Ишемический инсульт
> клинические протоколы мз рк — 2022 > medelement
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
Режим:
· в первые сутки инсульта постельный с приподнятым на 30 гр. головным концом кровати. В последующем начинается поэтапная вертикализация;
· при неосложненном течении ишемического инсульта, при ясном сознании и стабильной гемодинамике пациент на 1-4 сутки может быть посажен на кровати со спущенными ногами, при этом важно, чтобы его перевели в положение сидя максимально пассивно и ему была обеспечена полная поддержка (опора под спину, с боков, стопы должны плоско стоять на подставке или на полу);
· на 7 сутки, при возможности соблюдения статического и динамического равновесия сидя, пациента обучают переходу в положение стоя с помощью 1 или 2 человек.
Диетотерапия:
· в первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания;
· рекомендуется уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3—5 г в сутки;
· рекомендуется увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах, употребление продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, к таким продуктам относят рыбу, морепродукты, жидкое растительное масло.
Нутритивная поддержка:
· средняя потребность-1400-1800 ккал в сутки. При синдроме полиорганной недостаточности потребность увеличивается на 70%;
· при недостаточности перорального питания (нарушения сознания, бульбарные расстройства) рекомендуется подключение зондового питания (с 500 мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл);
· при зондовом питании рекомендуется использование сбалансированных смесей для энтерального питания (Nutricomp1 ккал/мл). Парентеральное питание проводится под лабораторным контролем при показателях недостаточности питания (гипоальбуминемия, высокая мочевина), препаратами нутрифлекс, жировые эмульсии для парентерального питания и др. Оптимальна комбинация энтерального и парентерального питания [4-7].
Медикаментозное лечение
Базисная терапия
Коррекция уровня оксигенации
NB! При необходимости установить воздуховод, очистить дыхательные пути.
Показания к ИВЛ:
· угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго;
· тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту;
· снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл/кг массы тела;
· нарастающий цианоз [4-9].
Коррекция температуры тела: смотрите этап скорой помощи;
Коррекция водно-электролитного баланса:
· объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 млкг, может варьировать от 15-35 млкг), но обычно не превышает 2000-2500 мл в сутки;
· для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия;
· суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным;
· в случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс;
· ЦВД должно составлять 8-10 см Н2О;
· недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления.
Поддержание адекватного уровня АД
NB! В острейшем периоде не рекомендуется снижение АД, если оно не превышает уровня 220/110 мм.рт.ст.!
При повышении АД выше 220/110 мм.рт.ст. в первые сутки после инсульта следует снижать не более чем на 15-20% от исходных величин: на 5-10 мм рт. ст. в час в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм рт. ст . за каждые 4 часа, что позволяет избежать существенного снижения мозговой перфузии. Важно не допускать падения АД<160/90 мм рт. ст. (у лиц без длительного анамнеза гипертензии) и 180/100 мм рт. ст. (у лиц с предшествующей стойкой гипертензией). К 5-7 дню у всех больных постепенно достигают снижения АД до «целевых» значений, но при наличии одностороннего гемодинамически значимого стеноза целевое значение соответствует 130-15070-80 мм.рт.ст., а при билатеральном стенозе 150-18070-80 мм.рт.ст. У пациентов с показанием к системному тромболизису АД должно быть снижено, если его уровень превышает 185/110 мм рт. ст., а в последующие за тромболизом сутки оно должно поддерживаться на уровне, не превышающем 180/105 мм рт. ст. Дополнительными показаниями к снижению АД могут быть острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, злокачественная гипертензия [4,5,6,7,8,9].
NB! Гипотензивная терапия проводится согласно клиническому протоколу диагностики и лечения «Артериальная гипертензия». Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов ( они обладают ангио-, органопротекторным, антиатерогенным эффектом, снижают риск ОНМК также у нормотоников). Кроме того, можно применять диуретики и малые дозы В-адреноблокаторов.
Коррекция уровня глюкозы
· абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммольл. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина (инсулин человеческий, раствор для инъекций 100 ЕД/1 мл по 5 мл во флаконах, по 3 мл в картриджах) короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица 1 [4-9];
· внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль/л;
· при гипогликемии ниже 2,7 ммольл-инфузия 10-20% глюкозы (препарат для регидратации и дезинтоксикации, раствор для инфузий 20% и 40% по 250 мл, 500 мл) или болюсно в/в 40% глюкоза 30,0 мл.
Купирование судорожного синдрома
· диазепам 0,15 -0,4 мг/кг в/в со скоростью введения 2-2,5 мг/мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг/кг/час;
· кислота вальпроевая в/в 20-25 мг/кг первые 5-10 минут, затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг/кг/час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг/кг/сутки;
· при рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности диазепама использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. 250-350 мг в/в в течении 20 секунд, при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в/в каждые 3 минут, до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг/кг в/в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет 12-24 часа [4-9].
Коррекция внутричерепной гипертензии
Снижение объема цереброспинальной жидкости:
· при наличии признаков обструктивной гидроцефалии, отсутствие визуализации III и IV желудочков;
· фуросемид (группа «петлевых» диуретиков, 1% раствор для в/в и в/м инъекций 10 мг/1 мл по 2 мл в ампулах) — 1-2 мг/кг в сутки и маннитола (группа осмотических диуретиков, 15% раствор для инфузий 150 мг/мл по 250 мл или 500 мл) в дозировке 0,5 -1,5 г/кг в течение 40-60 мин. не более 140-180 мг в сутки.
Специфическая терапия:
Тромболитическая терапия (класс 1, У-А):
· при наличии показаний, отсутствии противопоказаний и поступлении пациента в стационар в период терапевтического окна (3-4,5-6 часов с момента появления первых симптомов инсульта) в экстренном порядке показана тромболитическая терапия ишемического инсульта;
· перед началом тромболитической терапии необходимо заполнить информированное согласие больного,/его родственников, если у больного имеются изменения сознания (Приложение 5).
Тромболитическая терапия (ТЛТ) — единственный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации [3,4].
Виды тромболитической терапии:
Медикаментозный тромболизис
· системный (внутривенный тромболизис);
· внутриартериальный (селективный тромболизис);
· комбинированный (внутривенный внутриартериальный, внутриартериальный механический).
Механический тромболизис
Механическая тромбоэкстракция — удаление тромба с использованием устройств ретриверов или тромбоаспирации
Системный тромболизис:
Показания для внутривенной ТЛТ:
· клинический диагноз ишемического инсульта;
· возраст от 18 до 80 лет;
· время не более 3-4,5 часов от начала заболевания для в/в;
· время не более 6,5 часов от начала заболевания для в/а.
Абсолютные противопоказания для системного тромболизиса в течение 3 часов после появления ишемического инсульта (Класс I, уровень A):
1) неизвестное время начало заболевания;
2) КТ- и/или МРТ- признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудов, проводится дифференциальная диагностика с субарахноидальным кровоизлиянием;
3) в анамнезе:
· внутричерепные кровоизлияния;
· большие операции или тяжелые травмы за последние 14 суток;
· недавние внутричерепные или интраспинальные хирургические вмешательства;
· инфаркт миокарда в предшествующие инсульту 3 месяца;
· инсульт в предшествующие инсульту 3 месяца;
· проведена пункция артерии в сложной для компрессии области в предшествующие инсульту 7 дней.
3) неконтролируемое повышение АД в период лечения систолический выше 185, диастолический 110 мм.рт.ст.;
4) обширное поражение бассейна СМА более чем на 1/3 (сглаживание борозд, стирание границы между серым и белым веществом, значительный отек, геморрагический масс-эффект, смещение срединных структур);
5) геморрагический синдром, коагулопатии;
6) тромбоциты – менее 100 000 Ед/мкл;
7) глюкоза — менее 2,7 или более 22,0 ммоль/л;
8) текущий прием пероральных антикоагулянтов (МНО больше 1,7, ПВ более 15 секунд);
9) получение гепарина в течение 48 часов до начала инсульта и повышение АЧТВ;
10) острое инфекционное заболевание.
Относительные критерии увеличивающие потенциальный риск осложнений и требующие отдельной оценки, взвешивания соотношения риска процедуры и пользы для пациента и индивидуального подхода (могут получать ТЛТ несмотря на один/несколько относительных противопоказаний):
Решение принимается консилиумом врачей (неврологи, анестезиологи-реаниматологи, рентгенхирурги, при необходимости могут быть привлечены другие специалисты) и документируется отдельной записью в истории болезни (необходимо рассмотреть введение алтеплазы в меньшей дозе — 0,6 мг/кг.):
1) возраст младше 18 лет (эффект препарата в этой группе не тестирован в РКИ) и возраст старше 80 лет (исходы ТЛТ у пациентов старше 80 лет в целом менее благоприятны, чем в других возрастных группах, однако исходы инсульта при использовании ТЛТ лучше, чем при отсутствии лечения;
2) быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов (NIHSS £4 баллов) к моменту начала ТЛТ не являются абсолютным противопоказанием к в/в ТЛТ. При наличии данных за окклюзию или субокклюзию магистральных церебральных артерий целесообразно провести в/в ТЛТ либо тромбэкстракцию при любой выраженности неврологического дефицита. При наличии симптомов, приводящих к выраженной инвалидизации (например, тяжелая афазия) в/в ТЛТ может быть рассмотрена даже в случаях, когда общий балл по NIHSS составляет менее 4.
3) тяжелый инсульт (NIHSS 22 баллов); (по данным КТ и/или МРТ головного мозга очаг ишемии распространяется на территорию более ⅓ бассейна СМА).
4) судорожные приступы в дебюте заболевания( имеется связь с острой церебральной ишемией)
5) кровоизлияния в ЖКТ и мочевыводящих путях не позднее 21 дня до инсульта;
6) малые операции или инвазивные вмешательства в последние 10 дней;
7) инфаркт миокарда в предшествующие инсульту 3 месяца;
8) сердечно-сосудистые заболевания (подострый бактериальный эндокардит, острый перикардит);
9) значительные нарушения функции печени;
10) у пациентов с сахарным диабетом и инсультом в анамнезе применение в/в ТЛТ сопровождается более благоприятным прогнозом, чем отсутствие лечения.
11) беременность, а также 10 дней после родов;
12) у пациентов с текущим применением пероральных антикоагулянтов или гепарина лечение ТЛТ может быть начато до результатов коагулограммы, но должна быть прекращена если МНО более 1,7 или повышенное ПВ;
13) у больных с тромбоцитопенией ТЛТ может быть начата до результатов показателя тромбоцитов , но должна быть прекращена, если количество тромбоцитов менее 100 000.
14) низкая степень самообслуживания до инсульта (по модифицированной шкале Рэнкина менее 4 баллов).
Системный тромболизис в течение от 3 до 4,5 часов после появления ишемического инсульта (Класс I, У-В):
Противопоказания как при ТЛТ до 3 часов, но с добавлением хотя бы одного из следующих критериев исключения:
· пациенты старше 80 лет;
· тяжелая форма инсульта оценка NIHSS больше 25;
· в анамнезе наличие двух заболеваний — инсульта и сахарного диабета;
· у пациентов с текущим применением пероральных антикоагулянтов/гепарина вне зависимости от МНО.
Дозы и методика введения препарата:
· в качестве тромболитика рекомендуется рекомбинантный тканевой активатор фибриногена (rt-PA) Алтеплаза (лиофилизат для приготовления раствора для в/в инфузий 50 мг) в дозе 0,9 мгкг массы тела пациента, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу внутривенно капельно в течении 60 минут как можно раньше в пределах 3 часов после начала ишемического инсульта.
· доза актилизе в странах Азии предпочтительна 0,6 мг/кг. (у азиатской расы риск развития геморрагической трансформации высокий).
Меры во время применения тромболизиса:
· возвышенное положение головы (≥30о);
· достаточная свобода движения диафрагмы;
· оптимальные параметры артериального давления (перфузионное давление >70 мм рт. ст.) и сердечной деятельности (ЧСС и ритм);
· достаточная оксигенация крови (по показателю SpO2 95-99%);
· нормоволемия и оптимальные реологические параметры;
· устранение болевых ощущений;
· нормализация температуры тела (менее 37,50);
· нормализация гликемии в пределах 3–10 ммоль/л;
NB! С целью снижения риска возникновения травм и кровоизлияний, в течение 24 часов после введения препарата больной не должен подвергаться перекладыванию и дополнительным перемещениям из отделения реанимации и интенсивной терапии, за исключением ситуаций экстренной необходимости.
Контроль и коррекция уровня артериального давления при проведении тромболитической терапии:
· перед началом проведения ТЛТ систолическое АД не должно превышать 185 мм рт. ст., а диастолическое – 105 мм рт. ст;
· при повышении систолического АД выше 185 мм рт. ст. и/или диастолического выше 105 мм рт. ст. во время проведения системного тромболизиса необходимо прекратить процедуру и снизить уровень АД ниже этих пределов, при возможности продолжить ТЛТ;
· при выявлении высоких цифр АД, артериальное давление снижают средствами с быстрым, устойчивым и контролируемым эффектом до необходимого уровня.
Алгоритм ведения пациентов при ТЛТ:
· оценивать витальные функции (частоту пульса и дыхания, сатурацию крови кислородом, температуру тела) и неврологический статус с оценкой по шкале NIHSS каждые 15 минут в процессе введения альтеплазы, каждые 30 минут в последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.
· контролировать АД каждые 15 минут в первые 2 часа, каждые 30 минут последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.
· измерять АД каждые 3-5 минут при систолическом АД выше 180 мм.рт.ст. или диастолическом выше 105 мм.рт.ст. и назначить антигипертензивные препараты для поддержания его ниже этих пределов.
· контролировать и корректировать уровень глюкозы на рекомендуемом уровне.
· воздержаться от использования назогастральных зондов, мочевых, внутрисосудистых катетеров в первые сутки после ТЛТ (при необходимости установка их до ТЛТ).
· при наружных кровотечениях применять давящие повязки.
· следить за признаками появления крови в моче, кале, рвотных массах, кровоточивости десен.
NB! Если у пациента повысилось АД, появилась сильная головная боль, тошнота или рвота, прекратить введение альтеплазы и срочно провести повторную КТ мозга. Пациент должен соблюдать постельный режим и воздержаться от еды в течении 24 часов.
Повторные нейровизуализационные исследования (КТ головного мозга) необходимо провести через 24 часа или ранее при ухудшении состояния пациента.
Или транскраниальное доплерографическое мониторирование осуществляет верификацию реканализации/реокклюзии.
оказывает дополнительное воздействие ультразвуком, улучшая эффект фибринолиза (при постоянном зондировании в диагностическом режиме 2 МГц),
NB! Из-за высокого риска геморрагических осложнений следует избегать назначения антиагрегантов и антикоагулянтов первые 24 часа! после проведения ТЛТ. Перед назначением антикоагулянтов и антиагрегантов у пациентов после ТЛТ необходимо проведение КТМРТ головного мозга для исключения геморрагических осложнений.
Осложнения ТЛТ и неблагоприятные реакции:
Наиболее частыми неблагоприятными реакциями при введении альтеплазы являются геморрагические осложнения. Выделяют следующие типы кровотечений, связанных с ТЛТ:
· поверхностные кровоизлияния (подкожные, внутримышечные в местах инъекций, ушибов; кровотечения со слизистой ротовой полости)
· внутренние кровоизлияния (в желудочно-кишечном или урогенитальном тракте, в забрюшинном пространстве, центральной нервной системе или кровотечения из паренхиматозных органов, кровоизлияние вне очага)
NB! При лечении острого ишемического инсульта наиболее грозными являются симптомные внутримозговые кровоизлияния (геморрагические трансформации ишемического очага, геморрагический инфаркт, паренхиматозное кровоизлияние). Геморрагические трансформации ишемического очага определяются как симптомные, если развитие трансформации приводит к усугублению неврологической симптоматики на 4 балла по шкале NIHSS или смерти пациента.
· значительно реже на фоне введения альтеплазы возникают аллергические реакции и ангионевротический отек, язва и губ.
· у некоторых пациентов введение альтеплазы сопровождается тошнотой и рвотой.
Последовательность действий при подозрении на внутримозговое геморрагическое осложнение:
· прекращение введения фибринолитика;
· немедленное повторное выполнение КТ (высокопольной МРТ);
· срочное выполнение клинического анализа крови с определением гемоглобина, гематокрита; коагулограммы;
· уточнение причин, приведших к возникновению кровоизлияния (адекватность дозы, уровень артериального давления и др.);
· при необходимости пациент должен быть проконсультирован нейрохирургом;
· для прекращения наружного кровотечения могут использоваться давящие повязки;
· при развитии потенциально опасного внутреннего кровотечения, со снижением уровня Ht и Hb, проведение ТЛТ должно быть прекращено (Необходимости в замещении факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения);
· когда консервативные меры недостаточны (что наблюдается крайне редко), показано применение препаратов крови (свежезамороженной плазмы – 2 дозы в сут. по 250,0);
· при возникновении анафилактоидных реакций необходимо прекратить введение фибринолитика;
· для купирования данной побочной реакции необходимо использовать Н1-антигистаминные препараты, в тяжелых случаях — глюкокортикостероиды.
Внутриартериальный тромболизис
Внутриартериальный тромболизис является методом выбора у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом давностью до 6 часов, при инсульте в вертебро-базилярном бассейне до 12 часов. Во время эндоваскулярного вмешательства возможны внутриартериальное введение тромболитика (актилизе) и применение механических методов реканализации. Важным является то, что возможность проведения эндоваскулярного вмешательства в большинстве случаев не должно быть основанием для отказа от внутривенной ТЛТ согласно показаниям.
Показания для внутриартериального тромболизиса:
• клинический диагноз ишемического инсульта с оценкой по шкале NIHSS не менее 10 баллов и не более 24 баллов;
• возраст от 18 до 75 лет;
• время не более 6 часов от начала заболевания.
Противопоказания для внутриартериального тромболизиса:
Отбор пациентов для эндоваскулярных (внутриартериальных) вмешательств при остром ишемическом инсульте осуществляется на основании критериев исключения аналогичных противопоказаниям для внутривенной ТЛТ.
Механическая тромбоэкстракция:
Рекомендации по эндоваскулярному лечению острого ишемического инсульта
1. Пациентам которые соответствуют критериям внутривенного применения r-tPA должно проводиться использование внутривенного r-tPA даже в том случае, если планируется эндоваскулярное лечение (Класс I; УД-A).
2. Эндоваскулярное лечение пациентов с использованием стентов ретриверов должно проводиться в случае если они соответствуют следующим критериям (Класс I; УД-А)
(a) прединсультное исходное состояние по шкале mRS от 0 до 1,
(b) использование внутривенного введения r-tPA в течение 4.5 часов от начала симптомов согласно принятых стандартов внутривенного тромболизиса
(c) окклюзия внутренней сонной артерии или проксимального сегмента СМА (M1),
(d) возраст ≥18 лет,
(e) состояние по шкале NIHSS ≥6,
(f) состояние по шкале ASPECTS of ≥6,
(g) лечение должно быть начато (пункция артерии) в течение 6 часов от момента проявления симптомов инсульта
3. Для достижения максимально положительного результата должна быть достигнута реперфузия до степени TICI 2b/3 (Приложение 8) как можно быстрее и в течение 6 часов от момента развития инсульта (Класс I; УД B-R).
4. Если лечение начато после 6 часов после начала симптомов, эффективность эндоваскулярного лечения неопределенная для пациентов с острым инсультом на фоне окклюзии внутренней сонной артерии или проксимального сегмента СМА (M1) (Класс IIb; УД-C).
5. Для тщательно подобранных пациентов с окклюзией артерий передней циркуляции и противопоказаниями к внутривенному использованию r-tPA, целесообразно эндоваскулярное лечение с использованием стентов ретриверов в первые 6 часов от момента развития инсульта (Класс IIa; УД-C).
Пока нет достаточных данных об эффективности эндоваскулярного лечения с использованием стентов ретриверов для пациентов с такими противопоказаниями как: предшествующий инсульт в анамнезе, тяжелая ЧМТ, геморрагическая коагулопатия, сопутствующая антикоагулянтная терапия.
6. Хотя преимущества еще не определены, применение эндоваскулярного лечения с использованием стентов ретриверов может быть целесообразно при тщательном отборе пациентов в первые 6 часов (пункция артерии) от момента развития симптомов инсульта и у которых имеется окклюзия М2 и М3 сегментов СМА, передней мозговой артерии, позвоночной артерии, базилярной артерии или задних мозговых артерий (Класс IIb; УД-C).
7. Эндоваскулярное лечение с использованием стентов ретриверов может быть целесообразно для некоторых пациентов <18 лет при начале лечения (пункция артерии) в течение первых 6 часов от момента развития инсульта. Однако польза лечения пока не определена в данной категории пациентов (Класс IIb; УД-C).
8. Целью тромбэктомии является достижение ангиографической реканализации до уровня TICI 2b/3 с целью достижения максимально наилучшего клинического результата (Класс I; УД-A). Возможно использование одновременно интрартериального тромболизиса для достижения лучшей реканализации в первые 6 часов с момента начала симптомов инсульта (Класс IIb; УД-B,R).
9. Эндоваскулярное лечение с использованием стентов ретриверов рекомендуется как метод первого выбора лечения по отношению к внутриартериальному тромболизису (Класс I;УД-E).
10. У пациентов, которые имеют противопоказания к внутривенному тромболизису, может быть рассмотрено проведение к интраартериального тромболизиса в период до 6 часов от момента развития ишемического инсульта при тщательном отборе пациентов (КП IIb; Level of Evidence C).
11. Необходим индивидуальный подход к выбору метода анестезии при эндоваскулярном лечении острого инсульта в зависимости от толерантности пациента к процедуре и других клинических факторов (Класс IIb; УД-C).
Антикоагулянтная терапия:
· Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и постоянной или пароксизмальной фибрилляцией предсердий рекомендуется антикоагулянтная терапия индивидуальной дозой варфарина (целевое МНО 2,0 – 3,0) Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и постоянной или пароксизмальной фибрилляцией предсердий рекомендуется антикоагулянтная терапия: индивидуальной дозой варфарина (целевое МНО 2,0 – 3,0) или новыми оральными антикоагулянтами (НОАК) для профилактики повторного инсульта: дабигатран 110мг х 2 раза в день (150 мг х 2 раза в день) — при ТИА на 1-й день после инсульта; при инсульте легкой степени – на 3-5 день после появления симптомов; при средней степени тяжести – на 5-7 после появления симптомов; при тяжелой степени инсульта — через 2 недели после появления симптомов инсульта (класс I, уровень В).
· Пациентам лишенным возможности применять антикоагулянты перорально аспирин 325мг/сут. в течении 48 часов после инсульта (если не планируется тромболизис).
· В настоящее время, полезность применения ингибиторов тромбина (гепарин) для лечения больных с острым ишемическим инсультом не установлена (Класс IIb; уровень B
· Антикоагулянтная терапия не рекомендована для пациентов после некардиоэмболического инсульта, за исключением некоторых ситуаций, таких как атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, диссекция артерий шеи или открытое овальное окно в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки (Класс IV, GCP).
Антиагрегантная терапия:
Пероральное применение аспирина (начальная доза составляет 325 мг) в течение 24 до 48 часов после начала инсульта рекомендуется для лечения большинства пациентов (Класс I, уровень А). (если не планируется тромболизис).
Хирургическое вмешательство:
Вентрикулярное дренирование, (снижает летальность на 30-33%) – при окклюзионной гидроцефалии
Гемикраниоэктомия, показания:
· злокачественный инфаркт в бассейне средней мозговой артерии (более 50%) с плохим коллатеральным кровотоком (Класс I, уровень С);
· менее 5 часов от развития инсульта; область пониженной плотности-более 50% бассейна средней мозговой артерии;
· менее 48 часов от развития инсульта; область пониженной плотности-весь бассейн средней мозговой артерии;
· смещение срединных структур головного мозга более 7,5 мм.;
· смещение срединных структур головного мозга более 4 мм, сопровождающиеся сонливостью;
· возраст менее 60 лет;
· при уровне сознания не глубже сомноленции;
· объем инфаркта 145 см [3-5, 7-9]
· при мозжечковых инсультах показана декомпрессия задней черепной ямки в случае нарастающих клинических и нейровизуализационных признаков сдавления стволовых структур мозга.
NB! При планировании гемикраниэктомии отменяются все антикоагулянты и антиаггреганты до тех пор пока не пройдет риск самого нейрохирургического вмешательства.
NB! Для адекватной декомпрессии размер костного окна должен быть 12 см (в переднее-заднем) на 9 см (верхнее-нижний), в сочетании с пластикой ТМО.
NB! Височная лобэктомия может быть предпринята по усмотрению нейрохирурга. В случае ее проведения, ткань мозга должна быть отправлена на гистологическое исследование.
NB! Хирургическое лечение ишемического инсульта.
Ранние вмешательства возможны при условиях:
· до 24 часов после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците (ТИА, малый инсульт) и наличии критического стеноза/острой окклюзии, отсутствии коллатерального кровоснабжения — попытка тромбэндартерэктомии.
· спустя 2 недели после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу при наличии стеноза (субокклюзии) — каротидная эндартерэктомия.
Решение о проведении хирургических вмешательств в остром (подостром) периоде должно приниматься индивидуально в каждом случае в результате обсуждения с участием неврологов, анестезиологов, реаниматологов и хирургов (нейрохирурга или сосудистого хирурга).
Другие виды лечения: нет
Показания для консультации узких специалистов :
• консультация нейрохирурга – при обширном инфаркте мозжечка, возникновении острой окклюзионной гидроцефалии, при наличии признаков нарастающего отека головного мозга и дислокации срединных структур, при выявленных стено-окклюзирующих поражениях интракраниальных артерий.
• консультация сосудистого хирурга – при выявленных стенозирующих поражениях магистральных сосудов шеи с целью определения показаний для реконструктивных операций;
• консультация кардиолога – с целью подбора или коррекции базисной гипотензивной терапии, коррекции нарушений сердечного ритма, при подозрении на острый коронарный синдром и тэла;
• консультация окулиста – для исключения признаков отека на глазном дне, проведение периметрии для определения полей зрения;
• консультация эндокринолога – с целью коррекции гипергликемии;
• консультация гематолога – при наличии коагулопатий;
• консультация терапевта, пульмонолога – при развитии осложнений- внутрибольничной пневмонии;
• консультация уролога при развитии осложнений – задержка, недержание мочи, инфекции мочевыводящих путей;
• консультация хирурга – при развитии пролежней, подлежащих хирургическому лечению;
• консультация гастроэнтеролога – при развитии осложнений: острых стресс-язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
• все пациенты с подозрением на инсульт госпитализируются в отделение интенсивной терапии.
Индикаторы эффективности лечения
• обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика);
• специальные методы лечения — реперфузионная терапия ишемического инсульта с целью восстановления кровоснабжения ишемизированного участка головного мозга;
• при ВВ ТЛТ улучшения состояния с уменьшением по шкале NIHSS на 4 и более баллов через сутки расцениваются как «драматическое улучшение»;
• реканализация после проведения ВВ ТЛТ оценивается на основании данных УЗДС и МРА или РКТА;
• ретроспективный анализ CLOTBUST Trial установил, что уменьшение по NIHSS на 40% в течение 120 мин. на фоне ВВ ТЛТ ассоциировано с реканализацией ;
• лечение сопутствующих неврологических нарушений (отек мозга, острая окклюзионная гидроцефалия, дислокационный синдром);
• профилактика и терапия висцеральных осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы и др.);
• ранняя нейрореабилитация;
• индивидуальная вторичная профилактика.
Дальнейшее ведение: продолженная реабилитация на амбулаторном этапе.
