Биохимическое исследование жбал
Вначале находят тень I ребра, которая обычно пересекает ключицу, затем II-го, III-го ребер и т. д. Следует помнить, что передние концы ребер на рентгенограммах не доходят до тени органов средостения, поскольку реберные хрящи слабо поглощают рентгеновское излучение. Затем, внимательно прослеживая ход тел I и II ребер, находят их задние концы, прикрепляющиеся к позвонкам. При необходимости подсчитывают задние концы остальных ребер.
Тени позвонков при обычном режиме рентгеновского исследования в прямой проекции не видны, за исключением тел III–IV грудных позвонков.
Далее определяют положение диафрагмы, которая в прямой проекции образует дугу, направленную выпуклостью кверху, от тени средостения к стенкам грудной клетки (рис. 2.46 и 2.47). Оценивают также сердечно-диафрагмальный и реберно-диафрагмальный углы (рис. 2.47). Последний в прямой проекции соответствует наружной части, а в боковой проекции — передней и задней частям реберно-диафрагмального синуса.
После этого приступают к исследованию легочных полей, каждое из которых разделяют на 3 зоны: верхнюю, среднюю и нижнюю. Условные границы между зонами проходят соответственно по нижнему краю переднего конца II и IV ребер (см. рис. 2.46, б). В средней зоне легочных полей (между передними концами II и IV ребер) проецируется изображение корней легких, образованное тенями ветвей легочной артерии и легочных вен, а также крупных бронхов. В зависимости от своего расположения по отношению к плоскости экрана они представлены на рентгеновском снимке в виде ветвящихся полосок или четких округлых или овальных образований.
Тени сосудов, формирующих корень легкого, продолжаются и за его пределами в легочных полях, образуя так называемый легочный рисунок (см. рис. 2.46). В норме он хорошо заметен в центральной прикорневой зоне, а на периферии представлен лишь немногочисленными очень мелкими сосудистыми веточками.
Далее приступают к тщательному анализу рентгеновского изображения легочных полей и диагностике основных патологических бронхолегочных синдромов. При этом необходимо по возможности оценить не только характер патологического процесса, но и точно определить его локализацию, соответствующую проекции той или иной доли легкого и легочных сегментов (см. рис. 2.48).
Рентгенодиагностика любых патологических бронхолегочных синдромов основана на выявлении трех типов изменений легочных полей (Л. Д. Линденбратен и Л. Б. Наумов):
1. распространенного или ограниченного затемнения, свидетельствующего об уплотнении легочной ткани (воспалительная инфильтрация, отек, ателектаз, опухоль и т. п.);
2. ограниченного или диффузного просветления легочной ткани при повышении ее воздушности (полость в легком, киста, распадающаяся опухоль, обструктивный синдром, пневмоторакс и др.);
3. изменений легочного рисунка.
В клинической практике чаще встречается сочетание двух или трех типов изменений рентгенологической картины.
По мнению Л. Д. Линденбратена, Н. Р. Палеева и др. все многообразие рентгенологических изменений при различных заболеваниях органов дыхания можно представить в виде нескольких патологических рентгенологических синдромов (рис. 2.49):
1. Патология легочного рисунка.
2. Очаги и ограниченные диссеминации.
3. Округлая тень в легочном поле.
4. Кольцевидная тень в легочном поле.
5. Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля.
6. Ограниченное (пристеночное) затемнение легочного поля.
7. Диффузная диссеминация
8. Патология корней легких и внутригрудная аденопатия.
9. Обширное просветление легочного поля.
Особенности рентгенологической картины легочных полей при каждом из этих синдромов подробно рассматриваются в специальных руководствах по медицинской рентгенологии. В настоящем руководстве мы ограничимся лишь кратким изложением наиболее распространенных из них.
Изменения легочного рисунка
Основными причинами усиления легочного рисунка являются (рис. 2.50):
1. увеличение кровенаполнения сосудов легких, например при некоторых врожденных или приобретенных пороках сердца, ИБС и других заболеваниях сердца (рис. 2.50, а);
2. воспалительный отек междольковых перегородок и перибронхиальных пространств (пневмонии, бронхиты, альвеолиты и т. п.), ведущий к усилению интерстициального компонента легочного рисунка (рис. 2.50, б);
3. развитие соединительной ткани в интерстиции легкого (пневмосклероз). Изображение легочных полей в этих последних случаях отличается выраженной сетчатостью и тяжистостью (рис. 2.50, в).
Обеднение легочного рисунка (рис. 2.51) наблюдается:
1. при снижении кровотока в легочных сосудах у больных с врожденными пороками сердца со сбросом крови справа налево;
2. при легочной артериальной гипертензии и стенозе легочной артерии;
3. при выраженных нарушениях бронхиальной проходимости (инородное тело, опухоль бронхов, хронический обструктивный бронхит и др.), нередко сопровождающихся развитием микроателектазов. В этих случаях обеднение легочного рисунка обусловлено одновременно возникающим компенсаторным перерастяжением легочной ткани в ограниченной зоне, расположенной непосредственно по соседству с участком микроателектаза (рис. 2.52).
Диагностическое значение усиления или обеднения легочного рисунка при заболеваниях сердца и сосудов более подробно описано в главе 3.
Деформация легочного рисунка — это изменение нормального хода и формы элементов легочного рисунка, который образует беспорядочно ветвящуюся сеть. Деформация легочного рисунка, часто в сочетании с его усилением, наблюдается при многих заболеваниях органов дыхания: хронических бронхитах, туберкулезе легких, пневмокониозах, фиброзирующем альвеолите, пневмосклерозах различной этиологии (рис. 2.50, в).
Очаги и ограниченные диссеминации
Сравнительно небольшие (от 0,3 до 1,5 см в диаметре) и разнообразные по форме очаги в легочном поле — наиболее часто встречающийся рентгенологический синдром. Такие очаговые образования в легком чаще всего могут быть обусловлены воспалительной инфильтрацией легочной ткани при острой пневмонии, очаговом туберкулезе и других заболеваниях легких.
Очаги воспалительной инфильтрации при острой пневмонии характеризуются множественностью, различной величиной, малой интенсивностью тени, нерезкими очертаниями и, как правило, сопровождаются усилением легочного рисунка (рис. 2.53). Корни легких часто расширены, малоструктурны, с нечеткими контурами. Нередко обнаруживаются несколько увеличенные бронхолегочные лимфатические узлы. Под влиянием противовоспалительного лечения обычно наблюдается положительная динамика рентгенологической картины.
При очаговом туберкулезе небольшие участки воспаления локализуются преимущественно в верхушках и подключичных отделах легочных полей (рис. 2.54). При этом для свежих туберкулезных очагов характерны нерезкие, «размытые» контуры и малоинтенсивная тень, тогда как более старые очаги отличаются более четкими, ровными контурами и более интенсивным затемнением. Со временем нередко происходит обызвествление туберкулезных очагов и они становятся особенно плотными. Так, у многих пациентов, перенесших в прошлом первичный очаговый туберкулез, на рентгенограммах можно обнаружить старый обызвествленный очаг в легком (очаг Гона) и обызвествленные лимфатические узлы в корне легкого (рис. 2.55).
Важной особенностью очагов бронхогенной туберкулезной диссеминации является склонность их к слиянию (см рис. 2.54). Очаги инфильтрации занимают практически все легочное поле, становятся крупнее, их тени более интенсивны.
Округлое образование в легком
Несколько десятков заболеваний легких могут сопровождаться появлением на рентгенограммах одиночных или множественных округлых теней диаметром не менее 1 см. Важнейшими из этих заболеваний являются:
1. острая пневмония;
2. туберкулезный инфильтрат;
3. туберкулома;
4. первичный рак легкого;
5. метастазы опухолей в легкие;
6. ретенционная киста легкого;
7. эхинококк легкого;
8. осумкованный плеврит (костный, медиастинальный, диафрагмальный, междолевой);
9. эозинофильный инфильтрат;
10. киста средостения;
11. опухоль средостения и др.
Чаще врач имеет дело с одиночной округлой тенью в легком. В этих случаях следует прежде всего установить, откуда исходит это округлое образование — из легочной ткани или из грудной стенки, средостения или из диафрагмы. В том случае, если на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях округлое образование со всех сторон окружено легочной тканью, речь идет либо о патологическом очаге, который исходит из легкого, либо об осумкованном междолевом плеврите. В последнем случае тень обычно бывает очень интенсивной и однородной, относительно больших размеров с резкими выпуклыми в сторону легочного поля границами.
Сложнее обстоит дело с определением источника тенеобразования при пристеночной локализации тени (рис. 2.57). В этих случаях округлая тень, вероятнее всего, исходит из легочной ткани, если наибольший ее диаметр расположен в легочном поле (рис. 2.57, а). Если же максимальный диаметр как бы выходит за пределы легочного поля (рис. 2.57, б, в, г), скорее всего речь идет о патологическом очаге, исходящем из грудной стенки (опухоль ребра), средостения (опухоль или киста средостения) или диафрагмы (диафрагмальная грыжа, поддиафрагмальный абсцесс, эхинококк или опухоль печени).
В тех случаях, когда складывается впечатление, что одиночная округлая тень исходит из легкого, необходимо прежде всего оценить ее контуры. Нерезкие «размытые» контуры тени, плавно переходящей в окружающую легочную ткань, и усиление легочного рисунка вокруг очага (рис. 2.58, а, б) характерны для острого воспалительного процесса (шаровидная пневмония, эозинофильный инфильтрат, инфильтративно-пневмонический туберкулез). Наличие просветления внутри очага свидетельствует о распаде легочной ткани (абсцедирующая шаровидная пневмония, инфильтративно-пневмонический туберкулез в фазе распада). Такого просветления в центре округлой тени не бывает при эозинофильном инфильтрате, что является важным дифференциально-диагностическим признаком.
Более резкие и четкие контуры круглой тени характерны для содержащей жидкость кисты, туберкуломы (рис. 2.58, в), периферического рака легкого (2.58, г), солитарного метастаза опухоли в легкое и эхинококка. При этом в окружающей легочной ткани не обнаруживается признаков сопутствующего воспаления и усиления легочного рисунка при наличии кисты, метастаза в легкое, тогда как при туберкуломе нередко можно обнаружить в легочной ткани крупные и мелкие очаги специфического воспаления как результат туберкулезного обсеменения легкого (рис. 2.58, в).
Следует помнить также, что киста легкого чаще бывает овальной или грушевидной формы, периферический рак — округлой и бугристой, а туберкулома или солитарный метастаз — правильной округлой формы. Просветление в центре патологического очага обнаруживают иногда при распадающемся периферическом раке легкого и туберкуломе, но это не характерно для метастаза опухоли. В ряде случаев возможно обызвествление очага (туберкулома, погибший эхинококк легкого).
Увеличение лимфатических узлов в корне легкого в сочетании с круглой тенью почти всегда у взрослых свидетельствует о наличии периферического рака легкого (рис. 2.58, г).
На рис. 2.59 схематически показаны некоторые важные рентгенологические признаки патологических процессов, вызывающих образование на рентгенограммах округлой тени.
Метастазы опухолей в легкие характеризуются наличием множественных или (реже) одиночной округлой тени с четкими контурами, без признаков воспаления и усиления рисунка в окружающей легочной ткани. Просветление в центре тени не характерно (рис. 2.59, а).
Периферический рак легкого отличается четкими резкими контурами округлой бугристой тени, которая может быть однородной или иметь просветление в центре (распадающаяся опухоль). Нередко от круглой тени к корню тянется так называемая «сосудистая дорожка», а в корне легкого имеются увеличенные лимфатические узлы (рис. 2.59, б).
Жидкостьсодержащая киста легкого характеризуется четкими резкими (четко различимыми) контурами тени, которая имеет овальную или грушевидную форму, без просветления в центре и изменения окружающей ткани (рис. 2.59, в).
Туберкулома также отличается резкими контурами, правильной округлой формой и может быть однородной или с просветлением в центре. Вокруг тени туберкуломы могут обнаруживаться крупные или мелкие очаги туберкулезной инфильтрации и так называемая «бронхиальная дорожка» к корню легкого (рис. 2.59, г).
Округлая тень при инфильтративно-пневмоническом туберкулезе характеризуется размытыми нечеткими контурами, усилением легочного рисунка вокруг зоны специфического воспаления (рис. 2.59, д). При распаде в центре округлого образования появляется просветление.
Шаровидная пневмония также характеризуется размытыми контурами и усилением легочного рисунка (рис. 2.59, е). При абсцедировании в центре тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости (рис. 2.59, е).
Кольцевидная тень
Наиболее частыми причинами появления в легочном поле кольцевидной тени являются:
1. Абсцесс легкого.
2. Туберкулезная каверна.
3. Периферический рак легкого в стадии распада.
4. Одиночные воздушные кисты легкого.
При абсцессе легкого на рентгенограмме видна четко очерченная полость, в которой содержатся газ и жидкость (гной). Внутри полости хорошо заметен горизонтальный уровень жидкости. В острой стадии заболевания стенки полости толстые; вокруг нее можно видеть воспалительную инфильтрацию легочной ткани (рис. 2.60, а). При хроническом течении заболевания стенки полости истончаются, а инфильтрация окружающей легочной ткани уменьшается (рис. 2.60, б).
В клинической практике встречаются также случаи, когда в легком на фоне значительной воспалительной инфильтрации образуется несколько сравнительно небольших по размерам полостей (абсцедирующая пневмония) (рис. 2.60, в).
Туберкулезные каверны чаще имеют неправильную округлую форму, неровные контуры и толстые стенки (рис. 2.61, а, б). Реже (при гематогенно-диссеминированном туберкулезе) встречаются тонкостенные (так называемые «штампованные») каверны правильной формы (рис. 2.61, в). В обоих случаях характерно отсутствие или крайне незначительное количество жидкого секрета в каверне. В окружающем каверну легочном поле и в отдаленных участках легких, как правило, обнаруживаются множественные туберкулезные очаги в виде разной величины и интенсивности очаговых теней с нерезкими очертаниями. Чрезвычайно характерно для туберкулезной каверны наличие отводящей «бронхиальной дорожки», идущей к корню легкого.
Периферический рак легкого на рентгенограммах чаще выглядит в виде округлой тени (см. выше). Кольцевидная тень в легком образуется при распаде раковой опухоли и отделения некротических масс через бронх (рис. 2.62). В этих случаях полость имеет, как правило, толстые стенки и неровный внутренний контур. Нередко от опухоли к корню легкого тянется «сосудистая» дорожка, но в окружающей легочной ткани очаговые образования отсутствуют. Очень характерно увеличение лимфатических узлов в корне легкого за счет их метастатического поражения.
Относительно редко встречается одиночная воздушная киста легкого. Она отличается тонкими ровными стенками и отсутствием в ней жидкого содержимого, а также изменений в корне легкого и в окружающей полость легочной ткани.
Тотальное и субтотальное затемнение легочной ткани
Одностороннее тотальное и субтотальное затемнение легочного поля может встретиться при двух локализациях патологического процесса — в плевральной полости и в легком. В первом случае причиной затемнения являются:
1. Жидкость в плевральной полости (экссудативный плеврит или гидроторакс).
2. Массивные плевральные наложения (шварты).
3. Фиброторакс.
4. Диафрагмальная грыжа с проникновением органов брюшной полости (кишечника и желудка) в плевральную полость.
При внутрилегочной локализации процесса тотальное и субтотальное затемнение легочного поля может быть вызвано:
1. Ателектазом легкого (рак легкого с закупоркой главного бронха, инородное тело в главном бронхе или его травматический отрыв).
2. Массивным воспалением легкого (крупозная пневмония, стафилококковая пневмония, творожистая пневмония, гангрена легкого).
3. Циррозом легкого (туберкулезного или нетуберкулезного происхождения).
Таким образом, причинами тотального и субтотального затемнения легочного поля является сравнительно небольшой круг заболеваний, разграничение которых обычно не представляет больших трудностей. Дифференциальный диагноз основывается на следующих рентгенологических признаках:
1. смещение органов средостения в ту или другую сторону;
2. увеличение или уменьшение размеров пораженной половины грудной клетки;
3. однородная или неоднородная структура затемнения.
Смещение средостения. У здорового человека в прямой проекции правый контур сердца располагается на 1,5–2,0 см кнаружи от края позвоночника, а в верхней части срединной тени — по правому краю позвоночника. Максимально выступающий участок левого контура средостения, образованного левым желудочком, локализуется на 1,0–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (рис. 2.63).
При тотальном или субтотальном затемнении легочного поля тень средостения смещается в сторону поражения при: 1) ателектазе легкого (рак и др.); 2) циррозе легкого; 3) фибротораксе; 4) массивных плевральных наложениях.
Смещение срединной тени в сторону, противоположную затемнению, наблюдается при: 1) массивном плевральном выпоте и 2) диафрагмальной грыже с пенетрацией кишечника и желудка в плевральную полость.
Массивное воспаление легкого (тотальная пневмония, гангрена легкого) не сопровождается смещением органов средостения.
Размеры пораженной половины грудной клетки изменяются у всех больных с тотальным и субтотальным затемнением легочного поля (за исключением пациентов с массивным воспалением легочной ткани): при ателектазе, циррозе легкого и фибротораксе они уменьшаются (рис. 2.64), а при наличии жидкости в полости плевры — увеличиваются (рис. 2.65).
Характер затемнения легочного поля и структура тени также имеют важное диагностическое значение. Тотальное и субтотальное затемнение однородно при 1) плевральном выпоте и 2) ателектазе легкого, вызванном закупоркой главного бронха. В остальных случаях (цирроз легкого, массивные шварты, фиброторакс, тотальная пневмония, диафрагмальная грыжа) структура тени обычно неоднородна.
На рис. 2.64–2.66 приведены примеры тотального и субтотального затемнения легочного поля различного происхождения.
§
Ограниченное затемнение легочного поля — один из наиболее часто встречающихся рентгенологических симптомов при заболеваниях органов дыхания. Причинами этого рентгенологического синдрома являются следующие патологические процессы:
1. Воспаление легкого (острые пневмонии, инфильтративный туберкулез).
2. Ограниченный ателектаз доли или сегмента (бронхогенный рак легкого, инородное тело долевого, сегментарного бронха).
3. Цирроз легкого (туберкулезной и нетуберкулезной этиологии).
4. Жидкость (умеренное количество) в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс при застойной недостаточности кровообращения, гемоторакс), в том числе осумкованный плеврит.
5. Плевральные шварты, фиброторакс.
6. Опухоль легкого (без развития ателектаза).
7. Инфаркт легкого.
Разграничение этих патологических состояний нередко является сложной диагностической задачей, для решения которой следует учитывать положение, форму и размеры тени и поражений доли или сегмента, интенсивность, структуру, контуры, смещаемость тени и другие признаки.
Воспалительный инфильтрат легочной ткани при острых бактериальных или вирусных пневмониях различного генеза, инфильтративном туберкулезе легкого и других заболеваниях характеризуется неправильной формой, неровными и нечеткими контурами затемнения, как бы переходящего в окружающую легочную ткань. На фоне такого затемнения, как правило, заметны участки просветления в виде ветвящихся полосок — просветов бронхов, заполненных воздухом (рис. 2.67).
Ограниченные ателектазы, обусловленные закупоркой бронха опухолью или инородным телом, дают обычно интенсивную гомогенную тень, соответствующую проекции пораженной доли или сегмента. Последние обычно уменьшены в размерах. Нередко при ателектазах можно заметить также смещение корня легкого к участку ограниченного затемнения. Следует, однако, помнить, что обтурация бронха и ателектатическое спадение части легкого может быть неполным, что отражается на интенсивности и структуре тени (рис. 2.68 — 2.70).
Опухоль крупного бронха без развития ателектаза на рентгенограммах представлена обычно интенсивным гомогенным затемнением, имеющим неровные контуры и расположенным чаще в прикорневой зоне. Нередко в корнях легких обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы, что связано с метастазами опухоли в парабронхиальные лимфатические узлы и лимфоузлы средостения (рис. 2.71).
Наконец, при ограниченном плевральном выпоте на рентгенограммах определяется однородное интенсивное затемнение, которое прилежит к наружному краю грудной клетки и к диафрагме. Верхняя граница затемнения чаще располагается косо сверху вниз и снаружи кнутри (рис. 2.72). При перемене положения тела затемнение и его верхняя граница меняют свою форму и расположение в связи с перемещением жидкости.
При осумкованных плевритах граница тени жидкости становится более резкой и выпуклой кверху. При междолевых плевритах однородное ограниченное затемнение имеет часто удлиненную форму, четкие, ровные, выпуклые границы и совпадает с ходом междолевой щели (рис. 2.73).
Инфарктные пневмонии в типичных случаях сопровождаются появлением на рентгеногаммах вытянутой тени в виде треугольника, вершина которого направлена к корню (рис. 2.74).
Приведенные рентгенологические признаки далеко не всегда позволяют надежно дифференцировать основные патологические процессы, сопровождающиеся появлением на рентгенограммах ограниченного затемнения легочных полей. В этих случаях полезными оказываются повторные рентгенологические исследования. Быстрое, в течение нескольких дней, увеличение размеров и интенсивности ограниченного затемнения характерно для острых бактериальных и вирусных пневмоний, а также для заболеваний, сопровождающихся накоплением жидкости в плевральной полости. Наоборот, инфильтративный рак легкого с перибронхиальным ростом, некоторые формы инфильтративного туберкулеза с продуктивным течением отличаются сравнительно медленной динамикой рентгенологической картины. Ограниченное затемнение, обусловленное наличием массивных плевральных шварт, фибротораксом, циррозом легкого в течение длительного времени (недели, месяцы) сохраняется стабильным.
Диффузные диссеминации
Легочная диффузная диссеминация — это множественные распространенные очаговые затемнения и/или увеличение объема интерстициальной ткани легкого. Легочную диссеминацию могут вызывать более 150 заболеваний различного генеза, которые объединяет прежде всего рентгенологическая картина диффузного поражения обоих легких и сходные пути формирования патологического процесса, начиная с альтернативно-продуктивной реакции альвеолярных перегородок (альвеолит, образование гранулем), васкулита или интерстициального отека и кончая продуктивно-склеротическими изменениями в строме легких. В зависимости от размеров очагов различают 4 типа диссеминации:
1. милиарный тип диссеминации (размер очагов 1–2 мм);
2. мелкоочаговый тип диссеминации (3–4 мм);
3. среднеочаговый тип диссеминации (5–8 мм);
4. крупноочаговый тип диссеминации (9–12 мм).
В зависимости от преобладания очаговых или интерстициальных изменений в легких различают:
Очаговые (узелковые, нодулярные) диссеминированные поражения легких с преобладанием на рентгенограммах теней множественных очагов (узелков) в обоих легких.
Сетчатый (ретикулярный) тип диффузного поражения легких, который преимущественно выражается сетчатостью (ячеистостью) легочного рисунка.
Смешанный (сетчато-очаговый, или ретикуло-нодулярный) тип диффузного поражения легких, для которых характерно появление на рентгенограммах сочетание сетчатой перестройки интерстициальной ткани и множественных очаговых теней в легких.
Сотовое легкое («end-stage lung») с полной дезорганизацией легочной структуры, когда легочная ткань пронизана грубыми фиброзными тяжами, имеются участки уплотнения, плевральные наложения, спайки, множественные дольковые вздутия и мелкие полости.
Таблица 2.5
Важнейшие заболевания, вызывающие диффузную диссеминацию очагов в легких (по Л.Д. Линденбратену в модификации)
В табл. 2.5, заимствованной из монографии Л. Д. Линденбратена и Л. Б. Наумова, представлены важнейшие заболевания, вызывающие диффузную диссеминацию легких. Как видно из таблицы, наиболее частыми причинами легочных диффузных диссеминаций являются:
1. туберкулез легкого (милиарный, гематогенно-диссеминированный, лимфогематогенный);
2. острые вирусные и бактериальные пневмонии;
3. метастазы злокачественных опухолей (метастатический карциноматоз легких);
4. отек легких (гемодинамический или токсический);
5. пневмокониозы;
6. саркоидоз;
7. вторичные поражения легких при болезнях соединительной ткани.
Разграничению этих заболеваний помогает как сопоставление рентгенологических и клинических данных, так и детальный анализ дополнительных симптомов. Так, интерпретация рентгенологической картины диссеминированных диффузных поражений легких существенно облегчается при установленном клиническом диагнозе основного заболевания: злокачественной опухоли различной локализации, туберкулеза, пороков сердца, ИБС или других заболеваний сердца с признаками левожелудочковой сердечной недостаточности, болезней соединительной ткани, вирусных инфекций (грипп, коклюш, корь) и т. п. В этих случаях генез диффузного поражения легких обычно не вызывает сомнений. В то же время во многих случаях для установления правильного диагноза требуется детальный анализ всей рентгенологической картины в сопоставлении с клиническими проявлениями болезни и результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования.
Для острого милиарного туберкулеза характерно густое и равномерное обсеменение обоих легочных полей однотипными и четко очерченными мелкими очагами (рис. 2.75). Эта типичная рентгенологическая картина острого милиарного туберкулеза легких выявляется на рентгенограммах не ранее, чем через 8–20 дней от острого начала болезни. В острейшей стадии заболевания можно наблюдать лишь равномерное слабое понижение прозрачности легочных полей и незначительное усиление легочного рисунка.
При остром и подостром гематогенно-диссеминированном туберкулезе также наиболее характерно очаговое диссеминированное поражение легких (2.76). При хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулезе очаги имеют различную величину и плотность и больше располагаются в верхних отделах легких.
Острые пневмонии отличаются неравномерным распределением очагов с нерезкими размытыми контурами, расположенных преимущественно в средних и нижних отделах легких. Эта рентгенологическая картина часто сопровождается инфильтрацией корней легких (рис. 2.77).
При пневмокониозах, развивающихся обычно у работников «пылевых профессий», характерен преобладающий диффузный сетчатый фиброз, а также множественные диссеминированные очаги. Корни легких увеличены и фиброзно уплотнены (рис. 2.78).
При саркоидозе в типичных случаях выявляются значительное увеличение корней легких и крупные резко очерченные лимфатические узлы без перифокальной реакции вокруг них.
Метастатическое диффузное поражение легких (карциноматоз) характеризуется появлением в легочных полях однотипных множественных плотных очагов, не имеющих тенденции к распаду с образованием полостей (рис. 2.79). Нередко при ретроградном распространении метастатического процесса, когда метастазы первично поражают лимфатические узлы в корнях легких, а оттуда «продвигаются» против тока лимфы в легочную ткань, в корнях легких обнаруживаются пакеты лимфатических узлов, от которых радиарно отходят линейные тени по ходу бронхов и сосудов, образующие сетчатый рисунок. При так называемом ортоградном распространении метастазов из первичных мелких метастазов, расположенных под плеврой, по лимфатическим щелям к корню легкого, раковое поражение лимфатических узлов корня легкого наблюдается только на поздних стадиях метастазирования.
Изменение корней легких
Вторичные (реактивные) изменения корней легких наблюдаются при многих описанных выше заболеваниях органов дыхания. Однако в некоторых случаях рентгенологические признаки поражения корней выступают на первый план и приобретают особое самостоятельное диагностическое значение. Л. Д. Линденбратен выделяет несколько типов таких изменений:
1. полнокровие легких («застойные корни»);
2. инфильтрация корней;
3. рубцовая деформация корней;
4. увеличение лимфатических узлов;
5. обызвествление лимфатических узлов в корнях.
Рентгенологические признаки и диагностическое значение венозного и артериального полнокровия корней легких при некоторых заболеваниях сердца подробно рассматриваются в главе 3.
Инфильтрация корней легких прежде всего сопровождается их расширением. Тень корня приобретает нерезкие смазанные очертания, становится бесструктурной. Наоборот, при рубцовых изменениях в корнях легких отдельные элементы корневого рисунка приобретают четкие резкие, но неровные контуры. Внутри корней обнаруживаются грубые фиброзные тяжи и кольцевидные тени поперечных срезов бронхов. Это приводит к усилению и значительной деформации корней.
Особое диагностическое значение имеет увеличение лимфатических узлов в корнях легких, которое часто сочетается с увеличением медиастинальных лимфатических узлов. Наиболее частыми причинами этих патологических изменений являются:
1. метастазы злокачественных опухолей;
2. туберкулез легких;
3. саркоидоз;
4. нагноительные процессы в легких;
5. лимфогранулематоз;
6. лимфолейкоз;
7. пневмокониозы;
8. инфекционный мононуклеоз;
9. вирусные аденопатии и др.
Дифференциальный диагноз заболеваний, ведущих к увеличению лимфатических узлов корней легких, является весьма сложной задачей и нередко требует использования дополнительных рентгенологических, радионуклидных и эндоскопических методов исследования. На рис. 2.80–2.82 приведены примеры патологических изменений в корнях легких, связанных с увеличением соответствующих лимфатических узлов.
Обширное просветление легочного поля
Повышение прозрачности одного или обоих легочных полей или их значительной части обусловлено увеличением воздушности легких и, соответственно, уменьшением легочной паренхимы в единице объема легочной ткани. Наиболее частыми причинами обширного одно- или двухстороннего просветления легочного поля являются:
1. эмфизема легких (первичная и вторичная);
2. пневмоторакс;
3. гигантская киста легкого, заполненная воздухом;
4. врожденный порок развития легкого — гипоплазия легкого.
В клинической практике чаще всего встречаются две первые причины обширного просветления легочного поля.
При рентгеноскопии прозрачность легочных полей во время вдоха и выдоха изменяется незначительно, что связано с нарушением вентиляции легких. Нередко, особенно в случаях вторичной диффузной обструктивной эмфиземы легких, на рентгенограммах имеются признаки пневмосклероза и неравномерное увеличение прозрачности верхних и нижних отделов легких.
При значительном скоплении воздуха в плевральной полости (пневмотораксе) рентгенологическая картина легочных полей весьма характерна. Область легочного поля, соответствующая проекции газа в плевральной полости, отличается значительным повышением прозрачности и отсутствием сосудистого рисунка. По внутреннему контуру просветления в большинстве случаев определяется четкий край спавшегося легкого. Тень легкого на стороне поражения пониженной прозрачности, легочный рисунок здесь усилен (рис. 2.84).
Сложнее обнаружить пневмоторакс, если в плевральной полости имеется небольшое количество воздуха. При этом имеют значение не только выявление более или менее узкой полоски пристеночно расположенного газа, но и дополнительные рентгенологические признаки, указывающие на повышение давления в плевральной полости и нарушение процесса расправления пораженного легкого: уплощение и свисание купола диафрагмы, углубление и развертывание наружного реберно-диафрагмального синуса, выявляемые при исследовании больного в положении на здоровом боку в фазе максимального выдоха.
