Эхокардиография при легочной гипертензии (начало) – УЗИ в Красноярске

Измерения в м-режиме. основы эхокардиографии. профессор в. а. изранов. лекция для врачей

Лекция для врачей «Измерения в М-режиме. Основы эхокардиографии». Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Методика эхокардиографического исследования. Общие требования. Во время исследования из парастернального и апикального доступа пациент находится в положении на левом боку; при исследовании из субкостального супрастернального и правого парастернального — на спине
  • М-модальные и двумерные изображения регистрируют с помощью датчика, имеющего частоту 3,5 МГц, все допплеровские записи — с помощью датчика 2,5 МГц
  • Желательно, чтобы глубина сканирования во время всего исследования была установлена на 16 см
  • Для оптимальной визуализации предсердий из апикального доступа и для исследования сердца из субкостального доступа глубина сканирования может быть увеличена
  • Скорость развертки изображения в М-модальном режиме — 50 мм/с, в допплеровском режиме — 100 мм/с
  • Для регистрации влияния фаз дыхания на внутрисердечный кровоток скорость развертки допплеровского изображения уменьшают до 25 мм/с.
• Положение пациента
  • Расположение пациента во время исследования. Для получения оптимального изображения попросите пациента повернуться на левый бок на угол около 45°, при этом подложив левую руку под голову. Если необходимо, попытайтесь повернуть пациента еще дальше влево. Трансдьюсер позиционирован для исследования в парастернальном сечении по длинной оси (маркер датчика обращен в сторону правого плечевого сустава, как показано стрелкой)

• Требования к двухмерному режиму исследования
  • Парастернальный доступ, длинная ось (PLAX)
    • Исследование в двухмерном режиме: 
      • правая коронарная и некоронарная створки аортального клапана должны быть хорошо видны, срез должен проходить так, чтобы выносящий тракт ЛЖ имел максимальный размер
      • Для оценки истинной толщины межжелудочковой перегородки следует избегать попадания в изображение парасептальных структур
      • Для оптимальной визуализации митрального клапана в этот срез не должны попадать папиллярные мышцы и хорды
• Парастернальный доступ, длинная ось левого желудочка, М-модальный режим (PLAX ММ)
• PLAX M Ao
  • Parasternal Long AxisX-парастернальная позиция подлинной оси левого желудочка
    М-режим на уровне корня аорты
  • Ao — аорта
    • LA (Left Atrium) — левое предсердие
    • RV (Right Ventriculus) — правый желудочек

• Схема основных измерений в PLAX М Ао

• Форма движения корня аорты и створок АК в М-режиме
  • С — точка смыкания створок МК (начало систолы желудочков)
  • D — точка раскрытия створок МК (начало диастолы)
  • Е — максимальное раскрытие створок в фазу раннего наполнения 
  • F — неполное прикрытие створок в конце фазы раннего наполнения 
  • А — повторное расхождение створок в фазу позднего наполнения (систола предсердий) 
  • AML (anterior mitral leaflet) — передняя створка
  • PML (posterior mitral leaflet) — задняя створка

• Митрально-септальная сепарация
  • EPSS (E-point septal separation) — расстояние от точки E до внутренней поверхности МЖП (норма -1-9 мм)

• Схема основных структур в PLAX М LV
  • Исследование в М — режиме 
    • Срез на уровне левого желудочка

Другие сокращения:  Является ли диплом СПТУ 1992 года, Средним профессиональным образованием?, Горно-Алтайск | вопрос №3259043 от 02.04.2022 |

• Оценка размеров ЛЖ (PLAX М LV)

• Измеряемые параметры ЛЖ (PLAX М LV)
  • 1 — IVSd (Interventricular Septum in diastole) — толщина МЖП в диастолу
  • 2 — LVPWd (Left Ventricular Posterior Wall in diastole) — толщина задней стенки левого желудочка в диастолу
  • 3 — LVIDd (Left Ventricular Internal Diameter in diastole) — конечно-диастолический размер (КДР)
  • 4 — LVIDs (Left Ventricular Internal Diameter in systole) — конечно систолический размер ЛЖ (КСР)
  • 5 — IVSs (Interventricular Septum in systole) — толщина МЖП в систолу 
  • 6 — LVPWs (Left Ventricular Posterior Wall in systole) — толщина задней стенки левого желудочка в систолу

• Вычисляемые параметры ЛЖ (PLAX М LV) (метод Тейхольца)
  • EDV (End Diastolic Volume) — конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО). Норма 56-104 мл
  • ESV (End Systolic Volume) — конечно-систолический объем ЛЖ (КСО). Норма 19-58 мл
  • SV (Stroke Volume) — ударный объем (УО). Норма 70-92 мл
  • ЕЕ (Ejection Fraction) — фракция выброса (ФВ). Норма > 55%
  • FS (Fraction of Shortening) — фракция укорочения (ФУ). Норма 14-23%
  • LV Mass (Left Ventriculus Mass) — Масса миокарда ЛЖ (ММ). Норма 139-183 г
  • dT IVS — изменение толщины МЖП в систолудиастолу (%)
  • dT PW — изменение толщины задней стенки ЛЖ в систолудиастолу (%)

Дилатация правого предсердия и легочная гипертония на эхокардиографии

Ключевые диагностические особенности специфических отклонений на эхокардиографии

Правожелудочковая дилатация

• Диастолический диаметр правого желудочка> 3,5 см с парастернальной и подреберной проекций> 4 см и с апикальной четырехкамерной проекции указывает на расширение правого желудочка.
• При легкой дилатации правого желудочка его площадь остается меньше, чем область левого желудочка.
• Соотношение конечного диастолического отдела правого желудочка и левого желудочка <0,6 является нормальным, 0,6-1,0 указывает на легкую дилатацию, а> 1,0 указывает на выраженную дилатацию правого желудочка.
•  Верхушка правого желудочка обычно расположена ниже верхушки левого желудочка на одну треть расстояния от основания до вершины. Любое изменение этого признака предполагает расширение правого желудочка.

Гипертрофия правого желудочка на эхокардиографии

• Нормальная свободная стенка ПЖ имеет размеры от 0,2 до 0,5 см в конце диастолы. Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) присутствует, если утолщение свободной стенки правого желудочка превышает 0,5 см.
• ГПЖ является предиктором высокого систолического давления в правом желудочке.

Правожелудочковая систолическая дисфункция

• С помощью контрастных методов установлено, что нормальная фракция выброса правого желудочка составляет ≥40%.
• Систолическая функция правого желудочка на эхокардиографии обычно оценивается визуально.
• Систолическое отклонение кольца трехстворчатого клапана вниз зависит от систолической функции правого желудочка.
• Функция правого желудочка в норме, если отклонение фиброзного кольца к верхушке> 2 см.
• Кольцевая систолическая экскурсия правого желудочка <2 см, <1 см и <0,5 см указывает на легкую, среднюю и тяжелую дисфункцию правого желудочка, соответственно.

Ловушки и ошибки при проведении эхокардиографии

• Ложноположительная дилатация правого желудочка возникает, когда датчик не расположен над верхушкой левого желудочка.
• Ложноотрицательная дилатация правого желудочка может возникнуть при одновременном увеличении ЛЖ.
• Оценка сократимости ПЖ с помощью двумерной визуализации менее надежна, чем в М-режиме, из-за более низкой частоты кадров и, как следствие, снижения разрешения для оценки эндокарда.
• Из-за трудностей в определении внешнего края тонкого эндокарда со свободной стенкой правого желудочка степень оценки ФВ правого желудочки не была установлена.
• Чувствительность эхокардиографии к гипертрофии ПЖ также низка, потому что правожелудочковый ответ на перегрузку давлением иногда создает его дилатацию вместо гипертрофии.
• Точная фракция выброса правого желудочка редко определяется на эхокардиографии, а нормальные значения не стандартизированы.
• Из-за трудностей с измерением объема правого желудочка количественная оценка фракции выброса правого желудочка будет неточной.
• Оценка право предсердного давления по динамике НПВ не точна при вентиляции с положительным давлением на ИВЛ и у юных спортсменов.

Общие этиологические факторы легочной гипертонии

Систолическое давление в правом желудочке и объемная перегрузка на эхокардиографии

Высокое систолическое давление в правом желудочке приводит к удлинению фазы выброса, и в результате давление в правом желудочке превышает давление в левом желудочке во время поздней систолы и ранней диастолы. Таким образом, перегрузка правого желудочка приводит к уплощенной или изогнутой перегородке в направлении левого желудочка (ЛЖ) во время поздней систолы и ранней диастолы («D-образный ЛЖ»), которая восстанавливает свою обычную форму во время средней и поздней диастолы.

Эта картина движения перегородки наблюдается у пациентов с легочной гипертензией (давление> 45 мм рт. ст.), но может отсутствовать у пациентов с повышенным конечным диастолическим давлением в левом желудочке. При перегрузке объемом правого желудочка смещение перегородки к ЛЖ наблюдается в середине диастолы, так как диастолическое давление превышает таковое в левом желудочке на этой фазе.

Во время систолы перепад давления меняется на противоположный, и перегородка восстанавливает свой нормальный контур. Эта картина движения перегородки менее заметна, если сосуществуют перегрузка давлением и объемом. Парадоксальное движение перегородки редко встречается при легкой перегрузке объема и наблюдается у ≤50% пациентов с умеренной перегрузкой объемом.

Хроническая перегрузка давлением приводит к дилатации и дисфункции правого желудочка, что ведет к умеренной или тяжелой трикуспидальной регургитации (ТР) и, следовательно, к парадоксальным перегородочным движениям от давления и перегрузки объемом.

Хроническая ЛГ приводит к расширению оттока правого желудочка и легочной артерии (ЛА) (> 3 см). При хронической ЛГ средней тяжести М-режим клапана легочной артерии показывает срединно-систолическое закрытие и потерю нормальной волны А в 30–60% случаев.

При стенозе легочного клапана волна А увеличивается, а срединно-систолическое закрытие клапана отсутствует. При остром легочном сердце из-за эмболии в легочные сосуды правый желудочек и толщина его свободной стенки обычно нормальны, но наблюдается общее снижение сократимости. В этом случае могут быть видны правожелудочковые или правые предсердные тромбы.

Тромбы в правых отделах сердца на эхокардиографии

При венозной тромбоэмболии в правом предсердии, ПЖ или ЛА может наблюдаться транзитный тромб. Эти тромбы представляют собой подвижные, нерегулярные и свободно плавающие линейные образования (часто выпадающие через трикуспидальный клапан).

Тромб может быть фиксирован к сети Киари или визуализирован через открытое овальное отверстие, ведущее к парадоксальной эмболии. Повреждение эндокарда, связанное с размещением правых катетеров и кардиостимуляторов или автоматических имплантируемых электродов сердечного дефибриллятора, может привести к образованию тромба in situ.

Эхокардиография (показания при лг)

Показания класса I для проведения эхокардиографии

Показания класса I для эхокардиографии при легочной гипертонии и легочном сердце

• Подозревается легочная гипертензия.
• Для различия сердечной и некардиальной этиологии одышки у пациентов, у которых клинические и лабораторные признаки неоднозначны.
• Оценка и наблюдение давления в легочной артерии у пациентов с легочной гипертензией для оценки ответа на лечение.
• Заболевание легких с клиническим подозрением на поражение сердца (подозрение на легочное сердце).
• Отеки с клиническими признаками повышенного центрального венозного давления, когда подозревается потенциальная этиология болезней сердца или когда центральное венозное давление не может быть достоверно оценено, и клиническое подозрение на патологию сердца является высоким.
• Одышка с клиническими признаками порока сердца.
• Пациент с необъяснимой гипотонией, особенно в отделении интенсивной терапии.
• Диагностика и оценка тяжести гемодинамики правосторонней клапанной регургитации.
• Оценка размера, функции и / или гемодинамики правого желудочка у пациента с правосторонней клапанной регургитацией.
• Тромбоэмболия легочной артерии и подозреваемые тромботические сгустки в правом предсердии или желудочке или ветвях основной легочной артерии.

М-режим и двумерная эхокардиография: морфология правого сердца. Лучшие подходы для изучения правых отделов