- 2. Этиология и патогенез
- 5.1. Классификация трепетания предсердий
- Приложение д1. дозировки антиаритмических препаратов при регулярном приеме внутрь
- Приложение д-2. дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикардий
- Список сокращений
- Фибрилляция и трепетание предсердий > клинические протоколы мз рк — 2022 > medelement
2. Этиология и патогенез
В основе возникновения ТП и ФП лежат сходные этиологические факторы и
патогенетические механизмы [2]. Большинство этих пациентов имеют те или
иные заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь,
ИБС, первичные заболевания миокарда, врожденные и приобретённые пороки
сердца, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) или генетическую
предрасположенность к аритмиям.
Наиболее частыми внесердечными причинами
возникновения ФП и ТП являются: гипертиреоз/тиреотоксикоз,
феохромоцитома, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, избыточная
масса тела, апноэ сна и гипокалиемия,. Отдельно выделяют ФП/ТП,
связанные с поражением сердечных клапанов (чаще — ревматический стеноз
митрального клапана или протез митрального клапана, реже – поражение
трикуспидального клапана), т.н. «клапанную» мерцательную аритмию.
https://www.youtube.com/watch?v=GzJw291jo4A
Приблизительно в 30% случаев ФП даже при тщательном
клинико-инструментальном обследовании не удается выявить каких-либо
кардиальных или несердечных факторов развития аритмии. В
противоположность этому, ТП у относительно здоровых людей практически не
встречается [3].
Для возникновения устойчивых ФП и ТП необходимо наличие трёх
составляющих: 1) пусковых, т.н. триггерных факторов аритмии, 2)
аритмогенного субстрата аритмии, обеспечивающего самостоятельное
поддержание аритмии, а также 3) индивидуальных модулирующих влияний,
повышающих восприимчивость аритмогенного субстрата к триггерным
факторам.
В подавляющем большинстве случаев (95%) триггерным фактором
ФП является патологическая высокочастотная электрическая активность в
устьях легочных вен, отражением которой на ЭКГ является частая ранняя
предсердная экстрасистолия (по типу «Р на Т», см. рис.1) и/или пробежки
предсердной тахикардии (как монофокусной, так и хаотической).
Рис. 1. Возникновение приступа фибрилляции предсердий вследствие
частой эктопической активности из устья левой верхней легочной вены.
Более редкими тригерными факторами ФП являются экстрасистолы из полых
вен, а также предсердные экстрасистолы. Электрофизиологическими
механизмами очаговой активности лёгочных и полых вен является триггерная
активность и повторный вход возбуждения (re-entry) в мышечных
структурах, выстилающих места их впадений в предсердия. При проведении
ЭФИ приступы ФП и, особенно, ТП могут быть вызваны электростимуляцией
предсердий [4,5].
Для возникновения ТП также требуется предсердная экстрасистолия,
однако у пациентов с отсутствием сочетанной ФП триггеры обычно
локализуются вне лёгочных вен. Аритмогенный субстрат ТП
представляет из себя цепь макро-реэнтри (протяжённую петлю циркуляции
возбуждения) в правом и/или левом предсердиях, возникшую вследствие
нарушения процессов проведения электрического возбуждения по
предсердному миокарду.
Критическими компонентами цепи макро-реэнтри ТП
являются наличие протяжённого анатомического барьера, вокруг которого
возможна циркуляция импульсов, а также зоны замедленного проведения в
одном или нескольких участков этой цепи, позволяющей фронту волны
возбуждения замедлять ход и не наталкиваться на рефрактерный участок
предсердий, следующей за хвостовой частью волны реэнтри [3,6-8].
Аритмогенный субстрат ФП представляет собой
структурно и функционально изменённый (ремоделированный) миокард
предсердий, обеспечивающий стойкое самостоятельное поддержание
хаотической электрической активности предсердий. Под ремоделированием
понимают совокупность патологических процессов, возникающих в
предсердиях в ответ на возникновение ФП или/и в результате действия
известных этиологических факторов.
Ремоделирование начинается с
нарушения ионных клеточных механизмов формирования импульса и
заканчивается структурно-функциональной деградацией предсердного
миокарда и атриомегалией. Основными структурными изменениями миокарда
предсердий, предрасполагающими к возникновению субстрата ФП, являются
фиброз, воспаление, апоптоз и гипертрофия кардиомиоцитов.
Функциональные
нарушения в предсердном миокарде включают в себя возникновение
неоднородности скоростей проведения импульсов в разных направлениях, а
также дисперсию процессов реполяризации в предсердном миокарде.
Прогрессирование ФП и резистентность аритмии к лекарственному и
интервенционному лечению, как правило, определяется выраженностью
процессов ремоделирования предсердий.
В настоящее время рассматриваются
две альтернативные электрофизиологические гипотезы самоподдержания ФП:
1) наличие одного или нескольких высокочастотных роторов в предсердиях
или лёгочных венах с постоянно меняющимся характером проведения
импульсов на окружающий миокард предсердий; 2) циркуляция множественных
волн микро-реэнтри в предсердиях по неопределенному, случайному пути.
Наиболее частым модулирующим влиянием,
способствующим активации «спящего» аритмогенных субстратов ФП и ТП в
ответ на действие триггерного фактора, является дисбаланс вегетативных
влияний на миокард предсердий. В зависимости от характера
нарушений автономной регуляции работы сердца выделяют т.н. «вагусную» форму мерцательной
аритмии (аритмия возникает преимущественно во время сна или после
переедания, при резких наклонах или поворотах туловища, а также любых
других факторах, усиливающих парасимпатические влияния на сердце), а
также т.н. «гиперадренергическую» форму мерцательной аритмии
(ФП/ТП возникают преимущественно в момент физической нагрузки, при
стрессе, резком испуге и других состояниях, сопровождающихся повышением
симпатических влияний на сердце).
5.1. Классификация трепетания предсердий
В зависимости от топографии макро-реэнтри аритмии выделяют два основных вида трепетания предсердий: типичное или «истмус-зависимое» ТП и атипичное или «истмус-независимое» ТП [1-3].
При типичном ТП циркуляция импульса происходит вокруг
трикуспидального клапана (рис.2). Характерной особенностью данного типа
ТП является обязательное повторное прохождение волны возбуждения по так
называемому «кавотрикуспидальному истмусу» (КТИ) — области правого
предсердия между местом впадения в него нижней полой вены и фиброзным
кольцом трикуспидального клапана, что послужило основанием называть
типичное ТП «истмус-зависимым».
В зависимости от направления движения
импульса типичное ТП подразделяется на два варианта: «частый» вариант
— типичное ТП с направлением движения импульсов вокруг
трикуспидального клапана «против часовой стрелки» (при взгляде из
правого желудочка) (см. рис.2-А); «редкий» вариант типичного ТП – когда волна возбуждения распространяется в обратном направлении, т.е. «по часовой стрелке» (см. рис.2-Б).
Рис. 2. Схемы циркуляции возбуждения в правом предсердии при типичном трепетании предсердий.
А. Частый вариант «против часовой стрелки», Б. Редкий вариант «по часовой стрелке».
Обозначения: ВПВ – верхняя полая вена, НПВ – нижняя
полая вена, ПП — правое предсердие, ТК – трикуспидальный клапан, КТИ –
кавотрикуспидальный истмус, МК – митральный клапан, ЛП – левое
предсердие.
Ведущим электрокардиографическим признаком типичного ТП являются
“пилообразные” предсердные волны «F» с наибольшей их амплитудой в
отведениях II, III и aVF, а также с отсутствием изолинии между ними в
этих или других отведениях ЭКГ. Важно отметить, что при частом варианте
циркуляции импульсов вокруг трикуспидального клапана — по направлению
«против часовой стрелки», волны F в отведениях II, III avF —
отрицательные (рис.3), при редком варианте циркуляции импульса в
направлении «по часовой стрелке» – они положительные в этих же ЭКГ
отведениях (рис.4) [11,12].. Сведения для проведения дифференциальной
диагностики между типичным ТП и другими НЖТ представлены в ПРИЛОЖЕНИИ
Д-2.
Рис. 3. Неправильная форма трепетания предсердий (ТП) с частотой
предсердной импульсации (волн F) 250 в минуту и кратностью проведения на
желудочки от 2:1 до 6:1. Частый вариант ТП («против часовой стрелки»).
Рис. 4. Правильная форма типичного трепетания предсердий (ТП) с
частотой предсердной импульсации (волн F) 280 в минуту и проведением на
желудочки 2:1. Редкий вариант ТП («по часовой стрелке»).
К атипичному или «истмус-независимому» ТП относятся все
остальные виды предсердного макро-реэнтри, не включающие в состав цепи
повторного входа возбуждения область кавотрикуспидального истмуса.
Примерами атипичного ТП являются циркуляция электрических импульсов
вокруг митрального клапана, вокруг лёгочных вен или рубцов в
предсердиях.
Рис. 5. Атипичное трепетание предсердий, неправильная форма с
частотой предсердной импульсации FF=300 в минуту и проведением на
желудочки 2:1 и 3:1.
Обозначения: ЧПЭГ – чреспищеводная электрограмма, A – осцилляции предсердий, V – осцилляции желудочков.
Вследствие высокой частоты предсердной импульсации, которая, как
правило, превышает уровень “точки Венкебаха“ АВ-узла, ТП практически
всегда протекает с АВ-блокадой II степени и определённой, нередко
меняющейся кратностью предсердно-желудочкового проведения.
При
постоянной кратности АВ-проведения, когда все RR интервалы
приблизительно равны, говорят о правильной форме ТП (рис.4), при непостоянной его кратности (например, чередование АВ-проведения 2:1, 3:1 и 6:1) – о неправильной форме ТП (рис.3).
В зависимости от частоты ритма желудочков выделяют:
нормосистолический вариант ТП (средняя частота в диапазоне от 60 до 100 в
минуту); брадисистолический вариант ТП (частота менее 60 в минуту) и
тахисистолический варианты ТП (частота более 100 в минуту).
Трепетание предсердий может иметь пароксизмальное (приступообразное),
непрерывно рецидивирующее и хроническое течение.
Приложение д1. дозировки антиаритмических препаратов при регулярном приеме внутрь
Класс препарата1 | Название препарата | Средняя разовая доза (г) | Средняя суточная доза (г) | Максимальная суточная доза (г) |
I-A | Хинидин** | 0,2 – 0,4 | 0,8 – 1,2 | 2,0 |
Прокаинамид** | 0,5 – 1,0 | 2,0 – 4,0 | 6,0 | |
Дизопирамид | 0,1 – 0,2 | 0,4 – 0,8 | 1,2 | |
Аймалин | 0,05 | 0,15 – 0,3 | 0,4 | |
I-B | Мексилетин | 0,1 – 0,2 | 0,6 – 0,8 | 1,2 |
Фенитоин** | 0,1 | 0,3 – 0,4 | 0,5 | |
I-C | Этмозин | 0,2 | 0,6 – 0,9 | 1,2 |
Этацизин | 0,05 | 0,15 | 0,3 | |
Пропафенон** | 0,15 | 0,45 – 0,9 | 1,2 | |
Лаппаконитина гидробромид** | 0,025 | 0,075 – 0,125 | 0,3 | |
II* | Пропранолол** | 0,01 – 0,02 | 0,04 – 0,08 | 0,12 |
III | Амиодарон** | 0,2 | 0,6 в течение 10–15 дней/ далее 0,2–0,4 | 1,2 в период насыщения |
Дронедарон | 0,4 | 0,8 | 0,8 | |
Соталол** | 0,04 – 0,16 | 0,16 – 0,32 | 0,64 | |
IV | Верапамил** | 0,04 – 0,08 | 0,24 – 0,32 | 0,48 |
Дилтиазем | 0,06 – 0,1 | 0,18 – 0,3 | 0,34 | |
Неклассифицированные препараты | ||||
Сердечные гликозиды | Дигоксин** | 0,125 – 0,25 мг | 0,125 – 0,75мг | 2 |
Ингибитор If тока СУ | Ивабрадин** | 0,0025 – 0,005 | 0,005 – 0,01 | 0,15 |
Примечания: 1- по классификации E. Vaughan-Williams в модификации D. Harrison; *— дозы бета-блокаторов, используемые для лечения нарушений ритма **— препарат входит в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; 2 — доза препарата определяется по результатам оценки уровня концентрации препарата в крови; СУ – синусовый узел. | ||||
Приложение д-2. дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикардий
Вид тахиаритмии | Р зубец | Соотношение интерв. PR/RP | Комплексы QRS | Другие признаки |
Синусовая тахикардия | Идентичен Р зубцу синусового ритма | PR<RP | Нормальной конфигурации, регулярные | Постепенное начало и окончание аритмии |
Сино-атриальная реципрокная тахикардия | Идентичен Р зубцу синусового ритма | PR<RP | Нормальной конфигурации, регулярные | Внезапное начало и прекращение приступов |
Предсердная тахикардия | Отличен от Р зубца синусового ритма | Может меняться, зависит от степени АВ задержки | Нормальной конфигурации, регулярность зависит от кратности АВ-проведения | Увеличение кратности АВ-проведения после в/в введения АТФ или верапамила* |
АВУРТ: 1) типичная (slow-fast), 2) атипичная (fast-slow), 3) атипичная (slow-slow) | — обычно не видны — отр. Р в отв. II, III, aVF — отр. Р в отв. II,III, aVF | PR>RP, VA?70 мс PR<RP PR=RP | Регулярные, нормальной конфигурации, часто в отв. V1 по типу rSr’ Регулярные, нормальной Конфигурации Регулярные, нормальной конфигурации | Начало аритмии со «скачка» интервала PR; Чаще индуцируется ЖЭ. Начало аритмии со «скачка» интервала RP; — Начало аритмии со «скачка» интервала PR |
Тахикардии при синдромах предвозбуждения: 1) ПОРТ (п. Кента) 2) ПАРТ (при пучке Кента) 3) ПАРТ (при волокнах Махайма) | — отр. Р в отв II, III, aVF — отр. Р в отв II, III, aVF — отр. Р в отв II, III, aVF | PR>RP, RP>70 мс PR<<RP PR<RP | — Регулярные, нормальной конфигурации -Расширен по типу макс. предвозбуждения желудочков — Расширен по типу БЛНПГ с отклонением ЭОС влево | Признаки предвозбуждения желудочков по ЭКГ на синусовом ритме (при |
Трепетание предсердий: 1) типичное, частый вариант «против часовой стрелки», 2) типичное, редкий вариант «по часовой стрелке» 3) атипичное | — отр. волны F в отв. II, III, aVF — положит. волны F в отв. II, III и aVF — волнообраз-ная предсерд-ная активн-ость | Не имеет диагностического значения | Нормальной конфигурации, регулярность зависит от кратности АВ-проведения | Может протекать как с одинаковой, так и с различной кратностью |
Фибрилляция предсердий | — нерегуляр-ные волны f различной морфологии | Не имеет диагностического значения | Нормальной конфигурации, абсолютно нерегулярные | Всегда протекает с различной кратностью АВ-проведения |
Обозначения: АВУРТ – атриовентрикулярная узловая
реципрокная тахикардия, ПОРТ – пароксизмальная ортодромная реципрокная
тахикардия, ПАРТ – пароксизмальная антидромная реципрокная тахикардия,
БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса, ЭОС – электрическая ось сердца.
Список сокращений
ААП – антиаритмические препараты
АБ
— атеросклеротическая бляшка
АВ — атриовентрикулярное
АВК — антагонисты витамина К
АД – артериальное давление
АКГ — антикоагулянт
АПАНК — атеросклероз периферических артерий нижних конечностей
АССХ — ассоциация сердечно-сосудистых хирургов
АТФ — аденозинтрифосфат
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
БГО
— «большое» геморрагическое осложнение
БК
— «большие» кровотечения
ВНОА
— Всероссийское научное общество специалистов по клинической
электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции
ВПУ
— Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром/феномен), см. также WPW
ВЧК — внутричерепное кровоизлияние
ГИ
— геморрагический инсульт
ГМС — голометалический стент
ДИ
— доверительный интервал
ДАТТ — двойная антитромбоцитарная терапия
ДПП — дополнительный путь проведения
ЕОК – Европейское общество кардиологов
ЖКК -желудочно-кишечное кровотечение
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИБМ – ишемическая болезнь мозга
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИИ — ишемический инсульт
ИМ – инфаркт миокарда
ИПН – ингибиторы протонного насоса
КАГ — коронароангиография
КВ — кардиоверсия
КК — клиренс креатинина
КПК — концентрат протромбинового комплекса
КТ
– компьютерная томография
КТИ — кавотрикуспидальный истмус
ЛВ — лёгочная вена
ЛП — левое предсердие
ЛПС — лекарственно покрыты стент
ЛЖ – левый желудочек сердца
МА — мерцательная аритмия
МНО — международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
НМГ — низкомолекулярный гепарин
НЖТ – наджелудочковая тахикардия
НПАКГ — непрямые антикоагулянты
НОАК — новые антикоагулянты
НФГ — нефракционированный гепарин
ОКС — острый коронарный синдром
ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST
ОР — относительный риск
ПИКС — постинфарктный кардиосклероз
ПОРТ
— пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия
РКИ
— рандомизированные контролируемые исследования
РКО
— Российское кардиологическое общество
РФ – Российская Федерация
РЧА
— радиочастотная катетерная аблация
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СР — синусовый ритм
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
США — соединённые штаты Америки
СЭ — системные эмболии
ТИА — транзиторная ишемическая атака
ТП — трепетание предсердий
ТЭ — тромбоэмболия
УЛП — ушко левого предсердия
ФВ — фракция выброса
ФК – функциональный класс
ФП — фибрилляция предсердий
ФР — фактор риска
ХБП — хроническая болезнь почек
ХМЭКГ — суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЧКВ
— чрескожное коронарное вмешательтсво
ЧП-ЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭКС — электрокардиостимулятор
ЭФИ — электрофизиологическое исследование
ЭхоКГ – эхокардиография
TTR
— (The Time in Therapeutic Range) – время нахождения больного в
терапевтическом диапазоне МНО
WPW — Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром/феномен)
Фибрилляция и трепетание предсердий > клинические протоколы мз рк — 2022 > medelement
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
- Жусупова Гульнар Каирбековна – доктор медицинских наук, кардиолог, заведующая кафедрой внутренних болезней № 3,НАО«Медицинский университет Астана», г.Нур-Султан.
- Камиев Ринат Токтажанович – аритмолог отделения сердечно-сосудистой хирургии РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента РК».
- Риб Елена Александровна – PhD, кардиолог, ассистент кафедры внутренних болезней № 2 НАО «Медицинский Университет Астана», г.Нур-Султан.
- Абдрахманов Аян Сулейменович – доктор медицинских наук, аритмолог, заведующий отделением интервенционной аритмологии АО «Национальный научный кардиохирургический центр» г. Нур-Султан, председатель РОО «Казахское общество аритмологов».
- Абильдинова Гүлжайна Сәулетқызы – кандидат медицинских наук, аритмолог отделения интервенционной аритмологии АО «Национальный научный кардиохирургический центр» г. Нур-Султан.
- Макалкина Лариса Геннадьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии НАО «Медицинский Университет Астана», клинический фармаколог, г.Нур-Султан.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты: Бедельбаева Гульнара Габдуалиевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтических дисциплин Института дополнительного и профессионального образования КазНМУ им. С.Асфендиярова, г.Алматы.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Рисунок 1. Краткий алгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с узкими комплексами по данным 12-канальной ЭКГ
АВРТ – АВ-реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения АВУРТ – АВ-узловая реципрокная тахикардия
ПТ – предсердная тахикардия
Приложение 1 (продолжение)
Рисунок 2. Электрическая и медикаментозная кардиоверсия у больных с недавно развившейся фибрилляцией предсердий на этапе скорой помощи
При проведении электрической кардиоверсии необходима профилактика ТЭО. (см. таблицу 21, п.5.3).
При проведении электрической кардиоверсии имеют преимущества наружные дефибрилляторы с двухфазным (биполярным) импульсом разряда, требующим для достижения эффекта меньшего количества энергии (обычно не более 150-200 Дж). Проведение электрической кардиоверсии требует нанесения электрического импульса, синхронизированного с комплексом QRS. При передне-заднем наложении электродов эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом. Если первые разряды не устраняют аритмию, следует изменить положение электродов и повторить кардиоверсию.
При выборе медикаментозной кардиоверсии (см.рисунок 2 Приложения 1) преимущество отдают амиодарону, как препарату, разрешенному к применению при наличии органической патологии сердца, ХСН, ИБС, синдрома WPW, что особенно важно на этапе экстренного оказания помощи, когда выяснение этиологии ФП/ТП не всегда возможно.
При персистирующей форме ФП, ухудшении состояния пациента ввиду высокой частоты желудочковых сокращений, эффективного контроля частоты и симптомов следует добиваться с помощью бета-блокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов, сердечных гликозидов, а также вспомогательных препаратов (диуретики, антигипертензивные препараты – при повышении АД) (см.таблицу 21, 22 п.5.3, а также рисунок 2).
При брадисистолической форме ФП следует избегать назначения препаратов, урежающих ЧСС, замедляющих АВ-проведение и рассмотреть немедленную транспортировку пациента в центр, где возможно проведение временной электрокардиостимуляции/имплантации постоянного ЭКС.
Приложение 2
ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ
Приложение 2 (продолжение)
Приложение 3
ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ АНТАГОНИСТА ВИТАМИНА К ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПРИНЦИПЫ ЕГО НАЗНАЧЕНИЯ
- возможность тщательного контроля МНО с достижением целевого диапазона (МНО 2,0-3,0) со временем нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее70%;
- ФП после ЧКВ, как элемент тройной антитромботической терапии (варфарин клопидогрел ацетилсалициловая кислота);
- у пациентов с клапанными пороками сердца (умеренно тяжелый митральный стеноз);
- у пациентов с механическими протезами клапанов сердца;
- при тяжелой почечной недостаточности и при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин.
- начальная доза варфарина 2,5 -5 мг в сутки (у лиц пожилого возраста с ½ таблетки с частым контролем МНО), в течение первых 5-7 дней контроль МНО ежедневно или через день, после стабилизации МНО (2,0-3,0) контроль 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, затем 1 раз в месяц. При необходимости дозу повышают на 1/4 или 1/2 таблетки в сутки. Полное антикоагулянтное действие варфарина проявляется на 3-5 сутки, в связи, с чем его назначают на фоне лечения гепаринами натрия. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО(2,0-3,0).
Приложение 4
ПРИНЦИПЫ ПЕРЕХОДА С ОДНОГО АНТИКОАГУЛЯНТА НА ДРУГОЙ
| Переход | Принципы и сроки | |
| с варфарина | на дабигатран этексилат | Прекратить прием варфарина и начать прием дабигатрана этексилата, когда МНО станет <2,0 |
| с варфарина | на ривароксабан | Прекратить прием варфарина и начать прием ривароксабана, когда МНО станет <3,0 |
| с дабигатрана этексилата | на варфарин | Если клиренс креатинина не снижен, начать прием варфарина за 3 дня до прекращения приема дабигатрана этексилата; если снижен, период комбинированного лечения сокращается |
| с ривароксабана | на варфарин | При переходе с ривароксабана на варфарин, следует одновременно принимать АВК и ривароксабан до тех пор, пока МНО не повысится до ≥2,0 |
| с дабигатрана этексилата | на эноксапарин натрия | Эноксапарин натрия вводится минимум через 12 ч после приема последней дозы дабигатрана этексилата |
| с ривароксабана | на эноксапарин натрия | Отменить ривароксабан и ввести эноксапарин натрия в то время, когда должна была быть принята следующая доза ривароксабана |
| с эноксапарина натрия | на дабигатран этексилат | Отменить эноксапарин натрия и принять дабигатран этексилат за 2 часа до того, времени,когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия |
| с эноксапарина натрия | на ривароксабан | Отменить эноксапарин натрия и принять ривароксабан за 2 часа до того, времени, когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия |
Приложение 5
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ РАЗВИТИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ФОНЕ ПРИЕМА ВАРФАРИНА
| МНО | Нежизнеугрожаемое кровотечение | Жизнеугрожаемое кровотечение |
| >3,0 но <5,0 | Снизить или пропустить очередную дозу, более часто определять МНО и возобновить варфарин в более низкой дозе, когда МНО вернется в границы терапевтического диапазона; при небольшом повышении МНО, особенно при наличии причины, ничегоне менять, дополнительно определение МНО | Прервать лечение варфарином, витамин К1 10 мг в/в медленно в зависимости от экстренности ситуации: свежезамороженная плазма, концентрат протромбинового комплекса, рекомбинантный фактор VIIa. Повторить витамин К1 каждые 12 часов для стабильности МНО |
| >5,0 но <9,0 | пропустить 1-2 дозы варфарина и дать витамин К1 в дозе 1-2,5 мг per os с ожиданием, что снижение МНО произойдет в 24 часа мониторировать МНО более часто и возобновить терапию в откорректированной дозе при терапевтическом диапазоне МНО. Если необходима срочная коррекция — Витамин К1 2-4 мг per os, мониторинг МНО, возобновление варфарина в терапевтическом диапазоне МНО. | |
| >9,0 | Приостановить терапию варфарином, витамин К1 (2,5 -5,0 мг peros). МНО должно снизиться в течение 24-48 часов участить определение МНО, при необходимости витамин К1, возобновить терапию в откорректированной дозе при достижении терапевтических значений МНО |
Приложение 6
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Общие положения.
ФП редко возникает во время беременности у женщин без ФП и без заболеваний сердца в анамнезе. У пациенток с ранее диагностированной ФП во время беременности в 52% случаев развиваются рецидивы аритмии.
При ФП вовремя беременности чаще возникают осложнения у плода. У пациенток без врожденных или приобретенных пороков сердца ФП обычно хорошо переносится во время беременности [8].
Контроль частоты сердечных сокращений у беременных.
Бета‐адреноблокаторы проникают через плаценту и вызывают различные нежелательные эффекты, включая задержку внутриутробного развития, подавление функции системы дыхания у новорожденного, брадикардию и гипогликемию, особенно если лечение начинают на ранних сроках беременности (в частности, в первые 12‐24 недели). У детей беременных женщин с артериальной гипертонией, получавших пропранолол, не было отмечено врожденных пороков [9], однако сообщалось о задержке роста. Применение атенолола в первом триместре, но не в более поздние сроки беременности, сопровождалось задержкой роста плода. Примета‐анализеисследований, в которых оценивался риск применения бета‐адреноблокаторов у беременных с артериальной гипертонией, было выявлено пограничное увеличение числа новорожденных, которые оказались “меньше гестационного возраста”. Дигоксин свободно проникает через плаценту, а интоксикация сердечными гликозидами у матери сопровождалась смертью плода.
Опыт применения верапамила и дилтиазема ограничен, однако их пероральное применение для контроля ЧСС обычно безопасно.
Контроль ритма сердца у беременных.
Контроль ритма у беременных пациенток с ФП изучался лишь в небольших исследованиях, основанных на анализе единичных клинических случаев. Применение амиодарона у беременных связано с серьезными побочнымиэффектами на плод, поэтому данный препарат должен использоваться только в чрезвычайных ситуациях [10].
Флекаинид и соталол применяли для купирования аритмий, и при этом они не вызывали нежелательных эффектов у плода. Назначения любых лекарственныхсредств следует по возможности избегать в первом триместре беременности, когда происходит органогенез.
Описаны несколько случаев успешной электрической кардиоверсии у беременных с ФП.
Нежелательных эффектов у плода при этом не выявили. Энергия разряда сопоставима у беременных и небеременных женщин. При любых чрезвычайных ситуациях во время беременности, пациенты должны получать 100% кислород, как можно раньше должен быть установлен внутривенный доступ и мать должна быть расположена на левом боку, чтобы улучшить венозный возврат.
Антикоагуляция у беременных.
Антагонисты витамина К могут быть тератогенными и, во многих случаях, в первом триместре их следует заменить на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин натрия [9]. По данным одного систематизированного обзора, врожденные пороки отмечались в 6,4% случаев, когда варфарин применяли на протяжении всей беременности, и отсутствовали, когда его заменяли на гепарин натрия между 6‐й по12‐й неделями беременности.
Варфарин легко проникает через плаценту, а у плода может наблюдаться передозировка, даже при терапевтическом значении МНО у женщины. Низкомолекулярные гепарины натрия не проникают через плаценту. Они широко применялись для лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности без негативного влияния на плод.
Чтобы поддерживать адекватную антикоагуляцию в третьем триместре рекомендуется регулярно проводить лабораторные тесты (например, каждые 10‐14 дней), при необходимости корригируя дозу препаратов, поскольку у некоторых женщин для сохранения адекватного антикоагулянтного эффекта могут потребоваться высокие дозы антагонистов витамина К и гепаринанатрия.
Если у женщины с ФП и искусственным клапаном сердца решено прекратить прием антагонистов витамина К на 6‐12‐й неделях беременности, необходимо осуществлять постоянную внутривенную инфузию лечебной дозы нефракционированного гепарина натрия или подкожно вводить индивидуально подобранную дозу нефракционированного или низкомолекулярного гепарина натрия.
Лечение антагонистами витамина К может быть возобновлено во втором триместре; при этом ожидается небольшое увеличение тератогенного риска. Нет никаких данных о тератогенезе при применении НОАК, поэтомуне рекомендуется прием этих препаратов во время беременности.
Рекомендации по ведению беременных пациенток с ФП.
| Рекомендации | Класс | УД |
| Электрическая кардиоверсия может быть выполнена безопасно на любых сроках беременности, рекомендуется у пациенток с гемодинамически нестабильной ФП, и в тех случаях, когда риск продолжающегося приступа ФП считается высоким для матери или плода. | I | С |
| Антикоагулянты рекомендуют беременным пациенткам с ФП с риском инсульта. Чтобы свести к минимуму риск тератогенного и внутриматочного кровотечения, рекомендуется доза гепарина натрия, подобранная с учетом массы тела во время первого триместра беременности и 2-4 недели до родов. Антагонисты витамина К (Варфарин) или гепарин натрия могут быть использованы в оставшейся части беременности. | I | B |
| НОАК следует избегать во время беременности и у женщин, планирующих беременность. | III | C |
Приложение 7
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
| Рекомендации | Класс | УД |
| Для профилактики послеоперационной ФП после кардиохирургических операций рекомендуется периоперационная пероральная терапия бета-блокаторами. | I | B |
| При гемодинамически значимых послеоперационный ФП рекомендуется восстановление синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии или антиаритмических препаратов. | I | C |
| После операций на сердце у пациентов с ФП, для профилактики инсультов, должен быть рассмотрен долгосрочный прием антикоагулянтов, учитывая индивидуальные риски инсульта и кровотечений. | IIa | B |
| Для симптомных послеоперационных пациентов с ФП, с целью восстановления синусового ритма, должны назначаться антиаритмические препараты. | Ia | C |
| У больных с высоким риском послеоперационной ФП следует рассмотреть перед операцией целесообразность профилактического применения амиодарона. | IIa | A |
Приложение 8
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СТРАТЕГИИ ВЕДЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
| Рекомендации | Класс | УД |
| Закрытие дефекта межпредсердной перегородки должно быть рассмотрено до 40 лет, чтобы уменьшить вероятность развития трепетания и фибрилляции предсердий. | IIa | С |
| У пациентов, которым необходимо хирургическое закрытие дефекта межпредсердной перегородки и которые имеют в анамнезе симптомную ФП, должна быть рассмотрена хирургическая аблация ФП во время хирургического закрытия дефекта межпредсердной перегородки. | IIa | С |
| Операцию типа «лабиринт» следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП и показаниями для коррекции врожденных пороков сердца. Все эти операции должны выполняться в опытных центрах. | IIa | С |
| Следует рассматривать пероральные антикоагулянты у всех взрослых пациентов с внутрисердечной коррекцией, цианозом, паллиативной операцией Фонтена или системным правым желудочком и наличием в анамнезе ФП, трепетания предсердий или предсердной тахикардией. При всех других врожденных пороках сердца с ФП, антикоагулянты следует рассчитывать по CHA2DS2-VASC ≥1. | IIa | С |
| Катетерная аблация предсердных тахиаритмий, связанных с врожденными пороками сердца, может рассматриваться, если планируется ее выполнение в опытном специализированном центре. | IIb | C |
| У пациентов с врожденными пороками сердца ЧПЭхоКГ перед кардиоверсией может быть рассмотрена наравне с 3-х недельной антикоагулянтной терапией. | IIb | C |
Приложение 9
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
| Рекомендации | Класс | УД |
| Больным с митральным стенозом и ФП(пароксизмальной, персистирующей или постоянной) показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0. | I | С |
| Больным с ФП и клинически значимой митральной регургитацией показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0. | I | С |
| При впервые возникшей ФП у больных с бессимптомным средне-тяжелым или тяжелым митральным стенозом следует рассмотреть целесообразность чрескожной баллонной дилатации митрального отверстия, если отсутствует тромб в левом предсердии. | IIa | С |
| Целесообразность раннего оперативного вмешательства на митральном клапане следует рассматривать у больных с тяжелой митральной регургитацией, сохранной функцией ЛЖ и впервые возникшей ФП даже при отсутствии симптомов, особенно если может быть выполнена реконструктивная операция. | IIa | С |
Приложение 10
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
| Рекомендации | Класс | УД |
| Больным с ОКС и ФП следует провести ЭКВ, если отмечаются тяжелое нарушение гемодинамики, рефрактерная к антиангинальной терапии ишемия или не удается добиться адекватного контроля ЧСС с помощью лекарственных средств. | I | С |
| Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС. | I | С |
| Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС рекомендуется внутривенное введен ебета-адреноблокаторов. | I | С |
| Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС следует рассмотреть возможность внутривенного введения недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамила, дилтиазема), если отсутствуют клинические признаки сердечной недостаточности. | IIa | С |
| Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС, сопровождающейся сердечной недостаточностью, можно рассмотреть возможность внутривенного введения дигоксина. | IIb | С |
| Применение флекаинида или пропафенона у больных с ФП и ОКС не рекомендуется. | III | C |
Приложение 11
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТИРЕОЗОМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
| Рекомендации | Класс | УД |
| У больных с ФП и сахарным диабетом рекомендуется контролировать все сердечно-сосудистые факторы риска, включая АД, уровень липидов в крови и др. | I | С |
| Больным с ФП и активным заболеванием щитовидной железы рекомендуется антитромботическая терапия с учетом наличия других факторов риска инсульта. | I | С |
| Для контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с ФП на фоне тиреотоксикоза рекомендуется применение бета- адреноблокаторов, если нет противопоказаний. | I | С |
| Если применение бета-адреноблокатора не возможно, для контроля ЧСС у больных с ФП и тиреотоксикозом рекомендуется назначение недигидропиридинового антагониста кальция (дилтиазема или верапамила). | I | С |
| Если желателен контроль ритма сердца, перед кардиоверсией необходимо нормализовать функцию щитовидной железы, иначе велика вероятность рецидива. | I | С |
| После нормализации функции щитовидной железы рекомендации поантитромботической профилактике соответствуют таковому больных без гипертиреоза. | I | C |
Приложение 12
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ
| Рекомендации | Класс | УД |
| У больных с ФП, развившейся во время острого заболевания легких или обострения хронической болезни легких, лечение следует начинать с коррекции гипоксемии и ацидоза. | I | С |
| Если у больного с заболеванием легких ФП вызывает нарушение гемодинамики, следует провести электрическую кардиоверсию. | I | С |
| Для контроля частоты желудочкового ритма при ФП у пациентов с обструктивной болезнью легких следует рассмотреть целесообразность использования недигидропиридиновых антагонистов кальция (дилтиазема или верапамила). | IIa | С |
| В качестве альтернативы для контроля ЧСС при ФП следует рассмотреть возможность применения селективных бета- адреноблокаторов | IIa | С |
| Неселективные бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аденозин не рекомендуется использовать у больных с обструктивной болезнью легких, у которых развилась ФП. | III | C |
Приложение 13
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
| Рекомендации | Класс | УД |
| Для пациентов с трепетанием предсердий рекомендуется антитромботическая терапия с тем же профилем риска, что используется для ФП. | I | В |
| Учащающую стимуляцию предсердий при трепетании следует рассматривать как альтернативу электрической кардиоверсии при наличии в лечебном учреждении соответствующей аппаратуры и опыта. | IIa | B |
| Аблация кава-трикуспидального перешейка в лечении типичного | I | B |
| ТП рекомендуется для пациентов с неэффективной антиаритмической лекарственной терапией или в качестве лечения первой линии, с учетом предпочтений пациента. | ||
| Если трепетание предсердий было зарегистрировано до аблации ФП, должна быть рассмотрена катетерная аблация кава- трикуспидального перешейка в рамках процедуры аблации ФП. | IIa | С |
