- Важно!
- Диффузный спазм пищевода — заболевания желудочно-кишечного тракта — справочник msd профессиональная версия
- Желудок
- Моторика пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- Расстройства моторики пищевода и желудка
- Рисунок 1. портативный прибор «гастроскан-24» для длительного мониторирования рн (г. фрязино московской обл.).
- Рисунок 2. результат регистрации 24-часового исследования внутриполостного рн у больного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с использованием прибора «гастроскан-24».
- Рисунок 3. портативный прибор для иономанометрии фирмы «synectics» (швеция).
- Рисунок 4. портативный аппарат для билиметрии «билитек 2000» фирмы «syneсtics» (швеция).
- Рисунок 5. пример регистрации исследования моторики пищевода методом внутрипищеводной реографии с использованием «реогастрографа ргд-01».
- Рисунок 6. положительная реографическая проба по оценке вторичной перистальтики пищевода у здорового пациента.
- Рисунок 7. реографическое исследование пищевода. эпизод гастроэзофагеального рефлюкса.
- Спазм пищевода — расстройства пищеварения — справочник msd версия для потребителей
- Таблица 1. нормальные значения показателей внутрипищеводного суточного мониторинга рн.
- Заключение
Важно!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Диффузный спазм пищевода — заболевания желудочно-кишечного тракта — справочник msd профессиональная версия
Альтернативные диагнозы включают коронарную ишемию, которую всегда необходимо исключать, используя соответствующие исследования (такие как ЭКГ, кардиомаркеры, стресс-тестирование – см. диагностика острых коронарных синдромов Диагностика Острые коронарные синдромы являются следствием острой обструкции коронарной артерии. Последствия данного состояния могут ранжировать от нестабильной стенокардии до инфаркта миокарда без элевации… Прочитайте дополнительные сведения ). Окончательное подтверждение того, что симптомы вызваны нарушениями в работе пищевода, затруднено.
Исследование глотания с помощью бариевой взвеси может выявить вялое продвижение контраста и беспорядочные, одновременные сокращения или третичные сокращения. Сильные спазмы могут имитировать рентгенологические признаки дивертикула, но изменяющегося по размеру и локализации.
Манометрия пищевода Манометрия Манометрия подразумевает измерение давления в просвете различных отделов желудочно-кишечного тракта. Она осуществляется с помощью твердотельных или жидкостных датчиков давления, которые вводят… Прочитайте дополнительные сведения обеспечивает наиболее специфическое описание спазма. По меньшей мере 20% пробных глотков должны иметь короткую периферическую задержку (< 4,5 сек) для соответствия манометрическим критериям диффузного спазма пищевода. Однако при исследовании спазмы могут отсутствовать.
Сцинтиграфия пищевода и провокационные медикаментозные тесты (например, эдрофониума хлорид 10 мг внутривенно) оказались малоинформативными.
Желудок
Нормальная моторика и функции
. Одной из функций желудка является измельчение пищи и смешивание её с пищеварительными соками, чтобы при достижении пищей тонкой кишки произошло её всасывание. Желудок обычно перемещает своё содержимое в кишечник с контролируемой скоростью. В желудке имеется три типа сокращений:
- Перистальтические сокращения нижней части желудка, создающие волны частиц пищи в той или иной степени перемешанных с желудочным соком. Они происходят при закрытом пилорическом сфинктере. Цель этих сокращений — измельчение кусочков пищи, частота этих сокращений — 3 раза в минуту.
- Медленные сокращения верхней части желудка, длящиеся минуту и более, которые следуют за каждым глотком и которые позволяют пищи попасть в желудок; в других случаях в верхней части желудка происходят медленные сокращения, помогающие очистить желудок.
- Очень сильные, синхронизированные случайные сокращения происходят в период между приёмами пищи, когда переваренная пища уже покинула желудок. Они сопровождаются открытием пилорического сфинктера и являются «волнам очищения», их функция заключается в удалении из желудка любых неудобоваримых частиц. В физиологии пищеварения они носят название «мигрирующий моторный комплекс».
Задержка опорожнения желудка (гастропарез)
. Симптомы гастропареза включают
. Плохое опорожнение желудка может происходить по следующим причинам:
- Выход из желудка (привратник) может закрывать язва, опухоль, или что-то проглоченное и непереваренное.
- Сфинктер привратника на выходе из желудка не открывается в достаточной степени или в нужное время и не позволяет пище проходить через него. Этот сфинктер контролируется неврологическими рефлексами, которые «следят», чтобы желудок покидали только очень маленькие частицы, а также, чтобы из желудка выходило не слишком много кислоты или сахара, которые могут раздражать или травмировать тонкую кишку. Эти рефлексы зависят от нервов, которые иногда бывают повреждены.
- Перистальтические, трёхминутые сокращения нижней части желудка могут рассинхронизироваться и перестать передвигать содержимое желудка к пилорическому сфинктеру. Обычно это также имеет неврологическую основу, наиболее распространенной причиной чего является многолетний сахарный диабет, но у многих больных причина задержки опорожнения желудка неизвестны, поэтому им устанавливают диагноз идиопатический (то есть с неизвестной причиной) гастропарез.
Исследования, назначаемые пациентам с гастропарезом, обычно включают эндоскопию, во время которой осматривают желудок изнутри, и радиоизотопную оценку скорости опорожнения желудка, с помощью которой определяется, насколько быстро пища покидает желудок.
Радиоизотоптный тест скорости опорожнения желудка основан на том, что пациент принимает пищу, к которой добавлены радиоактивные вещества, таким образом скорость опорожнения желудка может быть измерена устройством типа счетчика Гейгера (гамма-камеры).
электрогастрография
, при которой измеряет очень небольшие электрические токи в мышцах желудка и определяют, имеются ли у пациента трёхминутые сокращения в нижней части желудка. Сокращения мышц желудка также можно измерить трубкой с датчиками давления, вводимой пациенту в желудок через нос (
антродуоденальная манометрияФункциональная диспепсия.
Многие пациенты испытывают боль или дискомфорт, который ощущается в центре живота выше пупка. Примеры дискомфорта, которые не являются болезненными: переполнение желудка, раннее насыщение (чувство полноты желудка сразу после начала приёма пищи),
. Не существует какого-либо одного расстройства моторики, которое объясняло бы все эти симптомы, но около трети пациентов с этими симптомы страдают гастропарезом (как правило, не настолько сильным, чтобы вызывать частые рвоты), и около трети — нарушениями при расслаблении верхней части желудка после проглатывания пищи (расстройства
в ответ на приём пищи). Около половины пациентов с такими симптомами имеют слишком высокую чувствительность и ощущают дискомфорт в желудке и его переполненность, даже когда в желудок поступило только небольшое количество пищи. Исследования опорожнения желудка (см. выше) могут показать, имеются ли проблемы с опорожнением желудка. Другие нарушения моторики являются более сложными для обнаружения, но ученые разработали прибор, называемый
баростатом
, который включает в свой состав регулируемую с помощью компьютера помпу
,
и который помогает определить насколько адекватно происходят расслабления верхней части желудка во время еды и какой объем пищи в желудке вызывает его боль или дискомфорт.
Моторика пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
00:00
Оксана Михайловна Драпкина, доктор медицинских наук, профессор:
— Я позволю себе объявить уже, наверное, Александр Сергеевич, вашу лекцию. Профессор Трухманов Александр Сергеевич.
«Моторика пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни».
Александр Сергеевич Трухманов, доктор медицинских наук, профессор:
— Спасибо большое, Оксана Михайловна.
Мне очень приятно, что мы продолжаем рассмотрение вопросов физиологии пищеварения. В частности, мы обращаем наше внимание на двигательную функцию пищевода, желудка. В блестящей лекции Елены Ивановны говорилось о нарушении двигательной функции желчевыводящих путей. В конце нашей сегодняшней интернет-сессии будет идти речь о двигательной функции кишечника.
Безусловно, это свидетельствует о том, что возможности, которые появились у нас в последнее время, дали нам реальный шанс оценивать те тонкие звенья патогенеза, которые приводят к возникновению большинства симптомов пациентов, которые обращаются к гастроэнтерологу. Сегодняшнее мое сообщение посвящено именно тем новым возможностям, которые появились у нас, в нашей практике для оценки нарушений двигательной функции пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
(Демонстрация слайда).
Разрешите мне продемонстрировать вам те положения, которые в настоящее время уже и не подлежат дискуссии, о необходимости исследования двигательной функции пищевода. В частности, у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. В том числе с применением такой потрясающей, я не побоюсь этого слова, методики, как методика HRM (High-resolution manometry – монометрия высокого разрешения).
Для чего мы проводим исследование двигательной функции пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью? Прежде всего, для оценки функции нижнего пищеводного сфинктера, степени снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере, оценки перистальтической активности грудного отдела пищевода. Это, кстати, является чрезвычайно важным, чтобы решить вопрос о тактике лечения больных в случаях резистентности к медикаментозной терапии.
Исследование двигательной функции пищевода, моторики пищевода является вспомогательным методом для оценки положения pH-зонда. У пациентов с данным заболеванием данное исследование (я имею в виду pH-метрия) является абсолютно необходимым в оценке эффективности проводимой терапии и решении вопроса о дальнейшем лечении.
02:40
(Демонстрация слайда).
Я напоминаю уважаемым слушателям о тех основных показателях эзофагеальной перистальтики, которые нам известны давно, из институтского курса. Эзофагеальная перистальтика делится на первичную и вторичную.
Первичная инициируется глотком. Она моделируется активностью блуждающего нерва, распространяется со скоростью 2-4 см/с вдоль (неразборчиво, 03:08) пищевода, за 8-12 секунд демонстрируя различную амплитуду в верхней, средней и третьей частях.
Эти показатели являются стандартными. Они могут, конечно, варьироваться от методики к методике. Тем не менее, когда мы оцениваем, в частности, перистальтику грудного отдела пищевода и такую его функцию как клиренс пищевода (о чем я еще буду говорить), эти показатели чрезвычайно важны для учета.
Также нам следует понимать, что пищевод может генерировать собственную перистальтику без инициирующего влияния блуждающего нерва. За счет автоматизма интрамуральных нервных ганглиев гладкомышечные клетки пищевода сокращаются в ответ на появление рефлюкса.
Вторичная перистальтика является основой для пищеводного клиренса у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Именно она нарушается, и именно ей мы должны помочь в том случае, если у нас стоит такая задача.
Обратите внимание на давление в верхнем и нижнем пищеводном сфинктере. Это давление очень высокое. Я это подчеркиваю для того, чтобы дополнительно осознать, насколько пищевод является в норме надежным органом, предотвращающим обратное поступление проглоченной пищи.
Безусловно, природа создала такой механизм. Организм тратит чрезвычайно много энергии, чтобы найти пищу и поглотить ее. Естественно, что должен быть подобный механизм, который предотвращает рефлюкс.
04:50
(Демонстрация слайда).
Как мы видим эту перистальтику, в частности перистальтику грудного отдела пищевода. При проведении «обычной» монометрии. Я имею в виду, это не монометрия высокого разрешения, а монометрия, которая использует приборы производства российской компании «СтокСистема».
Вы можете убедиться в том, что при проведении этого метода исследования мы также можем видеть основные показатели, которые свойственны перистальтике пищевода. Волна пищевода имеет градиент, то есть она перистальтическая. Мы можем измерить амплитуду сокращений, продолжительность сокращений и верифицировать те или иные нарушений этой функции.
(Демонстрация слайда).
Вот что мы можем увидеть при использовании системы монометрии высокого разрешения. В частности, системы MMS производства Нидерландов. Обратите внимание на то, как красочно мы можем увидеть высокое давление верхнего пищеводного сфинктера. Оно здесь изображено цветами от желтого к красному.
Мы можем увидеть, как верхний пищеводный сфинктер раскрывается, создавая возможность прохождения пищи через него – голубой участок. Затем слева сверху направо вниз перистальтическая волна, создавая довольно высокое давление, продвигается вдоль по оси пищевода, походит к нижнему пищеводному сфинктеру – это нижняя зеленая линия. К моменту подхода перистальтики к нижнему пищеводному сфинктеру он раскрывается, давая возможность болюсу попасть в желудок.
Справа на этом слайде вы видите то же самое в привычном для нас изображении. Отличает то, что при данном методе очень много каналов. Это и дает возможность в дальнейшем преобразовать сигнал в систему высокого разрешения.
Естественно, что такие возможности, которые дает нам система регистрации монометрии высокого разрешения, чрезвычайно полезны. Они меняют вообще наши представления, наши возможности и наш потенциал в коррекции двигательных нарушений.
(Демонстрация слайда).
Я хочу обратить ваше особое внимание на такую функцию пищевода как клиренс. Я уже сказал, что она осуществляется за счет перистальтики. В момент попадания в просвет пищевода какого-либо болюса.
Вы видите на верхнем графике изображен объем болюса, кислого болюса, вводимого в просвет пищевода. Это (на втором графике) коррелируется со снижением pH в пищеводе ниже 4,0.
При регистрации давления в пищеводе мы видим, как в ответ на попадание кислоты в грудной отдел тут же появляется сокращение грудного отдела, которое быстро в течение 3-х минут элиминирует этот кислый рефлюкс. pH поднимается снова к исходным показателям.
Соответственно, мы можем представить себе, что произойдет, если нарушена эта вторичная перистальтика, если нарушен клиренс пищевода. Это особенно ярко демонстрируют пациенты с системной склеродермией. У них тяжелейшие рефлюкс-эзофагиты возникают именно вследствие того, что из-за дегенерации мышечной ткани пищевод становится неспособным к сокращению.
08:16
(Демонстрация слайда).
Наше исследование, которое мы проводили совместно с доктором Стороновой Ольгой Андреевной, продемонстрировало, что действительно у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (на втором графике вы видите) после кислого рефлюкса клиренс замедлен по сравнению с нормой. Она изображена на верхнем графике.
Если норма составляет 3-4 минуты, то у пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью она может быть увеличена в 2 и даже в 3 раза. Поэтому нам следует работать над перспективами лекарственной коррекции пищеводного клиренса.
Между прочим, существует такая возможность как применение лекарств, которые улучшают этот клиренс, просто абсорбируя соляную кислоту. Здесь на третьем графике приведен пример того, как на клиренс действует препарат «Смекта».
(Демонстрация слайда).
В норме нижний пищеводный сфинктер, который является, безусловно, ключевым звеном в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, демонстрирует давление от 10 до 40 мм рт. ст. 10 мм рт. ст. – это нижняя граница. Она, если не превышается, то из-за градиента давления между брюшной полостью и грудной клеткой дает возможность появления рефлюкса как такового.
(Демонстрация слайда).
В случае даже если нижний пищеводный сфинктер демонстрирует нормальное давление покоя (при растяжении желудка, при повышении внутрибрюшного давления), возникают так называемые приходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Это естественный физиологический механизм для освобождения желудка от проглоченного воздуха.
Мы, безусловно, с каждым глотком помещаем, если можно так выразиться, в желудок некий объем воздуха. После того, как давление в желудке повышается, нижний пищеводный сфинктер рефлекторно расслабляется, освобождая желудок от этого воздуха.
10:23
(Демонстрация слайда).
Приходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера на монометрии видно в виде плоской «кривой», обозначенной на этом слайде стрелочкой. Вы видите, как давление в нижнем пищеводном сфинктере опускается до ноля.
(Демонстрация слайда).
Если это физиологические рефлюксы, это не приводит к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Если они патологические, то это является основой развития данного заболевания.
Какие механизмы моделируют деятельность нижнего пищеводного сфинктера, в частности приходящее расслабление. Это оксид азота и холецистокинин. В этих элегантных исследованиях сопоставлено влияние на количество приходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера с плацебо веществ, которые угнетают (например, N-аргинин) выработку оксида азота. Он, безусловно, уменьшает количество приходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Естественно, этот механизм развития заболевания (я имею в виду применение донаторов оксида азота) необходимо учитывать.
(Демонстрация слайда).
Вот то, о чем я говорил. У пациентов с нормальным количеством приходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера эти физиологические события не приводят к развитию рефлюкса. У больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью количество данных расслаблений существенно выше.
(Демонстрация слайда).
Каким образом мы можем повлиять на это звено патогенеза ГЭРБ. Известна работа (мы уже неоднократно демонстрировали ее результаты) о том, что агонист гамма-аминомасляной кислоты баклофен уменьшает количество ПР НПС, уменьшает, соответственно, количество рефлюксов. В эксперименте он демонстрировал свою способность корректировать эти патологические изменения.
Однако данный препарат не может применяться в терапевтической практике в силу своей невысокой терапевтической широты и развития побочных эффектов.
12:40
(Демонстрация слайда).
Почему у больного гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь? Из-за того, что у пациента имеется нарушение клиренса пищевода. Из-за того, что у пациента имеется чрезмерное количество приходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Но прежде всего потому, что у пациента может иметь и имеет место повышение давления в желудке, замедление опорожнения желудка. В частности, из-за повышения внутрибрюшного давления, в том числе из-за наличия абдоминального ожирения.
(Демонстрация слайда).
Почему у пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью изжога появляется после еды. Казалось бы, классическая симптоматика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ослабевает или исчезает после еды. Это связано с тем, что, как нам хорошо известно, еда является лучшим антацидом.
Действительно, pH пищевого комка в желудке, в области тела желудка, после еды существенным образом повышается. Оно достигает показателей выше 4,0. При этом в области кардии сохраняется так называемый кислый карман. После еды повышается давление в желудке, и соляная кислота желудочного сока из этого кислого кармана попадает в пищевод, вызывая симптоматику и морфологические изменения, свойственные ГЭРБ.
Таким образом, мы еще раз подчеркиваем, что повышение внутрижелудочного давления является неотъемлемым фактором патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
(Демонстрация слайда).
Каким образом мы можем зарегистрировать этот фактор. Я имею в виду снижение давления покоя нижнего пищеводного сфинктера. При монометрии левыми стрелочками показано, что давление нижнего пищеводного сфинктера у данного пациента составляет 6 мм рт. ст. Этого совершенно не достаточно, чтобы удерживать градиент давления между желудком и пищеводом.
14:45
(Демонстрация слайда).
При проведении монометрии высокого разрешения это низкое давление характеризуется тем, что меняется цвет в области второй линии. Черной стрелкой слева внизу продемонстрировано, что давление в области нижнего пищеводного сфинктера снижено. Оно составляет менее 10-ти мм рт. ст.
(Демонстрация слайда).
Что мы еще можем увидеть при проведении монометрии пищевода у этих пациентов. Мы, прежде всего, можем увидеть вторичные, третичные сокращения и сегментарный спазм пищевода. Те самые сокращения, которые отчасти являются физиологическими. Это сокращения в правом кружочке. Мы можем видеть, что без глотка появляется перистальтика, направленная на удаление рефлюктата.
В то же время у этого пациента имеются и третичные сокращения – это левый кружочек. Вы видите, что подряд возникает несколько перистальтических сокращений, которые уже не несут физиологической функции.
При возникновении сокращения, у которого отсутствует градиент давления (это овал, который находится посередине), можно говорить о наличии сегментарного спазма.
(Демонстрация слайда).
Как это видно при монометрии высокого разрешения. Давление в теле пищевода (он указано стрелкой) существенным образом повышено. Оно достигает 130-ти мм рт. ст., а по окраске демонстрирует красный цвет. Это свидетельствует о серьезном нарушении перистальтики пищевода.
(Демонстрация слайда).
Существует ли у нас возможности корректировать двигательные нарушения пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью? Еще год назад в этой же самой студии, когда мы с вами, уважаемые зрители, общались на данную тему, мы уповали на появление новых препаратов, способных повлиять на приходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера.
(Демонстрация слайда).
Этот же самый слайд я вынужден изменить. Дело в том, что эти препараты, которые проходили клинические исследования (новые агонисты гамма-аминомасляной кислоты и антагонисты метаботропных рецепторов глутамата) выведены из клинических испытаний в силу наличия большого количества побочных эффектов.
17:17
(Демонстрация слайда).
Что мы можем в настоящее время предпринять? Я еще раз напоминаю, что один из факторов патогенеза (чрезвычайно важный фактор патогенеза) – это нарушение опорожнения желудка у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
(Демонстрация слайда).
Если мы проведем сцинтиграфическое исследование, мы убедимся, что, действительно, опорожнение желудка у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью от вещества, которое анализируется в гамма-камере, существенно замедлено.
У пациента с нормальной эвакуацией (нижний ряд иллюстрации) с течением времени желудок опорожняется. В контрасте с этим у больного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью опорожнение желудка существенным образом замедлено.
Что же делать? Что нам необходимо для того, чтобы корректировать эти двигательные нарушения.
(Демонстрация слайда).
Безусловно, в нашем арсенале имеются эффективные лекарственные препараты. Я сейчас не веду речь об изменении образа жизни пациентов. Это очевидно, это фундамент лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Я не веду сейчас речь о назначении антисекреторных препаратов – это отдельная тема.
Я лишь говорю о том, что назначение антагонистов допамина позволяет нам корректировать, прежде всего, нарушение двигательной функции желудка. Улучшать антродуоденальную координацию, снижать давление в желудке и таким образом уменьшать количество приходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера.
19:03
(Демонстрация слайда).
Знакомый нам давно, прекрасно себя зарекомендовавший прокинетик «Мотилиум» («Motilium»)действует именно таким образом. Мы длительное время применяли этот лекарственный препарат.
Мы задаем себе вопрос: когда и каким образом назначать прокинетеческие препараты в комплексном лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Мы отвечаем на этот вопрос именно так: тогда, когда имеют место нарушения опорожнения желудка, когда нам необходимо улучшить антродуоденальную координацию.
(Демонстрация слайда).
Таким образом, завершая свое сообщение, прежде всего, я хочу обратить ваше внимание, уважаемые коллеги, что сейчас изучение двигательной функции (в том числе и пищевода) выходит на новый этап, на новый уровень. В том числе с использованием новой аппаратуры.
Разработаны алгоритмы анализа двигательной функции пищевода, которые позволяют очень строго и точно классифицировать эти нарушения.
(Демонстрация слайда).
Если вы зададите мне вопрос, а где можно сделать это исследование, я, безусловно, отвечу, что в нашей клинике. В клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии, которой руководит академик РАМН, профессор Владимир Трофимович Ивашкин.
Здесь вы видите данные, которые весьма возможно вас заинтересуют. Если вы хотите направить пациентов для проведения исследования двигательной функции не только пищевода, но и кишечника, если необходимо проведение 24-часовой pH-метрии пищевода, вы имеете реальную возможность направить пациентов в нашу клинику.
Тут, к сожалению, телефон, по которому вы можете звонить, не до конца виден. Я продиктую его еще раз: (926) 684-10-11. Вы можете звонить напрямую, чтобы направлять ваших пациентов на необходимые им исследования.
Спасибо большое за внимание.
Расстройства моторики пищевода и желудка
Международный фонд функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (IFFGD) подготовил для пациентов и их родственников ряд материалов, касающихся функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Настоящая статья посвящена расстройствам, вызванным аномальной моторикой желудочно-кишечного тракта (ГЭРБ, дисфагия, функциональная боль в груди, гастропарез, диспепсия и другие) и их характерным симптомам, таким как затруднения при глотании, боль за грудиной, изжога, тошнота и рвота.
Моторика и функционирование желудочного тракта в норме. Термин «моторика» используется для описания мышечных сокращений в желудочно-кишечном тракте. Хотя желудочно-кишечный тракт — это круглая трубка, но когда происходят сокращения её мышц, они перекрывают эту трубку или делают её внутренний просвет меньше.
Эти мышцы могут сокращаться синхронно, продвигая пищу в определённом направлении, — чаще вниз, но иногда и на небольшие расстояния вверх. Это называется перистальтикой. Некоторые сокращения могут продвигать содержимое пищеварительной трубки впереди себя.
Желудочно-кишечный тракт делится на четыре отдела: пищевод, желудок, тонкая кишка и толстая кишка. Они отделены друг от друга особыми мышцами, называемыми сфинктерами, регулирующими поступление пищи из одного отдела в другой и которые большую часть времени плотно закрыты.
Каждый отдел желудочно-кишечного тракта выполняет различные функции в общем процессе пищеварения и поэтому каждый отдел имеет свои типы сокращений и чувствительности. Сокращения и чувствительность, не соответствующие выполняемым данным отделом функциям, могут вызывать у пациента различные неприятные симптомы.
Рисунок 1. портативный прибор «гастроскан-24» для длительного мониторирования рн (г. фрязино московской обл.).
Внутрипищеводный мониторинг рН является основным методом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Данный метод позволяет:
- выявить наличие, особенности возникновения гастроэзофагеальных рефлюксов;
- оценить эффективность пищеводного клиренса;
- сопоставить возникновение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с гастроэзофагеальными рефлюксами;
- оценить скорость наступления, продолжительность эффекта антисекреторных и прокинетических средств.
Для проведения исследования используется аппаратура для длительного мониторинга кислотности, состоящая из компактного носимого блока регистрации рН, к которому присоединяется рН-метрический зонд, трансназально вводимый в желудок пациента, и компьютера с программным обеспечением.
Панель носимого блока имеет специальные кнопки, нажимая на которые пациент регистрирует в памяти прибора время возникновения и длительность боли, диспептических явлений, прием пищи и другие события. На рисунке 2 представлен результат регистрации 24-часового исследования внутриполостного рН с использованием прибора «Гастроскан-24». Внутриполостной рН определяется через установленные интервалы времени от 1 до 60 с в различных приборах.
Рисунок 2. результат регистрации 24-часового исследования внутриполостного рн у больного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с использованием прибора «гастроскан-24».
Для диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов один из электродов устанавливается на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Его местоположение можно определить с помощью манометрии, по показаниям рН (переход от кислой среды к нейтральной) или рентгенологически. Под гастроэзофагеальными рефлюксами подразумевают эпизоды снижения рН ниже 4.
Забросы желудочного содержимого в пищевод могут возникать и у здоровых людей. Это физиологические рефлюксы. Они появляются преимущественно после еды, имеют небольшую продолжительность (за сутки не более 50 рефлюксов, а суммарное время, в течение которого рН менее 4,0 составляет не более 1 часа) и обычно проявляются отрыжкой.
В таблице 1 представлены основные показатели, определяемые при внутрипищеводном мониторинге рН.
Рисунок 3. портативный прибор для иономанометрии фирмы «synectics» (швеция).
Билиметрия (амбулаторная спектрофотометрия)
Это метод диагностики дискинезий верхних отделов пищеварительного тракта, основанный на интрапищеводной амбулаторной спектрофотометрии рефлюксата. В содержимом двенадцатиперстной кишки, заброшенном в пищевод присутствует желчь с примесью билирубина. При спектрофотометрии билирубин используется в качестве маркера, который имеет характерный пик абсорбции на длине волны 453 нм в пределах видимого светового спектра.
Билирубин определяют в пищеводе или желудке, используя для этой цели специальный фиброоптический зонд. При билиметрии световые сигналы направляются в полость пищевода, затем они отражаются назад в оптоэлектронную систему, которая рассчитывает поглощение излучаемого света на соответствующей длине волны (453нм). Степень абсорбции прямо пропорциональна концентрации билирубина в просвете органа.
В настоящее время выпускаются миниатюрные носимые образцы подобного оборудования (например фирмы «Synectics», Швеция), которые позволяют проводить длительное 24-часовое мониторирование дуоденогастропищеводных рефлюксов в амбулаторных условиях (рис. 4). При исследовании пациент соблюдает специальную диету и установленный двигательный режим
Рисунок 4. портативный аппарат для билиметрии «билитек 2000» фирмы «syneсtics» (швеция).
Интрапищеводная реография
Этот метод позволяет исследовать двигательную функцию пищевода. Он основан на динамическом измерении комплексного электрического сопротивления слизистой оболочки пищевода между электродами, введенного в пищевод зонда, и позволяет, косвенно, по изменению межэлектродного сопротивления, оценить его двигательную функцию.
В пищевод пациента вводится многоэлектродный зонд и регистрируются колебания импеданса (комплексного электрического сопротивления), возникающие вследствие изменения площади соприкосновения металлического электрода зонда со слизистой оболочкой пищевода при прохождении перистальтической волны (рис. 5).
Рисунок 5. пример регистрации исследования моторики пищевода методом внутрипищеводной реографии с использованием «реогастрографа ргд-01».
Данный метод позволяет диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь путем исследования вторичной перистальтики пищевода. У здоровых лиц заброс желудочного содержимого в пищевод практически мгновенно приводит к повышению сократимости стенки грудного отдела пищевода.
Методика исследования заключается в том, что пациенту в пищевод вводится реографический зонд, соединенный с полихлорвиниловой или резиновой трубкой (диаметром 1 мм), таким образом, чтобы отверстие трубки находилось на 4-5 см выше нижнего пищеводного сфинктера.
Правильное положение зонда определяется рентгенологически или по скачкообразному повышению импеданса при постепенном вытягивании зонда из желудка в просвет пищевода. Проводится фоновая реография пищевода в течение 5 минут. Затем по трубке в нижнюю треть пищевода вводится 5 мл 0,1н раствора хлористоводородной кислоты, подогретого до 370С.
У здоровых лиц на фоне введения хлористоводородной кислоты происходит усиление моторики пищевода, что проявляется учащением и увеличением амплитуды зубцов реограммы (рис. 6). У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, у которых ведущую роль в патогенезе заболевания играют нарушения вторичной перистальтики пищевода, эти изменения не происходят, либо они менее выражены
Рисунок 6. положительная реографическая проба по оценке вторичной перистальтики пищевода у здорового пациента.
В процессе реографического исследования можно верифицировать непосредственно эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса. Для этого реографический зонд устанавливается в пищеводе и при забросе кислого желудочного содержимого в пищевод отмечается резкое снижение импеданса. По мере очищения пищевода, значения импеданса возвращаются к исходному уровню (рис. 7).
Интрагастральная реоплетизмография также используется для косвенной оценки морфологического состояния слизистой оболочки пищевода. Обнаружена умеренная связь (r = 0,4) электропроводности слизистой оболочки пищевода (преимущественно на низкой частоте электрического тока — 10 кГц) и выраженности нарушений вертикальной изоморфности, расширения герминативной зоны эпителия, микроэрозирования, расширения сосудов микроциркуляторного русла, стаза эритроцитов, а также явлений гемосидероза.
Рисунок 7. реографическое исследование пищевода. эпизод гастроэзофагеального рефлюкса.
Удельное сопротивление слизистой оболочки обратно коррелирует (r = -0,3) с нарушением стратификации, кератинизацией и дистрофизацией эпителия, пролиферацией гладкомышечных клеток.
Спазм пищевода — расстройства пищеварения — справочник msd версия для потребителей
Спазм пищевода часто трудно лечить. Блокаторы кальциевых каналов, такие как нифедипин, могут облегчить симптомы посредством расслабления мышц пищевода. Трициклические антидепрессанты также используются для расслабления мышц и также могут назначаться.
Применение других лекарственных препаратов, таких как нитроглицерин, нитраты пролонгированного действия, и препаратов с антихолинергическими эффектами Антихолинергические препараты: Что это значит? Лекарственные препараты, представляющие собой наиболее распространенный способ медицинского вмешательства, являются важной частью медицинского обслуживания пожилых людей. Без лекарств многие… Прочитайте дополнительные сведения 
(таких как дицикломин), менее успешно.
Если препараты не помогают, иногда врачи делают инъекции ботулотоксина в нижний пищеводный сфинктер.
У некоторых людей отмечаются трудноизлечимые симптомы. Иногда хирург может рассечь мышечный слой по всей длине пищевода (миотомия). В качестве альтернативы в ходе эндоскопии гастроэнтеролог может разрезать этот мышечный слой.
Таблица 1. нормальные значения показателей внутрипищеводного суточного мониторинга рн.
Для определения связи некоторых симптомов с гастроэзофагеальными рефлюксами используют индекс симптома:
Число симптомов, связанных с рефлюксами Индекс симптома = ————————————————- Общее количество симптомов
Иономанометрия
Метод предусматривает одновременное измерение давления и рН в различных отделах исследуемых органов и позволяет исследовать функциональное состояние пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. При исследовании определяются:
- амплитуда, продолжительность и синхронность глотания;
- сокращения пищевода патологического характера;
- измеряется тонус нижнего пищеводного сфинктера (сфинктерная функция);
- оценивается амплитуда, продолжительность и патологические особенности расслабления НПС (клапанная функция);
- регистрируется гастроззофагеальный рефлюкс (ГЭР), определяются его интенсивность и высота.
На рисунке 3 представлен прибор для проведения иономанометрии шведской фирмы «Synectics».
Заключение
Желудочно-кишечный тракт состоит из четырех отделов, разделенных мышцами-сфинктерами. Эти четыре отдела выполняют разные функции и для выполнения этих функций в них существует различные типы сокращений мышц. Одним из таких отделов является пищевод, транспортирующий пищу в желудок, где она смешивается с пищеварительными ферментами и превращается в более или менее жидкий вид.
Аномальные моторика или чувствительность в любой части желудочно-кишечного тракта может вызвать характерные симптомы, такие как застревание пищи, боль, изжога, тошнота и рвота. Для определения, насколько адекватна моторика каждого отдела желудочно-кишечного тракта выполняются определённые исследования, по результатам которых врачи-терапевты, гастроэнтерологи или хирурги принимают решения в отношении лучшего варианта лечения.
________________________________________________________________________________
Мнения авторов могут не совпадать с позицией Международного фонда функциональных заболеваний желудочно-кишечного такта (IFFGD). IFFGD не гарантирует и не поддерживает ни одного продукта в этой публикации, а также любые претензии автора и не несет никакой ответственности по таким вопросам.
Эта статья не предназначена для замены консультации врача. Мы рекомендуем посетить врача, если проблема со здоровьем требует мнения эксперта.
Назад в раздел
