Заместительная почечная терапия в ОРИТ — Anaesthesia Tutorial of the Week

Заместительная почечная терапия в ОРИТ - Anaesthesia Tutorial of the Week Расшифровка
На чтение 29 мин. Просмотров 4 Опубликовано
Содержание
  1. Введение
  2. Антикоагуляция
  3. Аппаратный гемодиализ
  4. Виды зпт
  5. Виды зпт в реаниматологии
  6. Вопросы для самоконтроля
  7. Гемофильтрация
  8. Другие виды
  9. Заместительная почечная терапия — практическая медицина — практическая медицина. журнал для практикующих врачей и специалистов
  10. Замещающий раствор
  11. Какой метод зпт нам следует использовать?
  12. Когда применяются методы почечной заместительной терапии?
  13. Нефракционированный или низкомолекулярный гепарин
  14. Оптимальные скорость потока/доза зпт
  15. Осложнения зпт
  16. Ответы на вопросы
  17. Перитонеальный диализ
  18. Пневмопрокладка оптоволоконного кабеля в пластиковые защитные трубы
  19. Показания для зпт
  20. Прескрипция зпт
  21. Прогноз пациентов с опп на зпт
  22. Простагландины
  23. Регионарная цитратная антикоагуляция
  24. Резюме
  25. Словарь терминов
  26. Сосудистый доступ
  27. Тчк, зпт для олдов: вся жизнь в наборе странных слов
  28. Факторы, влияющие на фармакокинетику во время зпт:
  29. Фармакокинетика во время зпт
  30. Фильтры
  31. Экстракорпоральный контур

Введение

Острая почечная недостаточность, также известная как острое повреждение почек (ОПП), является резким (в течение 48 часов) снижение функции почек. Снижение функции почек при ОПП определяется наличием любого из следующих факторов:

  • Абсолютное увеличение креатинина сыворотки ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26.4 мкмоль/л)
  • Процентное увеличение сывороточного креатинина ≥ 50% (в 1,5 раза от исходного уровня)
  • Уменьшение выделения мочи (< 0,5 мл/кг в час, более шести часов).

По оценкам, у трети пациентов в условиях интенсивной терапии имеется ОПП, и примерно 5% из них требуется заместительная почечная терапия (ЗПТ). Госпитальная смертность у пациентов с ОПП, требующей ЗПТ, достигает 60%.

Первоначальное ведение ОПП включает в себя лечение основной причины, прекращение введения нефротоксических препаратов и обеспечение эуволемического статуса с адекватным средним артериальным давлением. Однако, не было показано, что какое-либо специфическое лечение реверсирует ОПП, поэтому ЗПТ является краеугольным камнем дальнейшего ведения пациента.

Антикоагуляция

Все режимы ЗПТ, которые используют экстракорпоральный контур, активируют систему коагуляции, и преждевременное тромбирование фильтра является общей проблемой. Даже небольшое количество образовавшихся сгустков уменьшает производительность фильтра, но если фильтр полностью затромбируется, кровь, содержащаяся в контуре, будет потеряна, а в процессе подготовки нового контура произойдет перерыв в лечении.

Другие сокращения:  БССР

Образование тромба в фильтре вызовет сигнал тревоги превышения трансмембранного давления, тогда как тромб в венозном катетере вызовет сигнал тревоги давления доступа. Перегиб катетера или спадение вены также могут быть причиной срабатывания сигнала тревоги давления доступа.

Нефармакологические меры, которые могут быть приняты для уменьшения образования тромба, включают обеспечение адекватного центрального венозного давления у пациента, оптимизацию сосудистого доступа и добавление замещающей жидкости в кровь пациента до того, как она пройдет через гемофильтр (предилюция).

Наличие коагулопатии

  • МНО > 2-2.5
  • AЧТВ > 60 секунд
  • количество тромбоцитов < 60 x 10х3 мм3

Существует высокий риск кровотечения

Пациент получает активированный протеин C

Антикоагуляция должна быть применена во всех остальных ситуациях с целью защиты фильтра, а не пациента. На практике это может быть сложнее, чем кажется. Доступны следующие виды антикоагуляции:

Аппаратный гемодиализ

заместительная почечная терапия это
Медицинская техника постоянно усовершенствуется, открывая перед лечащим персоналом новые возможности

Медицинская техника постоянно усовершенствуется, открывая перед лечащим персоналом новые возможности. Относится это и к аппаратуре, предназначенной для заместительной терапии. Со временем появляются новые методики, или усовершенствуются уже зарекомендовавшие себя.

Данный метод позволяет эффективно очистить плазму крови от веществ, имеющих низкую молекулярную массу, к которым относятся солевые ионы (калий, натрий, кальций), все азотистые соединения, относящиеся к уремическим токсинам (мочевая кислота, креатинин, мочевина).

Фильтровать высокомолекулярные вещества с помощью гемодиализа не удается – для этого применяются другие методики ЗПТ. Несмотря на некоторые ограничения возможностей, аппараты для гемодиализа позволяют компенсировать отсутствующие почечные функции, давая возможность жить и даже умеренно трудиться при почечной недостаточности.

Сейчас есть возможность приобрести даже портативный аппарат, которым после прохождения специального обучения больные пользуются на дому. Однако стоимость такого оборудования высока и по карману далеко не каждому пациенту, поэтому большинство нуждающихся в ЗПТ проходят гемодиализ в условиях стационара или при амбулаторном посещении клиники.

При лечении амбулаторно, пациенты посещают клинику примерно трижды в неделю, где они проходят сеанс гемодиализа, продолжающийся около 4 часов. Недостатком такой терапии является принцип живой очереди – заранее записаться на очистку крови возможности нет.

  • процедуры проводятся под контролем квалифицированного медперсонала;
  • во время сеанса контролируются биохимические показатели крови, артериальное давление, состояние мочи и диуреза (если он сохранен);
  • есть возможность получить первую помощь при возникновении осложнений, иногда возникающих при осуществлении процедуры.

Важно! Примерно в 70% случаев при необходимости очистки кровяной плазмы от уремических токсинов применяется именно метод гемодиализа.

Виды зпт

В зависимости от целей, которые преследуются при проведении почечной заместительной терапии, а также материальной оснащенности лечебного заведения, могут применятся несколько методик, с помощью которых происходит очистка крови при недостаточности почек или других состояниях, характерных необходимостью коррекции состава кровяной плазмы.

Виды зпт в реаниматологии

ЗПТ включает в себя перитонеальный диализ и трансплантацию почек, но в рамках данной статьи мы сосредоточимся на формах ЗПТ, используемых в условиях интенсивной терапии.

  1. Интермиттирующий гемодиализ (IHD)
  2. Непрерывная заместительная почечная терапия (CRRT)
  • Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (CVVH)
  • Непрерывный вено-венозный гемодиализ (CVVHD)
  • Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF)
  • Медленная непрерывная ультрафильтрация (SCUF)
  • Непрерывная артерио-венозная гемофильтрация (CAVHD)
  1. Гибридные методы, например, продолжительный низкоэффективный диализ (SLED)

Вопросы для самоконтроля

Какие из следующих утверждений, сравнивающих диализ с фильтрацией, верны:

  • диализ зависит от диффузии, а фильтрация – от конвекции
  • фильтрация более эффективна чем диализ для удаления небольших молекул
  • фильтрация эффективнее диализа для удаления цитокинов
  • диализ не так эффективен, как фильтрация для удаления воды

Что из следующих утверждений верно относительно разницы между непрерывной ренальной заместительной терапией (CRRT) и интермиттирующим гемодиализом (IHD):

  • CRRT является более экономически эффективным, чем IHD
  • IHD предпочтительнее CRRT у пациентов с нестабильной гемодинамикой
  • IHD имеет лучшие показатели выживаемости по сравнению с CRRT
  • CRRT предпочтительнее IHD у пациентов с сопутствующей острой черепно-мозговой травмой

Следующие заявления, касающиеся заместительной почечной терапии верны:

  • плохой сосудистый доступ часто способствует тромбированию фильтра
  • ЗПТ играет определенную роль при септическом шоке с нормальной функцией почек
  • связанные с белками препараты сложно удалить при помощи CRRT/IHD
  • госпитальная смертность пациентов с ОПП на ЗПТ составляет около 60%

Гемофильтрация

заместительная почечная терапия
Освобождение плазмы крови от ненужных соединений при проведении этой процедуры происходит экстракорпорально

Освобождение плазмы крови от ненужных соединений при проведении этой процедуры происходит экстракорпорально. Применяется две методики – с естественной фильтрацией и принудительной. При первом способе кровь очищается при прохождении фильтрующей мембраны под воздействием разницы артериального и венозного давления. Кровь забирается из крупной артерии и возвращается очищенной в вену.

Второй способ предусматривает создание необходимого давления фильтрации с помощью специального насоса. Кровь при этом забирается и возвращается в венозное русло. Методика гемофильтрации помогает избавить кровь от крупномолекулярных веществ, что актуально при полиорганной функциональной недостаточности и септицемии.

Другие виды

Нет никаких доказательств, чтобы предложить новые альтернативы гепарину, такие как данапароид, гирудин, фондапаринукс или аргатробан.

Заместительная почечная терапия — практическая медицина — практическая медицина. журнал для практикующих врачей и специалистов

Заместительная почечная терапия (ЗПТ) — это комплекс разнородных по своей структуре и основополагающим принципам мероприятий,  проводимых для поддержания жизни пациента с необратимо утраченными функциями собственных почек. В сегодняшней медицинской практике состояния, связанные с необратимой утратой функции собственных почек,  называют терминальными заболеваниями почек (ТЗП) или терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН). В свою очередь, под хронической почечной недостаточностью (ХПН) понимают симптомокомплекс, развивающийся при двусторонних хронических заболеваниях почек вследствие постепенной необратимой гибели нефронов и характеризующийся нарушением гомеостатической функции почек. Критерием ХПН в узком смысле этого слова принято считать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60мл/мин/1,73 м2, продолжительностью 3 месяца и более, а критерием ТХПН — скорость клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин/1,73 м2.

В связи с вышесказанным, важным критерием для диагностики ХПН, терминальных заболеваний почек и определения показаний к началу ЗПТ является определение СКФ. До сегодняшнего дня «золотым» стандартом для измерения СКФ является определение клиренса инулина. Классический метод определения клиренса инулина требует внутривенной инфузии и сбора мочи за определенное время (несколько часов), что делает этот метод дорогим и обременительным. В то же время очень популярная и активно применяемая в настоящее время в терапевтической практике проба Реберга-Тареева определяющая клиренс креатинина, имеет существенные недостатки, связанные, во-первых, с тем что должна проводится в условиях труднодостижимого при ХПН минутного диуреза равного 1,5 до 2,5 мл/ мин, а, во-вторых, с тем что креатинин не только фильтруется в почечных клубочках, но и секретируется канальцами. Эти факторы существенно ограничивают точность данного метода. Таким образом, клиренс креатинина систематически завышает СКФ. Показано, что у здоровых лиц клиренс креатинина может превышать истинную величину СКФ от 10 до 40%, а при поражениях почек и при ХПН это завышение еще значительнее и менее предсказуемо.

Альтернативой клиренс-методам оценки  СКФ является расчет СКФ по легко измеряемым параметрам. Одна из методологически наиболее корректных формул,  была предложена в 1976 г. Кокрофтом и Голтом. Согласно этой формуле СКФ может быть рассчитана как:

СКФ = [(140 — возраст) х вес тела (кг) х 0,85 (для женщин)]/ [814 х креатинин сыворотки (ммоль/л)].

При дальнейшем изучении надежности формулы Кокрафта и Голта оказалось, что расчетные показатели отклоняются от измеренной СКФ, как правило, на (-14%) — ( 25%) и в 75% случаев — не более чем 30%. Эти данные позволили рекомендовать формулу Кокрофта-Голта как достаточно надежный метод оценки СКФ в клинической практике.

В последние годы все большее признание получает формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study), согласно которой:

СКФ = 6,09 x (креатинин сыворотки в ммоль/л)-0,999 х (возраст)-0,176 х (0,762 для женщин) х (1,18 для афроамериканцев) х (мочевина сыворотки в ммоль/л)-0,17 х (альбумин сыворотки в г/л)0,318

или ее сокращенный вариант:

СКФ (мл/мин/1,73м2) = 186x(Scr)-1,154 x (возраст)-0,203 х (0,742 для женщин) х (1,210 для афроамерианцев)

Более чем в 90% случаев отклонения результатов расчета по формуле MDRD не превышали 30% от показателей измеренной СКФ. Только в 2% случаев ошибка превышала 50%. В связи с этим считается, что эта формула MDRD надежнее оценивает СКФ, чем формула Кокрофта-Голта (рис №1).

Рис №1. Сравнение результатов расчетной скорости клубочковой фильтрации к измеренной по клиренсу инулина

untitled-118В повседневной врачебной практике более удобной для проведения расчетов является формула Кокрафта и Голта, однако наличие специализированного калькулятора или программы на персональном компьютере делает формулу MDRD, такой же доступной и при этом более точной к оценке СКФ.

Таким образом, СКФ, определенная  любым из рекомендуемых в настоящее время методом, равная 15 мл/мин/1,73 м2 или менее может служить надежным критерием в определении  показаний к срочной консультации нефролога (хотя она должна быть плановой и обязательной уже при СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2) и решения вопроса о необходимости  начала ЗПТ.

К методам ЗПТ относятся программный гемодиализ (ПГ), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки (ТП). Для того чтобы понять эффективность каждого из этих методов необходимо рассмотреть функции здоровой почки и возможность замены каждым из имеющихся методов заместительной почечной терапии. Так,  здоровая почка регулирует содержание воды в организме, удаляет шлаки, регулирует баланс электролитов и регулирует pH крови, каждая их этих функций может быть частично заменена применением диализных методов. Кроме этого, почка выделяет гормоны, стимулирующие кроветворение, активизирует витамин D и регулирует кровяное давление, эти функции могут быть заменены частично или полностью применением дополнительной медикаментозной терапии, а такая функция как инактивация излишних гормонов может быть обеспечена только нормально функционирующей почкой.

В связи с этим,  для спасения человека с ТЗП необходимо систематически проводить очищение крови от токсических соединений и обеспечивать выведение излишней жидкости из организма. В арсенале современной медицины для этой цели существуют действенные средства и среди них — аппарат искусственной почки, при этом сама процедура называется программным гемодиализом, которая проводится в специализированном диализном центре, как правило, по четыре часа три раза в неделю.  Кроме того, в последнее время все большее распространение приобретает применение другого вида ЗПТ — перитонеального диализа,   который не предполагает использование дорогостоящей аппаратуры и позволяет больному производить его в домашних условиях при соответствующей подготовке. Для проведения процедуры перитонеального диализа в брюшную полость должен быть ус­тановлен так называемый перитонеальный катетер, через который вводятся специальные растворы. Эта процедура проводится ежедневно, обычно четыре раза в день. Существенным положительным аспектом ПГ и ПД является практическое отсутствие противопоказаний для проведения этих видов ЗПТ.

В отличие от ПГ или ПД трансплантация почки имеет свои противопоказания,  количество которых в последние годы существенно сократилось. Так, абсолютными противопоказаниями для ТП являются злокачественные новообразования, активный инфекционный процесс, тяжелые внепочечные осложнения (цереброваскулярные или коронарная болезни), несоблюдение медицинских рекомендаций и тяжелые психические заболевания.

Однако, как гемодиализ, так и перитонеальный диализ  занимают значительное количество времени в связи с тем, что речь идет о кратковременной искусственной замене функции естественного органа, работающего непрерывно в течение всей жизни. Однако, несмотря на постоянно совершенствующуюся медицинскую технику и технологию исполнения процедуры гемодиализа, существует достаточно много отрицательных побочных эффектов и обстоятельств, снижающих качество жизни больного. В частности, ПГ со временем приводит к уменьшению содержания в крови гемоглобина, разрушению костей. К недостаткам ПГ можно отнести также необходимость введения гепарина во время процедуры, необходимость в сосудистом доступе, гипотензия при удалении излишней жидкости, накопленной в перерывах между диализами, плохая коррекция гипертензии и необходимость следовать диете и режиму процедур. Недостатками ПД являются перитониты, ожирение, гипертриглицеридемия, образование грыж и боли в спине.

Именно поэтому ПГ или ПД могут рассматриваться лишь как промежуточное звено лечения пациентов с ТХПН (рис №2).

Рис №2. Интегрированный подход к лечению пациентов с хронической почечной недостаточностью

untitled-213Наилучшей   конечной целью для таких людей, дающей шанс на полноценную и активную жизнь, можно считать только трансплантацию почки. Благодаря появлению новых иммуносупрессивных препаратов и совершенствованию техники операции, процент выживаемости трансплантата в течение первого года после пересадки поднялся за последние двадцать лет на 40-50%, достигнув 95 процентов, а качество жизни больных после пересадки улучшилось в несколько раз.

В настоящее время выполнение операций ТП возможно в двух вариантах — пересадка почки от умершего донора и пересадка почки от живого донора.  По анатомическим соображениям правая почка донора пересаживается слева, а левая справа. Донорская почка помещается в подвздошную ямку, мочеточник должен быть направлен к мочевому пузырю. Почечная вена присоединяется к подвздошной вене непрерывным швом. Почечная артерия соединяется к внутренней или наружной подвздошной артерии. Мочеточник донорской почки пересаживается в верхне-боковую стенку мочевого пузыря. Здоровая донорская почка уже через несколько минут после восстановления в ней кровообращения начинает производить мочу.

Немаловажным является и тот факт, что в группах, сопоставимых по полу и возрасту, прогнозируемая продолжительность жизни у пациентов,  перенесших операцию трансплантации почки,  оказывается в 2-3 раза выше, по сравнению с пациентами, ожидающими трансплантацию.   Кроме того, риск кардиоваскулярной летальности у пациентов после трансплантации почки оказывается практически в 100 раз ниже, чем у пациентов получающих диализную терапию, а в возрасте старше 65 лет становится сопоставимым с общепопуляционной.

Существенной представляется и финансовая сторона этого вопроса. До сих пор среди большинства населения страны, врачей, организаторов здравоохранения и политиков бытует мнение о крайней дороговизне и экономической нецелесообразности выполнения этих операций. Это в корне ошибочное мнение, так как расчеты компетентных экономистов еще в 1980 году показали, что консервативное лечение пациента с хроническим необратимым заболеванием обходится государству, а также страховым компаниям значительно дороже, чем затраты на трансплантацию и последующее поддерживающее лечение после этого вмешательства. Так, стоимость поддержания жизни одного человека на гемодиализе в год составляет около 500 тысяч рублей. В тоже время трансплантация почки не только реально улучшает качество жизни пациента, но и, начиная со следующего года  после трансплантации, позволяет снизить расходы на поддерживающую терапию в 5 раз. Все операции по трансплантации почки финансируются из бюджета и  бесплатны для граждан Российской Федерации.

Таким образом, трансплантация почки является наиболее рациональным методом ЗПТ, призванным обеспечить наиболее полную реабилитацию людей, страдающих почечной недостаточностью, максимально продлить срок жизни пациентов с ТХПН и снизить экономические расходы на лечение этой категории пациентов.

Ш.Р. Галеев

Казанская государственная медицинская академия.

Обсуждение закрыто.

Замещающий раствор

Замещающие растворы имеет немного вариабельный состав, но все они являются сбалансированными кристаллоидными растворами с буфером в виде лактата или гидрокарбоната.

Растворы на основе лактата являются стабильными и, следовательно, это более дешевый и практичный вариант, однако их буферная способность зависит от метаболизма лактата в бикарбонат. При нормальных физиологических условиях организм преобразует лактат в бикарбонат на эквимолярной основе.

Это не всегда происходит у пациентов в критическом состоянии, особенно если у них нарушена функция печени или уже есть лактат-ацидоз. В этих ситуациях ЗПТ с использованием замещающего раствора на основе лактата может усугубить ацидоз, поэтому следует использовать раствор на основе бикарбоната.

Замещающие растворы на основе бикарбоната имеют более надежную буферную емкость, однако их необходимо готовить непосредственно перед применением. В настоящее время нет никаких доказательств того, что выбор замещающего раствора влияет на выживаемость или восстановление почечной функции.

Замещающий раствор можно вводить перед или после фильтра. Преимущество предилюции в том, что она понижает гематокрит, уменьшая вероятность тромбирования фильтра. Недостатком является то, что предварительное разбавление уменьшает концентрацию растворенного вещества и следует рассмотреть вопрос о компенсационном увеличении скорости потока.

Какой метод зпт нам следует использовать?

Не было доказано, что какой-либо метод ЗПТ в условиях интенсивной терапии дает преимущества по выживаемости по сравнению с другими, поэтому решение о том, какой метод использовать, зависит от следующих показателей.

  1. Что мы хотим удалить из плазмы

Малые молекулы, электролиты

  • менее 500 Дальтон
  • мочевина, креатинин, K , H , препараты лития
  • диализ или фильтрация

Средние молекулы

  • 500-5000 Дальтон
  • крупные лекарственные молекулы, например, ванкомицин
  • фильтрация лучше, чем диализ

Низкомолекулярные белки

  • 5000-50000 Дальтон
  • цитокины, комплемент
  • фильтрация

Вода

  • 18 Дальтон
  • фильтрация лучше, чем диализ
  1. Гемодинамический статус пациента

CRRT вызывает менее выраженный водный дисбаланс и является предпочтительным вариантом, если есть какая-либо гемодинамическая нестабильность.

  1. Наличие материальных ресурсов
  • CRRT является более трудоемким и более дорогостоящим, чем IHD
  • наличие конкретного оборудования может определять метод ЗПТ.
  1. Опыт врача

Целесообразно использовать метод ЗПТ, которым владеют все участвующие сотрудники.

  1. Другие специфические клинические соображения
  • Конвективные режимы ЗПТ могут быть полезны, если у пациента септический шок
  • CRRT поддерживает режимы питания за счет улучшенного управления жидкостным балансом
  • CRRT может быть связана с лучшей церебральной перфузией у пациентов с острой черепно-мозговой травмой или фульминантной печеночной недостаточностью.

Когда применяются методы почечной заместительной терапии?

заместительная почечная терапия
Показанием к проведению заместительной терапии является не конкретное заболевание, а степень превышения содержания в крови азотистых веществ, некоторых ионов

Очищать кровь экстракорпорально (за пределами организма) или перитонеально (через сосуды брюшины) приходится в случаях, когда почки не справляются с возложенными на них функциями вследствие необратимых патологических процессов, происходящих в паренхиматозной почечной ткани.

Показанием к проведению заместительной терапии является не конкретное заболевание, а степень превышения содержания в крови азотистых веществ, некоторых ионов. Также фильтрация крови проводится для восстановления нормального объема внутренней жидкости (снятие отеков) и восстановления нормальной реакции кровяной плазмы при развитии метаболического ацидоза (чрезмерного закисления физиологической жидкости).

Без проведения искусственной очистки крови при многих болезнях и патологических состояниях у пациента нет шансов на длительное продолжение жизни. Без заместительной терапии не обойтись в таких ситуациях:

  • тяжелая степень острой недостаточности почек;
  • терминальные стадии хронической недостаточности почечной функции;
  • состояния после нефрэктомии (удаления одной или обеих почек);
  • неспособность одной из почек полностью компенсировать утрату другого органа.

При назначении частоты и способа проведения очистки крови руководствуются показателями концентрации некоторых веществ в плазме крови, которые должны выводиться почками. Безусловным критерием, свидетельствующем о необходимости искусственного освобождения плазмы от токсинов, является содержание креатинина более 600 мкмоль/л или мочевины более 30 ммоль/л (определяется в ходе проведения биохимических анализов крови).

Кроме выраженной уремии, заместительная терапия показана при развитии легочных отеков, гиперкалиемии, септицемии, сердечной недостаточности по застойному типу, метаболическом ацидозе, когда рН крови превышает показатель 7,1. Очистка крови и восстановление гомеостаза позволяют приблизить состояние пациента к норме, избавляют от накопившейся в организме жидкости в виде отеков, помогают избавиться от уремических или септических токсинов.

Нефракционированный или низкомолекулярный гепарин

Нефракционированный гепарин (НФГ) (5-30 kDa) – это наиболее часто используемый антикоагулянт в Великобритании, типовой режим включает в себя 40-70 МЕ/кг болюсно, далее инфузия по 5-10 МЕ/кг/час. Он является наиболее экономически эффективным антикоагулянтом и полностью реверсируется протамина сульфатом.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) (4.5-6 kDa) используются только для ЗПТ в 4% отделений интенсивной терапии в Великобритании. Они выводятся почками, поэтому в данной ситуации их дозирование должно контролироваться уровнями анти-Xa фактора. Период полураспада НМГ более длинный чем НФГ (2-6 ч против 1.5-3 ч) и их влияние можно только частично обратить с помощью протамина.

Оптимальные скорость потока/доза зпт

При назначении ЗПТ часто просят определить скорость потока. От скорости потока зависит объем произведенного процессом фильтрации ультрафильтрата и объем выходящего диализата. Скорость потока является показателем клиренса растворенного вещества, поэтому он может упрощенно рассматриваться как доза ЗПТ.

Недавно закончившиеся 2 рандомизированных контролируемых исследования заключили, что увеличение скорости потока с 20 до 35 мл/кг/час не дает никаких преимуществ:

  1. Randomised Evaluation of Normal versus Augmented Level по заместительной почечной терапии в отделении реанимации (RENAL) – рандомизированное исследование, включившее 1400 тяжелобольных пациентов с ОПП, не обнаружило разницы в смертности в течение 90 дней в двух группах – интенсивной (35 мл/кг/час) и неинтенсивной (20 мл/кг/час) CRRT.
  2. Исследование Acute Renal Failure Trial Network (ATN) сравнило интенсивные или менее интенсивные стратегии дозирования у пациентов, перенесших CRRT (35 мл/кг/час против 20 мл/кг/час), IHD (ежедневный) и SLED. Восстановление функции почек и летальность на 60-й день были одинаковыми во всех группах, но в интенсивной группе было больше эпизодов гипотензии.

Как упоминалось ранее в этой статье, гемофильтрация большого объема может быть полезной у пациентов с септическим шоком, поэтому в настоящее время наблюдается тенденция к увеличению скорости потока у пациентов с септическим шоком и ОПП. Это направление практики изучается в исследовании IVOIRE (Impact of High-volume Venovenous Continuous Hemofiltration in the Early Management of Septic Shock Patients With Acute Renal Failure).

Это многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, которое в настоящее время набирает пациентов. Пациенты, имеющие септический шок с ОПП рандомизируются на группы – CVVH 70 мл/кг/час или 35 мл/кг/час. Первичная конечная точка – смертность от всех причин на 28 день.

Осложнения зпт

Осложнения, общие для IHD, CRRT и гибридной терапии включают:

  • осложнения, связанные с сосудистым доступом (катетер-индуцированный сепсис)
  • гемодинамические нарушения
  • воздушная эмболия
  • тромбоцитопения
  • кровопотеря
  • электролитный дисбаланс
  • гипотермия
  • эффекты антикоагуляции (кровотечение или специфические побочные эффекты антикоагулянта, например, гепарин-индуцированная тромбоцитопения).

Ответы на вопросы

  1. верно верно неверно верно
  2. неверно неверно неверно верно
  3. верно верно неверно верно

Dr Andrew Baker, Anaesthetic ST5,Dorset County Hospital, Dorchester, UKDr Richard Green, Consultant Anaesthetist,Royal Bournemouth Hospital, Bournemouth, UK

Перитонеальный диализ

показания к почечно заместительной терапии
При этой методике выведение избыточной жидкости из крови и токсичных продуктов обмена происходит через микроциркуляторную сеть брюшины

При этой методике выведение избыточной жидкости из крови и токсичных продуктов обмена происходит через микроциркуляторную сеть брюшины. Перитонеальный диализ проводится в амбулаторных или домашних условиях, причем постоянно. В чем его суть? В брюшную стенку пациента устанавливается постоянный катетер, сообщенный с брюшной полостью.

Через трубку каждые шесть часов вводится внутрь специальная диализная жидкость, имеющая такой состав, которые способствует выведению из кровяного русла веществ, находящихся там в повышенных концентрациях (используется разница осмотического давления).

Диализная жидкость меняется четырежды в течение суток – отработанная отсасывается, а на ее место заливаются очередные два литра специального раствора. Таким образом диализ через стенку брюшины происходит медленно и постоянно, что позволяет поддерживать гомеостаз, концентрацию азотистых веществ и минералов практически в районе нормальных показателей.

Заменив жидкость для диализа, пациент может заниматься привычными делами, отвлекаясь только на очередную процедуру, которая занимает не более 15 минут. Такой способ очистки крови особенно показан пациентам детского возраста и пожилым людям с сердечной недостаточностью (медленно происходящий диализ не нагружает сердечную мышцу и не провоцирует скачки артериального давления).

Диализ крови, производимый через брюшину, может быть применим на протяжении длительного периода (до 8-10 лет) без перерывов. Недостатком такого метода почечной заместительной терапии являются возможные осложнения, что заключаются в механическом повреждении брюшины или инфицировании брюшной полости. Неоспоримыми преимуществами постоянного перитонеального диализа являются:

  • возможность проведения в домашних условиях;
  • минимальные побочные эффекты;
  • высокое качество очистки крови от токсинов, излишка воды и некоторых солей;
  • не нужно применять антикоагулянты (при проведении аппаратного гемодиализа обязательно использование Гепарина или некоторых его аналогов).

К сведению. Перитонеальный диализ также способен обеспечить выведение из крови только низкомолекулярных соединений. При необходимости очистки крови от более крупных молекул применяют следующую методику.

Пневмопрокладка оптоволоконного кабеля в пластиковые защитные трубы

Реализация товаров, размещенных в каталоге на сайте, не является дистанционной торговлей и
осуществляется по предварительному согласованию наименования, эксплуатационных и технических
характеристик, наличия и количества на основании договора Оферты и/или договоров, заключенных
в письменной форме.

Показания для зпт

Показаниями для проведения заместительной почечной терапии являются:

  1. Острое почечное повреждение
  • Перегрузка жидкостью (резистентная к диуретикам)
  • Гиперкалиемия (K > 6.5)
  • Тяжелый метаболический ацидоз (pH < 7,1)
  • Быстро повышающийся уровень мочевины/креатинина (или мочевина > 30 ммоль/л)
  • Симптоматическая уремия: энцефалопатия, перикардит, кровотечение, тошнота, зуд
  • Олигурия/анурия.

Не будет универсально принятых пограничных уровней мочевины, креатинина, калия, или pH, при которых необходимо начать терапию. Приведенные выше цифры являются только приблизительным ориентиром. Начало ЗПТ должно быть вызвано скорее скоростью изменения ренальных параметров и общим состоянием пациентов, чем произвольными уровнями.

Существует некоторое предположение, что раннее начало ЗПТ (определяется в исследовании PICARD как уровень мочевины < 27 ммоль/л) может улучшить выживаемость, однако, точное время ЗПТ все еще не определено.

  1. Передозировка диализируемых препаратов или токсинов

Некоторые препараты удаляются с помощью ЗПТ, а некоторые нет. Как правило, препараты выводятся ЗПТ, если они растворимы в воде и не связаны с белками.

Выводятся

  • препараты лития
  • метанол
  • этиленгликоль
  • салицилаты
  • барбитураты
  • метформин
  • аминогликозиды, метронидазол, карбапенемы, цефалоспорины и большинство пенициллинов

Не выводятся

  • дигоксин
  • трициклические антидепрессанты
  • фенитоин
  • гликлазид
  • бета-блокаторы (кроме атенолола)
  • бензодиазепины
  • макролиды, хинолоны
  • варфарин
  1. Тяжелый сепсис

В последнее время наблюдается интерес к возможности использования гемофильтрации для удаления медиаторов воспаления у пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком. Несколько небольших исследований (с 25 пациентами или менее) предполагали, что высокообъемная гемофильтрация (40-85 мл/кг/час) может уменьшить потребность в вазопрессорах и, возможно, улучшить выживаемость пациентов с септическим шоком, независимо от наличия ОПП.

Прескрипция зпт

Типичная прескрипция для пациента 75 кг, требующего CRRT при ОПП, будет следующей:

Антикоагуляция

  • Нефракционированный гепарин: 5000 МЕ болюсно, далее инфузия 500 МЕ/час
  • Целью антикоагуляции является фильтр, контроль МНО <2

Водный баланс в течение 24 часов

  • стабильный баланс, если пациент эуволемичный
  • стремиться к отрицательному балансу, если пациент перегружен жидкостью (<1500 мл/сут)

Тип замещающего раствора / диализата

  • используйте раствор без калия при высоком уровне калия сыворотки, по мере нормализации уровня переключайте на калий-содержащий замещающий раствор
  • Используйте раствор, основанный на гидрокарбонатном буфере, если имеются сомнения в метаболизме лактата или если лактат сыворотки > 8 ммоль/л (если использован лактат-буфер может потребоваться внутривенная инфузия гидрокарбоната)

Скорость обмена

  • 1500 мл/ч (75 кг x 20 мл/кг/час)

Прогноз пациентов с опп на зпт

Bagshaw и др. проанализировали исходы у 240 пациентов с ОПП, нуждающихся в ЗПТ, и показали, что, хотя уровень смертности был высоким (около 60%), большинство выживших (78%) не нуждались в ЗПТ в течение одного года. Из тех, кто нуждался в хронической ЗПТ, 63% имели ранее существовавшие хронические нарушения функции почек с медианой уровня креатинина 232 мкмоль/л.

Простагландины

Простагландины (простациклин или простагландин Е2) ингибируют функцию тромбоцитов и могут быть использованы как самостоятельно, так и в сочетании с гепарином, так как они обладают синергетическим эффектом. Простагландины имеют короткий период полураспада (несколько минут), поэтому вводят в виде инфузии (2,5 – 10 нг/кг/мин).

Антикоагулянтный эффект прекращается в течение 2 часов после прекращения инфузии, делая простагландины полезной альтернативой гепарину у пациентов с высоким риском кровотечения. Основным побочным эффектом является расширение сосудов, которое может блокировать эффект гипоксической легочной вазоконстрикции и приводить к гипоксемии. Другой недостаток заключается в том, что они дороги и поэтому используются только в качестве терапии второй линии.

Регионарная цитратная антикоагуляция

Регионарная цитратная антикоагуляция – эффективный метод, используемый при увеличенном риске кровотечения. Он часто используется как альтернатива гепарину в США, но редко в Великобритании.

Цитрат натрия вводится в контур перед фильтром, связывает кальций и блокирует образование тромба. Комплекс цитрата кальция свободно фильтруется, после фильтра необходимо введение кальция. Этот вид антикоагуляции ограничивается метаболическими нарушениями, которые она может вызвать: гипокальциемия, гипомагниемия (Mg2 тоже связывается), гипернатриемия (натриевая нагрузка цитратом натрия), метаболический алкалоз (цитрат метаболизируется в бикарбонат), метаболический ацидоз (вызванный цитратом, особенно если в организме нарушается метаболизм цитрата, например, печеночная недостаточность).

Резюме

  • ОПП является распространенным явлением, 5% пациентов реанимации получают ЗПТ.
  • Имеются различные виды ЗПТ, но все они выводят растворенные вещества используя процессы диффузии (диализа) и/или конвекции (фильтрации). ЗПТ можно проводить непрерывно или периодически.
  • Ни один из видов ЗПТ не дает преимущества по выживаемости по сравнению с другими, но часто имеются определенные причины, по которым тот или иной метод может быть предпочтительным в данной ситуации.
  • Существует ряд доказательств, что высокообъемная гемофильтрация может улучшить выживаемость у пациентов с септическим шоком, но необходимы большие рандомизированные контролируемые исследования в этой области.
  • Продолжительность функционирования контура и фильтра зависит от сосудистого доступа хорошего качества и соответствующей антикоагуляции.
  • 60% людей, получающих ЗПТ при ОПП, умрут во время лечения, но 80% выживших будут свободны от ЗПТ через год.

Словарь терминов

Полупроницаемая мембрана – барьер из целлюлозы или синтетики, который пропускает воду, электролиты и другие молекулы, задерживающий клеточные компоненты и более крупные молекулы.

Конвекция – транспорт растворенного вещества через мембрану вместе с растворителем (обычно водой) под действием градиента давления.

Дальтон – единица массы, используемая для выражения атомных и молекулярных масс. Это приблизительная масса атома водорода, протона или нейтрона.

Диффузия – перемещение растворенного вещества из компартмента с высокой концентрацией в компартмент с низкой концентрацией.

Закон диффузии Фика – утверждает, что скорость диффузии через мембрану пропорциональна градиенту концентрации.

Гидростатическое давление – давление жидкости при равновесии в данной точке вызванное силой тяжести. В процессе гемофильтрации это давление создается роллерной насосной системой экстракорпорального контура.

Ультрафильтрат –вода плазмы и растворенные в ней вещества, которые проходят через полупроницаемую мембрану.

Ультрафильтрация – транспорт воды через мембрану под действием градиента давления. В гемофильтрации – это процесс, при котором вода плазмы с растворенными веществами отделяется от цельной крови.

Сосудистый доступ

Вено-венозная ЗПТ требует наличия двухпросветного сосудистого катетера, установленного в центральной вене. Кончик должен располагаться в нижней полой вене для бедренных катетеров или верхней полой вене (1-2 см от правого предсердия) для внутренних яремных и подключичных катетеров.

Катетеры обычно сделаны из полиуретана или силикона, они должны быть достаточно жесткими, чтобы предотвратить спадение при высоких отрицательных давлениях, но достаточно мягкими для предотвращения перегиба. Хороший поток через внутривенный катетер имеет решающее значение для предотвращения застоя крови в контуре и тромбирования фильтра.

Есть ряд моментов, которые необходимо учитывать при выборе места для сосудистого доступа.

Внутренняя яремная вена

  • Преимущества – самый прямой маршрут (правая сторона) и, в целом, предпочтительный доступ
  • Недостатки – колебания внутригрудного давления уменьшает подачу, часто занята другим катетером

Подключичная вена

  • Преимущества – самый чистый доступ, самый комфортный для пациента
  • Недостатки – Подверженность изменениям внутригрудного давления, стеноз подключичной вены, пневмоторакс

Бедренная вена

  • Преимущества – довольно прямой маршрут, обеспечивает хорошие потоки при нахождении наконечника в нижней полой вене
  • Недостатки – высокий риск инфекционных осложнений (особенно у пациентов с ожирением)

Существует значительная вероятность возникновения стеноза подключичной вены после введения катетера большого диаметра, что является проблемой, если впоследствии для длительного диализа потребуется артериовенозная фистула. Тем не менее, смертность пациентов на CRRT высока, и те, кто выживает, обычно не нуждаются в диализе.

Тчк, зпт для олдов: вся жизнь в наборе странных слов

Эта страница нашей истории, давно ушедшая в небытие и вспоминаемая лишь от случая к случаю теми, кто это видел, кто это посылал и кто знает что это такое. Новому поколению надо будет объяснять почему эти отпечатанные странные слова на бумажке когда-то значили очень много для людского общения.

Факторы, влияющие на фармакокинетику во время зпт:

Связь с белками

  • лекарственные препараты, хорошо связывающиеся с протеинами (например, варфарин, диазепам, пропранолол и фенитоин) выводятся при ЗПТ в малом количестве. Однако, по мере того как уровень протеинов пациента снижается, свободная фракция препарата увеличивается и его клиренс растет.

Размер молекулы препарата и режим ЗПТ

  • малые молекулы (<500 Дальтон) выводятся всеми (конвективными и диффузионными) типами ЗПТ, но по мере увеличения размера молекул диффузия становится менее эффективной.

Время процедуры (постоянная или интермиттирующая)

  • препараты, полученные между сеансами IHD или SLED, не будут выведены до последующего сеанса.

Доза ЗПТ

  • уменьшенные скорости потока / более короткие сеансы уменьшают клиренс препаратов.

Проницаемость мембран

  • хай-флакс мембраны гемофильтров, используемых в CRRT, проницаемы для большинства не связанных с белками препаратов.

Остаточная СКФ пациента

  • также необходимо учитывать

Фармакокинетика во время зпт

Некоторые говорят, что во время проведения пациенту ЗПТ препараты должны быть дозированы по условно принятой СКФ 10-50 мл/мин, но, к сожалению, это не так просто, поскольку существует множество переменных. Самый надежный способ дозирования – измерение плазменной концентрации препаратов, но это невозможно в стандартных клинических условиях, поэтому разумным вариантом будет ориентироваться на рекомендации изготовителя препарата.

Фильтры

Свойства фильтра, влияющие на его функцию:

Биосовместимость – степень, в которой мембрана активирует воспалительные и коагуляционные системы пациента. Чем больше биосовместимость мембраны, тем меньше их активация.

Поток – проницаемость фильтра. Мембраны высокого потока (хай-флакс) гидрофобны и могут иметь крупные поры и увеличенное их количество, позволяющие большим количествам воды и растворенных веществ переместиться через мембрану.

Адсорбция – способность более крупных растворенных веществ прилипать к поверхности мембраны. Высоко адсорбционные мембраны обладают потенциальным свойством адсорбировать средние молекулы, в том числе медиаторы воспаления, но только пока мембрана не пропиталась ими (обычно через несколько часов).

Толщина – более тонкие мембраны более проницаемы для диффузии растворенных веществ и также улучшается конвекция.

Площадь поверхности – площадь поверхности мембраны определяет доступную область для диффузии и ультрафильтрации.

Фильтры изготавливают либо на основе целлюлозы, либо синтетические. Синтетические фильтры, такие как полисульфон и полиамид, более биосовместимы и являются мембранами с более высоким потоком, поэтому кажутся более подходящими для CRRT, однако нет убедительных доказательств того, что они улучшают результат.

Экстракорпоральный контур

Большинство методов CRRT используют приводимую в действие насосом вено-венозную циркуляцию, так как это обеспечивает высокую постоянную скорость потока. Артерио-венозные методы описаны и использовались исторически, однако связаны с катетерными осложнениями и менее надежны.

жизни Интересное Исторические факты слова события союзы Телеграмма
Оцените статью
Расшифруй.Ру
© 2025 Расшифруй.Ру