ГДФ стратегия и остающиеся вопросы Рыбакова О

. С Какого объема конвекции начинается гдф?

Объем конвекции = объем ультрафильтрации для достижения сухого

веса объем инфузии замещающего раствора

С КАКОГО ОБЪЕМА КОНВЕКЦИИ

НАЧИНАЕТСЯ ГДФ?

. Что такое хай-флюкс мембрана?

• Традиционное определение ‘high-flux’

основано на гидравлической проницаемости.

• Поскольку это не может быть эквивалентом

для проницаемости средних молекул группа

EUDIAL предложила добавить такую

характеристику клиренса средних молекул как

коэффициент просеивания для β-2

микроглобулина, который должен быть

больше 0,6

. Традиционное определение – не отражает основное свойство мембраны, которое нас интересует при назначении ГДФ

• Традиционное определение основано на

гидравлической проницаемости, т.е.

высокопронницаемая мембрана – это

мембрана с коэффициентом

ультрафильтрации больше 20 мл/мин/на 1

мм рт. ст

• Но нас больше интересует как она

проницаема для веществ средней

молекулярной массы

. Что такое Хай-флакс (высокопроницаемая) мембрана?

ЧТО ТАКОЕ ХАЙ-ФЛАКС

(ВЫСОКОПРОНИЦАЕМАЯ)

МЕМБРАНА?

Гемодиафильтрация

Ряснянский Владимир Юрьевич

кафедра внутренних болезней и нефрологии

СЗГМУ им. И.И. Мечникова

2022 г

Представленные материалы носят информационный и/или

рекомендательный характер, в случае обнаружения ошибок, замечаний

или дополнительных вопросов — пожалуйста обращайтесь по

электронной почте:

. В чем отличия?

Методы экстракорпорального

диализа

Гемодиализ

Хай-флакс диализ

Гемодиафильтрация

Объем конвекции

Гидравлическая проницаемость мембраны

Гемофильтрация

. Сравнение проницаемости мембран разного типа (коэффициент просеивания)

Коэффициент просеивания – это отношение концентрации вещества в

ультрафильтрате к его концентрации в крови, лежит в пределах от 0 до 1

S образное падение с 1 до 0 отражает размер пор, снижение меньше 0,1 –

свидетельствует о пограничном значении для проницаемости веществ большей

молекулярной массы

Мембраны близкие по коэффициенту просеивания к гломерулярной момбране –

должны быть идеальны для ГДФ

I. Ledebo and P. J. Blankestijn NDT Plus (2022) 3: 8–16

. Объем замещения = доза ГДФ

• Нас интересует объем замещения поскольку он

связан с клиренсом средних молекул (цель ГДФ)

• Можно посчитать клиренс β-2 микроглобулина,

потом провести исследования выживаемости в

зависимости от Kt/Vβ-2 микроглобулина

Не получилось

. Как объем конвекции влияет на выживаемость?

КАК ОБЪЕМ КОНВЕКЦИИ ВЛИЯЕТ

НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ?

Проспективное рандомизированное

контроллируемое исследование

782 пациента

возраст 56.5 ± 13.9

длительность ЗПТ 57.9 ± 44.6 мес

Предпосылки ГДФ

1. Гемодиализ основан на диффузии растворенных веществ

через полупроницаемую мембрану, он эффективен для

удаления веществ малой молекулярной массы,

коррекции электролитов, кислотно-щелочного и водного

баланса.

2. Уремические токсины делятся по молекулярной массе и

способности связываться с белками

3. Он плохо удаляет вещества с более высокой

молекулярной массой, даже в случае использования

высокопроницаемых мембран, поскольку коэффициент

диффузии быстро снижается по мере увеличения

молекулярной массы

. Каков объем конвекции?

• Post-hoc анализ недавних исследований показал, что улучшение

выживаемости ассоциированное с ГДФ начинается при достижении

эффективного объема конвекции равном 18-20 литрам

• Объем конвекции эквивалентный 20% объема крови, прошедшей

через диализатор является нижним лимитом для ГДФ, поскольку он

достижим у большинства пациентов получающих ГДФ в режиме

постдилюции без значимого повышения гематокрита, а также в

конечном итоге близок к тому объему, с которого отмечается польза

от ГДФ в отношении выживаемости (EUropean DIALl ysis (EUDIA L)

group)

• Если объем конвекции меньше 20%, то это будет просто хай-флюкс

диализ

• Эффективный объем конвекции — это общий объем неразведенной

жидкости прошедший ультрафильтрацию во время процедуры,

включая жидкость, снятую для достижения «сухого веса»

. Определение ГДФ группы EUDIA L

• ГДФ – терапия очистки крови комбинирующая

диффузионный и конвективный транспорт в которой

используется хай-флюкс мембрана, характеризуемая

коэффициентом ультрафильтрации больше 20

мл/час/мм рт ст на м2 и коэффициентом просеивания

для β-2 микроглобулина больше 0,6.

• Конвективный транспорт достигается эффективным

объемом конвекции составляющим не менее 20% от

общего объема крови, прошедшей очистку.

• Соответствующий баланс жидкости поддерживается

внешней инфузией стерильного апирогенноого

раствора в кровоток пациента.

. Варианты ГДФ

Пост-дилюция

Пре-дилюция

Мид-дилюция

Микс-дилюция

. Пост-дилюция

• Реинфузия после прохождения крови через диализатор

• Для веществ с коэффициентом просеивания равногм 1 их

концентрация в в ультрафильтрате равна концентрации в

плазме

• Высокий уровень УФ предотвращает обратную фильтрацию

(бэк-фильтрацию), которая является обычным явлением при

хай-флюкс диализе

• Самый эффективный метод в отношении удаления

растворенных веществ

• Потенциальные минусы: высокая УФ и гемоконцентрация

может способствовать образованию белковых депозитов на

поверхности мембраны, блоку пор на мембране и окклюзии

капилляров диализатора. Это может повысить ТМП, снизить

клиренс и привести к тромбозу экстракорпорального контура.

. Пост-дилюция

• Степень гемоконцентрации зависит от

фильтрационной фракции

• Фильтрационная фракция – отношение скорости

ультрафильтрации к скорости водной части плазмы.

• На практике это определение звучит как отношение

скорости ультрафильтрации к скорости кровотока и

зависит от гематокрита и концентрации белкаов

плазмы, а также от скорости ультрафильтрации и

скорости кровотока

• При пост-дилюции лимитирующим фактором

фильтрационной фракции на уровне 20-25% от

кровотока выступает гемоконцентрация .

. Условия для пост-дилюции

• Высокая скорость кровотока(обычно >350

мл/мин)

• Хороший доступ (сброс крови >600 мл/мин)

• Возможность адекватной антикоагуляции

• Отсутствие факторов, повышающих

вязкость крови (высокий гематокрит,

криоглобулинемия, гаммапатии)

. Пре-дилюция

• Реинфузия до диализатора

• Гемоконцентрация уже не страшна

• Используется скорость УФ достигающая 100% скорости

кровотока

• Снижает эффективность как диффузии, так и конвекции

(разбавляет концентрацию веществ в крови)

• В ряде ситуаций клиренс малых молекул может быть

ниже чем при обычном ГД

• Для эквивалентного клиренса уровень

ультрафильтрации при режиме пре-дилюции должен

быть как минимум в 2 раза выше, чем в постдилюции

• Используем когда отсутствует возможность адекватного

кровотока и при высоком гематокрите

. Мид-дилюция

• Реинфузия – в диализатор , таким образом, что

часть пути кровь диализируется в режиме

пост-дилюции, а другую часть в режиме

предилюции

• Может обеспечить более эффективное

удаление средних молекул, однако существует

высокий риск повышения ТМП на этапе

постдилюции, что может быть снижено

посредством использования диализаторов с

большой площадью.

. Микс-дилюция

• Реинфузия- одновременно до и после

диализатора

• Соотношение объемов реинфузии до и

после диализатора может варьировать для

достижения оптимального соотношения

между клиренсом, ТМП и

гемоконцентрацией.

Предпосылки ГДФ

4. По мере того как стало понятно значение уремических

токсинов с большей молекулярной массой

необходимость альтернативных методов для их удаления

стала актуальной.

5. При увеличении молекулярной массы веществ их

конвективный транспорт через мембрану понижается

значительно меньше чем диффузный транспорт, т.к.

коэффициент просеивания гораздо меньше зависит от

молекулярной массы, чем коэффициент диффузии.

Эти соображения послужили в 70-х гг ХХ века основой для

разработки методик конвективной терапии, сначала –

гемофильтрации, и потом и гемодиафильтрации.

. Методы увеличения УФ без реинфузии

• Основаны на бэк-фильтрации

• Варианты:

осциллирующее ТМП ( push –pull HDF)

Диализаторы с измененной геометрией

капилляра

Диализаторы большой площади

По парное использование диализаторов

• Проблемы: контаминация диализной

жидкости, трудности в контроле объемов

. Оценка адекватности

1. Удаление молекул малого веса:

Kt/ V urea

2. Удаление средних молекул:

Эффективный объем конвекции х коэф.

просеивания

. Чему равен эффективный объем конвекции при пост-дилюции?

Эффективный объем конвекции — это общий объем неразведенной жидкости

прошедший ультрафильтрацию во время процедуры, включая жидкость, снятую

для достижения «сухого веса»

70 мл/мин

диализат

270 мл/мин

580 мл/мин

кровь

350 мл/мин

500 мл/мин

. Чему равен эффективный объем конвекции при пре-дилюции?

140 мл/мин

Эффективный объем конвекции — это общий объем неразведенной жидкости

прошедший ультрафильтрацию во время процедуры, включая жидкость, снятую

для достижения «сухого веса»

650 мл/мин

кровь

340 мл/мин

диализат

350 мл/мин

500 мл/мин

. Расчет фактора диффузии (пре- и микс- дилюция)

ДФ – отношение общей воды плазмы прошедшей через диализатор к общему

объему воды (не считая воду эритроцитов) прошедшей через диализатор (вода

плазмы объем реинфузии)

ДФ можно рассчитать используя уравнения:

Q pw — скорость воды плазмы

Q inf – скорость инфузии

Q b – скрорость кровотока

Hct – гематокрит ), blood fl ow rate (

Pct – протокрит – это объемная фракция бельков плазмы, который рассчитывается

как произведение 0.000718 и концентрации общего белка в г/мл

. Расчет уровня УФ при пре-дилюции

Q fpre = Qfeff/DF

Qfeff – целевой эффективный уровень конвекции

Qfpre объем ультрафильтрации

DF – фактор диффузии

Для достижения целевого эффективного уровня конвекции на уровне

20% от кровотока в режиме пре-дилюции актуальный уровень

фильтрации должен быть на уровне 30-50% кровотока

. Требуемый уровень УФ для достижения эффективного объема конвекции 20%, 30% и 37,5% от кровотока

Пост-дилюция

Пре-дилюция

Эффективный объем

конвекции (% от скорости

кровотока)

Эффективный объем конвекции (% от

скорости кровотока)

20%

30%

20%

30%

37,7%

Скорость

кровотока

(мл/мин)

(мл/мин)

(мл/мин)

(мл/мин)

(мл/мин)

(мл/мин)

250

150

250

300

180

300

350

105

105

210

350

400

120

120

240

400

450

135

135

270

450

. Вопросы безопасности

1. Большой объем замещающей жидкости

требует

• Особого качества: жидкость стерильная,

апирогенная

• Точного контроля баланса

2. Высокопроницаемые диализаторы

требуют:

• Ультрачистого диализата

. Влияние бэкфильтрации на воспалительную реакцию

Соотношение пост/предиализного уровня цитокинов

(for IL 1ra and IL-1 b ) в группах

ГДФ без бэкфильтрации, ГДФ с

бэкфильтрацией, и при переводе

из ГДФ с экфильтрацией, на ГДФ

без бэкфильтрации

В групп сравнения пациентов на

ГД соотношение пост/предиализного уровня цитокинов

(for IL 1ra and IL-1 b ) не менялось

(на графике не представлено)

V. Panichiet al. Nephrol Dial Transplant ( 1998)

13: 1737–1744

. Вода для ГДФ

ВОДА ДЛЯ ГДФ

. Какая вода и где

Вода для гемодиализа

Диализат

Ультрачистый диализат

Стерильная, апирогенная жидкость для

внутривенных инфузий

. Процессы очистки и требования к воде

Претритмент

Обратный осмос

Смешивается с

концентратом

Вода питьевая Вода для диализа

КОЕ

ЕЭ/мл

Ультрафильтрация

Диализат

Ультрафильтрация

Ультрачистый диализат

Раствор для

инфузии

Гемодиализ

Гемодиализ

ГДФ

Замещающий

раствор для

в/в инфузий

. Стерильная, апирогенная вода

• Стерильная: свободна от живых

микроорганизмов – КОЕ- 10-6 /мл — риск

контаминации 1 на миллион

• Апирогенная: содержание эндотоксина

меньше чем 0.03 ЕЭ/мл

5 ЕЭ/кг/час – минимальная доза эндотоксина,

приводящая к пирогенным реакциям

Для пациента 70 кг получающего 6 л/ч

замещающего раствора, концентрация

эндотоксина 0.03 ЕЭ/мл обозначает нагрузку

эндотоксином в дозе 2.6 ЕЭ/кг/час

. Нерешенные проблемы

• Существующие ISO стандарты для замещающего

раствора основаны на контроле микробного числа и

эндотоксина (в РФ это стандарт по воде длв/введения)

• Другие микробные контаминанты не учитываются –

пептидогликаны, фрагменты бактериальной ДНК – нам

не известна степень очистки от этих контаминантов и

последствия их неадекватного удаления

• Нам не ясно находятся ли пациенты получающие ГДФ в

группе риска по контаминации химическими

веществами

• Методов контроля качества замещающей жидкости нет

. Кому назначать?

КОМУ НАЗНАЧАТЬ?

. Кому назначить в первую очередь

• Пациенты с синдромом нарушения питания и

воспаления (доказано но не воспроизводится)

• Пациенты с сахарным диабетом (доказано но

не воспроизводится)

• Пациенты с гиперфосфатемией (влияние не

существенно, но есть)

• Пациенты с длительным прогнозом

нахождения на диализе (мнение)

• Пациента с гемодинамической

нестабильностью (охлаждать можно и на ГД)

• Пациенты с резистентной анемией (мнение)

• Пациенты с остаточной функцией почек

(мнение)

. Доступ и ГДФ

• ГДФ должна

проводится на

высоком кровотоке

• Скорость потока по

фистуле должна

превышать скорость

кровотока минимум в

2 раза

Из брошюры компании Фрезениус

. Спасибо за внимание

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

Consensus Conference on Biocompatibility 1993

• ГДФ – метод лечения предназначенный для

удаления аккумулированных продуктов

метаболизма из крови посредством

комбинации диффузного и конвективного

транспорта через полупроницаемую хайфлюкс мембрану . Жидкость удаляется

посредством ультрафильтрации и в

необходимом количестве замещается

стерильным, свободным от пирогенов

раствором для инфузий.

Исследование HEMO

n=1846

Группы:

1. стандартная доза диализа URR -66.3±2.5, spKt/V 1.32±0.09, eKt/V was 1.16±0.08;

2. высокая доза URR 75.2±2.5 , spKt/V 1.71±0.11, eKt/V 1.53±0.09,

3. Лоу-флюкс клиренс β-2 микроглобулина — 3±7 мл/мин

4. Хай-флюкс клиренс β-2 микроглобулина — 34±11 мл/мин

Cheung AK, Sarnak MJ, Yan G, Berkoben M, Heyka R, Kaufman A, Lewis J, Rocco M, Toto R,

Windus D, Ornt D, Levey AS, HEMO Study Group: Cardiac diseases in maintenance

hemodialysis patients: Re-sults of the HEMO Study. Kidney Int 65: 2380 –2389, 2004

N=738, наблюдение 3-7,5 лет

Преимущества для больных с

альбумином ниже 40 г/л и

сахарным диабетом

. INTERNATIONAL STANDARDS FOR HEMODIALYSIS AND RELATED THERAPIES

ISO 13958:2009, Concentrates for haemodialysis and related

therapies

ISO 13959:2009, Water for haemodialysis and related therapies

ISO 11663:2009, Quality of dialysis fluid for haemodialysis and

related therapies

ISO 26722:2009, Water treatment equipment for haemodialysis

applications and related therapies

ISO 23500:2022, Guidance for the preparation and quality

management of fluids for haemodialysis and related therapies

Гдф стратегия и остающиеся вопросы рыбакова о

Гемодиализ (гд), интермитирующий

Гемодиализ (ГД), интермитирующий — специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов «искусственная почка», основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану, изготовленную из естественных или синтетических материалов.

Забираемая из сосудистого доступа кровь пропускается через гемодиализатор и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор, по своему электролитному составу близкий циркулирующей крови, прокачивается с другой стороны от нее.

В большинстве случаев скорость кровотока составляет более 200 мл/мин, диализата более 300 мл/мин, длительность процедуры до 6 часов, требуется проведение болюсной или непрерывной антикоагуляции. Для выполнения процедур требуется высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (вода, электричество), комплекс оборудования (водоподготовка; при отсутствие готового концентрата, оборудование для его подготовки и, при необходимости, раздачи концентрата).

Гемодиализ интермиттирующий может проводиться помимо стандартного в вариантах короткого ежедневного или ночного еженощного гемодиализа. В связи с высокой частотой и/или длительностью диализной сессии данные варианты гемодиализа чаще проводятся амбулаторно в домашних условиях, где стационарно устанавливаются система водоподготовки и аппарат «искусственная почка».

Гемодиализ короткий ежедневный (Short Daily Hemodialysis) проводится 6 дней в неделю с длительностью каждой сессии 2 час эффективного времени с целью повышения дозы и переносимости диализного лечения за счет улучшения выведения токсинов низкой молекулярной массы, уменьшения колебаний уровней токсемии и гидратации.

Гемодиализ ночной еженощный (Nocturnal Nightly Hemodialysis) проводится 3-6 раз в неделю в ночное время с длительностью каждой сессии 6-8 час с целью повышения дозы и переносимости диализного лечения за счет улучшения выведения токсинов низкой и средней молекулярной массы, уменьшения колебаний уровней токсемии и гидратации.

Гемодиафильтрация (гдф)

Гемодиафильтрация (ГДФ), (гемодиафильтрация интермиттирующая) — специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием модифицированных аппаратов «Искусственная почка». Метод основан на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через высокопроницаемую, высокопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко- и средне молекулярных субстанций плазмы крови.

В большинстве случаев для проведения прерывистой (интермиттирующей) ГДФ требуются скорость кровотока более 300 мл/мин., диализата — более 350 мл/мин., длительность процедуры до 6 часов, массивная ультрафильтрация с одновременным замещением сбалансированным раствором, либо заранее приготовленным, либо приготовляемым непосредственно аппаратом (on-line) из диализирующего раствора повышенной очистки (ультрачистого) в процессе проведения процедуры. требуется проведение болюсной или непрерывной антикоагуляции.

Для выполнения процедур требуется высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (вода, электричество), комплекс оборудования (водоподготовка; при отсутствие готового концентрата, оборудование для его подготовки и, при необходимости, раздачи концентрата). Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно, в домашних условиях пациентам ХБП 5 стадии.

Перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ, инттермитирующий — относится к интракорпоральным методам очищения крови. Это специализированный метод основан на принципе уравновешивания концентраций веществ в растворе, вводимом в полость брюшины, и кровью, притекающей и оттекающей от брюшины с постепенным и непрерывным очищением крови от эндогенных и экзогенных токсинов с одновременной коррекцией водно-солевого баланса, метаболических расстройств путем диффузии и фильтрации растворов.

Перитонеальный диализ является технически простым, безопасным, дешевым и эффективным методом диализа у пациентов, как вне интенсивной терапии, так и в реанимации. Проводится в условиях стационара, пациентам с острой почечной недостаточностью и при некоторых отравлениях.

В условиях дневного стационара, амбулаторно пациентам ХБП 5 стадии. Метод обеспечивает нефролога в условиях ограничения ресурсов, в отдаленных районах и/или при крупных стихийных бедствиях, в том числе и при отсутствии сосудистого доступа возможностью оказания ЗПТ пациентам при уремии с объемной перегрузкой, электролитными расстройствами, и/или при нарушении кислотно-щелочного равновесия, при этом, не требуя высококвалифицированного персонала или комплекса оборудования, сложной инфраструктуры (вода, электричество).

Профилактика хбп 3-4 стадии

На рубеже XX и XXI веков мировое сообщество столкнулось с глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение — пандемией хронических болезней. Сахарный диабет, хронические болезни сердца, легких, почек, а также их различные сочетания отмечаются у каждого второго жителя планеты.

Данные заболевания ежегодно уносят многие миллионы жизней и приводят к тяжелым осложнениям, связанным с потерей трудоспособности и необходимостью высокозатратного лечения. Проблема хронических болезней носит глобальный характер. Число людей, страдающих хроническими болезнями, растет во всем мире, причем наиболее быстро — в странах с низким и средним доходом.

Высокотехнологичные методы интенсивной и заместительной терапии позволяют спасти жизнь, но далеко не всегда — сохранить ее качество, трудоспособность и социальную активность. В то же время простые и доступные методы профилактики используются крайне неэффективно, болезни выявляются поздно, а лечение ведется бессистемно, отсутствует мотивация пациентов и их приверженность здоровому образу жизни.

Хроническая болезнь почек (ХБП) занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место, поскольку она широко распространена, связана с резким ухудшением качества жизни, высокой смертностью и в терминальной стадии приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии — диализа и пересадки почки.

Многие годы серьезность проблемы ХБП недооценивалась, она оставалась в «тени» других социально значимых заболеваний. Всплеск интереса к данной проблеме воз¬ник в начале XXI века, когда появились данные крупных эпидемиологических исследований (NHANES и др.), показывающие высокую частоту нарушений функции почек в популяции, а также когда стало очевидно, что диализные службы во всем мире не справляются с постоянно растущим притоком пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН).

В России по данным Регистра Российского диализного общества в 2022 году различные виды заместительной почечной терапии получали более 34 000 человек, ежегодный прирост числа этих больных в среднем составляет 10,5%. При этом на лечение одного диализного больного в течение года в нашей стране расходуется не менее 1 млн. рублей, что в 100 раз выше подушевого норматива Программы государственных гарантий.

В России средний возраст больных, получающих заместительную почечную терапию, составляет 47 лет, то есть в значительной мере страдает молодая, трудо¬способная часть населения. На сегодняшний день, несмотря на определенный прогресс в развитии заместительной почечной терапии в России в течение последних 10 лет, обеспеченность населения нашей страны этими видами лечения остается в 3-7 раз ниже, чем в странах Евросоюза, в 10 раз ниже чем в США.