Краткая информация
1.1 Определение
Недостаточность анального сфинктера это частичное или полное нарушение произвольного и непроизвольного удержания кишечного содержимого [1,13,76]. Синонимы: анальная инконтиненция (АИ), анальное недержание, недержание кала.
1.2 Этиология и патогенез
Функция держания обусловлена рядом факторов: функциональным
состоянием запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК), консистенцией
стула, состоянием центральной и периферической нервной системы,
ответственной за иннервацию органов малого таза и мышц тазового дна.
Патологические процессы, структурно-функциональные нарушения любого из
перечисленных факторов могут способствовать развитию недержания
кишечного содержимого. Во многих случаях этиология недержания кала
является многофакторной, поэтому необходимо рассматривать это
заболевание в комплексном аспекте
В 75% случаев причиной недостаточностИ анального сфинктера (НАС)
являются травмы ЗАПК. У молодых женщин, наиболее распространенной
причиной анальной инконтиненции являются роды: АИ может развиться после
травматического разрыва анального сфинктера, повреждения нерва или мышцы
во время родов.
Травмы сфинктера во время родов происходят примерно у 6
% женщин. Несмотря на ушивание разрывов промежности сразу после родов,
20-50 % женщин жалуются на непроизвольное недержание газов или стула в
послеродовом периоде. Треть послеродовых травм сфинктера и промежности
обнаруживаются только с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) или
электромиографии (ЭМГ) анального сфинктера, и могут не быть связаны с
явным видимым разрывом промежности.
Однако видимые рваные раны
промежности также могут привести к появлению симптомов АИ. Кесарево
сечение полностью не может исключить появление анальной инконтиненции.
Было отмечено, что симптомы недержания могут возникать после планового
кесарева сечения, то есть в отсутствии натуживания при родах.
В 40% — 50% случаев НАС возникает после перенесенных ранее
хирургических вмешательств на дистальном отделе прямой кишки и
промежности. Наиболее частой причиной послеоперационной недостаточности
являются неадекватные хирургические вмешательства, выполненные по поводу
острого и хронического парапроктита.
Второй по частоте является функциональная НАС, которая развивается в
результате функциональных расстройств в деятельности ЗАПК, связанных с
заболеваниями периферической или центральной нервной системы.
На третьем месте стоят различные аноректальные пороки развития,
которые в большинстве наблюдений осложнены НАС. Среди этой категории
больных наиболее часто встречаются пациенты с полным анальным
недержанием. Этим пациентам чаще других требуется сложное многоэтапное
хирургическое лечение.
1.3 Эпидемиология
Распространенность заболевания составляют 0.5-28 % в общей популяции,
и в 6- 8 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин. В домах
престарелых АИ эндемична и встречается чаще на 47 %. Женщины с
недержанием мочи (UI) и пролапсом тазового дна подвержены большему риску
развития инконтиненции: каждая третья жалуется на симптомы анальной
инконтиненции.
1.4 Коды по МКБ-10
Класс — Болезни органов пищеварения(XI).
Блок – Другие болезни кишечника (К62).
Код – К62.8. Название — Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки.
1.5 Классификация [15].
1.5.1 По этиологии.
1.5.2 По локализации дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:
1.5.3 По степени недержания кишечного содержимого (нарушения функции держания):
1.5.4 По морфологическим изменениям запирательного аппарата прямой
кишки и протяженности мышечного дефекта по окружности заднепроходного
канала:
1.5.5 Классификация НАС по Wexner Score – таблица 1.
Таблица 1. Шкала оценки недержания по Wexner [98].
Оценка результатов после суммирования баллов:
«0» баллов — полное держание, «20» баллов — полное анальное недержание.
Преимущества – простота и практичность, легко использовать и интерпретировать.
Недостатки:
— система основана только на оценке субъективных данных, отсутствие объективных параметров;
— не учитывает психологическое состояние пациента.
Пояснения к классификации недостаточности анального сфинктера.
Существуют различные классификации недостаточности анального
сфинктера, с помощью которых можно оценить тяжесть инконтиненции. Самой
распространенной является шкала Кливлендской клиники (Wexner) [98], по
которой пациентом самостоятельно оценивается степень и частота эпизодов
инконтиненции, необходимость использования специальных гигиенических
средств, степень влияния анальной инконтиненции на качество жизни
(Таблица 1).
В настоящее время в клинической практике большее значение
классификация, подразделяющая недостаточность анального сфинктера по
форме, этиологии и степени недержания кишечного содержимого, по
клинико-функциональным и морфологическим изменениям анального сфинктера.
Классификация применяется для определения тяжести инконтиненции и
выбора метода лечения [12,13]. Однако эта классификация является
достаточно громоздкой и в клинической практике чаще всего используется в
виде, описанном в пунктах 1.5.1 – 1.5.4.
Лечение
Лечебные мероприятия при недостаточности анального сфинктера
подразделяются на два основных способа — консервативный и хирургический.
Включают в себя назначение лекарственных препаратов, биологической
обратной связи (БОС) терапию, электростимуляцию анального сфинктера,
лечебно-физкультурный комплекс (ЛФК), хирургическое лечение,
психосоциальную поддержку [1, 2, 3, 13, 61].
3.1 Консервативное лечение
Консервативное лечение направлено на усиление сократительной
способности анального сфинктера, поддержание и улучшение деятельности
нервнорефлекторного аппарата, обеспечивающего нормальную функциональную
активность ЗАПК. Терапия состоит из специальной диеты, приема
антидиарейных препаратов, лечения по принципу БОС-терапии, анальной
электростимуляции, тибиальной нейромодуляции, комплекса ЛФК.
Консервативное лечение применяется у больных с 1-ой степенью НАС,
реже при 2 степени, наличии линейного дефекта сфинктера, не
превышающего ? окружности, при отсутствии деформации заднего прохода [1,
3, 13].
3.1.1 Диета.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательности — 3a)
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательности- 3b)
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательности — 1a)
3.1.2 Медикаментозное лечение (антидиарейные вещества).
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательности — 3a)
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательности — 3a)
3.1.3 Биологическая обратная связь.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности – 1b)
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности – 1b)
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности – 2b)
Комментарий.Методика. Больному, лежащему на
боку перед экраном монитора в задний проход, вводится
электромиографический датчик. Под контролем врача-методиста пациент
выполняет волевые сокращения сфинктера, наблюдая на экране за
эффективностью своих упражнений. Упражнения производятся 15-30 раз. Курс
10-15 сеансов.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательности — 3a)
Комментарий. Методика. Больному, лежащему на боку перед экраном монитора в задний проход в ампулу прямой кишки, вводится латексный баллончик,
который заполняется воздухом объемом 20-50 мл. Со сфинктера снимаются
биопотенциалы с помощью электромиографического датчика. При наполнении
баллона больной производит сокращения сфинктера и по экрану контролирует
правильность выполнения упражнений. Упражнения проводятся 10-15 раз.
Курс 10-15 сеансов. Информация о функциональной активности мышечных
структур промежности, силе мышечных сокращений, предоставляется пациенту
в виде доступной, наглядной формы электромиограммы в виде столбиков,
графиков на дисплее или мультимедийного варианта.
БОС-терапия дает возможность пациентам учиться самостоятельно,
осознанно управлять мышцами заднего прохода ориентируясь на ощущения,
получаемые вследствие проводимого курса лечения. По данным различных авторов, эффективность БОС-терапии составляет 50-89%.
3.1.4. Электростимуляция анального сфинктера и мышц промежности.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательности – 3b)
Комментарии:Методика: электростимуляция мышц
анального сфинктера и промежности выполняется на различных аппаратах
(стационарных и портативных) специальными внутрианальными электродами с
частотой импульсов от 10 до 100 Гц в прерывистом и непрерывном режиме.
Курс внутрианальной электростимуляции составляет 14 дней.
Длительность сеанса 10 — 20 минут (непрерывный режим — частота пачек
импульсов 100 Гц, длительность сеанса 10 минут; прерывистый режим
частота пачек импульсов 10 — 100 Гц, длительность сеанса 20 минут). При
необходимости проведения повторного курса стимуляции, интервал между
курсами составляет 3 месяца [20, 78].
3.1.5. Тибиальная нейромодуляция.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности – 2b)
Комментарии: метод заключается в воздействии на
тазово-крестцовое нервное сплетение (S2-S4) путем электростимуляции
заднего большеберцового нерва на нижних конечностях. За счет стимуляции
вегетативных, чувствительных и двигательных нервов, методика улучшает
тонус, сократительную способность и нервнорефлекторную деятельность мышц
запирательного аппарата прямой кишки.
Методика: Стимуляция проводится с помощью игольчатого электрода
или накожных поверхностных электродов, накладываемых в проекции заднего
большеберцового нерва (частота тока 20 Гц, длительность 200 мсек,
импульсный режим — 5 секунд стимуляции, 10 секунд отдых). Длительность
процедуры 30 мин. Курс лечения игольчатыми электродами длится 12 сеансов
по 2 сеанса в неделю, накожными электродами – 1 раз в день в течение 1
месяца, затем 1 раз в 3 дня в течение 3-х месяцев [97].
Улучшение функции держания после проведения тибиальной
нейромодуляции отмечается в 65 – 85 % наблюдений [14, 34, 38, 42, 45,
49].
3.1.6. Сакральная стимуляция нервов.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательности – 2a)
Комментарии: метод заключающийся в длительной
электростимуляции тазово-крестцового нервного сплетения с помощью
электрода установленного через одно из наружных крестцовых отверстий к
крестцовому нерву данной локализации.
Методика: метод сакральной стимуляции включает три фазы. Во время
1-й фазы с помощью игольчатого электрода, который чрезкожно
последовательно вводится к наружным крестцовым отверстиям слева и
справа в проекции S2-S4, производится поиск крестцовых нервов, при
электростимуляции которых происходит наиболее выраженное сокращение
наружного сфинктера и мышц промежности. При получении выраженного ответа
на раздражение переходят к 2-й фазе. При этом игольчатый электрод
заменяется на гибкий, который соединяется с внешним переносным
электростимулятором. Во время 2-й фазы проводится пробной курс
сакральной стимуляции продолжительностью от 1 до 3 недель до получения
клинического эффекта. Пациентам с положительной динамикой, уменьшением
симптоматики анальной инконтиненции переходят к 3-й фазе лечения —
хирургической имплантации постоянного электрода и электростимулятора.
Как правило, блок электростимулятора имплантируется в верхнюю часть
ягодичной области слева или справа. Интенсивность и режим стимуляции
контролируется пациентом с помощью внешнего устройства. На фоне
сакральной стимуляции улучшение функции держания колеблется от 44 до 73 %
[42, 55, 63, 65, 82, 83, 94].
Частота осложнений при сакральной стимуляции колеблется от 5 до 26 % [41, 54, 82, 93].
Осложнения, требующие удаление имплантированного стимулятора, развиваются достаточно редко [41, 54, 64, 83, 93].
Наиболее частым осложнением является боль в области
установленного электростимулятора. Гнойно-воспалительные осложнения в
области импланта отмечается в 5 % [83] .
3.1.7. Комплекс лечебной физкультуры.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательности – 3b)
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательности – 5)
Комментарий.Комплекс упражнений: см. приложение №1.
3.1.8. Герметизирующий анальный тампон
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательности – 1а)
Комментарий.Применение герметизирующего
анального тампона основано на механической герметизации заднего прохода
специальным мягким тампоном, вводимого в анальный канал. Тампон имеет
два размера – большой (L) и маленький (S). Средняя длительность
использования одного тампона составляет 12 часов [32].
Противопоказаниями к использованию являются выраженная диарея,
кишечные инфекции и воспалительные заболевания толстой кишки и анального
канала. У ряда пациентов использование анального тампона вызывает
дискомфорт, что является препятствием к его применению [32].
При тяжелой степени недостаточности анального сфинктера
использование анального тампона позволяет снизить частоту развития
мацерации и воспалительных изменений кожи перианальной области [56, 71].
Анальный тампон относится к перечню специальных средств при нарушениях функции выделения [8].
3.2 Хирургическое лечение
- Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации
дефекта сфинктера, распространенности рубцового процесса. Современная
тактика хирургического лечения направлена на восстановление сфинктера
заднего прохода местными тканями. При невозможности их
использования, близлежащими мышцами. В зависимости от степени поражения
запирательного аппарата прямой кишки, величины дефекта анального
сфинктера рекомендованы следующие операции: сфинктеропластика,
сфинктеролеваторопластика, сфинктероглютеопластика, глютеопластика,
грацилопластика [1, 2, 13, 60].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательности – 2b)
Показаниями к хирургическому лечению пациентов с недостаточностью
анального сфинктера служит невозможность радикального излечения
пациентов с недостаточностью анального сфинктера консервативными
методами. Недостаточность анального сфинктера 2 и 3 степени, с дефектом
сфинктера размером 1/4 окружности и более, при наличии рубцовой
деформации стенок анального канала, нарушении анатомических
взаимоотношений мышц запирательного аппарата [1, 2, 13].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательности — 4)
Противопоказанием к хирургической коррекции является поражение
отделов центральной и периферической нервной системы, участвующих в
иннервации органов малого таза и мышечных структур промежности [2].
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательности – 5)
3.2.1. Сфинктеропластика.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности — 3a)
Комментарии: методика: из
рубцовой ткани выделяются концы сфинктера и без натяжения, ушиваются
конец в конец. Хорошие результаты лечения возможны только при адекватной
мобилизации обоих концов сфинктера.
Хорошие результаты лечения в раннем периоде после операции
отмечаются в 31-83% случаев [3, 35, 37, 39, 43, 50, 68, 73, 81, 87, 92].
С течением времени, при наблюдении за пациентами в отдаленном
периоде, результаты сфинктеропластики ухудшаются [3, 21, 37, 47, 60,
62].
3.2.2. Сфинктеролеваторопластика.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательности -2а)
Комментарии:методика: При
расположении дефекта по передней окружности, иссекают рубцовые ткани,
выделяют концы сфинктера и передние порции леваторов которые сшивают, с
ушиванием раны в продольном направлении.
При расположении дефекта по задней
полуокружности так же производится сшивание концов сфинктера и
леваторов. Рана ушивается в продольном направлении. Важной задачей при
задней сфинктеролеваторопластике является уменьшение аноректального угла
[76, 80].
Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 33-55% пациентов [44, 1, 9, 13].
3.2.3. Сфинктероглютеопластика (замещение дефекта коротким лоскутом большой ягодичной мышцы).
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательности — 3b)
Комментарии: производят мобилизацию концов
сфинктера из рубцовой ткани. Из ягодичной мышцы выкраивают мышечный
лоскут длиной 7-8 см. Свободную и проксимальную часть выделенного
мышечного лоскута подшивают к мобилизованным краям анального сфинктера
[12].
Хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются у 61,1% пациентов [2].
3.2.4. Глютеопластика (формирование сфинктера заднего прохода длинными лоскутами большой ягодичной мышцы).
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательности — 3b)
Комментарии:методика: производится выделение
длинных мышечных лоскутов вдоль хода мышечных волокон из средней и
нижней трети большой ягодичной мышцы. Обязательно сохранение
сосудисто-нервного пучка. Концы мышечных лоскутов проводятся вокруг
прямой кишки через подкожный тоннель, фиксируются к лонным костям, либо
сшиваются между собой.
Улучшение функции держания при глютеопластике отмечается в 43-60% случаев [25, 40, 59, 61].
3.2.5. Грацилопластика (формирование сфинктера заднего прохода нежной мышцей бедра).
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательности — 3a)
Комментарии:
методика: нежную мышцу мобилизуют от проксимальной трети бедра до ее
сухожильного конца, отсекают от надмыщелка большеберцовой кости.
Обязательно сохранение сосудисто-нервного пучка. Мышцу поворачивают на
180? и проводят через подкожный тоннель вокруг заднего прохода, создавая
вокруг него мышечное кольцо. Сухожильный конец нежной мышцы
фиксируется к бугру седалищной кости.
Хорошие результаты отмечаются в 50-60% наблюдений [25, 40, 86].
3.2.6. Искусственный сфинктер.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательности — 3b)
Комментарии:абсолютными
противопоказаниями для этой процедуры являются: наличие гнойных очагов в
промежности, болезнь Крона, радиационный проктит, выраженная рубцовая
деформация промежности.
Методика: искусственный сфинктер
представляет собой циркулярную емкость, сделанную из силикона, которая
увеличивается в объеме за счет заполнения жидким гелем. Через отдельные
разрезы имплант устанавливается вокруг дистального отдела прямой кишки,
отдельно в мягкие ткани имплантируется баллончик с гелем, который с
помощью помпы перекачивается между искусственным сфинктером и
баллончиком. Методика позволяет пациенту произвольно
опорожнять кишечник и задерживать дефекацию. Недостатком метода является
высокая частота нагноения раны в области установленного искусственного
сфинктера, в результате чего устройство приходится удалять. Частота
эксплантации колеблется от 20% до 80% [3, 17, 22, 66, 100, 101].
При долгосрочных наблюдениях (38 месяцев) положительный результат наблюдается лишь в 19% случаев [28].
3.2.7. Инъекционный метод.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательности — 5)
Комментарии:методика:
инъекция проводится силиконовыми биоматериалами, которые вводятся в
проекции дефектов сфинктера или вокруг них в интерсфинктерное
пространство либо в подслизистый слой нижнеампулярного отдела прямой
кишки. При функциональной недостаточности инъекции выполняются в 3-4
точки с целью циркулярной эластичной герметизации заднего прохода.
Точность введения достигается с помощью ультразвукового контроля [93].
Гель, расположенный в тканях дистального отдела прямой кишки
способствует увеличению внутрианального давления в покое. Эффект терапии
обеспечивается за счет улучшения функции «пассивного» держания.
Инъекционная терапия позволяет улучшить функцию держания в течение 12-24
месяцев после процедуры [93].
Данный метод способствует улучшению функции держания примерно у 50-56% пациентов [4, 30, 31, 64, 91, 96].
Диагностика анальной бахромки
Зачастую пациент ещё до обращения к врачу знает о мягких эластичных кожных складках, выступающих или свисающих вокруг ануса. Диагноз «анальная бахромка» ставит проктолог при внешнем осмотре перианальной области. Во время осмотра врач собирает анамнез и выясняет:
- На фоне чего появились складки.
- Проводилось ли ранее обследование толстой кишки и какие заболевания были выявлены.
- Наличие хронических заболеваний кишечника и характер дефекаций: склонность к запорам или жидкому стулу.
- Что беспокоит пациента: эстетический дефект или сопутствующие симптомы: кровотечение, зуд, жжение, боль.
Далее, врач осматривает пациента — оценивает строение анального канала, размещение и количество анальных бахромок. Обращает внимание на сопутствующие патологические изменения: трещины, свищи, геморрой, выпадение прямой кишки.
Если это осложнённые бахромки, то внешне они увеличены в размерах, отёчны, гиперемированы (переполнены кровью). При этом может присутствовать зуд и выделение влаги.
Также врач проводит дифференциальную диагностику для исключения опасных образований — полипов и папиллом. Эти новообразования могут перерождаться в рак и требуют другого подхода к лечению. При появлении сомнений, проводят гистологическое исследование (изучение образцов поражённой ткани). При анальных бахромках аномальные изменения в структуре тканей не выявляются.
Затем, в соответствии со стандартами проктологического осмотра, врач оценивает тонус сфинктера, проводит пальцевое ректальное исследование, аноскопию (осмотр нижнего отдела прямой кишки с помощью аноскопа) и ректороманоскопию (осмотр всей прямой кишки до ректосигмоидного угла с помощью ректоскопа). Это необходимо для исключения возможных сопутствующих заболеваний прямой кишки.
Общие анализы крови, мочи и кала для диагностики анальных бахромок не требуются.
Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями:
- воспалительные патологии аноректальной области (анальные трещины, парапроктит);
- перианальные кондиломы;
- выпадение прямой кишки;
- папилломы, полипы и злокачественные опухоли.
После установления причины появления бахромок, врач предложит варианты лечения [3][4][7][8][10].
Критерии оценки качества медицинской помощи
№ | Критерии качества | УРОВЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ | УРОВЕНЬ УБЕДИТЕЛЬНОСТИ РЕКОМЕНДАЦИИ |
1. Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества | |||
1 |
| 3b | C |
2 | Физиологическое исследование запирательного аппарата прямой кишки (аноректальная манометрия, электромиография) | 3b | C |
3 | Ультразвуковое исследование мышечных структур ЗАПК (ректальный датчик) | 1b | B |
4 | Хирургическое лечение с учетом конкретной клинической ситуации, локализации и размера дефекта сфинктера | 2b | B |
5 | Назначение антибактериальной терапии в послеоперационном периоде при | 1a | A |
2.Временные критерии качества | |||
1 | Перевязки в послеоперационном периоде не менее 1 раза в день до выписки из стационара | 2b | B |
2 | Ежедневный регулярный визуальный контроль раневого процесса в послеоперационном периоде до выписки из стационара | 1a | A |
3. Результативные критерии качества | |||
1 | Отсутствуют/улучшились ли клинические проявления болезни (снижение степени недостаточности) на момент выписки из стационара? | 1b | A |
Кто в группе риска?
Дисфункция мышц тазового дна возникает, когда они растянуты, ослаблены или слишком плотны. У некоторых людей мышцы тазового дна слабы с детства, но чаще проблемы развиваются с возрастом. В группу риска попадают
беременные и уже родившие женщины,
женщины, проходящие или прошедшие менопаузу,
женщины, перенесшие гинекологическую операцию, например, удаление матки,
мужчины, которым удалили предстательную железу,
спортсмены высокого класса, такие как гимнасты, бегуны или прыгуны на батуте.
К дополнительным факторам риска относятся:
боли в спине,
травмы в области таза или лучевая терапия,
постоянные запоры (для опорожнения кишечника приходится напрягаться),
хронический кашель или чихание (астма, курение или сенная лихорадка),
лишний вес или ожирение,
регулярное поднятие тяжестей на работе или в спортзале.
Разберем эти случаи подробнее.
Беременность и роды влияют на физическую форму мышц тазового дна. Растущий плод давит на мышцы тазового дна. Во время беременности выделяется гормон релаксин, который делает ткани более эластичными, позволяя мышцам и связкам тазового дна растягиваться во время родов.
Наибольшему риску во время беременности и родов подвержены женщины, которые:
рожали неоднократно,
рожали с помощью инструментов: щипцов или вакуум-экстрактора,
второй этап родов продолжался более часа,
при родах произошел разрыв промежности,
младенец весил более 4 кг.
В период менопаузы женский организм претерпевает существенные изменения. Все мышцы слабеют, в том числе мышцы тазового дна. Поскольку они поддерживают органы малого таза, в данной области могут возникнуть проблемы, в частности, трудности с контролем мочевого пузыря или кишечника.
Менопауза часто сопровождается увеличением веса, что также ослабляет мышцы тазового дна.
Ситуацию также усугубляют:
менее эластичный мочевой пузырь,
анальная травма в результате родов,
хронические заболевания (диабет или астма).
Гинекологические операции или операции в области таза, такие как удаление матки, или лучевая терапия могут нарушить форму мышц тазового дна и вызвать недержание.
После операции на предстательной железе также часто развивается недержание. Большинство мужчин полностью восстанавливают контроль над мочевым пузырем в течение 6—12 месяцев, и упражнения существенно этому способствуют.
Профессиональные спортсмены и просто большие любители фитнеса нередко испытывают постоянное сильное давление на тазовое дно. Как правило, это гимнасты, прыгуны на батуте и бегуны, любители игр, в которых приходится часто «стукаться» о землю, таких как баскетбола или нетбола. В группу риска попадают также атлеты, поднимающие тяжести или проводящие высокоинтенсивные интервальные тренировки.
При выполнении подобных упражнений недержание мочи может быть обычным явлением, но это ненормально.
Лечение анальной бахромки
Анальные бахромки — проблема деликатная и интимная, поэтому многие пытаются лечиться самостоятельно. Но не существует таблеток, мазей или народных средств, которые помогли бы их убрать. Самолечение только осложнит ситуацию. Анальные бахромки не вылечить консервативными методами.
Удалить анальные бахромки можно амбулаторно при помощи малоинвазивной хирургии. Быстро и безболезненно, под местным наркозом, т. е. через некоторое время после операции пациент может отправиться домой. Все процедуры проводят в один приём, курсовое лечение не требуется.
Но, прежде чем удалять анальные бахромки, необходимо определить причину их появления. Невыявленная этиология может привести к рецидивам в будущем. Рецидивы после хирургического удаления бывают крайне редко.
Показания к операции:
- Эстетический дефект (нет медицинских показаний).
- Желание больного облегчить гигиену (оправдано с медицинских позиций при выраженных бахромках).
- Осложнённые анальные бахромки с частыми обострениями, непроходящем зудом и жжением, невозможностью полноценного испражнения.
- Сторожевая бахромка при трещине, устойчивой к консервативной терапии.
Существует четыре основные методики удаления бахромок:
- Классическая хирургическая операция. Это традиционный и проверенный метод, который гарантирует полное удаление кожных складок скальпелем. Но это техника устарела, так как имеет существенные недостатки: формирование рубца на месте иссечения и реабилитационный период около месяца. На смену ему пришли малоинвазивные методики.
- Криодеструкция — быстрое и безболезненное разрушение анальных бахромок с помощью жидкого азота. Во время операции нет кровотечений, не требуется длительное восстановление, не нужна госпитализация. Но есть и минусы: заживление раны (до 10 дней) и возможное образование рубцов.
- Радиоволновое удаление — эффективный и нетравматичный метод, при котором на проблемную зону воздействуют радиоволновым излучением. В результате кожные складки разрушаются. Не травмируются окружающие ткани, не требуется госпитализация, повреждённые ткани быстро восстанавливаются, рубцы отсутствуют. Сам процесс абсолютно безболезненный.
- Лазерная коагуляция — распространённый метод удаления кожных складок лазером. Техника эффективна и безвредна, во время операции не требуется анестезия и отсутствует риск инфицирования. Регенерация происходит очень быстро, поэтому нет реабилитационного периода. Минусы: рубцы, которые быстро затягиваются, практически незаметные, но всё же остаются[1][3][4][7][9][10].
При использовании современных методов удаления анальных бахромок осложнения встречаются очень редко. Иногда ранки после операции долго заживают, тогда назначают стимулирующие препараты. Процесс дефекации некоторое время может сопровождаться болезненностью и дискомфортом. Интенсивность этих ощущений зависит от индивидуальных особенностей пациента и плотности каловых масс.
Избежать рецидивов и осложнений после операции помогут меры профилактики :
- для предотвращения запоров и раздражения прооперированной области исключить острую, солёную и жирную пищу, выпечку;
- пить до двух литров жидкости в сутки;
- подмываться гигиеническим душем;
- избегать чрезмерной физической активности и не поднимать тяжести.
После операции для оценки скорости заживления необходимо периодически посещать проктолога. Частоту осмотров назначает лечащий врач.
Патогенез недержания кала у взрослых
Кишечное содержимое удерживает постоянное бессознательное напряжение внутреннего анального сфинктера. В этом процессе также участвуют контролируемые сокращения части мышечных волокон наружного анального сфинктера и лобково-прямокишечной мышцы, которая в виде полукольца охватывают прямую кишку. Дефекация происходит при их расслаблении и одновременном сокращении мышцы, которая поднимает задний проход и раскрывает анальный канал до ширины просвета прямой кишки.
Через этот канал волна перистальтики выталкивает кишечное содержимое из прямой кишки наружу [2][4][5]. При этом важна плотность кала и чувствительность прямой кишки: жидкий стул заполняет её быстрее, а при сниженной чувствительности не успевают включиться резервные механизмы удержания (сокращение ягодичных мышц, изменение положения тела и т. д.).
Если мышцы заднего прохода, тазового дна и прямой кишки повреждены или ослаблены (например, после операции или травмы), они не могут удерживать задний проход закрытым, из-за чего содержимое кишечника вытекает.
При хроническом запоре, который сопровождает, например, болезнь Гиршпрунга и деменцию, спрессованный кал скапливается в прямой кишке и образуется каловый камень. Он препятствует нормальной дефекации и растягивает сфинктеры, при этом вытекает жидкая часть кала.
Если недержание возникло из-за выпадения прямой кишки, то мышцы анального канала растягиваются постепенно, в запущенных случаях нарушение становится необратимым.
При тяжёлых стадиях рака прямой кишки и анального канала опухоль поражает мышцы малого таза, поэтому удерживать кал не удаётся. Также опухоль и сопутствующее воспаление слизистой стимулирует рецепторы, вызывая рефлекторное расслабление сфинктеров.
Расстройства пищеварения и заболевания желудочно-кишечного тракта могут вызывать обильную диарею, при которой трудно удерживать содержимое кишечника, но такое состояние не является истинным недержанием, а только имитирует его.
Приложение а3. связанные документы
Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
- Статья 76 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2022 N
323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в
части разработки и утверждении медицинскими профессиональными
некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов
лечения) по вопросам оказания медицинской помощи; - Приказ от 2 апреля 2022 г. N 206н «Об утверждении порядка
оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки,
анального канала и промежности колопроктологического профиля»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации; - Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2022 N 326-ФЗ (ред.
от 03.07.2022) «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации»; - Приказ Минздрава России от 7 июля 2022 г. N 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;
- Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития
Российской Федерации от 17 декабря 2022 г. № 1024н «О
классификации и критериях, используемых при осуществлении
медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными
учреждениями медико-социальной экспертизы»; - Федеральный Закон от 17.07.1990 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов
от 08.12.2022 №345 ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2022 № 169ФЗ, от 28.07.2022 №
133- ФЗ, от 25.12.2022 №258-ФЗ, от 07.05.2022 №99-ФЗ, от 07.05.2022
№104-ФЗ, от 02.07.2022 №185-ФЗ, от 25.11.2022 №317-ФЗ) «О
государственной социальной помощи».
Форма помощи
Учитывая хронический характер заболевания и отсутствие влияния на
выживаемость пациента помощь при НАС носит плановый характер и должна
выполняться только в специализированных колопроктологических
стационарах. Однако учитывая выраженное влияние анального недержания на
качество жизни больного, и в том числе на психоэмоциональное состояние
пациента госпитализация пациентов должна производиться в ближайшее после
обращения время.
Условия оказания медицинских услуг
Проведения диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза и
в период отдаленного послеоперационного наблюдения может осуществляться
в амбулаторных условиях. Проведение консервативной терапии анальной
инконтиненции может осуществляться как амбулаторно, так и в условиях
дневного стационара.
Симптомы
В результате сокращения мышцы levator ani в области анального отверстия, крестца и копчика появляется боль:
- беспокоящая;
- причиняющая неудобство;
- вызывающая чувство «комка в кишке»;
- длящаяся около 20 минут;
- постоянно повторяющаяся;
- иногда иррадиирующая в ягодицы и бедра;
- усиливающаяся, когда человек сидит;
- возникающая в стрессовых ситуациях;
- настолько ухудшающая повседневную работу, что побуждает обратиться к проктологу.
Также больных могут беспокоить:
Сфинктеропластика
Если медикаментозное лечение и другие малоинвазивные способы не помогли, то рекомендована операция.
При повреждении мышц анального канала может проводиться сфинктеропластика — ювелирное хирургическое восстановление повреждённой мышцы под спинномозговой анестезией [11]. Она показана только при больших разрывах анального сфинктера, например после сложных родов, тяжёлых операций в аноректальной области или травм малого таза.
Чтобы не развилась инфекция, за час до сфинктеропластики применяются антибиотики. После операции несколько дней сдерживают дефекацию и ежедневно осматривают рану промежности. Сдержать дефекацию помогает средство против диареи.
В первый же день после операции пациент может свободно ходить и сидеть, принимать любую пищу, которая не вызывает диареи.
Осложнения сфинктеропластики редки и неопасны для жизни. Самое частое из них — инфицирование послеоперационных ран, что решается снятием поверхностных швов и назначением антибиотиков [7]. Правильно проведённая пластика эффективна в 80–90 % случаев [14].
При разрыве сфинктера во время родов может потребоваться операция с послойным восстановлением промежности. Если пластику не провели сразу, то сделать её можно только спустя полгода: через 12–24 часа после травмы неизбежно воспаляются ткани, операции в таких условиях практически всегда неудачны.
В течение нескольких недель после сфинктеропластики рекомендуется по 3–4 раза в день принимать непродолжительные прохладные сидячие ванночки. Кроме того, важно научиться не напрягаться во время дефекации.
Облегчить её помогут основные правила:
- есть больше продуктов, богатых клетчаткой, — они должны составлять не менее половины рациона здорового человека;
- пить не меньше 1,5–2 литров жидкости в сутки;
- правильно садиться на унитаз, использовать подставку под ноги;
- если без натуживания дефекация невозможна, применять микроклизмы или слабительные.
Чтобы улучшить работу мышц тазового дна, после операции рекомендуется выполнять специальные упражнения. Подробнее о них расскажет лечащий врач.
