Об организации оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения в Краснодарском крае от 20 мая 2021 —

РСЦ, или региональный сосудистый центр — это головное медицинское учреждение региона по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, таких как инфаркт миокарда и инсульт. Работаю в БИТе неврологического отделения для больных с ОНМК, то есть с инсультами. По образованию — невролог. Хотел бы поведать реальные истории болезни.
Несколько отступлений для незнающих. САК — субарахноидальное кровоизлияние — один из подтипов геморрагического инсульта, когда кровь растекается по поверхности головного мозга, в отличие от внутримозговой гематомы, когда кровь скапливается внутри вещества мозга. Естественно, я немного упрощаю, чтобы было понятно.
Согласно стандартам оказания помощи, если от момента начала САК прошло менее суток, больного из любого медучреждения региона должны транспортировать в РСЦ для проведения ангиографии и определения дальнейшей тактики лечения.
САК проявляется внезапным резким началом, головной болью (часто больные говорят, что «как будто по голове ударили»), тошнотой, рвотой, иногда нарушением сознания вплоть до комы.
Так вот, в пятницу поступает женщина, 45 лет, с направительным диагнозом: САК. Анамнез: работает воспитателем в детском саду. В четверг пришла с работы, пожаловалась на недомогание, головную боль, решила прилечь. Через 1 ч муж услышал резкий крик. Забежал в комнату, увидел, что жена кричит, но не реагирует на его оклики, вызвал » скорую помощь». Больная госпитализирована в ПСО — первичное сосудистое отделение. Проведена РКТ (рентгеновская компьютерная томография), признаков ишемии и кровоизлияний не выявлено. Иногда на РКТ не видно САК. Это обусловлено либо небольшим объёмом излившейся крови, либо низким разрешением аппарата РКТ. В таком случае делают люмбальную пункцию — берут анализ ликвора. Если в анализе много эритроцитов, значит САК. В норме эритроцитов быть вообще не должно. Так вот, пациентке выполнили люмбальную пункцию, получили кровавый ликвор, поставили диагноз САК. Ночь пациентка провела в БИТе ПСО, на утро договорились перевести в РСЦ.
В РСЦ так же сделали РКТ: следов САК не обнаружено. Решили пропунктировать повторно. Опять же получили ликвор с кровью. Но в связи с тяжестью состояния ангиографию не проводили. Лечение консервативное.
В субботу в 8.00 принимаю дежурство. Мне рассказывают всю эту историю. Сдавший дежурство врач уходит домой. Я осматриваю пациентку: уровень сознания сопор, периодически — выраженное психомоторное возбуждение, менингеальный синдром — ригидность затылочных мышц 6 см, симптом Кернига 90° с 2-х сторон. В принципе, в клинику САК укладывается. Кроме уровня сознания. Либо сопор, либо психомоторное возбуждение. А чтобы чередовалось — сомнительно что-то.
Смотрю анализы. В анализе ликвора от четверга из ПСО лейкоциты 10-12. В норме, максимум 2-4. В нашем анализе от пятницы 20-30. Преобладают нейтрофилы. Это можно объяснить субарахноидальным кровоизлиянием, ведь изливается кровь, которая содержит не только эритроциты, но и лейкоциты. Но сомнения опять грызут.
Решаю узнать, а какая температура у больной. И тут выясняется — вчера была 37,6, а сегодня с утра 38,6. Решаю перепунктировать. Медсестры начинают ныть: «Ну, зачем, ведь вчера пунктировали?». Понятное дело, не хотят за пробирками стерильными бежать, документацию оформлять, ассистировать.
Пациентку держали всем миром, пришлось седировать. Получил сероватый ликвор. В анализе: уже 500 лейкоцитов.
В общем, гнойный менингит я ей поставил. Коррекция лечения: антибиотики и массивная инфузионная терапия — более 3 литров.
Дополнительно провели РКТ головного мозга, органов грудной клетки и брюшной полости с целью выявления очагов инфекции (сразу скажу — ничего не выявили), консультация инфекциониста (дополнительные трудности вызвать его из другого учреждения), консилиум.
Также из дома вызывали врача-лаборанта, чтобы сделать микроскопию ликвора с целью определения возбудителя. Ведь всегда есть вероятность менингококкового менингита. А это уже опасность вспышки эпидемии (а мы помним, что пациентка работает в детском саду), причём с высоким процентом летального исхода! Выявили пневмококк, а это значит, что больная не опасна для окружающих.
Уже в 16 часов больная была переведена в нейрореанимацию. При переводе температура снизилась, больная стала адекватной, стала реагировать и контактировать.
В итоге, все нормально, больная выздоровела.
Возникает вопрос, а откуда же кровь в ликворе? А ответ прост — путевая кровь. При прохождении иглы можно повредить небольшой сосуд, а иногда и даже попасть в сосуд. Вот и получили кровь. Как говорится, что хотели найти, то и нашли.
В общем, не нужно узко мыслить (раз привезли инсульт, лечи инсульт), нужно помнить и о других заболеваниях.
Будут вопросы — пишите!