- Таблица 3. данные изучения кислотной продукции сож у больных основными типами хг до и после лечения препаратом «новобисмол»
- Chronic gastritis: novel treatment options
- Диагностика хронической ночной гипоксемии |
- Таблица 1. интегральные показатели степени гастрита в системе olga
- Таблица 2. интегральные показатели стадии гастрита в системе olga
- Таблица 4. морфологические изменения слизистой оболочки тела желудка больных хг до и после лечения препаратом «новобисмол»
- Таблица 5. изучение морфологических изменений слизистой оболочки пилорического отдела желудка больных хг до и после лечения препаратом «новобисмол»
- Теплообменники кожухотрубчатые
- Хнг — лингвистика, толковый словарь
- Холодильники кожухотрубчатые хнг, хкг, хнв, хкв
- Хронический гастрит: новые возможности терапии
Таблица 3. данные изучения кислотной продукции сож у больных основными типами хг до и после лечения препаратом «новобисмол»
| Показатели | Аутоиммунный ХГ | ХГ, ассоциированный с Нр | ХГ, не ассоциированный с Нр | |||||||||
до | после | до | после | ДР | после | |||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Гиперацидность | 0 | 0 | 0 | 0 | 12 | 70,5 | 10 | 58,8 | 2 | 25 | 1 | 12,5 |
| Нормацидность | 0 | 0 | 0 | 0 | 5 | 29,4 | 7 | 41,2 | 6 | 75 | 7 | 87,5 |
| Гипоацидность | 4 | 80 | 4 | 80 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Анацидность | 1 | 20 | 1 | 20 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Как видно из представленных данных, прием препарата «Новобисмол» существенно на кислотную продукцию СОЖ не повлиял. Отмечена незначительная тенденция (около 20%) к нормализации продукции соляной кислоты (из гиперацидности в нормацидность) в группе больных НР-ассоциированным гастритом.
Изучение морфологических данных и обсемененности HP СОЖ больных ХГ до и после лечения препаратом «Новобисмол».
Результаты изучения представлены в табл. 4 и 5, из которых видно, что степень обсемененности HP СОЖ больных ХГ значительно не изменялась. Была отмечена тенденция снижения обсеменения HP от умеренной до низкой в ТЖ и ПОЖ у 3 (10%) больных. У остальных 15 (50%) больных степень обсемененности HP не изменялась.
Chronic gastritis: novel treatment options
Minushkin O., Topchiy T.
Educational and Research Medical Centre of Russian Presidential Property Management Directorate, Moscow, Russia
Abstract
The paper discusses the current understanding of chronic gastritis. The comparative aspects of its classification are given. Current principles of treatment and evaluation of clinical effectiveness are discussed. The data of efficiency and safety of bismuth tripotassium dicitrate (Novobismol, CJSC «Pharmproject», Russia) are presented. We discuss the results of treatment of 30 patients (18 to 80 years) with active chronic gastritis (autoimmune, Hр-associated and non-associated). Novobismol is clinically, endoscopically and morphologically effective, well tolerated and safe. Authors recommend the preparation for clinical use.
Key words: bismuth tripotassium dicitrate, chronic gastritis, diagnosis, novobismol, treatment.
Хронический гастрит — группа хронических заболеваний желудка, которые морфологически характеризуются воспалительными, дистрофическими и дисрегенераторными процессами в слизистой оболочке желудка, а клинические проявления и их выраженность зависят от зоны поражения (тело желудка или антральный отдел), глубины поражения и формы воспаления (бактериальное, аутоиммунное, вирусное, химикотоксикоиндуцированное) (Минушкин О.Н., 2008).
За последнее десятилетие отмечено увеличение заболеваемости хроническим гастритом, которая составляет в популяции 22,4% (Лазебник Л.Б., 2022) [5]. Актуальность изучения проблемы заключается в том, что ХГ в большинстве случаев предшествует и сопутствует таким клинически и прогностически серьезным болезням, как язва и рак желудка [9].
Под морфологической сущностью ХГ следует понимать нарушение процессов регенерации клеток эпителия и воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ). Различают два вида воспаления СОЖ: собственно воспаление — лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки СОЖ и эпителия нейтрофилами (основной показатель активности) — и иммунное в виде лимфоплазмоцитарной инфильтрации.
В 1990 году на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов была представлена классификация гастрита, получившая название Сиднейской, морфологическая часть которой состояла из трех разделов (этиологический, топографический, гистологический). В морфологическое определение включены: воспаление и его активность, атрофия, кишечная метаплазия, наличие ассоциации с HP, с оценкой степени их тяжести (слабая, умеренная и выраженная), а также морфологические признаки, как неспецифические (отек, геморрагии, эрозии, фиброз, уплощение клеток эпителия), так и специфические (гранулемы, радиационное поражение без оценки степени тяжести) [12].
В соответствии с этиологией выделен ХГ:
- Helicobacter рilory-ассоциированный гастрит антрального отдела желудка,
- аутоиммунный гастрит фундального отдела (тела) желудка,
- смешанный (мультифокальный) пангастрит,
- химикотоксикоиндуцированный хронический рефлюкс-гастрит,
- особые формы (лимфоцитарный, гранулематозный, коллагеновый, эозинофильный, радиационный, инфекционный — помимо НР-ассоциированного) [9].
В 1994 году в Хьюстоне (США) классификация была утверждена в качестве основной и введены дополнения, которые сводились к унификации количественной оценки в виде визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), восстановлены термины «неатрофический» (или бывший поверхностный) и «атрофический» гастрит, уточнены определения для характеристики основных изменений слизистой оболочки желудка [9, 12].
В 2002 г. Международная группа по изучению атрофии предложила выделять два основных типа атрофии: неметапластический и метапластический [13, 14].
Морфологическая классификация атрофического гастрита (Международная группа по изучению атрофии, 2002):
1. Атрофии нет. 2. Неопределенная атрофия. 3. Атрофия. 3.1. Метапластическая. 3.1.1. Незначительная. 3.1.2. Умеренная. 3.1.3. Тяжелая. 3.2. Неметапластическая. 3.2.1. Незначительная. 3.2.2. Умеренная. 3.2.3. Тяжелая.
Было уточнено определение атрофии — которая характеризуется не только уменьшением количества желез, но и уменьшением числа желез, присущих данной зоне СОЖ. Из этого следует, что при наличии в биоптате кишечной или пилорической метаплазии патологоанатом должен диагностировать атрофию; введено понятие «неопределенной атрофии», которая названа временной категорией.
Сущность «неопределенной атрофии» заключается в том, что воспалительный инфильтрат раздвигает желудочные железы, создавая впечатление уменьшения их числа. Если после лечения и разрешения воспаления исчезают морфологические признаки атрофии, то последняя расценивается как «ложная», если их по-прежнему мало, то можно диагностировать атрофию.
Однако если имеется метаплазия (кишечная и/или пилорическая) эпителия желез, то атрофия всегда «определенная», несмотря на воспалительную инфильтрацию, раздвигающую железы. Данная классификация позволяет более эффективно стратифицировать пациентов с риском развития РЖ.
В 2008 г. группа экспертов предложила новую систему оценки гастрита — систему OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) [15, 16, 17, 18, 19] — по гистологическим признакам выраженности воспаления и атрофии в антральном отделе (3 биоптата) и теле желудка (2 биоптата) с последующим определением интегральных показателей — степени и стадии хронического гастрита (табл. 1,2).
Диагностика хронической ночной гипоксемии |
Важность точной диагностики хронической дыхательной недостаточности (ХДН) заключается в том, гипоксемия значительно ухудшает качество жизни, увеличивает частоту осложнений и смертность. В таблице 3 представлены показания к назначению длительной кислородотерапии, являющейся основным методом лечения тяжелой ХДН [47].
Таблица 3.
Показания к назначению длительной кислородотерапии (ДКТ).
| Показания | PaO2 (мм.рт.ст) | SpO2 (%) | Особые условия |
| Абсолютные | <55 | <88 | Нет |
| Относительные (при наличии особых условий) | 55-59 | 89 | Легочное сердце, отеки, полицитемия (Ht >55%) |
| Нет показаний (за исключением особых условий) | >60 | >90 | Десатурация во время сна |
Десатурация при нагрузке
Болезнь легких с тяжелым диспное, уменьшающимся на фоне 02
Более подробно методы диагностики и лечения ХДН приведены в других работах [48-50]. Следует отметить, что ночная гипоксемия может отмечаться как в рамках тотальной ХДН, так и возникать специфически во сне, когда создаются определенные предпосылки для ухудшения вентиляционной функции легких. В рамках данного пособия мы остановимся на особом условии, приведенном в таблице 3: «десатурация во время сна». Как отмечалось во введении, сон является фактором риска манифестации скрытых форм ХДН. В клинической практике встречаются ситуации, когда сатурация в дневное время находится в пределах нормы, а во сне наблюдается выраженная хроническая гипоксемия. Стандартный анализ газов крови в этой ситуации не подходит, так как кровь забирается в состоянии бодрствования. Более того, сон является динамическим процессом, при котором сатурация может изменяться в значительных пределах. Например, в REM-фазе сна создаются дополнительные условиях для развития гипоксемии из-за выраженной мышечной атонии и снижения хеморецепторной чувствительности к гипоксии и гиперкапнии. Таким образом, важно исследовать сатурацию непосредственно во сне и в течение всего сна. Это с успехом позволяет делать МКП. Проведение МКП показано у пациентов с симптомами, характерными для хронической ночной гипоксемии:
· затрудненное дыхание, одышка или приступы удушья в ночное время;
· ночная потливость;
· частые пробуждения и неосвежающий сон;
· учащенное ночное мочеиспускание (>2 раз за ночь);
· разбитость по утрам;
· утренние головные боли;
· цианоз;
· выраженная дневная сонливость;
· депрессия, апатия, раздражительность, сниженный фон настроения.
Данные симптомы в значительной степени отмечаются и при апноэ сна, причем часто хроническая ночная гипоксемия (ХНГ) и апноэ сна отмечаются у одного и того же пациента. Этот феномен получил название синдрома «перекреста» и рассматривается ниже.
В настоящее время предлагаются следующие критерии, которые указывают на клинически значимую гипоксемию во время сна: [51-54]:
1. Средняя сатурация сна <90%;
2. Сатурация < 90% суммарно в течение 30% от времени сна;
3. Сатурация <88% в течение любых 5 последовательных минут во время сна.
Ниже приведен пример пациента с ХНГ на фоне ХОБЛ (рис.5).
Рис.5. Пациент Ф. 67 лет. Тяжелая форма ХОБЛ (эмфизематозный тип – «розовый пыхтельщик»), хроническое легочное сердце, легочная гипертензия, дыхательная недостаточность 2 ст., сердечная недостаточность 1 ст. Тяжелая хроническая ночная гипоксемия.
Средняя сатурация в течение ночного сна 82%. Минимальная сатурация – 66%. Зарегистрировано 65 значимых эпизодов десатурации (6,6 эпизодов в час). Максимальный постоянный период снижения SpO2 ниже 89% -66 минут. У пациента имеется тяжелая ночная гипоксемия, обусловленная основным заболеванием. При этом выявлено лишь небольшое количество десатураций, характерных для периодов апноэ/гипопноэ. Таким образом, у пациента имеется «чистая» ХНГ и не выявлено клинически значимого синдрома апноэ во сне.
Выявление значимой ночной гипоксемии требует тщательной оценки клинической картины, уточнения диагноза и оптимизации лечения. Сохранение ночной гипоксемии на фоне стабильного состояния пациента и оптимально подобранной медикаментозной терапии может рассматриваться как показание к назначению длительной кислородотерапии во сне. У пациента необходимо дополнительно исследовать газовый состав крови и сатурацию в дневное время. Если гипоксемия сохраняется и в дневное время, то это требует проведения постоянной кислородотерапии минимум 15 часов в сутки.
Подбор эффективной дозировки кислорода в дневное время может осуществляться под контролем газов крови и разовых измерений сатурации. Ночью обычно дозировка эмпирически увеличивается на 1 л. Однако для точной оценки эффективности лечения в ночное время требуется проведение контрольной МКП во время сна. В дальнейшем необходимо проведение МКП во сне один раз в 6 месяцев или в случае значительного изменения клинического состояния пациента. Динамическое наблюдение за эффективностью лечения в дневное время может осуществляться самим пациентом в случае наличия у него пульсоксиметра для разовых измерений.
На примере истории болезни данного пациента необходимо сделать ряд обобщений в отношении тактики диагностики и лечения пациентов с ХДН и ХНГ в отечественном здравоохранении. Какие объективные критерии в настоящее время используются пульмонологами и кардиологами для постановки диагноза хронической дыхательной недостаточности? Конечно, «золотым стандартом» является исследование газового состава крови. На этот счет имеются четкие международные и отечественные рекомендации. Но насколько часто эти исследования выполняются у пациентов вне пределов отделений реанимации и интенсивной терапии? Кто из практических врачей назначает данное исследование в поликлинических условиях у стабильных, хотя и тяжелых, пациентов с дыхательной недостаточностью? А ведь именно у пациентов в стабильном состоянии необходимо оценивать показатели насыщения крови кислородом с целью решения вопроса о проведении длительной кислородотерапии. Если же врач не имеет объективных критериев гипоксемии, то он и не назначает ДКТ, хотя это одна из немногих возможностей продлить жизнь пациентам с ХДН. Здесь уместно сравнение с обычным тонометром. Если бы врач не измерял артериальное давление, то и диагноз гипертонической болезни устанавливался бы гораздо реже, так как клинические симптомы повышения артериального давления весьма неспецифичны.
В данной ситуации применение простой неинвазивной методики МКП дает возможность объективно оценить параметры сатурации и принять правильное клиническое решение. Широкое использование обычных и компьютерных пульсоксиметров позволит существенно улучшить выявляемость пациентов с хронической гипоксемией и улучшить прогноз их жизни, вовремя применив ДКТ.
Оценка средних значений сатурации важна для выявления хронической ночной гипоксемии и дыхательной недостаточности во сне. Снижение средних значений сатурации ниже 90% свидетельствует о выраженной дыхательной недостаточности во время сна и является одним из показаний к назначению ДКТ в ночное время.
Перейти к Следующей главе
Перейти к Оглавлению
Таблица 1. интегральные показатели степени гастрита в системе olga
| Антрум | Тело желудка | |||
0 | I | II | III | |
| 0 | Степень 0 | Степень I | Степень II | Степень II |
| I | Степень I | Степень II | Степень II | Степень III |
| II | Степень II | Степень II | Степень III | Степень IV |
| III | Степень II | Степень III | Степень IV | Степень IV |
Таблица 2. интегральные показатели стадии гастрита в системе olga
| Антрум | Тело желудка | |||
| 0 | I | II | III | |
| 0 | Стадия 0 | Стадия I | Стадия II | Стадия II |
| I | Стадия I | Стадия II | Стадия II | Стадия III |
| II | Стадия II | Стадия II | Стадия III | Стадия IV |
| III | Стадия II | Стадия III | Стадия IV | Стадия IV |
Под степенью гастрита подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией — выраженность атрофии. Такая система призвана дать достаточно полную характеристику гастрита и отразить его динамику.
Предложена новая визуально-аналоговая шкала определения стадии гастрита. В каждом из 5 биоптатов (3 — из антрального отдела, 2 — из тела желудка) оценивают по 10 правильно ориентированных желез. Отмечают, сколько из них атрофировано, и определяют процент атрофии.
Проценты, полученные для каждого биоптата, складывают, а потом делят на два для тела и на три — для антрального отдела. Получают средний процент атрофии. Переводят проценты в баллы: нет атрофии (0%) — 0 баллов, слабая атрофия (1%-30%) — 1 балл, умеренная атрофия (31%-60%) — 2 балла, тяжелая атрофия (больше 60%) — 3 балла [18].
Установлена пригодность предложенной системы для оценки степени риска развития рака желудка в зависимости от выраженности атрофических изменений желудочного эпителия [11].
На протяжении многих лет в научной литературе обсуждается постэрадикационый гастрит и идет дискуссия, что обусловливает персистенцию воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка после устранения HP [6, 10]. Вопрос до сих пор остается открытым, установлено, что истинная атрофия подвергается обратному развитию в течение 7-10 лет [11].
Таким образом, представленные классификации ХГ не содержат раздела, касающегося оценки клинических проявлений, а основаны на заключении патоморфолога. В значительной мере это связано с тем, что морфологическая динамика определяет, будет рак или нет, и как скоро он разовьется.
Принципы лечения ХГ
- Диетические мероприятия.
- Фармакотерапия, ее выбор и интенсивность зависят от стадии болезни:
- начальная;
- развернутая (активная, прогрессирующего течения);
- стадия стабилизации процесса;
- стадия осложнений (значительное снижение желудочной секреции или ахилия с нарушением желудочного пищеварения; нарушение моторики выходного отдела желудка с развитием гастростаза; высокий титр (наличие вообще) AT к внутреннему фактору Кастла, к протонной помпе, В12-дефицитная анемия [7, 8].
Цели и задачи исследования
Цель настоящей работы: оценка клинической эффективности, безопасности и переносимости монотерапии препаратом висмута трикалия дицитрата «Новобисмол» (Россия, ЗАО «Фармпроект») у больных хроническим гастритом в фазе обострения.
Задачи исследования:
- оценка динамики клинических симптомов заболевания, эндоскопической картины, данных рН-метрии, морфологических данных на фоне терапии препаратом «Новобисмол»;
- оценка переносимости и безопасности препарата «Новобисмол» при его постоянном приеме в течение одного месяца.
Материалы и методы
На кафедре терапии и гастроэнтерологии УНМЦ УД П РФ на базе ГКБ № 51 Москвы нами были обследованы 30 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 80 лет, страдающих основными формами хронического гастрита в фазе обострения. Из них:
- 5 больных аутоиммунным ХГ;
- 17 больных ХГ, ассоциированным с HP;
- 8 больных ХГ, неассоциированным с HP.
Диагноз хронического гастрита ставился на основании эндоскопических и морфологических (брали по два биоптата из ТЖ и ПОЖ с целью окраски по Гимзе без дифференцировки и выявления HP), серологических (определяли титр антител к париетальным клеткам и IgG к Helicobacter pylori) данных. Больным проводилась также
эндоскопическая рН-метрия
Лечение осуществлялось препаратом «Новобисмол» 240 мг 2 раза в сутки через 40 мин после еды, продолжительность курса 1 месяц.
Всем больным (исходно и по окончании лечения) проводились исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи (для оценки переносимости лечения).
Изучалась также сопутствующая патология у больных, при этом установлено, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии стойкой ремиссии была у 5 (16,6%) больных, СРК с преобладанием диареи — у 3 (10%); гипертоническая болезнь — у 8 (26,6%), сахарный диабет 2 типа — у 6 (20%); В12-дефицитная анемия — у 2 (6,6%). Терапия их не влияла на проводимое лечение.
Результаты исследования и их обсуждениеДинамика клинических проявлений основных типов хронического гастрита.
Наиболее частыми жалобами были: боли в эпигастрии ноющего, сосущего характера после приема пищи и в меньшей степени натощак, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, отрыжка, тошнота, изжога. Некоторых больных беспокоил только неприятный запах изо рта.
Примечание: * — достоверные различия, р < 0,05
Рис. 1. Изучение клинических проявлений у больных хроническим аутоиммунным гастритом до и после приема препарата «Новобисмол»
Примечание: * — достоверные различия, р < 0,05
Рис. 2. Изучение клинической картины у больных хроническим гастритом, HP-ассоциированным, на фоне лечения препаратом «Новобисмол»
Рис. 3. Изучение клинических проявлений у больных хроническим гастритом, НР-неассоциированным, до и после приема препарата «Новобисмол»
Как видно из представленных данных, у 40% больных аутоиммунным хроническим гастритом после курса терапии препаратом «Новобисмол» были купированы проявления желудочной диспепсии (тяжесть в эпигастрии, тошнота, отрыжка). Полностью исчез неприятный запах изо рта и привкус горечи во рту.
У всех больных хроническим антральным НР-ассоциированньгм гастритом на фоне монотерапии «Новобисмолом» полностью купированы боли в эпигастрии, отрыжка воздухом и неприятный запах изо рта. Боли исчезли на 5-6-е сутки приема препарата. Симптомы желудочной диспепсии купированы у 64,7% больных.
В группе больных антральным не ассоциированным с HP хроническим гастритом все клинические проявления прошли у 100% больных. У 1 (12%) больного данной группы появились запоры.
Таким образом, после курса лечения препаратом «Новобисмол» наблюдалось значительное уменьшение клинических проявлений хронического гастрита: полностью купирован болевой синдром, снизилась частота и интенсивность желудочной диспепсии. Однако у 4 (13,3%) больных сохранилась изжога, у 2 (6,6%) больных чувство тяжести в эпигастрии после еды. У 3 (10%) появились запоры.
Результаты эндоскопической оценки слизистой оболочки желудка до и после лечения препаратом «Новобисмол».
По данным ЭГДС (рис. 4) отмечается существенная положительная динамика: достоверно уменьшаются признаки очаговой и диффузной гиперемии слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки; фиксируется уменьшение интенсивности дуоденогастрального рефлюкса (по количеству желчи в желудке); эпителизировались эрозии.
Примечание: * — достоверные различия, р < 0,05.
Рис. 4. Результаты эндоскопической оценки слизистой оболочки желудка до и после лечения препаратом «Новобисмол»
Таким образом, после курса лечения препаратом « Новобисмол» отмечается отчетливая положительная динамика состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Изучение кислотной продукцииДанные, представлены в табл. 3.
Таблица 4. морфологические изменения слизистой оболочки тела желудка больных хг до и после лечения препаратом «новобисмол»
| АХГ (n=5) | ХГ, НР (n=17) | ХГ, НР- (n=8) | ||||
| До | После | До | После | До | После | |
| Норма | 0 | 0 | 5,8% | 5,8% | 37,5% | 37,5% |
| ХНГ | 0 | 0 | 82,3% | 82,3% | 62,5% | 62,5% |
| ХАГ | 100% | 100% | 17,6% | 17,6% | 0 | 0 |
| СВА1 | 0 | 0 | 35,3% | 82,3%* | 37,5% | 62,5%* |
| СВА 2 | 40% | 60% | 41%* | 0 | 25% | 0 |
| СВАЗ | 60% | 40% | 0 | 0 | 0 | 0 |
Примечание: * — достоверные различия, р < 0,05.
Таблица 5. изучение морфологических изменений слизистой оболочки пилорического отдела желудка больных хг до и после лечения препаратом «новобисмол»
| АХГ (n=5) | ХГ, НР (n=17) | ХГ, НР- (n=8) | ||||
| До | После | До | После | До | После | |
| Норма | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| ХНГ | 0 | 0 | 29,5% | 29,5% | 75% | 75% |
| ХАГ | 100% | 100% | 70,5% | 70,5% | 25% | 25% |
| СВА1 | 20% | 40% | 0 | 82,3%* | 0 | 100% |
| СВА 2 | 80% | 60% | 35,3% | 17,6%* | 37,5% | 0 |
| СВАЗ | 0 | 0 | 64,7% | 0* | 62,5% | 0 |
Примечание: * — достоверные различия, р < 0,05.
Изучение морфологических данных показало существенную разницу в состоянии слизистой после лечения препаратом «Новобисмол». Так, степень воспалительной активности (СВА) СО как в ТЖ, так и ПОЖ у больных ХГ, ассоциированным и неассоциированным с НР, до лечения СВА была 3 и 2 ст., после лечения изменилась до 1-2 ст. Однако в группе больных аутоиммунным ХГ воспалительная активность существенно не изменялась.
Таким образом, на фоне терапии препаратом «Новобисмол» отмечена положительная динамика в группе больных ХГ, ассоциированным и неассоциированным с HP-инфекцией, при отсутствии подобной динамики у больных аутоиммунным ХГ.
Все пациенты по окончании лечения отметили хорошую переносимость и значительное положительное влияние препарата на клинические проявления ХГ. Трое больных отметили за время приема препарата металлический привкус во рту, один пациент — сладкий привкус.
ЗаключениеПроведенное исследование препарата «Новобисмол» у больных ХГ показало положительную клиническую, эндоскопическую и морфологическую эффективность препарата. Так, купирование болевого синдрома отмечено в 100% случаев, снижение частоты и интенсивности симптомов желудочной диспепсии имело место у абсолютного большинства больных (80%). У 4 (13,3%) больных сохранилась изжога, у 2 (6,6%) -чувство тяжести в эпигастрии.
Мы связывали эти проявления с нарушенной моторикой по типу функциональной диспепсии, на которую «Новобисмол» существенного влияния не оказывает. Отмечена отчетливая положительная динамика морфо-эндоскопического состояния слизистой желудка: эпителизация эрозий, уменьшение степени воспаления и степени обсемененности слизистой НР.
Прием препарата «Новобисмол» в течение 4 недель оказался безопасным для пациентов, что подтверждается данными субъективных, физикальных и лабораторных исследований. Препарат не вызывает нежелательных явлений.
Выводы
- Препарат «Новобисмол» оказывает выраженное положительное влияние на клинические и эндоскопические проявления хронического гастрита при всех основных его типах. Эти эффекты в значительной степени связаны с уменьшением степени воспалительной активности и степени обсемененности слизистой НР.
- Препарат «Новобисмол» хорошо переносится, безопасен и может быть рекомендован для лечения больных основными типами ХГ.
Сокращения, использованные в статье
Нр — Helicobacter pylori;
ПОЖ — пилорический отдел желудка;
ТЖ — тело желудка;
ХГ — хронический гастрит;
АХГ — аутоиммунный хронический гастрит;
ХАГ — хронический атрофический гастрит;
ХНГ — хронический неатрофический гастрит;
СВА — степень воспалительной активности.
Литература
- Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. — М.: Триада-Х, 1998. — 483 с.
- Аруин Л.И. Новая международная классификация дисплазий слизистой оболочки желудка // Росс, журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. — 2002. — Т. 12, № 3. — С. 15-17.
- Бордин Д.С., Машарова А.А., Хомерики С.Г. Хронический гастрит: современный взгляд на старую проблему // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2022. — № 5. — С. 99-106.
- Голофеевский В.Ю. Введение в клиническую морфологию желудка и двенадцатиперстной кишки. — СПб.: Фолиант, 2005.
- Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Щербаков П.Л. и др. Helicobacter pylori: распространенность, диагностика, лечение. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2022. — № 2. — С. 3-7.
- Ливзан М.А., Кононов А.В., Мозговой С.Ж. Постэрадикационный период хронического гастрита, ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori // Консилиум медикум. — 2022. — № 3. — С. 23-27.
- Маев И.В., Голубев Н.Н. Принципы диагностики и рациональной фармакотерапии хронического гастрита // РМЖ (Болезни органов пищеварения). — 2022. — Т. 8, № 28. — С. 1702-1706.
- Минушкин О.Н. Хронический гастрит: представления, диагностика, лечебные подходы // Медицинский совет. — 2007. — № 3. — С. 71-76.
- Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б. и др. Хронический гастрит: понятие, типирование, особенности течения и исхода // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2007. — № 2. -С. 19-22.
- Пиманов С.И., Макаренко Е.В., Крылов Ю.В. и др. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на морфологические изменения слизистой оболочки желудка // Архив патологии. — 2006. — № 5. -С. 22-28.
- Хомерики Н.М., Хомерики С.Г. Хронический гастрит: как преодолеть комплекс неопределенности? // Фарматека. — 2022. — № 17. — С. 1-7.
- Dixon M.F., Genta R.M., Yardley J.H. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994 // Am. J. Surg. Pathol. -1996.-Vol.20.-P. 1161-1181.
- Rugge M., Cassaro M., Penelli G. et al. Atrophic gastritis: pathology and endoscopy in the reversibility assessment // Gut. — 2003. — Vol. 52, No. 9.- P. 1387-1388.
- Rugge M., Genta R.M. Staging and grading of chronic gastritis//Hum. Pathol. — 2005. — Vol. 36. — P. 228-233.
- Rugge M., Meggio A., Pennelli G. et al. Gastritis staging in clinical practice: the OLGA staging system // Gut. — 2007. — Vol. 56. — P. 631-636.
- Rugge M. Secondary prevention of gastric cancer // Gut. — 2007. -Vol. 56. — P. 1646-647.
- Rugge M. Staging gastritis: an international proposal // Gastroenterology. — 2005. — Vol. 12. — P. 1807-1808.
- Rugge M., Correa P., Di Mario F. et al. OLGA staging for gastritis: a tutorial // Dig. Liver Dis. — 2008. — Vol. 40. — P. 650-658.
- Rugge M., de Boni M., Penneli G. et al. Gastritis OLGA-staging and gastric cancer risk: a twelve-year clinic-pathological follow-up study // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2022. — Vol. 31. — P. 1104-1111.
Назад в раздел
Теплообменники кожухотрубчатые
Кожухотрубчатые теплообменные аппараты — принцип устройства и работы.
Большинство теплообменников применяемых на нефтеперерабатывающих установках – кожухотрубчатые, состоящие из цилиндрического кожуха (корпуса) и помещенного в нем пучка труб. В основу квалификации кожухотрубчатых теплообменников положен способ компенсации температурных деформаций. Отличают теплообменники жесткой конструкции и теплообменники с самостоятельной компенсацией трубных пучков.
Кожухотрубчатые цилиндрические стальные теплообменные аппараты, применяемые в химической, нефтехимической и газовой отраслях промышленности, изготовляют следующих типов: Н – с неподвижными трубными решетками; К – с температурной компенсацией на кожухе; П – с плавающей головкой; У – с U-образными теплообменными трубами. На каждый тип кожухотрубчатых теплообменников существует отдельный ГОСТ (см. приложение).
Теплообменники жёсткой конструкции.
Конструктивная особенность этих теплообменников заключается в том, что пучок труб, собранный в двух трубных решетках, вместе с ними жестко закреплен в корпусе теплообменника. Это обеспечивает простоту конструкции и малый вес ее на единицу площади теплообмена (по сравнению с другими теплообменниками). Основной недостаток теплообменников жесткой конструкции — плохая восприимчивость к температурным напряжениям, что ограничивает область их применения.
На рисунке показан кожухотрубчатый теплообменник жесткой конструкции. Теплообменник одноходовой по корпусу; для интенсификации теплообмена устанавливают несколько трубных перегородок, регулирующих поток жидкости или газа. Перегородки придают пучку труб большую устойчивость, обеспечивая прямолинейность теплообменных труб, что очень важно для нормальной эксплуатации аппарата.
Теплообменники могут быть одно-, двух-, четырех- и шестиходовыми – по числу ходов в теплообменных трубках. Число труб по ходам и разбивка отверстий в трубных решетках указаны в ТУ.
Усилия, возникающие в корпусе и трубах жесткого теплообменника под действием температурных деформаций, зависят от разности температур стенок труб и корпуса, материала, из которого они изготовлены, а также от их поперечных сечений. Так как крепление корпуса и труб жесткое, они подвержены одинаковым по значению и противоположным по направлению усилиям.
Все жесткие теплообменники выполняют малой длины, чтобы разность абсолютных удлинений не превышала допускаемых значений. Поскольку температурные напряжения велики, теплообменники жесткой конструкции без компенсации применяют только в тех случаях, когда разность между температурами стенок корпуса и труб не превышает 40 °C.
При разности более 40 °C корпус аппарата снабжают линзовыми компенсаторами, воспринимающими температурные деформации. Как правило, линзовые компенсаторы устанавливают на корпусах малых диаметров, работающих при невысоких давлениях, иначе линзы следует выполнять толстостенными, что уменьшает их компенсационную способность. Компенсационная способность корпуса определяется числом и размерами компенсаторов на нем.
При эксплуатации важно следить за тем, чтобы разность температур теплообменивающихся потоков не превышала допустимой. Следует иметь в виду, что механическая чистка стенок корпуса и наружных поверхностей труб от загрязнений практически невозможна, поэтому межтрубный поток в теплообменнике не должен содержать примесей. Замена вышедших из строя труб – весьма кропотливая операция, поэтому обычно их заглушают с двух сторон металлическими пробками.
Для кожухотрубчатых теплообменников применяют трубы диаметром 20, 25 и 36 мм при толщине стенки соответственно 2; 2,5 и 3,5 мм. Чем меньше диаметр труб, тем больше поверхность теплообмена при равных объемах аппаратов. Длина теплообменных труб – 3; 6 и 9 м. Внутренний диаметр корпусов теплообменных аппаратов: 0,32; 0,4; 0,5; 0,6; 0,8; 1,0 м и далее до 3 м через каждые 0,2 м.
Теплообменники с плавающей головкой.
Общий вид теплообменника с плавающей головкой приведен на рисунке.
Одна из трубных решеток теплообменника не прикреплена к корпусу, так что температурные деформации воспринимаются корпусом и трубным пучком. Благодаря этому и корпус, и трубный пучок не испытывают температурных напряжений. Теплообменники такой конструкции в нефтеперерабатывающей промышленности находят наиболее широкое применение.
Теплообменник работает следующим образом. Один из теплообменивающихся потоков поступает через штуцер в распределительную камеру, затем через часть труб пучка – в камеру, образованную подвижной трубной решеткой и ее крышкой (т.е. в плавающую головку). Изменив в камере направление движения, поток проходит оставшуюся часть труб и вновь поступает в распределительную камеру. Объем камеры разделен плоской перегородкой на две (или более) части. С помощью перегородок можно создать в теплообменниках два, четыре и большее число потоков по трубному пространству. Теплообменники называют соответственно двух-, четырех- и многопоточными. Другой теплообменивающийся поток поступает в корпус и, омывая теплообменные трубы, покидает его. Почти все теплообменники с плавающей головкой – одноходовые по корпусу (межтрубному пространству).
Конструкция теплообменников с плавающей головкой разъемная – трубный пучок можно извлечь из корпуса, что позволяет осуществить чистку и осмотр поверхности труб и корпуса.
Теплообменники с плавающей головкой изготавливаются с диаметром кожуха от 325 до 1400 мм, условном давлении от 1,6 до 6,4 МПа в трубном или межтрубном пространстве, в пределах рабочих температур от -30 до 450 °C.
Теплообменники с U – образными трубами.
Кожухотрубчатые аппараты с U – образными теплообменными трубами применяют в тех случаях, когда трубы не загрязняются в процессе работы или когда образующуюся на их стенках грязь можно легко смыть водой, либо растворить в керосине. Эти теплообменники отличаются простотой конструкции и надежностью при эксплуатации. Отсутствие в них узла плавающей головки и крышки корпуса значительно уменьшает опасность образования течей. Температурная компенсация свободного конца трубного пучка обеспечивается креплением к неподвижной трубной решетке обоих концов каждой трубы, согнутой в форме буквы U.
Основные конструктивные размеры этих теплообменников такие же, как и теплообменников с плавающей головкой, но общая длина их несколько меньше. При одинаковых диаметрах корпуса и труб число U – образных труб в рассматриваемых аппаратах больше, чем в теплообменниках с плавающей головкой. Нужное число ходов по трубному пространству обеспечивается пере-городками в распределительной камере и соответствующей схемой сборки труб в трубной решетке. Механическая чистка теплообменников с U – образными трубами практически невозможна, поэтому в процессе эксплуатации необходимо принимать все меры для предотвращения образования на стенках труб твердых нерастворимых и несмываемых осадков.
Теплообменники «труба в трубе».
Известно, что чем больше скорость движения среды, омывающей поверхность теплообменной трубы, тем меньше вероятность загрязнения поверхностей теплообмена, что обеспечивает стабильность коэффициента теплопередачи. При больших скоростях движения теплообменивающихся потоков коэффициент теплопередачи значительно возрастает. Основное достоинство теплообменников «труба в трубе» — возможность установления наиболее целесообразных для данного процесса скоростей движения теплообменивающихся потоков. Эксплуатационные показатели этих теплообменников при правильных компоновке и обслуживании лучше, чем показатели аппаратов других конструкций.
Другим достоинством теплообменников «труба в трубе» возможность создания в них чистого противотока. Они пригодны также для теплообмена между средами, содержащими большое количество грязи и различных взвешенных частиц.
Хнг — лингвистика, толковый словарь
Мя́о-я́о языки́ —
малоизученная группа родственных языков
Восточной Азии, связи которой с другими группами или семьями пока
неясны. Возможно, что М.‑я. я. образуют самостоятельную языковую семью.
До недавнего времени их рассматривали как одну из групп китайско-тибетских языков, но это мнение устарело.
Предположения об отдалённом родстве мяо-яо с некоторыми другими семьями
(например, аустроазиатской) остаются
недоказанными. Общее число говорящих свыше 8 млн. чел., в т. ч. около 7
млн. в Китае и свыше 850 тыс. во Вьетнаме.
Основной ареал распространения — центральный и южный Китай (провинции
Хунань, Гуйчжоу, северная часть Гуанси и Гуандуна, некоторые районы
Сычуани и Юньнани). Население, говорящее на этих языках, имеется в южной
части Гуандуна, Гуанси, Юньнани, а также во Вьетнаме, Лаосе, Таиланде и
Мьянме, но там оно появилось в результате переселений, происходивших в
течение нескольких последних веков. Принято считать, что на М.‑я. я.
говорят народы мяо, яо, шэ и гэлао. Однако народ яо состоит из
нескольких этнографических групп, говорящих на разных языках и имеющих
разные самоназвания; почти все шэ говорят на одном из диалектовкитайского языка;
язык гэлао в действительности отдалённо родствен тайским языкам и не входит в группу мяо-яо.
Диалекты языка мяо образуют 4 основные группы — западную,
северо-восточную (западно-хунаньскую), юго-восточную (хму, канао) и ну;
говорящих на диалектах последней группы считают частью народа яо.
В западную группу входят диалекты сычуань-гуйчжоу-юньнаньский (хмонг) и
северо-восточно-юньнаньский, а также, возможно, некоторые почти
неизученные диалекты в южной части Гуйчжоу. На диалекте хмонг говорят
около 1,5 млн. чел. в КНР и почти все мяо за пределами Китая (около 700
тыс. чел.). Носители разных диалектов мяо не понимают друг друга и при
общении между собой пользуются другим языком (например, китайским). На
языке яо говорит свыше 1 млн. чел., более половины из них — на диалекте
мьен. Всего выделяют 6 диалектов яо, образующих 3 группы (мьен-киммун,
дзаумин, бьяумин). Свыше 400 тыс. яо говорит на языке мяо (диалекты
группы ну) и около 20 тыс.- на языках па-хнг, м-най, кьонгнай, юнуо,
более тесно связанных с языком мяо, чем с яо. Около 1 тыс. шэ сохранили
особый язык, близкий к кьонгнай.
М.‑я. я. относятся к слоговым языкам, морфемы и простые (корневые) слова в них односложны. Фонетическая структура слога проста. В начале его стоит обычно один согласный; допускаются лишь очень немногие
сочетания согласных, например pr, pl, tl, kl, kw. Для большей части
диалектов мяо характерны преназализованные
согласные (например, mp, nt), глухие носовые и боковые, увулярный q.
В мяо в конце слога возможен лишь какой-нибудь носовой согласный, в яо
(не во всех диалектах) три носовых согласных (m, n, ŋ) и три неносовых
(p, t, k). Существуют музыкальные тоны, обычно 6
или 8, в некоторых диалектах — до 11. Грамматические связи слов в предложении
выражаются порядком слов и служебными словами. Подлежащее помещается перед сказуемым, дополнение —
после него (примеры из диалекта хмонг): ko³ hou⁵ Nqai² ‘Я варю мясо’.
Прилагательное как определение становится после определяемого (ntou¹
tleu¹ ‘белая материя’, букв. — материя белая). Притяжательные, количественные и некоторые другие
виды определений предшествуют определяемому: te² le⁷ nteu³ ‘книга брата’
букв. — брата книга (le⁷ — служебное слово); au¹ ŋkeu⁸ khou⁵ ‘две пары
туфель’. Между числительным и следующим существительным всегда помещается счётное слово
(как «пара» в последнем примере) или классификатор: i¹ to⁴ nio² ‘одна корова’ (to⁴ —
классификатор для живых существ), i¹ lo¹ nti⁸ ‘одна чашка’ (lo¹ —
классификатор для предметов). В некоторых случаях порядок слов в языках
мяо и яо различен. Так, существительное как относительное определение в
мяо ставится после определяемого, в яо — перед ним (хмонг Nqai² mpua⁵
‘свинина’, букв. — мясо свиньи, но мьен tuŋ⁴ ɔ³, букв. — свиньи мясо).
Слова со значением места в одних языках и диалектах помещаются перед
существительным, в других — после него (па-хнг so¹ tho¹ ‘на столе’,
букв. — верх стола, но м-най thau¹ qai⁵waŋ², букв. — стола верх).
М.‑я. я. до недавнего времени не имели письменности. В начале 20 в. миссионер С. Поллард
создал для одного из диалектов мяо специальное письмо, знаки которого
имеют простую геометрическую форму и не основаны на латинском или другом алфавите. В настоящее время основные диалекты мяо и
яо в Китае, а также мяо во Вьетнаме имеют письменность на латинской
основе (тон обозначается дополнительными буквами в конце слога).
Научное изучение языков мяо и яо началось сравнительно недавно. Лучше
других известны диалекты хмонг и хму (канао) языка мяо и мьен и киммун
языка яо. Для языка па-хнг имеется краткое описание, опубликованное
Нгуен Минь Дыком во Вьетнаме. В СССР язык дуаньских яо (язык ну) описан
А. А. Москалёвым.
Краткие описания языков национальных меньшинств Китая. Языки группы
мяо-яо, Пекин, 1959 (на кит. яз.);
Москалёв А. А., Язык дуаньских яо (язык ну), М., 1978;
Miao and Yao linguistic studies. Selected articles in
Chinese, translated by Chang Yü-hung and Chu Kwo-ray, Ithaca (N. Y.).
1972.
С. Е. Яхонтов.
Холодильники кожухотрубчатые хнг, хкг, хнв, хкв
ХПГ(В) — с плавающей головкой.
Кожухотрубчатые холодильники серии ХК, ХН — горизонтальные или вертикальные аппараты, имеющие днища в виде эллипса. Внутри устройства ХН находятся трубы, жестко зафиксированные в решетки, которые присоединены к корпусу. В ХК предусмотрены компенсаторы температуры. Они нужны при большой длине труб относительно кожуха.
Горизонтальные теплообменники ХНГ, ХКГ и вертикальные ХНВ, ХКВ обладают одинаковой производительностью. Выбирают оборудование в зависимости от эксплуатационных условий.
Принцип работы заключается в обмене тепла между рабочей и охлаждающей жидкостью. В зависимости от технических требований выпускают холодильники:
Хронический гастрит: новые возможности терапии
О.Н. Минушкин, Т.Б. Топчий
«УНМЦ» УД Президента РФ (кафедра терапии и гастроэнтерологии), Москва
В статье рассматриваются современные представления о хроническом гастрите. В сравнительном аспекте представлены актуальные классификации, даны принципы лечения и оценки клинической эффективности. Рассмотрены вопросы эффективности и безопасности монотерапии отечественным препаратом висмута трикалия дицитрата «Новобисмол» (ЗАО «Фармпроект», Россия). Представлены данные по лечению 30 больных обоего пола в возрасте от 18 до 80 лет, страдающих основными формами хронического гастрита в фазе обострения (аутоиммунным, Нр-ассоциированным и неассоциироваиным). Показана высокая клиническая, эндоскопическая и морфологическая эффективность новобисмола. Препарат хорошо переносился, был безопасен и рекомендован для клинического применения.
Ключевые слова: висмута трикалия дицитрат, диагностика, лечение, новобисмол, хронический гастрит.
