- Антенатальная оценка состояния плода
- Индекс амниотической жидкости
- Определение биофизического профиля плода
- Оценка плода > клинические протоколы мз рк — 2022 > medelement
- Оценка состояния плода во время беременности и в родах > клинические протоколы мз рк — 2022 > medelement
- Плацентарная недостаточность
- Тест виброакустической стимуляцией плода
Антенатальная оценка состояния плода
Показания к антенатальной оценке состояния плода включают состояния, которые могут вызывать гипоксию плода вследствие плацентарной недостаточности и уменьшение маточно-плацентарного кровотока:
Индекс амниотической жидкости
Это сумма величин крупнейших вертикальных столбов околоплодных вод в каждом из 4 квадрантов матки. Величина ИАР несколько колеблется в зависимости от гестационного возраста. Критерии оценки ИАР являются:
Уменьшение почечного кровотока (шунт крови от почек к сердцу и мозгу плода, централизация кровотока) вызывает уменьшение количества амниотической жидкости, что свидетельствует о гипоксии плода.
Определение биофизического профиля плода
В настоящее время для оценки внутриутробного состояния плода используется так называемый биофизический профиль плода. Определение биофизического профиля плода для получения объективной информации возможно уже с начала III триместра беременности.
Понятие «биофизический профиль плода» включает в себя данные нестрессового теста (при КТГ) и показатели, определяемые при ультразвуковом сканировании: дыхательные движения плода, двигательная активность, тонус плода, объём ОВ, степень зрелости плаценты. Каждый параметр оценивают в баллах от 0 (патология) до 2 (норма).
Баллы суммируют и получают показатель состояния плода (табл. 11-6).
Таблица 11-6. Критерии оценки биофизического профиля плода (A. Vintzileos, 1983)
| Параметры | Балльная оценка | ||
| 2 | 1 | 0 | |
| Нестрессовый тест | 5 и более акцелераций с учащением сердцебиения плода не менее чем на 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода, за 20 мин | От 2 до 4 акцелераций с учащением сердцебиения плода не менее чем на 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода, за 20 мин | 1 и менее акцелераций за 20 мин |
| Двигательная активность плода | Не менее 3 генерализованных движений в течение 30 мин | 1 или 2 генерализованных движения плода в течение 30 мин | Отсутствие генерализованных движений плода в течение 30 мин |
| Дыхательные движения плода | Не менее 1 эпизода дыхательных движений плода продолжительностью не менее 60 с за 30 мин | Не менее 1 эпизода дыхательных движений плода продолжительностью от 30 до 60 с за 30 мин | Отсутствие дыхательных движений плода или продолжительность менее 30 с за 30 мин |
| Мышечный тонус плода | 1 эпизод и более возвращения конечностей плода из разогнутого в согнутое положение | Не менее 1 эпизода возвращения конечностей плода из разогнутого в согнутое положение | Конечности в разогнутом положении |
| Объём ОВ | Вертикальный карман свободного участка вод 2–8 см | 2 и более кармана ОВ величиной 1–2 см | Карман ОВ менее 1 см |
| Степень зрелости плаценты | Соответствует гестационному сроку | — | III степень зрелости в сроке до 37 нед |
Сумма баллов 8–12 свидетельствует о нормальном состоянии плода. Оценка биофизического профиля плода 6–7 баллов указывает на сомнительное состояние плода. Сумма баллов 4–5 и менее — показатель выраженной гипоксии плода и высокого риска развития перинатальных осложнений.
Высокие чувствительность и специфичность биофизического профиля плода объясняются сочетанием маркёров острого (нестрессовый тест, дыхательные движения, двигательная активность и тонус плода) и хронического (объём ОВ, степень зрелости плаценты) нарушения состояния плода. Реактивный нестрессовый тест даже без дополнительных данных — показатель удовлетворительного состояния плода, в то время как при наличии нереактивного нестрессового теста особое значение приобретает УЗИ остальных биофизических параметров плода.
Оценка плода > клинические протоколы мз рк — 2022 > medelement
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· сбор жалоб (характер шевеления плода), анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование (измерение окружности живота и высоты стояния дна матки);
· аускультация сердечного ритма плода;
· подсчет шевеления плода;
· кардиотокография плода – при подозрении на ухудшение состояния плода (УД — IIA);
· определение биофизического профиля плода – при подозрении на плацентарную патологию;
· допплерометрическое исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока — для оценки плацентарного кровообращения плода у беременных женщин с подозрением на плацентарную патологию, на подозреваемую задержку развития (I-A).
· динамическая ультразвуковая биометрия плода – при подозрении на задержку развития внутриутробного плода.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· ЭКГ плода – при подозрительном или патологическом КТГ;
· определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови/лактатов из кожи головки плода (в родах) – при подозрительном или патологическом КТГ;
· газы пуповинной крови (после родов) – при асфиксии плода.
Инструментальные исследования:
Динамическая ультразвуковая биометрия плода – для подтверждения/исключения внутриутробной задержки развития плода;
Кардиотокография плода – для определения состояния внутриутробного плода;
Определение биофизического профиля плода:
Индекс амниотической жидкости:
· <5 см – маловодие;
· >20 см – многоводие.
Максимальная глубина вертикального кармана:
· 2-8 см – норма;
· 1-2 см – пограничный;
· <1 см – маловодие;
· 8 см – многоводие.
Полный протокол БПП смотрите приложение 3.
Допплерометрическое исследование плодово-плацентарного кровотока, гемодинамики плода – нарушения плодово-плацентарного кровотока (кровоток не нарушен, снижен диастолический компонент кровотока, нулевой диастолический кровоток, реверсный кровоток);
Пульсоксиметрия плода – определение кислородной насыщенности крови. Выявляет снижение сатурации кислорода;
ЭКГ плода – непрямая запись электрической активности миокарда плода. Выявляет нарушения сердечной деятельности плода.
Показания для консультации узких специалистов: в соответствии с конкретной клинической ситуацией.
Оценка состояния плода во время беременности и в родах > клинические протоколы мз рк — 2022 > medelement
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных диагностических мероприятий:
— гравидограмма;
— аускультация сердечного ритма плода.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
— тест на шевеление плода;
— ультразвуковое исследование (УЗИ);
— кардиотокография (КТГ);
— оценка биофизического профиля плода (БПП);
— допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.
Диагностические критерии: отклонения от нормативных показателей гравидограммы и аускультации сердечного ритма плода.
Цель протокола: своевременное выявление нарушений состояния плода.
Тактика: методы оценки (мониторинга) состояния плода во время беременности и родов.
Оценка состояния плода в антенатальном периоде
1. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)
В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:
— ВДМ – расстояние от верхнего края симфиза до дна матки;
— ОЖ – окружность живота на уровне пупка.
Оба показатели – субъективны.
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы [1,2,3,4]. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.
Рисунок 1. Гравидограмма
Начиная с 20 недель беременности ВДМ должна измеряться при каждом посещении. При исследовании беременная лежит на спине с немного согнутыми ногами, мочевой пузырь должен быть пустым. Методом пальпации определяют положение плода (результат оценивается только при продольном положении) и сантиметровой лентой измеряется расстояние от верхнего края лона до самой отдаленной точки дна матки. Если ВДМ более, чем на 2 см ниже нормы, возникает подозрение на ЗВРП, маловодие или меньший срок беременности, чем установлено. Если ВДМ более, чем на 2 см больше нормы, можно заподозрить многоплодную беременность, крупный плод, многоводие.
2. Оценка двигательной активности плода
Проводится с 28 недели беременности. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью. Двигательная активность плода считается достаточной, если беременная чувствует не менее 4-5 сильных движений в час.
При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода – Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту.
В особых случаях, например, при наблюдении за беременностью высокого риска можно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля.
Не получено каких-либо данных по эффективности подсчета количества шевелений за определенный промежуток времени для предотвращения случаев антенатальной гибели плодов в поздние сроки (Уровень доказательности 1В)[1,3,5], поэтому рутинно подсчет шевелений плода не должен быть рекомендован (Уровень А) [1,4,6].
3. Аускультация сердечного ритма плода
Аускультация плода проводится начиная с 24 недель беременности акушерским стетоскопом или портативными аппаратами.При этом можно установить жив ли плод, оценить среднюю частоту сердцебиения плода и заметить некоторые формы аритмии. Частота сердечных сокращений у доношенного плода – 110-160 ударов в минуту.
Прогностическая ценность аускультации плода не установлена. Если размеры плода соответствует гестационному возрасту, двигательная активность достаточная, аускультация не является обязательной во время каждого визита беременной[1,2,3,7]. При наличии брадикардии (менее 110 уд/мин), тахикардии (более 160 уд/мин) или аритмии требуется проведение дополнительного обследования (расширенный антенатальный мониторинг).
Расширенный антенатальный мониторинг дополнительно включает:
1. Ультразвуковое исследование (УЗИ).
2. Кардиотокография (КТГ).
3. Оценка биофизического профиля плода (БПП).
4. Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.
Показания для расширенного мониторинга состояния плода:
— отклонение параметров гравидограммы (подозрение на ЗВРП);
— ухудшение шевеления плода, отмеченные беременной;
— преэклампсия;
— сахарный диабет;
— субкомпенсация или декомпенсация хронических заболеваний матери;
— антенатальное кровотечение;
— многоплодие;
— подозрение на патологию амниона (маловодие или многоводие);
— срок беременности 41 неделя и более (признаки перенашивания).
4. Ультразвуковое исследование проводится дополнительно к срокам скрининга с обязательным определением поведенческих реакций плода: двигательных движений, дыхательной активности плода, мышечного тонуса плода, а также объема околоплодных вод, толщины плаценты, расширенной фетометрии и тщательным исследованием анатомии плода.
Размеры плода оцениваются по следующим параметрам: бипариетальный размер; объем головки; объем живота; длина бедренной кости. На основе полученных данных рассчитывается предполагаемая масса плода, она может отличаться от реальной на 10% и более [3,7,8].
Достоверные признаки ЗВРП:
— несоответствие в 2 недели и более фетометрических показателей фактическому сроку беременности;
— нарушение взаимоотношения между размерами головки и туловища плода;
— снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических показателей (интервал 1-3 недели).
Увеличение фетометрических показателей (рост плода) по данным динамической фетометрии может констатировать, что плод маловесный к сроку гестации (МГВП), это исключает ЗВРП. При подозрении на ЗВРП ультразвуковая фетометрия проводится повторно каждые 2 недели, при этом следует учитывать, что ранним симптомом ЗВРП может быть маловодие.
Определение сердечной деятельности плода. Тревожными симптомами являются:
— тахикардия;
— брадикардия;
— экстрасистолы.
Определение поведенческих реакций плода. Тревожными симптомами являются:
— снижение двигательной активности;
— дыхательных движений;
— тонуса плода.
Выявление патологии амниона (маловодие, многоводие): оценка индекса амниотической жидкости (ИАЖ) («золотой стандарт») — сумма объемов наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4 квадрантов матки (<5 см – маловодие;>20 см – многоводие).
5. Кардиотокография: нестрессовый тест (НСТ)
Проводится с 32 недель беременности, так как к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. Прогностическая ценность КТГ повышается после 35-36 недель.
Британский Королевский колледж акушеров-гинекологов не рекомендует рутинное проведение кардитокографии, т.к. это не улучшает перинатальные исходы и не приводит к снижению перинатальной смертности (Уровень А)[1,2,6,9].
Основа НСТ: Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).В случае наличия акцелерации в ответ на маточное сокращение или собственное движение плода в матке тест расценивается как реактивный.
НСТ считается нереактивным, если в течение 40 минут не зарегистрировано ни одной акцелерации достаточной продолжительности и амплитуды.В этом случае показано проведение дополнительных исследований –повторить НСТ в течение 1-2 часов или определить БПП и провести допплерометрию. При повторном нереактивном НСТ (особенно при сниженной вариабельности сердцебиения) вероятность угрожающего состояния плода значительно увеличивается.
Так как гипогликемия снижает активность плода, рекомендуется незадолго до проведения теста принять пищу или выпить стакан сока. С целью избежания синдрома сдавления нижней полой вены, беременную следует уложить в положение полулежа.
Первоначальное время проведения теста – 20 минут. При отсутствии акцелераций мониторинг продолжается еще 20 минут.
Показания для проведения НСТ – ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода:
— снижение количества шевелений плода;
— гипертензивные состояния, вызванные беременностью;
— подозрение на ЗВРП;
— переношенная беременность;
— маловодие, многоводие;
— изоиммунизация;
— многоплодная беременность;
— кровотечение с третьем триместре беременности;
— хронические декомпенсированные болезни матери;
— антифосфолипидный синдром и др.
Проводится анализ следующих кардиотокографических показателей: базальной частоты, вариабельности, амплитуды и частоты акцелераций и децелераций.
1. Базальная частота – средняя частота сердцебиений плода в течение 10-20 минут, определяется между сокращениями матки, без учета акцелераций и децелераций.
2. Акцелерации– увеличение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и продолжительностью более 15 секунд.
3. Децелерации– уменьшение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и по продолжительности более 15 секунд:
— ранние децелерации – спады частоты, которые наблюдаются одновременно с сокращением матки и связаны с компрессией головки плода;
— поздние децелерации – преходящие, но повторяющиеся снижения частоты, отмеченные в поздней фазе сокращения, достигают самой низкой точки после пика волны сокращения и возвращаются к базальному уровню по окончанию сокращения. Наличие поздних децелераций – признак угрожающего состояния плода;
— вариабельные децелерации — характеризуются вариабельностью длительности, времени возникновения по отношению к сокращениям матки и интенсивности (таблица 1).
Таблица 1. Оценка параметров КТГ
| Параметры | Нормальная КТГ | Угрожающая КТГ | Патологическая КТГ |
| Базальный ритм уд/мин | 110-160 | 100-109, 161-180 | Менее 100, более 180 |
| Вариабельность базального ритма уд/мин (средняя) | 6-25 | Более 25 | Амплитуда менее 5 или вариабельность отсутствует |
| Акцелерации за 30-40 мин | спорадические | 1-2 или отсутствие при сохранной вариабельности | Отсутствие, при регистрации монотонного, низковариабельногоили синусоидального ритма |
| Децелерации | Нет или неглубокие, вариабельные, ранние | Глубокие пролонгированные вариабельные (до3-х мин) или 1-2 поздние единичные | Поздние, неблагоприятные вариабельные (более 70 уд в 1 мин и продолжительностью более 60 сек.) |
| Действие | Динамическое наблюдение до родов | Динамический контроль КТГ ежедневный | Общая оценка ситуации, дальнейшее обследование, в некоторых случаях родоразрешение |
–это комбинированное кардиотокографическое и ультразвуковое исследование, которое имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест [6,10]. БПП состоит из 5 основных компонентов:
— НСТ;
— дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд);
— движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или конечности);
— тонус плода (должно быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое);
— нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см).
Каждый из пяти компонентов БПП оценивается 2 баллами, если данные соответствуют норме и 0 баллов, если данные не соответствуют норме. Нормальный БПП — общее число баллов 8-10; сомнительный — 6 баллов; патологический – 4 балла и менее.
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Проследить за всеми составляющими компонентами сложно, длительность УЗИ является большим недостатком, поэтому в клинической практике применяют «модифицированный» (сокращенный) протокол БПП.
7. Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП), имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП,но включает в себя определение только 2 компонентов: индекса амниотической жидкости(ИАЖ) и результаты НСТ.
Определение индекса амниотической жидкости(ИАЖ): Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение ИАЖ или маловодие, может быть признаком угрожающего состояния плода. В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости:
1. Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) – сумма наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки.
— <5 см – маловодие;
— >20 см – многоводие.
Более точное определение возможно при использовании специальных таблиц изменений ИАЖ с гестационным сроком и учетом 5-ой и 95-ой процентилей.
2. Максимальная глубина вертикального кармана — определение объема самого большого кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг другу плоскостях, является более специфичным.
— 2-8 см — норма;
— 1-2 см — пограничный;
— <1 см – маловодие;
— 8 см – многоводие.
8. Допплерография (ДГ) — метод комплексного наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать-плацента-плод, который является более информативным для объективной оценки состояния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и выбора метода родоразрешения. ДГ можно рекомендовать для использования в группах высокого риска, особенно при подозрении на ЗВРП и гипертензивные состояния (уровень 1В) [1,4,8].
Показания для проведения допплерографии:
— возраст 38 лет и более;
— в анамнезе ЗВРП или преэклампсия;
— перинатальные потери.
— соматические заболевания:
— гипертоническая болезнь;
— заболевание почек;
— эндокринные заболевания.
— лабораторные тесты:
— антифосфолипидный синдром;
— волчаночные тесты.
При беременности определяется изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды – крови в сосудах: маточных артериях (МА), артерии пуповины (АП), аорте и средне-мозговой артерии плода (СМА). Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока, затем вычисляются индексы сосудистого сопротивления и анализируются полученные результаты. Индексы сосудистого сопротивления:
— индекс резистентности (ИР);
— пульсационный индекс (ПИ);
— систоло-диастолическое отношение (СДО).
Стандартизация проведения допплерографических исследований:
— минимальный обязательный объем – обе маточные артерии, артерии пуповины;
— диагностические критерии — переход на процентильные кривые ИР маточных артерий и артерий пуповины.
При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TMAX) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).
СДО имеет фиксированное значение и использование его недопустимо, так как численные значения индексов периферического сопротивления, как в маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на протяжении беременности.
Мониторинг состояния плода в интранатальном периоде (в родах)
Наблюдение за состоянием плода осуществляется рутинно, путем аускультации сердцебиений плода и наблюдения за окраской околоплодных вод. Наличие мекониальных вод является неблагоприятным фактором и требует постоянного кардиомониторного контроля [3,4].
Рутинный интранатальный мониторинг:
1. Аускультация сердечного ритма плода.
2. Наблюдение за окраской околоплодных вод (выявление мекониальных вод).
Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний (Уровень доказательности 1А) [1,2,3,7]. Аускультация осуществляется в латентную фазу каждые 30 минут в течение одной минуты, в активную фазу – каждые 30 минут в течение одной минуты, во II периоде – каждые 5 минут, в фазе активных потуг – после каждой потуги [5].
Выслушивание сердцебиения плода можно производить обычным акушерским стетоскопом, ручным допплеровским прибором или при помощи прибора КТГ с обязательной документальной фиксацией (пленка КТГ, отражение ЧСС плода в партограмме).
Нормальная частота сердцебиения у доношенного плода в родах – 110-160 ударов в минуту. При отклонении от нормального ритма следует перейти к мониторной кардиотокографической оценке состояния плода.
Меконий в околоплодных водах: небольшое количество мекония в околоплодных водах требует расширения интранатального мониторинга – непрерывная КТГ в родах. Следует обратить внимание, что при тазовом предлежании плода меконий в околоплодных водах может быть в норме, однако при ведении родов при тазовом предлежании, необходимо проведение постоянной КТГ плода. Появление любого количества мекония, особенно в процессе родов, может быть признаком угрожающего состояния плода, что требует незамедлительного решения вопроса о родоразрешении на основании комплексной диагностики состояния плода (аускультация, КТГ).
Расширенный интранатальный мониторинг:
1. Непрерывная интранатальная кардиотокография.
2. Определение величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода.
1. Интранатальная кардиотокография – это одновременная графическая регистрация сердечного ритма плода и маточных сокращений монитором. Применение рутинного мониторного наблюдения за состоянием плода в родах не приводит к снижению перинатальной смертности, но сопровождается повышением частоты операции кесарева сечения и послеродовой заболеваемости [2,3,9], в связи, с чем КТГ в родах проводится при наличии показаний.
Показания для проведения непрерывной интранатальной кардиотокографии:
Показания со стороны матери:
— роды с рубцом на матке (предшествующее кесарево сечение, консервативная миомэктомия и др.);
— преэклампсия;
— переношенная беременность (> 41 недель);
— индуцированные роды;
— длительный безводный период (> 48 часов);
— гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;
— резус-конфликтная беременность;
— другие медицинские показания связанные с соматическими заболеваниями матери.
Показания со стороны плода:
— отклонение от нормального ритма сердцебиения плода при аускультации акушерским стетоскопом;
— задержка развития плода;
— преждевременные роды (недоношенность);
— маловодие, многоводие;
— нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока по данным допплерографии;
— сомнительная или патологическая кардиотокограмма в антенатальном периоде;
— многоплодие;
— наличие околоплодных вод окрашенных меконием;
— тазовое предлежание плода.
Состояния, связанные с течением родов:
— стимуляция родовой деятельности окситоцином;
— эпидуральная анестезия;
— вагинальное кровотечение во время родов;
— гипертермия матери (38 и выше);
— появление мекония в водах в процессе родов.
Техника проведения интранатальной КТГ.
Регистрация сердечного ритма проводится датчиком фетального монитора, прикрепленным на передней стенке живота роженицы в месте наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Сокращения матки регистрируются датчиком, который прикрепляется в области самых больших колебаний тонуса матки (чаще дно или правый угол дна матки). Рекомендуемая скорость записи – 1 см в минуту. На ленту монитора должны быть занесены данные о пациентке (фамилия, номер истории родов). Любые вмешательства в родах, которые могут повлиять на интерпретацию КТГ (влагалищное исследование, введение лекарственных средств, эпидуральная анестезия и т.д.) должны быть отмечены на ленте с указанием времени и подписью медицинского работника. Каждая лента КТГ должна храниться в истории родов.
При физиологическом сердечном ритме повторная запись КТГ осуществляется каждые 3 часа и при любом вмешательстве, направленном на изменение маточной активности.
При интранатальном кардиомониторинге для интерпретации КТГ обязательным условием является запись токограммы[3,4,10].
Для принятия решения о тактике ведения целесообразно классифицировать полученные результаты КТГ на нормальные, угрожающие и патологические признаки (таблица 2).
Оценка параметров КТГ:
— «Нормальная КТГ»: все четыре параметра КТГ находятся в пределах нормы.
— «Угрожающая КТГ»: один параметр КТГ находится в угрожающий категории, а остальные – в нормальной.
— «Патологическая КТГ»: два или больше параметров КТГ находятся в угрожающей категории или один или больше параметров — в патологической категории.
1. Установить возможную причину.
2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ.
3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.
4. Рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения – наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможного срочного родоразрешения через естественные родовые пути).
Возможные причины появления подозрительного КТГ и действия:
1. Технические:
— правильность наложения датчиков;
— неисправность аппарата.
2. Гипертоническая родовая деятельность:
— остановить инфузию окситоцина, извлечь простагландины из родовых путей, если необходимо провести острый токолиз.
3. Тахикардия матери:
— инфекция (возможно хориоамнионит) — измерить температуру. Ведение по соответствующему протоколу;
— дегидратация – исключить возможность (питье, введение 500-1000 мл физиологического раствора);
— использование токолитиков – уменьшить дозу или остановить инфузию.
4. Другие причины:
— изменение позиции матери;
— гипотензия матери, возможно использование эпидуральной анестезии;
— недавнее влагалищное исследование;
— рвота.
Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов:
1. Изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью).
2. Прекращение стимуляции матки.
3. Гидратация (инфузия 500 мл натрия хлорида струйно).
4. Изменение техники потуг.
5. Если причиной патологического сердцебиения плода является состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение.
6. Если дистресс плода продолжается и/или нарастает, необходимо безотлагательное родоразрешение.
В период изгнания возможны многочисленные изменения на КТГ, не представляющие большой опасности для плода в связи со скорым окончанием родов (даже наличие децелераций, но на фоне сохраненной вариабельности) [2,5,10].
При наличии патологической КТГ следует рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения – наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможности срочного родоразрешения через естественные родовые пути).
При исключении возможных причин правомочен диагноз «угрожающее состояние плода» с описанием в скобках патологических кардиотокографических параметров. Показания к экстренному родоразрешению во втором периоде родов — наличие децелераций с амплитудой более 60 уд/мин
Родоразрешение должно произойти не позднее 30 минут с момента установления диагноза «угрожающее состояние плода».
2. Методика определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода во время родов. Данный метод облегчает интерпретацию данных КТГ и способствует оптимизации тактики ведения родов [3,5]. Однако данный метод может применяться при наличии необходимой аппаратуры и подготовленного квалифицированного персонала.
Для взятия крови из кожи головки плода необходимы следующие условия:
— раскрытие шейки матки не менее чем на 3—4 см;
— отсутствие плодного пузыря;
— плотная фиксация головки плода во входе в малый таз.
Манипуляция: в асептических условиях после обработки наружных половых органов антисептиком ввести во влагалище ложкообразные зеркала, к головке плода подвести специальный пластиковый конус (амниокскоп), обнажая на ней участок кожи. Обнаженный участок кожи головки очистить стерильным ватным тампоном от выделений, сделать надрез скальпелем, забрать кровь в капилляр. Кровь исследуют сразу же после взятия. Рану прижать до остановки кровотечения.
Недостатки метода: кровотечение у плода и риск передачи инфекции (ВИЧ) вследствие контакта крови плода с кровью матери и влагалищным отделяемым.
Интерпретация результатов:
— При pH ≥ 7,25- повторить исследование крови через 45 -60 минут, если КТГ остается патологической.
— При pH=7,21—7,24 — повторить исследование через 30 мин. Если показатели КТГ ухудшаются — срочное родоразрешение.
— При pH< 7,2 — срочное родоразрешение.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: удовлетворительное состояние плода при рождении.
Плацентарная недостаточность
Плацентарная недостаточность — клинический синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте (нарушение состояния, роста и развития плода).
Выделяют три формы плацентарной недостаточности:
- гемодинамическую, обусловленную нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока;
- плацентарно-мембранную, характеризующуюся снижением возможностей плацентарной мембраны к транспорту метаболитов;
- клеточно-паренхиматозную, связанную с клеточной активностью трофобласта и плаценты.
Первичная плацентарная недостаточность развивается до 16 нед беременности (до завершения формирования плаценты) вследствие анатомических нарушений строения матки, васкуляризации и развития хориона, заболеваний беременной или действия неблагоприятных факторов внешней среды.
Тест виброакустической стимуляцией плода
Он был предложен для уменьшения частоты нереактивные результатов НСТ вследствие сна у плода. Виброакустическая стимуляция вызывает пробуждения плода и потенциально увеличивает его активность. Тест выполняется путем приближения искусственной гортани или электрической зубной щетки непосредственно к передней брюшной стенки плода.
При выполнении этого теста обычно уменьшается необходимое время для выполнения НСО. Недостатками НСТ является высокая частота ложноположительных результатов — 50%, тест с виброакустической стимуляцией позволяет уменьшить частоту ложноположительных результатов НСТ. Частота ложноотрицательных результатов НСТ низкая и составляет 1,4 1000 тестов.
При нереактивном НСТ дальнейшее обследование включает выполнение контрактильного стрессового теста или исследование биофизического профиля плода, хотя в некоторых ситуациях оптимальной опцией будет ускорение родоразрешения.
Сократительный стрессовый тест (КСТ) выполняется при положении беременной на левом боку. Сокращение матки могут быть спонтанными или индуцируются путем введения раствора окситоцина. Для достижения адекватного контрактильного стрессового теста необходимо вызывать три маточных сокращение за 10 мин. Сократительной стрессовый тест интерпретируется следующим образом.
Положительный КСТ — наличие поздних децелераций (тех, что опаздывают по отношению к началу схваток и завершаются после их окончания), сердечного ритма (замедлений сердечного ритма на 15 с и более в течение 15 с и более) при более чем 50% маточных сокращений.
Негативный КСТ — отсутствие поздних децелераций.
Смутный КСТ — появление децелераций в ответ на стимуляцию матки или изолированных поздних децелерациях.
Частота ложноположительных результатов положительного КСТ равна 50%, то есть у половины пациенток с поздними децелерациями в ответ на КСТ состояние плода при рождении удовлетворительное.
Практическое применение КСТ ограничено в связи с необходимостью введения окситоцина, опасностью гиперстимуляции матки и острой гипоксии плода, особенно у пациенток с хронической плацентарной недостаточностью, при инсулинзависимом сахарном диабете, гипертензии матери, хронических заболеваниях почек, аутоиммунных заболеваниях, преэклампсии, ЗВУР плода и т.д. ).
