- Почему у новорожденных возникает некротический энтероколит
- Абсолютные рентгенологические признаки некроза кишки
- Абсолютные рентгенологические признаки обратимой стадии некротического энтероколита
- Диагностика заболевания
- Дифференциальная диагностика нэк
- Классификация нэк
- Клиническая картина некротического энтероколита
- Консервативное лечение
- Лабораторное исследование
- Лечение некротического энтероколита
- Механизм развития заболевания
- Молниеносное течение
- Некротизирующий энтероколит новорожденных | морозовская дгкб дзм
- Острое течение
- Подострое течение
- Причины возникновения некротического энтероколита
- Профилактика заболевания
- Хирургическое лечение нэк
- Заключение
Почему у новорожденных возникает некротический энтероколит
Некротический энтероколит (НЭК) является наиболее частой причиной возникновения желудочно-кишечных чрезвычайных ситуаций у новорожденных. Это проявляется ишемией и воспалением слизистой оболочки кишечника. Риск развития заболевания повышается у детей с массой тела ниже 1000 г, детей с низким баллом по шкале Апгар и/или сердечных или желудочно-кишечных аномалий.
При некротическом энтероколите может быть поражена любая часть тонкой или толстой кишки, однако терминальная подвздошная кишка и проксимальная часть восходящей ободочной кишки являются наиболее часто задействованными сегментами кишечника. Через разрушение стенки кишечника бактерии попадают в брюшную полость и вызывают массовую и быстро прогрессирующую инфекцию, которая угрожает жизни ребенка.
НЭК был и остается одним из наиболее сложных состояний, с которыми сталкиваются детские хирурги. Однако раннее выявление заболевания с немедленным и агрессивным лечением значительно улучшает клинический исход.
Этиология НЭК
Этиология состояния остается в значительной степени неопределенной. Считается, что НЭК имеет многофакторное происхождение. Такие факторы, как микробный дисбиоз (дисбаланс в микробиоте кишечника) и незрелость кишечника рассматриваются в патогенезе (развитии заболевания).
Недостаточная кишечная иммунная среда в сочетании с нарушением эпителиального барьера или слизистой оболочки кишечника может привести к воспалению и последующему сепсису. Кишечная незрелость, кроме слабой иммунной защиты, также имеет слаборазвитую сосудистую сеть, которая не может обеспечить адекватную перфузию ткани.
Было высказано предположение, что нарушение потока крови и кислорода в кишечник еще больше ослабляет их целостность. Это позволяет бактериям, которые в противном случае контролировались бы, вызывать местную инфекцию, воспаление и, в конечном итоге, перфорацию кишечной стенки, что приводит к серьезным последствиям.
Исследования показывают, что микробная среда кишечника ребенка определяется такими факторами, как естественные роды в сравнении с кесаревым сечением, воздействие антибиотиками и кормление молочной смесью.
Читайте также: Стрессовые семейные ситуации: разная реакция родителей и детей на них
Несмотря на многие существующие теории и попытки их объяснить, непротиворечивый вывод заключается в том, что дети, у которых развивается НЭК, чаще бывают недоношенными и получают искусственное вскармливание.
Младенец с НЭК, которого кормят молочной смесью, а не грудным молоком, обычно в течение первых двух недель жизни будет иметь отеки или вздутие живота. Также родители отмечают рвоту, кровь в кале и жар.
Ребенок будет казаться вялым или уставшим, а также он может испытывать проблемы с дыханием, апноэ, а также замедленную частоту сердечных сокращений. Если состояние не распознается вовремя, эти дети могут испытывать шок с резким снижением артериального давления.
Фото: med-explorer.ru
Читайте также:
Эпилепсия чаще всего наблюдается у детей младше 5 лет
Медцентр ОН КЛИНИК на Новом Арбате
ул. Большая Молчановка, д. 32, стр. 1
Абсолютные рентгенологические признаки некроза кишки
- не меняющаяся петля кишечника спустя 6 – 12 часов;
- обширный пневматоз кишечника;
- асцит;
- пневмоперитонеум;
- газ в воротной вене.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости информативно при наличии инфильтратов при прорыве кишки.
Абсолютные рентгенологические признаки обратимой стадии некротического энтероколита
- неравномерное вздутие кишечных петель;
- локальный пневматоз кишки;
- отдельные уровни жидкости в кишечнике.
Диагностика заболевания
Важнейшим мероприятием при некротическом энтероколите является регулярный осмотр новорождённого (каждые 6 часов), который должен включать в себя пальпацию живота и проведение рентгенологического исследования органов брюшной полости. Наблюдение проводят хирург и неонатолог.
Дифференциальная диагностика нэк
Дифференциальный диагноз проводят с целым рядом заболеваний по интоксикационному синдрому (родовая черепно-спинальная травма, внутриутробные инфекции, сепсис, геморрагическая болезнь новорождённых), а также с гастроинтестинальными заболеваниями по одноимённому синдрому (заворот кишки, болезнь Гиршпрунга, инвагинация, тромбоэмболия пупочных артерий).
Классификация нэк
По распространённости патологического процесса:
- локализированная форма (поражение относительно небольшого участка желудочно-кишечного тракта);
- мультисегментарная (поражение нескольких участков кишки);
- паннекроз или тотальная форма (поражение всего кишечника).
По стадии:
- IA (подозрение на НЭК);
- IБ (предполагаемый НЭК);
- IIA (лёгкая, обратимая);
- IIБ (среднетяжёлая, необратимая);
- IIIA (тяжёлая, прогрессирующая);
- IIIБ (перфорация).
По течению:
- молниеносное;
- подострое;
- острое.
Клиническая картина некротического энтероколита
Чаще заболевание на первых этапах никак себя не проявляет, или наблюдаются неспецифические симптомы. Некротический энтероколит у новорождённых может начинаться с проявлений интоксикации (слабость, вялость, нарушение терморегуляции) или диареи.
У 80% новорождённых появляется кровь в стуле.
По мере поражения желудочно-кишечного тракта у ребёнка развивается артериальная гипотония, шок, ДВС-синдром. Последние стадии заболевания характеризуются прорывом кишки (перфорацией) и, как следствие, перитонитом.
Симптоматика некротического энтероколита меняется в соответствие с течением заболевания.
Консервативное лечение
Оно подразумевает:
- переход на полное парентеральное питание с введением витаминов-минеральных комплексов (минуя желудочно-кишечный тракт) на 7 – 10 дней, затем с постепенным введением сцеженного материнского молока или, при его отсутствии, безлактозных смесей;
- декомпрессия желудка и кишечника осуществляется назогастральным зондом в постоянном режиме;
- антибактериальная терапия требует назначения по посеву крови, перитонеальной жидкости, стула. Эффективны при данном заболевании сочетания антибактериальных препаратов. Используются среди новорождённых – Ванкомицин, Метронидазол, Цефалоспорины 3 – 4-го поколения, Аминогликозиды, Карбопенемы. Курс лечения при I стадии составляет 3 – 5 дней, при IIA – 7 – 10 дней, при IIБ-III – 14 дней;
- иммунотерапия заключается во внутривенном введении иммуноглобулинов, как правило, используется препарат Пентаглобин в течение 3 дней;
- коррекция водно-электролитных нарушений и гиповолемии включает в себя переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарный массы, введение глюкозосолевых и коллоидных растворов. При недостаточности кровообращения применяют препараты, согласно нарушениям.
Лабораторное исследование
Проводят с целью определения состояния ребёнка. Тревожными сигналами являются следующие изменения: снижение количества тромбоцитов и гемоглобина, резкое повышение лейкоцитов с нейтрофилами.
Лечение некротического энтероколита
Терапия при некротическом энтероколите может быть как консервативной, так и хирургической. Хорошие результаты даёт медикаментозное лечение при ранней диагностике заболевания.
Механизм развития заболевания
Заболевания, которые переносят многие недоношенные новорожденные, вызывают ишемию слизистой оболочки кишечника, в результате централизации кровообращения, спазма сосудов, а иногда и микротромбоза сосудов поражённого органа.
Некоторые состояния могут уже во внутриутробном периоде нарушать кровообращение кишечника. Это может быть наркомания у матери или плацентарная недостаточность. В результате патологических реакций местный иммунитет снижается и на неблагополучном фоне микроорганизмам легче поражать кишечную стенку.
На развитии заболевания сказывается характер питания ребёнка. Грудное молоко благоприятно влияет на желудочно-кишечный тракт новорождённого и на общее состояние ребёнка. Также при естественном вскармливании не нужно подсчитывать объём питания, при условии кормления малыша грудью. У недоношенных существует риск перегрузки кишечника, что также неблагоприятно влияет на заболевание.
Молниеносное течение
Чаще развивается у доношенных новорождённых с большой массой тела, перенёсших тяжёлую родовую травму, а также детей с острой формой болезни Гиршпрунга, с гемолитической болезнью, которым неоднократно было выполнено заменное переливаете крови. Симптомы дискомфорта появляются на 3 – 5-е сутки жизни ребёнка.
Заподозрить заболевание чрезвычайно трудно, так как ребёнок находится в тяжёлом состоянии. За пару суток при данном течении заболевания происходит перфорация кишки. Такие дети должны находиться под постоянным наблюдением, чтобы не пропустить изменения у ребёнка.
Некротизирующий энтероколит новорожденных | морозовская дгкб дзм
Некротизирующий энтероколит новорожденных (НЭК) – тяжелое заболевание кишечника, возникающее на фоне перенесенной острой гипоксии, нарушения нормальной колонизации кишечника микрофлорой, приводящее к некрозу и перфорации кишечной стенки, перитониту.
Частота встречаемости 1 — 5 случаев на 1000 живорожденных детей. Чаще всего болеют недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении.
Факторы приводящие к возникновению НЭК:
- Преждевременные роды
- Острая гипоксия в родах
- Заболевания легких
- Врожденные пороки сердца
- Рождение двойни
- Гемолитическая болезнь новорожденных
- «Агрессивное энтеральное кормление»
- Катетеризация пупочной вены
- Анемия новорожденных
- Охлаждение
- Наркозависимость матери
- Врожденные пороки развития – болезнь Гиршпрунга, гастрошизис, кишечная непроходимость.
Классификация НЭК по Bell (1978) в модификации Walsh and Kliegman (1987):
I стадия – начальных проявления: изменения поведения ребенка (возбудимость или вялость), вздутие живота, отделяемое по желудочному зонду, задержка стула.
I а – скрытая кровь в стуле
I б – явная кровь в стуле
II стадия – разгар заболевания: вялость, гипотония, адинамия, изменение частоты и глубины дыхания, учащенное сердцебиение, нарастание вздутия живота, отсутствие перистальтики кишечника, застойное отделяемое по желудочному зонду, задержка стула или увеличение патологических примесей (слизь, кровь) в стуле. Появляются рентгенологические признаки (пневматоз стенок кишечника), и ультрозвуковые признаки (снижение перистальтики, отек стенки кишки, появление статичной петли кишки).
II а – среднетяжелое течение
II б – тяжелое течение с симптомами системной интоксикации
III а – некроз кишечника без перфорации
III б – перфорация кишечника.
III стадия – развитие осложнений: септическое состояние ребенка, адинамия, тяжелые водно-электролитные нарушения, нарушения микроциркуляции, кровоточивость, склонность к тромбозам, напряжение и вздутие живота, отек и гиперемия передней брюшной стенки, контурирование подкожной венозной сети, отсутствие перистальтики кишечника. При ультразвуковом исследовании наличие свободной жидкости в брюшной полости, газа в портальной системе печени, выявление инфильтрата в брюшной полости, некротизированной пели кишки с обедненным кровотоком. На рентгенограмме неравномерное вздутие петель кишечника, свободный воздух в брюшной полости.
При обратимой стадии НЭК удается вылечить ребенка, не прибегая к оперативному пособию. Ребенок не кормится, устанавливается желудочный зонд, проводится инфузионная терапия, назначаются антибиотики, проводится иммунотерапия, профилактика тромбообразования.
В случае осложненного течения НЭК выполняют оперативное лечение лапароскопию, лапаротомию, резекция пораженного участка кишечника, формирование первичного анастомоза, выведение энтеростомы.
В послеоперационном периоде ребенок требует проведение интенсивной инфузионной и антибактериальной терапии, после восстановления работы кишечника осторожно вводят энтеральное кормление.
Применение современных методик диагностики и лечения НЭК, позволят сократить летальность при данной патологии. К отдаленным осложнениям НЭК относят синдром короткой кишки, стеноз кишки, синдром нарушения всасывания.
На качество жизни детей перенесших НЭК влияет сопутствующая патология, характерная для недоношенных детей: бронхо-легочная дисплазия, хронические заболевания легких, последствия перинатального поражения ЦНС, ретинопатия недоношенных, задержка физического и психомоторного развития.
Острое течение
Наблюдается у недоношенных детей с массой тела менее 1500 г. Начинается заболевание с 2 – 4 недельного возраста. У ребёнка появляются симптомы, указывающие на неблагополучие в животе. Новорождённый отказывается от еды, наблюдаются срыгивания и вздутие живота.
Подострое течение
Более актуально для новорождённых с экстремально низкой массой тела, то есть менее 1000 г. Заболевание проявляется позже всех, спустя 3 недели после рождения. Ребёнок срыгивает, отказывается от еды, появляется беспокойство, вздутие живота. Стул может быть частым с примесью крови и зелени или, напротив, быть редким, либо вовсе отсутствовать. Особенностью данного течение является то, что симптомы заболевания сменяются периодами мнимого благополучия.
Причины возникновения некротического энтероколита
Как было уже отмечено, некротический энтероколит развивается у выживших новорождённых после тяжёлой болезни. Провоцирующими факторами для развития заболевания являются процессы, вызывающие ишемию кишечника:гипоксия, гипотония, асфиксия, респираторный дистресс-синдром, врождённые пороки сердца, внутричерепные кровоизлияния, заменные переливания крови. Все перечисленные состояния чаще встречаются у недоношенных детей.
Некоторые исследования показали, что в развитии некротического энтероколита важную роль могут играть бактериальные агенты, причём не один возбудитель, а их ассоциация. Причиной развития заболевания может стать употребление некоторых лекарственных средств, вредные привычки у матери (наркомания).
Физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у недоношенных, такие как: незрелость моторики, недостаточное пищеварение, неполное расщепление белков, низкая активность лактазы, а также локальный иммунный ответ. Такие особенности ведут к развитию дисбактериоза и, следовательно, некротического энтероколита.
Профилактика заболевания
Специфическая профилактика не разработана на сегодняшний день. Все меры по предупреждению заболевания должны быть направлены на пролонгирование беременности при возникновении угрозы преждевременных родов. Если произошло рождение недоношенного ребёнка, то существует необходимость в раннем выявление заболевания и своевременном переходе на полное парентеральное питание.
Хирургическое лечение нэк
Проводится при пневмоперитонеуме (воздух в брюшной полости), при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 24 – 48 часов.
Самое тяжёлое осложнение хирургического лечения НЭК – синдром короткой кишки.
При удалении некротизированных участков кишечника возрастает риск развития синдрома короткой кишки. Такое состояние опасно тем, что резко сокращается площадь всасывания питательных веществ, которые необходимы для роста и развития организма ребёнка.
Заключение
Некротический энтероколит чаще регистрируется у недоношенных новорождённых. Причиной развития заболевания является совокупность неблагоприятных факторов. Летальность от данного заболевания остаётся очень высокой, особенно у детей с экстремально низкой массой тела.
