Аналитическая химия. Проблемы и подходы. Р. Кельнер

Диагноз наджелудочковой экстрасистолии можно поставить на основании жалоб пациента, согласно объективному обследованию, данным аускультации (выслушивания) сердца, по результатам проведения электрографического исследования (ЭКГ), суточного ЭКГ-мониторирования по Холтеру.

После оценки жалоб при объективном обследовании во время аускультации или пальпации пульса экстрасистолы определяются как преждевременные сокращения на фоне нормального синусового ритма. Пауза после наджелудочковой экстрасистолы не очень длительная (по этому признаку можно заподозрить её наджелудочковое происхождение). При бигеминии и тригеминии, а также частой экстрасистолии может определяться дефицит пульса. Однако подтвердить диагноз НЖЭ можно только с помощью инструментальных исследований.

В первую очередь пациенту проводится ЭКГ, которое может зафиксировать внеочередной комплекс. Нередко на ЭКГ наджелудочковые экстрасистолы выявляются случайно (при отсутствии жалоб).

Характерные признаки наджелудочковой экстрасистолы:



Важную роль играет оценка интервала сцепления (от зубца P, предшествующего нормальному комплексу, до зубца P экстрасистолы). Его постоянство указывает на монотопность наджелудочковых экстрасистол (т. е. они исходят из одного очага) ^[7].

Так как ЭКГ проводится в короткий промежуток времени, а внеочередное возбуждение не всегда возникает в момент его снятия, такой вид исследования не позволяет выявить проблему в 100 % случаев. Для точной диагностики обязательно должно применяться суточное или более длительное (в течение двух суток, например) мониторирование ЭКГ, которое называется холтеровским (по фамилии автора, предложившего эту методику). Для оценки частоты наджелудочковых экстрасистол исследование должно проводиться в отсутствие антиаритмической терапии. Допустимым считается количество экстрасистол не более 30 в час.

После записи данные ЭКГ-мониторирования расшифровываются специалистом и становится возможным:

Нужно отметить, что принципиально важно оценить частоту НЖЭ, т. к. от этого будет зависеть тактика лечения.

Наджелудочковая экстрасистолия может быть впервые выявлена во время проведения пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил-тест).

Показанием к проведению электрофизиологического исследования (ЭФИ) может стать необходимость более точного установления места возникновения экстрасистол (при частой монотопной наджелудочковой экстрасистолии) в случае последующего хирургического лечения. При ЭФИ посредством электрической стимуляции миокарда возрастает нагрузка на сердце. Такая стимуляция проводится с помощью электродов, подающих к сердечной мышце электротоки физиологической мощности с высокой частотой. В итоге миокард начинает сокращаться быстрее, возникает спровоцированное учащение сердцебиения (тахикардия). При высокой частоте сердечных сокращений могут появляться различные виды аритмии в том числе наджелудочковая экстрасистолия.

НЖЭ может носить доброкачественный характер. В этом случае риск внезапной смерти очень низкий, иногда пациент даже не ощущает нарушения ритма. Такая экстрасистолия не всегда требует лечения.

Если есть возможность, нужно устранить этиологический фактор:

Пациенту рекомендуется наладить режим дня. Рацион питания следует дополнить продуктами, богатыми калием и магнием, они благоприятно влияют на сердечно-сосудистую систему.

Показаниями к проведению антиаритмической терапии являются:

1. Плохая переносимость наджелудочковой экстрасистолии. В этом случае необходимо определить, в каких ситуациях и в какое время суток чаще всего возникает нарушение сердечного ритма, после чего приурочить приём препарата к этому времени.

2. Возникновение НЖЭ (не обязательно частой) у пациентов с пороками сердца (в первую очередь с митральным стенозом) и другими органическими заболеваниями сердца. У таких больных прогрессируют перегрузка и расширение предсердий. Наджелудочковая экстрасистолия в данном случае служит предвестником возникновения мерцательной аритмии.

3. Наджелудочковая экстрасистолия, возникшая вследствие протяжённого во времени этиологического фактора у больных без предшествующего органического заболевания сердца и расширения предсердий (при тиреотоксикозе, воспалительном процессе в сердечной мышце и др.). Если не проводить антиаритмическое лечение (наряду с этиотропным), повышается риск закрепления НЖЭ. Частая наджелудочковая экстрасистолия в подобных ситуациях является потенциально злокачественной в отношении развития мерцательной аритмии.

4. Частая (700-1000 экстрасистол в сутки и более) НЖЭ тоже требует назначения антиаритмической терапии даже в том случае, если она расценивается как идиопатическая, поскольку есть риск развития осложнений. Подход в этих случаях должен быть дифференцированным. Возможен и отказ от антиаритмической терапии, если на то есть основания:

Антиаритмические препараты, применяемые при НЖЭ:

• Бета-блокаторы («Метопролол», «Бисопролол»), антагонисты кальция («Верапамил»). Препараты этой группы патогенетически обоснованно назначать пациентам с гипертиреозом, наклонностью к тахикардии, когда НЖЭ возникает на фоне стресса и провоцируется синусовой тахикардией. Бета-блокаторы показаны при ИБС, артериальной гипертензии, симпато-адреналовых кризах. «Верапамил» назначается при сопутствующей бронхиальной астме, вариантной стенокардии, непереносимости нитратов, больным с ИБС.
• «Беллоид», «Теопэк» показаны пациентам с вагусопосредованной НЖЭ, которая развивается ночью на фоне снижения частоты сердечных сокращений. Эти препараты учащают ритм, они назначаются на ночь.
• Соталол («Соталекс», «Сотагексал»). Необходим подбор дозы в зависимости от артериального давления и частоты сердечных сокращений, продолжительности интервалов PQ и QT. Показан при сочетании НЖЭ и желудочковой экстрасистолии.
• Антиаритмики IA и IC классов («Дизопирамид», «Аллапинин», «Пропанорм», «Этацизин»). Применение не показано у больных ИБС, недавно перенёсших инфаркт миокарда ввиду аритмогенного действия на желудочки.
• Амиодарон («Кордарон»). Амиодарон — самый эффективный из существующих антиаритмических препаратов. Может назначаться пациентам с органическим повреждением сердца.
• При недостаточной эффективности монотерапии (т. е. использования одного антиаритмика) могут использоваться комбинации препаратов.

При хорошем эффекте назначенной терапии не следует быстро отменять антиаритмики. Лечение проводится несколько недель (месяцев). При угрозе развития мерцательной аритмии или при наличии её эпизодов в анамнезе терапия НЖЭ проводится пожизненно. В случае проведения постоянной антиаритмической терапии подбираются минимальные эффективные дозы. Пациентам с волнообразным течением НЖЭ следует стремиться отменить антиаритмик в периоды улучшения (исключая случаи тяжёлого органического поражения миокарда). Отмена антиаритмиков проводится постепенно с уменьшением дозировок и количества приёмов в сутки. После отмены больному рекомендуют иметь при себе препарат (стратегия «таблетка в кармане») с целью быстрого приёма при возобновлении аритмии ^[11].

Если эффекта от антиаритмической терапии нет, при частой НЖЭ (до 10 000 в сутки) рассматривается вопрос о хирургическом лечении — радиочастотной абляции аритмогенных очагов (разрушение очагов с помощью электрического тока) ^[5].



В норме сердце работает упорядоченно. Ритм сердцу задает синусовый узел, который генерирует электрические импульсы. Под их воздействием сначала сокращаются предсердия, затем желудочки. Иногда ритм сердца нарушается и возникает преждевременное возбуждение и сокращение сердца или его отделов, которое называется экстрасистолией.

Наджелудочковая (суправентрикулярная) экстрасистолия (НЖЭ) — это внеочередные преждевременные сокращения сердца от импульсов, исходящих из верхних или нижних отделов предсердий или из атриовентрикулярного соединения (АВ-соединения), которое находится между предсердиями и желудочками сердца ^[1].

Причины возникновения экстрасистолии могут быть кардиальными и внекардиальными. Кардиальные связаны с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (органическая экстрасистолия). Внекардиальные причины связывают с болезнями других органов и систем, а также с действием определённых факторов (функциональная экстрасистолия). В ряде случаев наджелудочковая экстрасистолия не связана с проблемами сердца или других органов и действием провоцирующих факторов. В этом случае диагностируется идиопатическая экстрасистолия.

Органическая экстрасистолия возникает при заболеваниях сердца: ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии с утолщением стенки левого желудочка, кардиомиопатиях, пороках сердца, сердечной недостаточности, пролапсе (прогибании) митрального клапана и других заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Причины функциональной экстрасистолии:

• нарушения электролитного баланса: снижение или повышение в крови концентрации калия, кальция и натрия, снижение магния;
• различного рода интоксикации, в т. ч. инфекционные болезни;
• заболевания, сопровождающиеся кислородным голоданием тканей: анемия, бронхо-лёгочные заболевания;
• перестройка и болезни эндокринной системы: снижение или повышение гормональной активности надпочечников и щитовидной железы, сахарный диабет, становление/дисбаланс/угасание функции яичников (начало менструаций, менопауза), беременность;
• дисбаланс вегетативной нервной системы: вегето-сосудистая дистония, вегетативные влияния при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
• курение, стресс, употребление большого количества кофеиносодержащих или спиртных напитков, приводящих к повышению активности симпатико-адреналовой системы и накоплению катехоламинов (адреналина, норадреналина и др.), которые резко повышают возбудимость миокарда. В этом случае есть чёткая связь с провоцирующим фактором, но нет органических изменений в сердечной мышце.

Выявить этиологический фактор, вызвавший наджелудочковую экстрасистолию, очень важно: от этого будет зависеть рекомендуемое лечение.

Существует несколько механизмов происхождения экстрасистол:

Нужно отметить, что эктопический (неправильный) импульс из предсердий распространяется сверху вниз по проводящей системе сердца. Внеочередной импульс, возникающий в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе желудочков и снизу вверх (в обратную сторону) по предсердиям.

Выявление этиопатогенетического механизма (т. е. причины и механизма развития) возникновения наджелудочковых экстрасистол имеет очень важное значение, так как это определяет терапевтическую тактику.

При тщательном расспросе больного можно не только выявить признаки различных заболеваний сердца, но и установить частоту и регулярность курения, употребления чая, кофе, алкоголя, психостимуляторов и наркотических средств, а также ряда лекарственных препаратов, провоцирующих наджелудочковую экстрасистолию. Механизм возникновения экстрасистол в этом случае связан со стимуляцией симпатической нервной системы.

У всех пациентов с НЖЭ необходимо проверять функцию щитовидной железы, т. к. изменение её функционального состояния иногда становится причиной аритмии. Например, повышение уровня гормонов щитовидной железы может вызвать сердцебиения, наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, фибрилляцию предсердий. Если в последующем потребуется назначить антиаритмический препарат «Амиодарон», обязательно нужно проверить уровень гормонов ТТГ, Т3 и Т4.

В случае острого развития наджелудочковой экстрасистолии необходимо исключить гипокалиемию, т. е. снижение уровня калия в крови.

Связь первого эпизода и повторных усилений экстрасистолии, которая течёт волнообразно, с инфекциями указывает на перенесённый миокардит. Появление или усиление экстрасистолии может быть единственным или одним из проявлений ИБС. В этом случае характерно усиление перебоев в работе сердца при физических нагрузках, когда проявляется несоответствие кровоснабжения сердца и возросшей потребности в кровотоке. При других выявленных органических заболеваниях сердца (пороки сердца, кардиомиопатии, гипертоническое сердце, пролапс митрального клапана) тяжесть наджелудочковой экстрасистолии нередко связана с величиной расширения предсердий.

Часто можно выявить связь НЖЭ с активацией симпатической (при нагрузках) или парасимпатической (во время сна, после приёма пищи, при желчнокаменной болезни, аденоме простаты) нервной системы ^[3]. В первом случае во время нагрузки амплитуда и частота сердечных сокращений увеличивается, что может спровоцировать наджелудочковую экстрасистолию. Во втором — темп сердечных сокращения замедляется, что также может вызвать нарушение ритма.

Наджелудочковая экстрасистолия относится к часто встречаемым нарушениям сердечного ритма. Редкие, одиночные преждевременные сокращения сердца у здоровых людей не приводят к угрожающим последствиям для здоровья и жизни. Более опасна частая экстрасистолия с наличием эпизодов пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, которые могут приводить к расстройствами гемодинамики и развитию мерцательной аритмии.

Для профилактики НЖЭ рекомендуются следующие мероприятия:

1. При наличии наследственной предрасположенности к заболеваниям сердца необходимо обратиться к кардиологу как можно раньше.
2. Очень осторожно и только под контролем врача применять лекарственные средства, влияющие на сердечный ритм и электролитный состав крови (мочегонные препараты, гликозиды).
3. При наличии эндокринных заболеваний (сахарном диабете, гиперфункции надпочечников или щитовидной железы) необходимо пройти обследование на предмет развития сердечно-сосудистых патологий.
4. Отказаться от вредных привычек: курения, употребления спиртного и т. д.
5. Соблюдать режим дня (необходим полноценный сон и отдых). Питаться сбалансированно: включить в рацион продукты, обогащённые калием, магнием; исключить слишком горячую, жареную и острую пищу.
6. По возможности уменьшить действие стрессогенных факторов, избегать эмоционального перенапряжения. Можно рассмотреть применение методов релаксации и аутогенной тренировки.

Заподозрить у больного наджелудочковую экстрасистолию несложно, если она ощущается. Чаще всего пациенты жалуются на чувство перебоев в работе сердца: преждевременные сокращения, паузы, замирания. Если аритмия возникает ночью, пациент может проснуться и ощутить тревогу. Реже больных беспокоят приступы частых неритмичных сердцебиений, в этом случае требуется исключение пароксизмальной (приступообразной) мерцательной аритмии.

Иногда может отмечаться любопытная закономерность: наиболее неприятными являются «безобидные» функциональные экстрасистолы, не связанные с повреждением сердца. А более серьёзные нарушения ритма человек может вообще не ощущать. Вероятно, это связано с порогом чувствительности к аритмии у пациентов и степенью повреждения сердечной мышцы.

Периоды наджелудочковой экстрасистолии обычно не сопровождаются серьёзными нарушениями гемодинамики (кровоснабжения). Однако у пациентов с органическим повреждением сердца могут возникать боли в грудной клетке различного характера, возможно появление или усиление одышки, слабости, головокружений, также снижается переносимость физических нагрузок.

Наджелудочковая экстрасистолия при вегето-сосудистой дистонии сопровождается сильной утомляемостью, слабостью, повышенным потоотделением, периодической головной болью, головокружениями, раздражительностью.

Возникновение перебоев в работе сердца при экстрасистолии могут быть связаны с действием провоцирующих факторов (курение, алкоголь, чрезмерная физическая нагрузка и пр.), обострением заболевания, ставшего причиной экстрасистолии. Однако симптомы аритмии могут появляться и вне связи с какими-либо провоцирующими факторами ^[6].