральным законом от 31 июля 2020 года N 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации».
Предметом государственного контроля являются соблюдение контролируемыми лицами обязательных требований, установленных нормативными правовыми актами.
Законодательное понятие «нормативный правовой акт» отсутствует, в целях отнесения документа к нормативному правовому акту следует руководствоваться Постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 25 декабря 2022 г. N 50. Как разъяснил Верховный суд, признаками, характеризующими нормативныйправовойакт, являются: издание его в установленном порядке управомоченным органом государственной власти, органом местного самоуправления, иным органом, уполномоченной организацией или должностным лицом, наличие в нем правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, рассчитанных на неоднократное применение, направленных на урегулирование общественных отношений либо на изменение или прекращение существующих правоотношений.
Международные стандарты аудиторской деятельности, не относятся к нормативным правовым актам по определению, уже в силу того, что утверждены не управомоченным органом — Международной федерацией бухгалтеров, являются профессиональными инструкциями для аудиторов, не регулируют общественные отношения и не содержат правовых норм.
Кроме того, МСА не являются подлежащими регистрации приложениями к приказу Минфина о введении их в действие, и они не зарегистрированы Министерством юстиции как нормативные правовые акты. Нормативным правовым актом является только сам приказ Минфина, в котором отсутствуют указания на обязательное применение МСА. Отсутствуют такие указания и в будущей редакции закона об аудите.
Следует отметить, что это не дает аудиторам право игнорировать стандарты в своей профессиональной деятельности. Обоснованность выводов в аудиторском заключении может подтверждаться только рабочими документами, составленными на основании стандартов. Невыполнение требований МСА может толковаться как необоснованность выводов. Однако результаты проверки должны проецироваться на выводах по результатам аудита, но не на отдельных аудиторских процедурах, как это принято в настоящее время. Кроме того, в законе об аудите содержатся специальные требования по применению стандартов аудита при организации внутреннего контроля и к содержанию аудиторского заключения. В этой части стандарты обязательны.
Вернемся к «обязательным требованиям», без которых немыслимы документы, регулирующие осуществление внешнего контроля и применение дисциплинарных мер воздействия.
Законами о государственном контроле и законом об обязательных требованиях, обязанность по формированию обязательных требований возложена на Федеральный орган государственного контроля. В области аудита таким органом является Федеральное казначейство. Предметом государственного контроля являются обязательные требования.
Федеральный закон о государственном контроле не содержит определение для «обязательных требований», поскольку эти отношения регулируются специальным Федеральным законом «Об обязательных требованиях», который определяет правовые и организационные основы установления и оценки применения содержащихся в нормативных правовых актах требований, которые связаны с осуществлением предпринимательской и иной экономической деятельности, и оценка соблюдения которых осуществляется в рамках государственного контроля (надзора).
В пределах своих полномочий, Федеральное казначейство может установить обязательные требования для аудиторских организаций указанных в части 3 статьи 5 настоящего Федерального закона «Об аудиторской деятельности» в части осуществления ими предпринимательской и иной экономической деятельности.
Кроме ограничения по кругу лиц, государственный контроль не распространяется на профессиональные требования. Международные стандарты аудита регулируют профессиональные отношения и не относятся к предпринимательской и иной экономической деятельности. Согласно изменениям в законе об аудиторской деятельности, в рамках государственного контроля Федеральное казначейство использует стандарты аудита для риск-ориентированного подхода при планировании своих проверок. Объектом же проверки остаются «обязательные требования».
В любом случае, в рамках своих полномочий Федеральное казначейство формирует эти требования только для организаций указанных в части 3 статьи 5 Федерального закона «Об аудиторской деятельности». Перечень нормативных актов, содержащих обязательные требования с учетом изменения законодательства, пока отсутствует. В Федеральный реестр такие требования не внесены.
СРО не вправе самостоятельно определять обязательные требования и может использовать только требования, определенные Федеральным казначейством для указанных организаций, при этом не может распространять такие требования на другие аудиторские организации. В отношении «других» аудиторских организаций действуют только требования, установленные Саморегулируемой организацией аудиторов. При этом, будущая редакция закона не относит МСА к требованиям саморегулируемой организации, что прямо следует из закона.
Из буквального прочтения будущей редакции закона можно сделать вывод, что «обязательные требования» и «требования, установленные саморегулируемой организацией аудиторов» являются объектом внешнего контроля СРО для организаций указанных в части 3 статьи 5 Федерального закона «Об аудиторской деятельности». Для остальных организаций объектом проверки являются «требования, установленные саморегулируемой организацией аудиторов, в том числе требований к членству». Соответствующий подход используется и для применения мер дисциплинарного воздействия. Вопрос дискуссионный, но имеются основания на такую его постановку.
В настоящее время действует «Классификатор нарушений и недостатков, выявляемых в ходе внешнего контроля качества работы (ВККР) аудиторских организаций, аудиторов», который с 1 января 2022 году в большей части не может применяться, поскольку не соответствует вступающим в силу поправкам к закону. Предложенный к обсуждению проект Дисциплинарного кодекса не учитывает предстоящие изменения и морально устарел на стадии его подготовки.
Несомненно, будущая редакция закона «Об аудиторской деятельности» содержит много вопросов и требует тщательного анализа с учетом положений Федеральных законов «Об обязательных требованиях» и «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации». Меры воздействия следует согласовать с другими основаниями, установленными законом для исключения из реестра аудиторских организаций, оказывающих аудиторские услуги общественно значимым организациям, и с изменениями, внесенными для аннулирования квалификационного аттестата аудитора и др. Такая несогласованность повлечет за собой правовую казуистику.
Без Классификатора нарушений невозможно подготовить и по существу рассмотреть особую часть Кодекса, без которой Кодекс будет не дисциплинарный, а процессуальный. В свою очередь, подготовка классификатора станет возможной, когда Федеральное казначейство составит перечень законодательства, содержащего обязательные требования при осуществлении государственного контроля, с учетом изменений в законодательстве, и внесет обязательные требование в Федеральный реестр.
С 1 января следующего года упраздняется Совет по аудиторской деятельности и Кодекс профессиональной этики аудиторов утверждается СРО. Перед составлением классификатора его следует утвердить. После выполнения этих мероприятий возможно составление Классификатора нарушений и подготовка Дисциплинарного кодекса.
Мы не ставим сейчас цели предсказать содержание Классификатора нарушений и надеемся, что этот документ станет предметом обсуждения профессионального сообщества, однако сам факт необходимости изменения содержания Классификатора и проекта Дисциплинарного кодекса с учетом предстоящих новаций законодательства очевиден.
Авдеев Ю.Б.,
аудитор, юрист
управляющий ПКАТ «Авдеев и К»
Опасности выходов в открытый космос
Выходы в открытый космос опасны по множеству различных причин. Первая — возможность столкновения с космическим мусором. Орбитальная скорость на высоте 300 км над Землёй (типичная высота полёта пилотируемых космических кораблей)
— около 7,7 км/с. Это в 10 раз превышает скорость полёта пули, так что кинетическая энергия маленькой частицы краски или песчинки эквивалентна той же самой энергии пули, обладающей в 100 раз большей массой. С каждым космическим полётом появляется всё больше и больше орбитального мусора, из-за чего эта проблема продолжает оставаться наиболее опасной.
Другая причина опасностей выходов в космос — то, что окружающая обстановка в космическом пространстве чрезвычайно сложна для предполётного моделирования. Выходы в космос часто планируются на поздней стадии разработки полётного плана, при обнаружении каких-либо насущных проблем или неисправностей, иногда даже в процессе самого выполнения полёта. Потенциальная опасность выходов в открытый космос неизбежно ведёт к эмоциональному давлению на космонавтов.
Осложнения высокого кровяного давления.
При длительном воздействии на организм этой болезни, могут возникнуть некоторые осложнения:
Аневризмы развиваются и увеличиваются со временем, не проявляя каких-либо выраженных симптомов, до тех пор, пока они не разорвутся или не станут настолько большими, чтобы начать давить на ближайшие органы тела или заблокировать кровоток. Признаки и симптомы зависят от конкретного места расположения аневризмы в теле.
- Хроническая болезнь почек. Когда кровеносные сосуды в почках сужаются, это может вызвать развитие почечной недостаточности.
- Когнитивные изменения. Наукой доказано, что высокое артериальное давление способно развить с возрастом нарушение в когнитивных функциях, такие как: потеря памяти, затруднение в поиске слов, сосредоточенности во время разговора.
- Повреждения глаз. Кровеносные сосуды в глазах могут лопнуть и кровоточить. Признаками является снижение зрения и слепота.
- Сердечный приступ. Поток богатый кислородом крови к части сердечной мышцы блокируется, и сердце не получает кислорода. Наиболее частыми признаками являются: боль или дискомфорт в груди, отдышка, неприятные ощущения в верхней части тела.
- Сердечная недостаточность. Когда сердце не может прокачать достаточное количество крови для нужд организма. Общие признаки включают: одышку, затрудненное дыхание, чувство усталости, отеки в области лодыжек, ногах, брюшной полости венах в области шеи.
- Болезнь периферической артерии. Забеливание, при котором в артериях ног образуются бляшки, которые растут и блокируют кровоток. Симптомы: боль, судороги, онемения, тяжесть в ногах или ягодицах, особенно после нагрузок.
- Инсульт. Подробнее читайте в этой статье.
Правила применения вмк
При туберкулезе повышается потребность практически во всех витаминах, что требует дополнения диеты препаратами поливитаминов или витаминно-минеральными комплексами (ВМК) в физиологических дозах. С целью оптимизации диетотерапии, восполнения дефицита витаминов и минеральных веществ, в соответствии с приказом № 395н, в состав среднесуточного набора продуктов на одного больного введены витаминно-минеральные комплексы (при высококалорийной диете — 70–100 % от физиологической нормы).
Исчерпывающую информацию в отношении качества и особенностей закупки витаминно-минеральных комплексов представил Х. Х. Шарафетдинов на прошедшем в мае этого года вебинаре для врачей-диетологов (данные о мероприятии представлены выше): «Используемые в соответствии с приказом МЗ РФ от 21.06.
2022 № 395н ВМК должны иметь свидетельство о государственной регистрации с указанием области применения, которая разрешает употреблять их непосредственно при приготовлении готовых блюд и выпечки. Ни в коем случае нельзя использовать ВМК, предназначенные для промышленного производства обогащенных продуктов питания.
Пищеблоки больниц не являются и официально не относятся к предприятиям пищевой промышленности, которые имеют совершенно другой официальный статус и к которым государственные органы предъявляют совсем другие требования. При приготовлении готовых блюд диетического лечебного питания пищеблоки не осуществляют технологические процессы, подобные тем, что проводятся на предприятиях пищевой промышленности.
Данные об эффективности ВМК, предназначенных для использования в лечебном питании, должны предоставляться при государственной регистрации и могут быть запрошены у производителя или поставщика потребителем (медицинской организацией). Приобретение витаминно-минеральных комплексов рекомендуется производить в соответствии с Приказом Минфина России от 01.07.
2022 № 65Н „Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации“ по статье 340 „Увеличение стоимости материальных запасов“ с отнесением к разделу „Медикаменты и перевязочные материалы“, утвердив данное решение протоколом Совета по лечебному питанию медицинской организации».
Специализированные варианты диет
Специализированные диеты разрабатываются на основании норм лечебного питания стандартных диет, утвержденных приказом Минздрава № 395н, и используются (помимо стандартных диет) в многопрофильных и специализированных больницах.
Применение специализированных диет связано с расширением возможности применения дифференцированной диетотерапии при переходе от одного пищевого рациона, который используется в период обострения заболевания, к пищевому рациону в стадию стихания обострения.
В нормативных документах, ведомственных приказах отсутствует система утверждения и описание готовых специализированных диет. Поэтому при решении использовать в медучреждении данный вид диет врач-диетолог самостоятельно разрабатывает их на основании утвержденных норм лечебного питания. В последующем специализированные диеты, так же как и стандартные диеты, утверждаются на Совете по лечебному питанию.
В качестве примера организации системы дифференцированного назначения пищевых рационов и применения стандартизации диетотерапии различных клинико-статистических групп больных ниже приведен опыт работы одного из медицинских учреждений Санкт-Петербурга.
- Специализированная диета № 1: белки — 70–80 г, калорийность — 1900–2240 ккал (на основании норм лечебного питания ВБД).
- Специализированная диета № 2: белки — 130–140 г, калорийность — 3100–3500 ккал (на основании норм лечебного питания ВКД).
- Специализированная диета № 3: белки — 140 г, калорийность 2700–3100 ккал (на основании норм лечебного питания ВКД).
- Специализированная диета № 4: белки 100–120 г, калорийность 3000 ккал (на основании норм лечебного питания ВБД).
Показанием для назначения одного из четырех вариантов специализированных диет является стадия патологического процесса, выраженность интоксикации и наличие осложнений основного заболевания.
Специализированный рацион № 1
Показания: первые дни тяжелого течения болезни с высокой температурой (более 38,5 °С), резко выраженной интоксикацией, отсутствием аппетита.
Общая характеристика: диета пониженной энергоценности за счет углеводов, белков, в меньшей степени жиров. Повышено содержание витаминов (А, С, группы В), а также кальция (за счет молочных продуктов, салата) и жидкости (при отсутствии противопоказаний). Исключаются трудно перевариваемые, вызывающие брожение в кишечнике и метеоризм продукты.
Кулинарная обработка: пища готовится преимущественно в жидком и хорошо измельченном виде, что способствует щажению органов пищеварения, что не исключает, при необходимости, продукты и блюда, повышающие аппетит: фруктовые и овощные соки, нежирные крепкие бульоны, умеренно соленые закуски (вымоченную сельдь, сыр, ветчину), пряные овощи и пряности.
Для утоления жажды (при сильном потоотделении) используют воду с лимоном, разбавленные соки, морсы, отвары шиповника, столовые минеральные воды. Питье лечебно-столовых и лечебных минеральных вод разрешается после согласования с лечащим врачом.
Столовые воды подразделяют на природные минеральные столовые (минерализация от 1 до 2 г/л или меньшая при наличии биологически активных веществ) и природные столовые (минерализация менее 1 г/л), которые используются в качестве столового жаждоутоляющего и освежающего напитка.
Химический состав: белки — 70–80 г (преимущественно животного происхождения); жиры — 70–80 г (сливочное и растительное масло в натуральном виде, в соотношении 1:1); углеводы — 250–300 г. Калорийность — 1900–2240 ккал. Поваренная соль — 6 г. Аскорбиновая кислота — до 300 мг, кальций до 2 г. Свободная жидкость 1,5 литра.
Объем включения специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих 36 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — это 14,4 г белка) в составе суточного набора продуктов.
Режим питания: дробный 6 раз в день малыми порциями, хорошо прожевывая. Температура блюд: горячих — не выше 57–62 °С, холодных — не ниже 15–17 °С. Исключаются холодные и очень горячие напитки и блюда.
В связи с плохим самочувствием и резко сниженным аппетитом следить за полосканием рта и очисткой языка больного перед едой. Перед приемом пищи голову больного приподнять, кормить медленно и после приема пищи обязательно полоскать рот.
По мере улучшения самочувствия следует расширять рацион и переводить больного на стандартную высокобелковую диету (ВБД).
Следует выработать индивидуальный режим питания с регулярным приемом пищи и употреблением основного его количества во время снижения температуры тела.
Эволюция диетотерапии. диета с повышенной калорийностью (вкд) — высококалорийная диета для пациентов туберкулезного профиля.
Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 26.04.2006 № 316 «О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 года № 330 „О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации“» установил диету для больных туберкулезом с повышенным количеством белка — ВБД (т), заменившую диету № 11 (по М. И. Певзнеру). Диета ВБД (т) назначалась больным туберкулезом до 21 июня 2022 г.
В последующем Приказом Минздрава от 21.06.2022 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» были утверждены нормы натуральных продуктов лечебного питания, включая специализированные продукты питания смеси белковые композитные сухие (СБКС) и витаминно-минеральные комплексы (ВМК), а также утверждена диета с повышенной калорийностью (ВКД) — высококалорийная диета для пациентов туберкулезного профиля — вместо существовавшего варианта диеты с повышенным количеством белка ВБД (т).
Для большей ясности процитируем главного внештатного специалиста-диетолога МЗ РФ в Центральном федеральном округе Х. Х. Шарафетдинова, д. м. н., заведующего отделением болезней обмена веществ ФГБНУ «НИИ питания», профессора кафедры диетологии и нутрициологии РМАПО, принимавшего участие 19 мая 2022 г.
в вебинаре «Организация деятельности диетологической службы ЦФО. Социально-экономические аспекты деятельности (для главных внештатных специалистов-диетологов)», организованном Минздравом России совместно с Национальной ассоциацией клинического питания (текстовое описание и видео вебинаров по диетологии размещено на сайте ассоциации www.nakp.org).
«Диета с повышенной калорийностью — ВКД [высококалорийная диета, ранее — вариант диеты с повышенным количеством белка ВБД (т)] — не является новой диетой, так как ранее она назначалась пациентам не только при туберкулезе, но и при других заболеваниях, требующих увеличенной калорийности пищевого рациона», — отметил главный внештатный специалист-диетолог ЦФО, отвечая на вопрос слушателя о назначении диеты ВКД.
Если рассматривать химический состав и энергетическую ценность диет ВБД (т) и ВКД, то эти показатели одинаковы: белки — 130–140 г, жиры — 110–120 г, углеводы — 400–500 г, энергетическая ценность — 3100–3600 ккал. Однако отличие высококалорийной диеты, введенной приказом № 395н, заключается в том, что для нее утверждены нормы продуктов лечебного питания с включением смеси белковой композитной сухой и витаминно-минеральных комплексов.
До вступления в силу приказа Минздрава России № 395н белковая коррекция проводилась в соответствии с таблицей 1а Приказа МЗ РФ от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».
С 21 июня 2022 г. Минздравом России утверждены нормы лечебного питания по каждой стандартной диете (приказ № 395н). И в силу того, что требования этого нормативного правового документа обязательны к исполнению, в тубдиспансерах должна использоваться диета ВКД, а не ранее применявшаяся диета ВБД (т).


