Лечебно-профилактическое питание. Что это такое, что включает в себя, предназначено для кого

Содержание

Лекарственные поражения печени и регуляторные решения
Липидный профиль, скрининг липидного и холестеринового обмена — показания к назначению, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.
Определение понятия лечебно-профилактическая помощь (лпп), ее виды.

Лекарственные поражения печени и регуляторные решения

Лекарственные поражения печени (ЛПП) относятся к числу редких, но потенциально опасных для жизни нежелательных реакций (НР)1 на лекарственные средства (ЛС). Острые ЛПП могут вызывать более 1200 ЛС [1], угрожающие жизни гепатотоксические реакции описаны при применении не менее 64 аллопатических ЛС [2]. Наиболее часто ЛПП регистрируются при применении НПВП, антимикробных препаратов, ЛС, влияющих на ЦНС, иммуномодуляторов, а также растительных препаратов и БАДов [3–6]. Предполагают, что ЛПП возникают в среднем у одного из 5000–100 000 пациентов, однако их истинная частота остается неизвестной [4,7].

Прогноз при ЛПП в большинстве случаев благоприятный, особенно при своевременной отмене препарата [8–10]. Однако, учитывая большой объем потребления ЛС населением, ЛПП вносят существенный вклад в структуру заболеваемости и смертности. Так, в США ЛПП, связанные с дозозависимой токсичностью парацетамола и идиосинкратическими реакциями на другие ЛС, обусловливают примерно 50% всех случаев острой печеночной недостаточности, 75% из которых приводят к трансплантации печени или летальному исходу [11]. По подсчетам, ЛПП являются в этой стране причиной 120 смертей в год [12]. В проспективном исследовании во Франции частота ЛПП составила 13,9±2,4 на 100 000 жителей, 12% пациентов с ЛПП были госпитализированы и 6% умерли [13]. Исходя из этих показателей, можно предположить, что ЛПП ежегодно возникают у 8000 французов и примерно у 500 из них приводят к летальному исходу. У 5–6% пациентов даже в случае своевременной отмены ЛС, вызвавшего гепатотоксическую реакцию, может развиваться хроническое заболевание печени [14].

К прогностически неблагоприятным симптомам относится желтуха [15–17]. Частота летальных исходов у больных с желтухой, по данным различных исследований, составляет в зависимости от ЛС, вызвавшего гепатотоксическую реакцию, от 9 до 50% [8–10].

Выявление гепатотоксичности

лекарственных средств

и регуляторные меры

Препараты с выраженной дозозависимой гепатотоксичностью выявляются уже на стадии предрегистрационных исследований и, как правило (за редким исключением, например, онкологические препараты), не поступают на рынок, поэтому подавляющее большинство ЛПП, регистрируемых в широкой медицинской практике, являются идиосинкратическими, т.е. развиваются у небольшого числа пациентов с генетической предрасположенностью [10]. Гепатотоксичность является основной причиной прекращения разработки новых перспективных в других отношениях препаратов [16], однако редкие ЛПП в подавляющем большинстве случаев выявить на предрегистрационной стадии не удается. Поскольку идиосинкратические ЛПП встречаются в среднем у одного из 10 000 пациентов, для выявления 1 случая в клиническом исследовании необходимо, чтобы число его участников было не меньше 30 000, т.е. примерно в 10 раз превышало среднее число участников исследований III фазы [15]. Кроме того, возможности предрегистрационных исследований в плане выявления ЛПП ограничены жесткими критериями включения/исключения и гомогенностью их участников.

После выхода препарата на фармацевтический рынок его начинает принимать значительно большее число пациентов, в том числе с сопутствующими заболеваниями и получающих сопутствующую терапию. Расширяются возрастные рамки и диапазон потребителей ЛС, а также диапазон доз препарата и продолжительности терапии. Все это способствует развитию НР, включая ЛПП.

На постмаркетинговом этапе существуют различные методы выявления нежелательных явлений (НЯ)2, однако наиболее распространенным из них является система сбора спонтанных сообщений. Согласно законодательствам разных стран, сообщения о НЯ могут носить обязательный или добровольный характер. Существуют определенные особенности и в отношении требований к тому, кто должен сообщать и о каких НЯ. Повсеместно сообщать о НЯ имеют право производители ЛС и врачи. В ряде стран разрешено также сообщать другим работникам сферы здравоохранения, например, медицинским сестрам и фармацевтам, а в некоторых (например, США) – и пациентам. Расширение круга сообщающих увеличивает количество информации о безопасности ЛС и позволяет быстрее сформировать сигнал о новой НР, однако качество информации при этом страдает. В свою очередь низкое качество информации может стать причиной формирования ложных сигналов.

Наряду с государственными системами фармаконадзора, существует международная система, которую координирует Сотрудничающий центр мониторинга безопасности ЛС ВОЗ в Упсале (Швеция). В базу данных этого центра (VigiBase) поступает информация о серьезных НЯ, зарегистрированных при применении ЛС во всем мире. В конце прошлого года число сообщений в этой базе превысило 7 млн, примерно половину из них составляют сообщения, поступившие из США.

Значительная роль в отслеживании информации по безопасности своей продукции принадлежит производителям ЛС. В большинстве стран при регистрации нового препарата и через определенные интервалы времени после его выхода на рынок производитель обязан предоставлять регуляторным органам периодически обновляемый Отчет по безопасности препарата (PSUR), в котором должен быть представлен анализ всей информации о нежелательных явлениях, наблюдавшихся в отчетный период, их причинно–следственной связи с препаратом, факторах риска развития НР и мерах профилактики. PSUR и инструкция по применению препарата создаются на основе внутреннего документа компании – «Спецификация по безопасности медицинского продукта» (Company Core Safety Information, CCSI), в который в соответствии с международными требованиями вносится известная информация по безопасности ЛС, полученная из всех доступных источников (результаты клинических, фармакоэпидемиологических и экспериментальных исследований, спонтанные сообщения о НЯ, зарегистрированных в разных странах мира, публикации в научной литературе, данные патолого–анатомической и судебно–медицинской экспертизы, форумы медицинских работников и пациентов в Интернете и т.д.) [18].

Во всем мире необходимо сообщать о серьезных НЯ, к которым относятся: смерть, угрожающие жизни состояния; НЯ, явившиеся причиной госпитализации или ее удлинения, вызвавшие стойкую потерю трудоспособности, инвалидность или врожденную аномалию. В большинстве стран также отслеживается информация обо всех НР на новые лекарственные препараты. «Новым» препарат считается в первые 5 лет пребывания на рынке. Однако, по мнению одного из самых известных в мире специалистов по побочным эффектам ЛС Грехама Дьюкса, для полной оценки безопасности ЛС требуется в среднем 10 лет. Безусловно, помимо длительности пребывания препарата на рынке скорость выявления новых НР зависит от интенсивности его применения в медицинской практике.

Однако даже у самой широко применяемой в мире фармакологической группы – ингибиторов фосфодиэстеразы 5 (силденафила, варденафила и тадалафила) редкий, ранее не известный, побочный эффект (потеря слуха) был выявлен в год, когда отмечалось 10–летие первого представителя этой группы – силденафила. Поэтому один из основных принципов рационального фармацевтического менеджмента и фармакотерапии – отдавать предпочтение наиболее хорошо изученным, в том числе при длительном и широком применении в реальной медицинской практике препаратам перед новыми ЛС. Отсутствие серьезных НР при применении препаратов, недавно вышедших на рынок или редко применяемых в практике, чаще свидетельствует не об их безопасности, а о недостаточной изученности.

Выявление НР и подтверждение причинно–следственной связи между их развитием и применением ЛС, является достаточно сложным процессом. Метод спонтанных сообщений имеет много недостатков, к которым, прежде всего, относится неадекватный уровень репортирования. В странах с хорошо развитой и длительно функционирующей системой фармаконадзора, например, США и Великобритании, сообщают не более чем о 6–10% серьезных НР [19–21], в большинстве других стран этот показатель значительно ниже. Наряду с «гипосообщаемостью» существует и прямо противоположный феномен – «гиперсообщаемость». Последнее особенно касается случаев, когда сообщающим лицом является потребитель ЛС. В некоторых случаях ЛС неоправданно подозреваются в качестве причины НР и в сообщениях специалистов здравоохранения («виновники по ассоциации») [Kaplowitz, 2001].

Во–первых, это связано с наличием у больного других причин, способных привести к развитию описанного в сообщении нежелательного симптома, например, сопутствующих заболеваний. Во–вторых, в подавляющем большинстве случаев НР регистрируются у пациентов, получающих не одно, а несколько ЛС, поэтому не всегда удается определить препарат, приведший к развитию НР. В–третьих, больные часто самостоятельно используют растительные средства и БАДы, о которых врач не знает или не придает значения. Результаты фармакоэпидемиологических исследований, проведенных как за рубежом, так и в России, свидетельствуют о том, что работники здравоохранения рассматривают «натуральные» средства как наиболее безопасные и часто назначают их даже пациентам групп риска, например, беременным и детям. Между тем, эта группа веществ остается наиболее плохо изученной в плане безопасности, а результаты имеющихся исследований свидетельствуют, что травы, БАДы и другие «натуральные» средства могут вызывать серьезные НР, в том числе с летальными исходами [4,6]. В–четвертых, НЯ может быть следствием неправильного применения препарата (превышение разовой и/или курсовой дозы, отсутствие коррекции доз у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью и т.д.). Кроме того, многие спонтанные сообщения не поддаются анализу в связи с недостатком содержащейся в них информации, в том числе о пациенте, применявшихся дозах ЛС, продолжительности лечения, датах начала приема и отмены подозреваемого препарата, сопутствующих ЛС и др.

В настоящее время для оценки ассоциаций между ЛС и НЯ, включая ЛПП, проводятся ретроспективные эпидемиологические исследования, основанные на анализе баз данных. Однако и эти исследования имеют ряд ограничений, включая выборку пациентов и качество собранной информации, а также сложности с учетом вмешивающихся факторов при ретроспективном дизайне [12]. Кроме того, в таких исследованиях, как правило, можно проследить ассоциацию с ЛПП лишь для широко применяемых ЛС.

Гипердиагностика ЛПП может быть обусловлена отсутствием специфических маркеров для их распознавания. Так как по клинической, биохимической и морфологической картине ЛПП в большинстве случаев не отличимы от аналогичных заболеваний другой этиологии (острый или хронический гепатит, острые или хронические холестатические нарушения, алкогольная болезнь печени и т.д.), их диагноз основывается преимущественно на предположениях лечащего врача. Проведенный в Англии анализ спонтанных сообщений о гепатотоксических реакциях показал, что примерно в половине случаев причинно–следственная связь с ЛС отсутствует [22]. С целью определения причинно–следственной связи ЛПП с препаратом разработано несколько шкал, среди которых наиболее широкое применение у производителей и регуляторных органов получила шкала RUCAM (Roussel Uclaf Causality Assessment Method), основанная на оценке следующих критериев: время возникновения ЛПП, его клиническое течение, факторы риска, сопутствующие препараты, «нелекарственные» причины ЛПП, опубликованная информация о гепатотоксичности подозреваемого препарата и ответ на его повторное введение [23]. Однако целенаправленное исследование, проведенное Сетью лекарственных поражений печени (Drug–Induced Liver Injury Network), показало, что метод RUCAM не может рассматриваться в качестве надежного инструмента изучения ЛПП [24]. Таким образом, на сегодняшний день отсутствуют надежные методы определения причинно–следственной связи ЛПП с препаратом. Одним из наиболее важных критериев при определении причинно–следственной связи является возобновление НР при повторном введении препарата, однако повторное назначение ЛС после прекращения лечения связано с высоким риском, так как может привести к быстрому развитию более тяжелого рецидива ЛПП [24].

Предсказать возникновение идиосинкратической реакции на то или иное ЛС у конкретного пациента практически невозможно. В настоящее время проводятся активные исследования, направленные на определение факторов риска развития идиосинкратических ЛПП, и уже достигнуты определенные успехи в этом направлении. Например, показана корреляция между определенными генетическими факторами и риском гепатотоксичности при применении нестероидных противовоспалительных препаратов, противотуберкулезных препаратов, антибиотиков пенициллинового ряда (амоксициллин/ клавуланат и флоксациллин) и ряда других [10]. Однако практического выхода результаты этих исследований пока не имеют как в связи с отсутствием доступных для рутинного применения фармакогенетических тестов, так и в связи с тем, что для развития идиосинкратической реакции в большинстве случаев, по–видимому, необходимо комплексное воздействие нескольких факторов, включая генетические и факторы окружающей среды. Например, флуклоксациллин–индуцированное поражение печени сильно коррелирует с наличием аллеля HLA–B*5701, но ЛПП при приеме этого препарата развивается только у одного из 500–1000 носителей этого аллеля [25]. Для изучения клинических, генетических, иммунологических и других факторов риска развития ЛПП в США создана упомянутая выше Сеть лекарственных поражений печени (Drug–Induced Liver Injury Network), ведущая проспективный регистр пациентов с доказанными ЛПП. В задачи этой организации также входит разработка более совершенных методов определения причинно–следственной связи между ЛС и ЛПП [26].

В настоящее время, при отсутствии вышеуказанных знаний и инструментов, регуляторным органам достаточно сложно принимать решения в отношении ЛС, при применении которых зарегистрированы случаи ЛПП. Гепатотоксичность в последние десятилетия является главным основанием для отзыва ЛС с фармацевтического рынка и внесения изменений в инструкцию по медицинскому применению препаратов [2]. Например, в США в период с 1976 по 2005 г. 21% всех отозванных с рынка препаратов были отозваны именно в связи с гепатотоксичностью [27]. Однако отзыв с рынка препарата, который представляет опасность для небольшого числа людей, может привести к потере терапевтической опции для миллионов пациентов. При принятии такого решения регуляторным органам приходится тщательно взвешивать соотношение польза/риск, которое зависит не только от фармакологических свойств конкретного препарата, но и от наличия на рынке альтернативных ЛС с лучшим соотношением польза/риск.

В случае выявления высокого риска серьезных гепатотоксических реакций у ЛС, имеющих большое число терапевтических аналогов или применяемых для симптоматической терапии, решение об отзыве препарата с рынка принимается чаще. Однако и из этого правила есть существенные исключения. Несмотря на то, что препарат симптоматического действия – парацетамол – лидирует среди причин ЛПП, он не только продолжает оставаться на рынке, но и рассматривается в качестве препарата выбора для лечения боли и лихорадки. С одной стороны, это обусловлено тем, что гепатотоксические реакции на парацетамол развиваются преимущественно при передозировке или у лиц, злоупотребляющих алкоголем, в связи с чем их можно предупредить у значительной части пациентов, с другой стороны, – тем, что все альтернативные препараты также не лишены серьезных нежелательных эффектов, в том числе потенциально летальных (например, синдром Рейя и желудочно–кишечные кровотечения при применении ацетилсалициловой кислоты, агранулоцитоз при применении метамизола натрия). Для ЛС, применяемых для лечения угрожающих жизни заболеваний (злокачественных новообразований, тяжелых инфекций и т.д.), регуляторные органы допускают значительную большую степень риска. В частности, гепатотоксичность – распространенный побочный эффект противоопухолевых ЛС, особенно при применении высокодозных режимов терапии.

Первый представитель новой группы антибиотиков–кетолидов – телитромицин продолжает оставаться на фармацевтическом рынке, несмотря на то, что, по данным анализа спонтанных сообщений FDA, риск гепатотоксичности при его применении на 82% превышает таковой при применении других ЛС [28]. Один из самых широко используемых антибиотиков в мире – амоксициллина/клавуланат вызывает гепатотоксические реакции с частотой 17 на 100 000 назначений [27], а в случае использования длительных или повторных курсов лечения у лиц пожилого возраста – 1 на 1000 пациентов [29]. Он относительно часто вызывает желтуху (9,91 случая на 100 000 назначений) [30] и лидирует среди антибиотиков в качестве причины госпитализаций, связанных с ЛПП [9]. Однако польза от применения этих антибиотиков для населения в целом продолжает превышать риск для отдельных пациентов. В этих случаях задачей регуляторных органов является внесение соответствующих предостережений в инструкцию по медицинскому применению препарата, позволяющих врачам соблюдать бдительность в отношении потенциальных ЛПП и более рационально применять соответствующие ЛС с учетом известных факторов риска [31].

В частности, максимальная суточная доза клавулановой кислоты, преимущественно обусловливающей гепатотоксичность амоксициллина/клавуланата (риск при применении амоксициллина в 5–9 раз ниже), ограничена для взрослых и детей старше 12 лет 600 мг/сут, для детей до 12 лет – 10 мг/кг массы тела [32]. Высокий риск развития ЛПП при применении телитромицина привел к необходимости ограничить показания к применению данного препарата случаями внебольничной пневмонии, возбудители которой резистентны к другим антибиотикам. В то же время острый бактериальный синусит и обострения хронического бронхита исключены из показаний к его применению, так как для лечения вышеупомянутых инфекций у телитромицина существуют более безопасные альтернативы.

В июле 2022 г. FDA опубликовало список из 13 ЛС, применение которых, по данным спонтанных сообщений, ассоциировалось с риском развития серьезных нежелательных явлений. В этот список было включено 2 антибиотика–макролида – азитромицин и кларитромицин, при лечении которыми сообщалось о случаях острой печеночной недостаточности [33]. В сопроводительном письме к списку указывалось, что наличие в нем препарата не означает, что подозреваемый риск установлен. В нем также подчеркивалось, что врачи не должны прекращать назначать эти препараты, а пациентам следует продолжать их прием. Тем не менее, этот список и внесение FDA предостережения о гепатотоксичности в инструкцию по медицинскому применению не зарегистрированного в РФ препарата Zmax (азитромицин с медленным высвобождением действующего вещества, 2 г) привлекло повышенное внимание российских врачей и даже потребовало специальных разъяснений со стороны директора НИИ антимикробной химиотерапии проф. Р.С. Козлова [34]. Вопрос о гепатотоксичности макролидов продолжает активно дискутироваться, в связи с чем хотелось бы более подробно остановиться на данной проблеме.

Макролиды

Макролиды могут быть отнесены к числу безопасных лекарственных средств, так как их гепатотоксический потенциал, проявляющийся преимущественно холестатическим гепатитом, расценивается в пределах 3,6 случая на 100 тыс. пациентов. Применение в высоких дозах и/или длительное применение может увеличивать риск развития дисфункции печени. При применении макролидов, как и для подавляющего большинства ЛС других групп, возможно развитие идиосинкратических ЛПП. Предостережение о возможности развития дисфункции печени внесено в инструкцию по медицинскому применению практически всех препаратов данной группы.

Двумя главными факторами риска развития ЛПП, обусловленных собственной гепатотоксичностью, являются доза (разовая и курсовая) и способность препарата образовывать реактивные токсичные метаболиты [2,9,10,36]. Метаболиты ЛС играют важную роль и в развитии идиосинкратических ЛПП. Значение метаболизма в механизме гепатотоксичности было недавно продемонстрировано в исследовании, проанализировавшем риск ЛПП при применении 207 наиболее часто назначаемых в США пероральных ЛС [37]. Оказалось, что ЛС, которые более чем на 50% метаболизируются в печени, достоверно чаще ассоциируются с повышением уровня АЛТ более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы, печеночной недостаточностью, трансплантацией печени и летальными исходами, чем ЛС с менее интенсивным метаболизмом. При использовании 12 ЛС, не метаболизирующихся в печени, не было выявлено ни одного случая недостаточности или трансплантации печени, а также фатальных ЛПП [38].

Изучение механизма образования метаболитов рассматривается в настоящее время в качестве основного вопроса в профилактике гепатотоксичности при разработке новых ЛС [2]. Уже есть данные о взаимосвязи между изоферментами цитохрома P450, принимающими участие в метаболизме ЛС, и развитием ЛПП. Последние чаще вызывают ЛС, подвергающиеся биотрансформации с участием CYP 2C9 и CYP 2C19, чем CYP3A и CYP2D6 [38,39]. С этой точки зрения макролиды, в метаболизме которых преимущественно участвует CYP3A4, сопряжены с меньшим риском гепатотоксичности, чем, например, антикоагулянты непрямого действия, некоторые НПВП, антиэпилептические препараты и другие ЛС, метаболизирующиеся другими изоферментами цитохрома P450.

В зависимости от способности взаимодействовать с CYP3A4 все макролиды можно подразделить на 3 основные группы:

1) сильные ингибиторы этого изофермента (тролеандомицин, эритромицин и кларитромицин);

2) препараты с более слабым действием на CYP3A4 (мидекамицин, джозамицин и рокситромицин);

3) препараты, не влияющие на активность CYP3A4 (азитромицин, спирамицин и диритромицин) [40].

Препараты первой группы метаболизируются с участием CYP3A4 и посредством N–деметилирования образуют реактивные нитрозоалканы, связывающиеся с цитохромом Р450. Образование комплекса между метаболитом и активным центром фермента происходит путем ковалентной связи, что приводит к необратимому угнетению активности последнего. Препараты третьей группы не образуют комплексы с цитохромом, а препараты второй группы занимают промежуточное положение между ними. Риск гепатотоксичности в связи с образованием реактивных метаболитов и лекарственных взаимодействий наиболее высок для эритромицина и тролеандомицина (особенно при длительном применении и/или в высоких дозах) и ничтожно мал для азитромицина, спирамицина и диритромицина [35].

Азитромицин имеет существенные преимущества перед другими макролидами и с точки зрения кумулятивной дозы. Например, при инфекциях дыхательных путей курсовая доза эритромицина составляет 14 000–20 000 мг, кларитромицина – 7000–10 000 мг, джозамицина – 10 500–15 750 мг, в то время как азитромицина – 1500 мг.

Низкий потенциал гепатотоксичности азитромицина подтверждается и результатами фармакоэпидемиологических исследований. В обзорной статье C.Y. Chang и T.D. Schiano приводятся данные 7 проспективных и ретроспективных исследований, посвященных изучению гепатотоксичности ЛС при их применении в широкой медицинской практике [41]. Ни в одном из них не выявлено ни одного случая поражения печени, вызванного азитромицином. В Pubmed содержатся публикации лишь о 4 случаях обратимого внутрипеченочного холестаза при приеме азитромицина взрослыми пациентами, большинство из которых имели дополнительные факторы риска [42–45]. У детей описаны только случаи бессимптомного повышения печеночных ферментов [46].

В базе данных спонтанных сообщений о НЯ FDA (AERS) у больных, получавших азитромицин, за период с 1.11.1991 г. по 19.07.2000 г. было зарегистрировано 24 случая ЛПП (19 у взрослых и 5 у детей), в 5 из которых азитромицин применяли совместно с потенциально гепатотоксичными препаратами (парацетамолом и/или НПВП) [47]. За этот период число назначений азитромицина превысило 200 млн. Таким образом, частота развития тяжелых гепатотоксических реакций составила <0,01 случая на 100 000 назначений (<1 случая на 10 000 000 назначений). В базе данных ВОЗ (VigiBase) сообщения о серьезных ЛПП у детей и подростков, получавших азитромицин, отсутствуют [48]. При анализе этой базы выявлено лишь 2 макролида, применение которых ассоциировалось с гепатотоксичностью у лиц в возрасте до 18 лет – эритромицин и джозамицин.

На сайте FDA (http://www.fda.gov/downloads/Advisory Committees/CommitteesMeetingMaterials/PediatricAdvisoryCommittee/UCM204775.pdf) расположен документ, также посвященный анализу зарегистрированных в постмаркетинговый период НЯ при применении азитромицина у детей и подростков. Анализ основан на данных системы AERS, в которую поступают сообщения от производителей ЛС, медицинских и фармацевтических работников, а также пациентов. Этот документ цитируется в статье «Лекарственные поражения печени, ассоциируемые с макролидами. Очевидна ли связь?» [49], однако в ней не приводится его детальный анализ, в связи с чем риск серьезных НЯ при применении азитромицина кажется внушительным.

В документе FDA указывается, что за период с октября 2008 по октябрь 2009 г. в базу данных AERS из всех стран мира поступило 526 сообщений (включая дубликаты) о НЯ на азитромицин, в том числе 464 сообщения о серьезных НЯ, из них 43 – с летальными исходами. В 49 случаях сообщалось о НЯ у детей и подростков в возрасте до 17 лет, в 126 – у лиц неизвестного возраста (не указан в сообщении), в остальных – у взрослых. Поскольку данный документ был посвящен безопасности препарата в педиатрии, далее приводится подробный анализ сообщений именно у этой категории пациентов, однако он наглядно демонстрирует недостатки данного метода, о которых говорилось выше, и необходимость критического подхода к оценке общего числа сообщений.

Среди извещений о НЯ в педиатрии после удаления дубликатов осталось 8 сообщений на Zmax и 43 – на азитромицин в целом. Информация о НЯ, потенциально связанных с применением изучаемого препарата, содержалась лишь в пяти из 8 сообщений на Zmax. Из 43 сообщений на действующее вещество азитромицин 11 были исключены в связи с тем, что описанные в них НЯ или не были связаны с применением данного препарата, или были одновременно несерьезными и ожидаемыми (внесенными в инструкцию по медицинскому применению). В итоге, дальнейшему анализу подверглись 37 сообщений, в том числе одно – с летальным исходом и 3 случая серьезных ЛПП, в одном из которых понадобилась трансплантация печени. Летальный исход наступил вследствие удушья у 15–месячной эфиопской девочки, к которой медицинские работники применили силу с целью заставить ее принять препарат. Из 3 случаев ЛПП доказать причинно–следственную связь с азитромицином не удалось ни в одном, так как у всех пациентов имелись другие потенциальные этиологические факторы, включая хроническую сердечную недостаточность, применение других препаратов с гепатотоксическим действием и острый вирусный гепатит.

Другие сокращения: Как расшифровывается ддк? Значения аббревиатур и сокращений на сайте

По поводу кларитромицина в письме FDA говорится, что постмаркетинговый мониторинг безопасности выявил нечастые случаи (иногда тяжелые) дисфункции печени, включая холестатический гепатит с или без развития желтухи [33]. В большинстве случаев ЛПП носили обратимый характер. Кроме того, сообщалось о редких, в том числе фатальных, случаях печеночной недостаточности у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями, принимавших сопутствующие ЛС.

Следует отметить, что в этой информации не содержится каких–то новых сведений. Предостережение о возможности развития всех ЛПП, перечисленных в письме FDA, включая желтуху и редкие случаи печеночной недостаточности и смертельного исхода, включено в инструкцию по применению оригинального препарата кларитромицина, который в России зарегистрирован под торговым наименованием Клацид.

По литературным данным, кларитромицин обладает сходным с эритромицином профилем гепатотоксичности и, по–видимому, сопряжен с аналогичным риском развития ЛПП [50,51]. В частности, в британском популяционном исследовании типа «случай–контроль» скорректированное отношение шансов гепатотоксичности при применении кларитромицина составило 6,1; эритромицина – 5,3 [52]. Расчетная частота гепатотоксичности кларитромицина на 100 000 назначений, по данным австрийских экспертов, составляет 3,8; эритромицина – 3,6 [27]. У пациентов пожилого возраста при приеме высоких доз кларитромицина может развиваться обратимый холестатический гепатит [50]. Поскольку кларитромицин, подобно эритромицину, является ингибитором CYP3A4, риск развития гепатотоксических реакций может повышаться на фоне лекарственных взаимодействий, а также исходных заболеваний печени [53]. В целом прогноз при ЛПП, вызванных эритромицином и кларитромицином, хороший, однако описаны единичные случаи фульминантной печеночной недостаточности, в том числе с летальными исходами [50,51,53,54].

Другие макролиды в связи с более редким применением хуже изучены в фармакоэпидемиологических исследованиях, однако при их применении также описаны ЛПП, включая серьезные [55–57].

Таким образом, имеющиеся данные не позволяют предположить повышение частоты развития гепатотоксических реакций под влиянием макролидов, включая азитромицин и кларитромицин. При использовании последних препаратов не описано каких–либо ранее не известных побочных эффектов со стороны печени, которые не были бы внесены в инструкцию по их применению, и требовали бы дополнительных регуляторных мер. Учитывая лучшую изученность этих препаратов, являющихся самыми широко используемыми макролидами в мире, с позиций рациональной фармакотерапии они продолжают оставаться препаратами выбора в своей группе.

1 Нежелательная реакция (НР) – неблагоприятная реакция, связанная с применением ЛС, используемого в рекомендованных дозах для профилактики, диагностики или лечения заболеваний, а также для изменения физиологических функций.
2 Нежелательное явление (НЯ) – любое выявленное у пациента или субъекта клинического исследования после применения ЛС/ исследуемого продукта неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, которое может и не иметь причинно–следственной связи с его применением.

Литература
1. Mengoli M., Parmeggiani D., Mengoli M.C., et al. Drug–induced hepatotoxicity: clinical and biochemical features of 26 patients and a review of the literature. // Recenti Prog. Med. – 2022. Vol. Jun;102(6):.– P. 253–260.
2. Giri S., Nieber K., Bader A. Hepatotoxicity and hepatic metabolism of available drugs: current problems and possible solutions in preclinical stages. // Expert. Opin. Drug. Metab. Toxicol. –2022.– Aug;Vol. 6(8):.– P. 895–917.
3. Ghabril M., Chalasani N., Bjornsson E. Drug–induced liver injury: a clinical update. // Curr. Opin. Gastroenterol.– 2022.– May;Vol. 26(3):.– P. 222–226.
4. Bell L.N., Chalasani N. Epidemiology of Idiosyncratic Drug–Induced Liver Injury. // Semin. Liver. Dis. – 2009;.– Vol. 29(4):.– P. 337–347.
5. Robles M., Toscano E., Cotta J,. et al. Antibiotic–induced liver toxicity: mechanisms, clinical features and causality assessment. // Curr. Drug. Saf. – 2022. Jul– Vol. 2;5(3):.– P.212–222.
6. Petronijevic M., Ilic K., Suzuki A. Drug induced hepatotoxicity: data from the Serbian pharmacovigilance database. // Pharmacoepidemiol. Drug. Saf. – 2022.– Apr;Vol. 20(4):.– P. 416–423.
7. Larrey D. Epidemiology and individual susceptibility to adverse drug reactions affecting the liver. // Semin. Liver. Dis. – 2002;.– Vol. 22:.– P.145–155.
8. Bjornsson E., Olsson R. Outcome and prognostic markers in severe drug–induced liver disease. // Hepatology. – 2005;.– Vol. 42:.– P. 481–489.
9. Andrade R.J., Lucena M.I., Fernandez M.C., et al. Drug–induced liver injury: an analysis of 461 incidences submitted to the Spanish registry over a 10–year period. // Gastroenterology. –2005;.Vol. 129:.– P. 512–521.
10. Chalasani N., Fontana R.J., Bonkovsky H.L., et al. Causes, clinical features, and outcomes from a prospective study of drug–induced liver injury in the United States. // Gastroenterology.– 2008.– Vol. ;135:1924–1934.– P. e1921–1924.
11. Ostapowicz G., Fontana R.J., Schiodt F.V., et al. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States. // Ann. Intern. Med.– 2002;.– Vol. 137:.– P. 947–954.
12. Lee W.M., Senior J.R. Recognizing drug–induced liver injury: current problems, possible solutions. // Toxicol. Pathol.– 2005;.– Vol. 33(1):.– P.155–164.
13. Sgro C., Clinard F., Ouazir K,. et al. Incidence of drug–induced hepatic injuries: a French population–based study //. Hepatology.– 2002;.– Vol. 36:.– P. 451–455.
14. Hussaini S.H., Farrington E.A. Idiosyncratic drug–induced liver injury: an overview. // Expert. Opin. Drug. Saf.– 2007.– Nov;Vol. 6(6):.– P. 673–684.
15. Lee W.M. Drug–Induced Hepatotoxicity. // N. Engl. J. Med. – 2003;.– Vol. 349:.– P. 474–485.
16. Navarro V.J., Senior J.R. Drug–related hepatotoxicity. // N. Engl. J. Med.– 2006;.– Vol. 354(7):.– P. 731–739.
17. Li B., Wang Z., Fang J.J., Xu CY, Chen WX. et al. Evaluation of prognostic markers in severe drug–induced liver disease// . World. J. Gastroenterol. – 2007;.– Vol. 13:.– P. 628–632.
18. Юргель Н.В. и др. Руководство по организации системы мониторинга безопасности лекарственных средств в компаниях– производителях лекарственных средств или держателях регистрационных удостоверений. – Москва., 2009. http://www.roszdravnadzor.ru/i/upload/files/1297630679.43081–2828.pdf
19. Scott H.D., Rosenbaum S.E., Waters W.J., et al. Rhode Island physicians’ recognition and reporting of adverse drug reactions //. R. I. Med J.– 1987;.– Vol. 70:.– P.311–316.
20. Rogers A.S., Israel E., Smith C.R. Physician knowledge, attitudes, and behavior related to reporting adverse drug events //. Arch. Intern. Med.– 1988;.–Vol. 148:.– P.1589–1592.
21. Smith C.C., Bennett P.M., Pearce H.M., Harrison PI, Reynolds DJ, Aronson JK, Grahame–Smith et al. DG. Adverse drug reactions in a hospital general medical unit meriting notifi cation to the Committee on Safety of Medicines //. Br. J. Clin. Pharmacol. – 1996;.– Vol. 42:.– P. 423–429.
22. Aithal G.P., Rawlins M.D., Day Ch.–P. Accuracy of hepatic adverse drug reaction reporting in one English health region. // BMJ.– 1999;.– Vol. 319:.– P.1541.
23. Danan G., Benichou C. Causality assessment of adverse reactions to drugs. I. A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: application to drug–induced liver injuries. // J. Clin. Epidemiol. – 1993;.– Vol. 46:.– P.1323–1330.
24. Rochon J., Protiva P., Seeff L.B., et al. Reliability of the Roussel Uclaf Causality Assessment Method for assessing causality in drug–induced liver injury. // Hepatology. – 2008.– Vol. Oct;48(4):.– P. 1175–1183.
25. Daly A.K., Donaldson P.T., Bhatnagar P,. et al. HLA–B*5701 genotype is a major determinant of drug–induced liver injury due to flucloxacillin. // Nat. Genet.– 2009;.– Vol. 41:.– P. 816–821.
26. Fontana R.J., Watkins P.B., Bonkovsky H.L., et al. Drug–Induced Liver Injury Network (DILIN) prospective study: rationale, design and conduct. // Drug. Saf.– 2009;. – Vol. 32(1):.– P. 55–68.
27. Leitner J.M., Graninger W., Thalhammer F. Hepatotoxicity of antibacterials: Pathomechanisms and clinical. // Infection.– 2022;.– Vol. 38:.– P. 3–11.
28. Dore D.D., DiBello J.R., Lapane K.L. Telithromycin use and spontaneous reports of hepatotoxicity // . Drug. Saf. – 2007;.– Vol. 30:.– P. 697–703.
29. Garcia Rodriguez L.A., Stricker B.H., Zimmerman H.J. Risk of acute liver injury associated with the combination of amoxicillin and clavulanic acid. //Arch. Intern. Med. – 1996;.– Vol. 156:.– P. 1327–1332.
30. Hussaini S.H., O’Brien C.S., Despott E.J., et al. Antibiotic therapy: a major cause of drug–induced jaundice in southwest England. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.– 2007;.– Vol. 19:.– P.15–20.
31. O’Connor N.R. FDA boxed warnings: how to prescribe drugs safely. // Am. Fam. Physician.– 2022.– FebVol. 1;81(3).– P. :298–303.
32. Амоксициллин/клавуланат. ТКФС. www.regmed.ru.
33. Lowes R. 13 Drugs on Latest FDA List for Safety Monitoring. http://www.medscape.com/viewarticle/724545.
34. Ответ директора НИИ антимикробной химиотерапии Р.С.Козлова на публикацию новости от 7 июня 2022 года. http://www.rlsnet.ru/news_1060.htm
35. Periti P., Mazzei T., Mini E., et al. Adverse effects of macrolide antibacterials. // Drug. Saf., –1993,.– Vol. 9.– P.: 346–364.
36. Leung L., Kalgutkar A.S., Obach R.S. Metabolic activation in drug–induced liver injury. // Drug. Metab. Rev. – 2022.– Feb;Vol. 44(1):.– P.18–33.
37. Lammert C., Einarsson S., Saha C., et al. Relationship between daily dose of oral medications and idiosyncratic drug–induced liver injury: search for signals. // Hepatology. – 2008;.– Vol. 47:. –P. 2003–2009.
38. Lammert C., Niklasson A., Bjornsson E,. et al. Oral medications with significant hepatic metabolism are at higher risk for hepatic adverse events. // Hepatology.– 2022;.– Vol. 51:.– P. 615–620.
39. Ballet F. Back to basics for idiosyncratic drug–induced liver injury: dose and metabolism make the poison. // Gastroenterol. Clin. Biol. – 2022. – Aug–Sep;Vol. 34(6–7):.– P. 348–350.
40. Zhou Q., Yan X.F., et al. Rational prescription of drugs within similar therapeutic or structural class for gastrointestinal disease treatment: drug metabolism and its related interactions. // World. J. Gastroenterol. – 2007.– NovVol. 14;13(42):.– P.5618–5628.
41. Chang C.Y., Schiano T.D. Review article: drug hepatotoxicity. // Aliment. Pharmacol. Ther. –2007.– MayVol. 15;25(10):.– P.1135–1151.
42. Longo G., Valenti C., Gandini G., et al. Azithromycin–induced intrahepatic cholestasis. // Am. J. Med. – 1997;.– Vol. 102:.– P. 217–218.
43. Cascaval R.I., Lancaster D.J. Hypersensitivity syndrome associated with azithromycin. // Am. J. Med. – 2001;.– Vol.110:.– P.330–331.
44. Chandrupatla S., Demetris A.J., Rabinovitz M. Azithromycin–induced intrahepatic cholestasis .// Dig Dis Sci. – 2002;.– Vol. 47:.– P. 2186–2188.
45. Lockwood A.M., Cole S., Rabinovich M. Azithromycin–induced liver injury. // Am. J. Health Syst. Pharm. – 2022;.– Vol. 67:.– P.810–814.
46. Principi N., Esposito S. Comparative tolerability of erythromycin and newer macrolide antibacterials in paediatric patients. // Drug. Saf.– 1999;.– Vol. 20:.– P. 25–41.
47. FDA, July, 8, 2000. PID# D000539. Drug: Azithromycin. Reaction: Hepatic necrosis/hepatic failure. http://www.docstoc.com/docs/76282324/Date–January–To–Lisa–Mathis–MD–Associate– Director/.
48. Ferrajolo C., Capuano A., Verhamme K.M., et al. Drug–induced hepatic injury in children: a case/non–case study of suspected adverse drug reactions in VigiBase. // Br. J. Clin. Pharmacol. –2022.– Nov;Vol. 70(5):.– P.721–728.
49. Белоусов Ю.Б. Лекарственные поражения печени, ассоциируемые с макролидами. Очевидна ли связь? // РМЖ.– 2022 г,.– тТ.ом 19, № 18,.– с.С. 1118–1121.
50. Brown B.A., Wallace R.J., Jr, Griffith D.E., et al. Clarithromycin–induced hepatotoxicity. .// Clin. Infect. Dis.– 1995.– Vol. ;20:.– P.1073–1074.
51. Christopher K., Hyatt P.A., Horkan C., Yodice P.C. Clarithromycin use preceding fulminant hepatic failure. // Am. J. Gastroenterol.– 2002;.– Vol. 97:.– P.489–490
52. de Abajo F.J., Montero D., Madurga M., et al. Acute and clinically relevant drug–induced liver injury: a population based case–control study. // Br. J. Clin. Pharmacol.– 2004;.– Vol. 58:.– P.71–80.
53. 54. Masia M., Gutierrez F., Jimeno A,. et al. Fulminant hepatitis and fatal toxic epidermal necrolysis (Lyell disease) coincident with clarithromycin administration in an alcoholic patient receiving disulfiram therapy. // Arch. Intern. Med. – 2002. Feb– Vol. 25;162(4):.– P.474–476.
54. Tarantino G., Conca P., Basile V., et al. A prospective study of acute drug–induced liver injury in patients suffering from nonalcoholic fatty liver disease. // Hepatol. Res.– 2007;.– Vol. 37:.– P. 410–415.
55. Thevenot T., Mathurin P., Martinez F,. et al. Acute hepatitis during hypersensitivity syndrome due to midecamycin //. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.– 1997.– Dec;Vol. 9(12):.– P. 1249–1250.
56. 57. See A., Weiffenbach E., Bouvry M. [Cholestasis during josamycin treatment]. // Rev. Med. Interne. –1986.– May;Vol. 7(3):.– P.309–310.
57. Hussein R., El–Halabi M., Ghaith O., Severe hepatotoxicity associated with the combination of spiramycin plus metronidazole//. Arab. J. Gastroenterol.– 2022.– Mar;Vol. 12(1):.– P.44–47.

Липидный профиль, скрининг липидного и холестеринового обмена — показания к назначению, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.

триглицеридов (ТГ);

липопротеинов высокой плотности (ЛПВП, ХС-ЛПВП);

липопротеинов низкой плотности (ЛПНП, ХС-ЛПНП);

липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП, ХС-ЛПОНП);

холестерина, не связанного с липопротеинами высокой плотности (не-ЛПВП).

Референсные значения

Показатель	Нормальные значения
Общий холестерин (ОХ)	Возраст < 5 лет 5–10 лет 10–15 лет 15–18 лет	Мужчины 2,95–5,25 3,13–5,25 3,08–5,23 2,93–5,10	Женщины 2,90–5,18 2,26–5,30 3,21–5,20 3,08–5,18
Триглицериды (ТГ)	Возраст < 10 лет 10–15 лет 15–18 лет	Мужчины 0,34–1,13 0,36–1,41 0,45–1,81	Женщины 0,40–1,24 0,42–1,48 0,40–1,53
Липопротеины высокой плотности (ЛПВП, ХС-ЛПВП)	Возраст 5–10 лет 10–15 лет 15–18 лет	Мужчины 0,98–1,94 0,96–1,91 0,78–1,63	Женщины 0,93–1,89 0,96–1,81 0,91–1,91
Липопротеины низкой плотности (ЛПНП, ХС-ЛПНП)	для лиц группы низкого и умеренного риска – желательные значения холестерина ЛПНП < 2,6 ммоль/л; для лиц группы высокого риска – желательные значения холестерина ЛПНП < 1,8 ммоль/л; для лиц группы очень высокого риска – желательные значения холестерина ЛПНП < 1,4 ммоль/л.
Липопротеины низкой плотности (ЛПНП, ХС-ЛПНП)	Возраст 5–10 лет 10–15 лет 15–18 лет	Мужчины 1,63–3,34 1,66–3,44 1,61–3,37	Женщины 1,76–3,63 1,76–3,52 1,53–3,55
Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП, ХС-ЛПОНП)	< 0,8 ммоль/л
Холестерин, не связанный с липопротеинами высокой плотности (не-ЛПВП)	желательный уровень < 3,8 ммоль/л

Для лиц старше 18 лет уровень нормального холестерина составляет менее 5,0 ммоль/л. Однако это число условно, поскольку врач обязательно учитывает другие показатели липидного спектра (важными будут уровни ЛПНП и триглицеридов).

Расшифровка показателей

Результат исследования липидного спектра следует интерпретировать в зависимости от цели обследования и конкретной клинической ситуации, в совокупности с данными врачебного осмотра и результатами других исследований.

Общий холестерин – показатель, отражающий совокупность всех фракций холестерина, циркулирующих в крови. Сам по себе холестерин нерастворим в крови. Для транспорта холестерина в организме образуются комплексные соединения за счет связывания с белковыми молекулами. Такие комплексы называют липопротеинами.

В зависимости от размера частиц и их функций выделяют липопротеины высокой плотности (ЛПВП, ХС-ЛПВП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП, ХС-ЛПНП), липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП, ХС-ЛПОНП), холестерин, не связанный с липопротеинами высокой плотности (не-ЛПВП), и ряд других веществ.

Для чего нужен холестерин в организме? Холестерин образуется в печени, кишечнике и коже, а также поступает с пищей животного происхождения. Полностью отказаться от употребления холестерина с продуктами питания нельзя по ряду причин. Во-первых, он является одним из основных строительных материалов для всех клеток. Во-вторых, холестерин активно участвует в образовании различных гормонов, в том числе половых. Также холестерин важен для процесса пищеварения – он участвует в образовании желчи в печени. Холестерин является предшественником витаминов группы D, которые, в частности, способствуют укреплению костей.

Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) – единственная фракция холестерина, которую называют «хорошим», «полезным» холестерином. ЛПВП значительно уменьшают риск развития атеросклероза. Эти молекулы удаляют избыток «плохого» холестерина из организма путем его транспорта из тканей в печень, где происходит трансформация холестерина в желчные кислоты с последующим выбросом в кишечник.

В случае если результат ЛПВП ниже референсных значений, существенно возрастает риск развития атеросклероза и серьезной сердечно-сосудистой патологии. Также низкий уровень ЛПВП может отмечаться при следующих состояниях: семейные дислипидемии, хронические заболевания печени с явлениями застоя желчи (холестаза), хроническая болезнь почек, сахарный диабет, ожирение, длительный прием некоторых лекарственных препаратов (бета-блокаторов, диуретиков, прогестинов, андрогенов). Богатая простыми углеводами или насыщенными жирными кислотами диета также способствует снижению уровня ЛПВП.

продукты.png Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) считаются «вредной», «атерогенной» фракцией холестерина, то есть провоцируют развитие атеросклероза. При этом заболевании значительно возрастает риск развития жизнеугрожающих состояний, таких как инсульт, острый инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность.

Снижение показателя ЛПНП не играет существенной роли в диагностике заболеваний. Значительное уменьшение уровня ЛПНП в крови возможно при тяжелых заболеваниях печени, онкологической патологии, инфекциях, ожогах, гипертиреозе, недостаточном питании.

Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) также относятся к «плохой» фракции холестерина, поскольку служат основными предшественниками ЛПНП. ЛПОНП осуществляют транспорт жиров из печени в ткани организма, активно участвуют в формировании атеросклеротических бляшек. У людей, страдающих сахарным диабетом, ЛПОНП ускоряют процесс развития атеросклероза.

ЛПОНП и ЛПНП могут повышаться при многих заболеваниях: ожирении, сахарном диабете, хронической болезни почек, гипотиреозе, хроническом панкреатите, системной красной волчанке, наследственных нарушениях жирового обмена, при беременности, злоупотреблении алкоголем.

Снижение концентрации ЛПОНП не имеет диагностической ценности.

Липопротеины промежуточной плотности (ЛППП) – переходная форма между ЛПВП и ЛПНП, входят в группу атерогенной («вредной») фракции холестерина. Исследование используется в совокупности с другими показателями липидного профиля для оценки риска развития атеросклероза.

Липопротеин (a) (ЛП(а)) – сходная с ЛПНП молекула, также относящаяся к категории атерогенных и имеющая белковую составляющую. Исследование ЛП(а) проводится при неэффективности лечения дислипидемий и является генетическим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний вне зависимости от уровня других атерогенных фракций холестерина.

Холестерин, не связанный с липопротеинами высокой плотности (не-ЛПВП), представляет собой сумму всех атерогенных фракций холестерина (ЛПНП ЛПОНП ЛППП ЛП(а)). Данный показатель позволяет более качественно контролировать лечение при легком и умеренном повышении уровня триглицеридов, поскольку в такой ситуации измерение и расчет ЛПНП менее точны.

Триглицериды относятся к одному из основных источников энергии в организме. Они поступают с пищей, образуются в кишечнике, печени и жировой ткани. При избыточном поступлении калорий и малоподвижном образе жизни жировая ткань в качестве источника энергии депонирует именно триглицериды.

Транспорт триглицеридов в организме осуществляется с помощью белковых комплексов, в основном в виде липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП).

Повышение уровня триглицеридов в плазме крови часто возникает при нарушении принципов здорового питания, при ожирении, злоупотреблении алкоголем, сахарном диабете, различных заболеваниях почек, болезнях печени. В редких случаях увеличение уровня триглицеридов может быть следствием наследственных нарушений липидного обмена (в таких ситуациях результаты исследования превышают верхний предел значений в десятки раз). Наряду с этим возрастание концентрации триглицеридов, как и других видов жиров в крови, приводит к повышению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Пониженный уровень триглицеридов не имеет существенного значения в диагностике. Наиболее часто встречается при кишечной патологии, связанной с нарушением всасывания питательных веществ, в период строгой диеты, голодания, при гипертиреозе.

Индекс атерогенности – отношение холестерина не-ЛПВП к холестерину ЛПВП. Данный показатель рассчитывается в лаборатории или врачом с целью оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний. Увеличение индекса атерогенности свидетельствует о повышенном риске патологии.

Для дополнительной диагностики атеросклеротических изменений и поражения внутренних органов используют:

Биохимический анализ крови – показатели функции печени: общий белок, альбумин, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), билирубин и его фракции.

Ультразвуковое исследование (УЗИ): УЗИ артерий нижних конечностей, брахиоцефальных и транскраниальных сосудов – для определения степени трансформации стенки сосудов атеросклерозом.

Электрокардиография, в т. ч. с физической нагрузкой, и эхокардиография, в т. ч. стресс-ЭхоКГ – для обследования на предмет поражения сердца.

Определение понятия лечебно-профилактическая помощь (лпп), ее виды.

Определение понятия лечебно-профилактическая помощь (ЛПП), ее виды.

ЛПП– это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение, раннее выявление (диагностику) заболеваний, медицинскую помощь лицам с острыми и хроническими заболеваниями, на реабилитацию больных и инвалидов с целью продления их активного долголетия.

Виды лечебно-профилактической помощи:

-Амбулаторно-поликлиническая. Она оказывается в амбулаториях, поликлиниках, консультациях, медико-санитарных частях, диспансерах, фельдшерско-акушерских пунктах.

-Скорая медицинская помощь.

-Стационарная (общего профиля и специализированная). Она оказывается в больницах общего профиля и специализированных (многопрофильные, скорой и неотложной помощи, стационары диспансеров, медицинские центры).

-Санаторно-курортная (бальнеологические, климатические, грязевые больницы, санатории-профилактории и др.). Схема №1.

2. Принципы организации лечебно-профилактической помощи, их характеристика:

— синтез лечения и профилактики;

— бесплатность первичной медико-санитарной помощи;

— последовательность амбулаторной и стационарной помощи;

— этапность специализированной помощи;

— участково-территориальный принцип, т.е. разделение населения на участки, размер которых может изменяться по мере перехода на страховую и семейную медицину;

…

— специализация и интеграция лечебно-профилактической помощи;

— преимущественное обеспечение отдельных социально значимых групп населения (рабочих промышленных предприятий, различных ведомств железнодорожного, водного транспорта и др.).

Лечебно-профилактическое питание. Что это такое, что включает в себя, предназначено для кого Схема 1

Учреждения здравоохранения по оказанию ЛПП.

Лечебно-профилактическая помощь населению оказывается в аккредитованных лечебно-профилактических учреждениях различных уровней:

— медицинские учреждения сельских административных районов: центральные районные и районные больницы, районные и межрайонные диспансеры, участковые больницы, врачебные амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы);

— медицинские учреждения города: больницы, диспансеры, консультативно-диагностические и медицинские центры;

— медицинские учреждения области: областные больницы и диспансеры, консультативно-диагностические центры, межобластные и областные диагностические центры;

— государственный уровень: специализированные медицинские центры, больницы (стационары) высших медицинских учебных заведений.

Все медицинские учреждения в зависимости от их предназначения разделены на 5 групп:

I гр. Лечебно-профилактические:

— больничные – областная больница, ЦГБ, ЦРБ, ГБ, РБ, детская областная больница, ДГБ, ДРБ, ведомственные больницы (железнодорожная, водного транспорта, госпиталь инвалидов, военный госпиталь), специализированные больницы (дерматовенерологические, инфекционные, глазные, отоларингологические и др.).

-лечебно-профилактические учреждения особого типа (лепрозорий, центр борьбы со СПИДом и др.).

— диспансеры (гастроэнтерологический, эндокринологический, кардиологический, наркологический, онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический, кожно-венерологический, и др.).

— амбулаторно-поликлинические учреждения (ЦРП, городская поликлиника, студенческая поликлиника, детская областная и городская поликлиника, амбулатория, ФАП, диагностические центры, женская консультация и др.).

— учреждения переливания крови (областная станция переливания крови, городская станция переливания крови и др.).

— учреждения скорой и неотложной помощи (станция скорой медицинской помощи, территориальные центры экстренной медицинской помощи и др.).

-санаторно-курортные учреждения (бальнеологические больницы, санатории-профилактории, специализированные санатории и др.).

II гр. Санитарно-профилактические учреждения:

-санитарно-эпидемиологические станции (ЦСЭС, районная сельская СЭС, областная СЭС, районная СЭС, противочумная станция, дезинфекционная станция, дезинфекционная станция с профилактической дезинфекцией, Городское объединение «Меддезинфекция», Областное объединение «Меддезинфекция», Областное объединение (предприятие) «Профдезинфекция», городское объединенное предприятие «Профдезинфекция», СЭС гражданской авиации, СЭС на водном транспорте (бассейная, портовая), ЦСЭС на железнодорожном транспорте Украины, СЭС железных дорог, линейные СЭС и др.).

Другие сокращения: Штаммы новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 - причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения

— учреждения санитарного просвещения (Украинский центр здоровья, Республиканский центр здоровья, областной центр здоровья, городской центр здоровья, районный центр здоровья.).

III гр. Фармацевтические (аптечные учреждения) – Аптеки, Аптечная база (склад), контрольно-аналитическая лаборатория, База (склад) медицинской техники, магазин медицинской техники, магазин медицинской оптики.

IV гр. Другие учреждения – Патологоанатомический центр Украины, Республиканское патологоанатомическое бюро, Областное патологоанатомическое бюро, Городское патологоанатомическое бюро, Главное бюро судебно-медицинской экспертизы Украины, Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы, Областное бюро судебно-медицинской экспертизы, Центр медицинской статистики МОЗ Украины, Областной центр медицинской статистики, предприятия санитарного транспорта.

V гр. Учреждения медицинской защиты – Областное бюро (центр) медико-социальной защиты, Дом ребенка.

4. Сеть ЛПУ в Украине, обеспеченность кадрами и койками:

— сеть лечебно-профилактических учреждений. В Украине функционирует более 6350 амбулаторно-поликлинических и 3146 больничных учреждений. Среди амбулаторно-поликлинических учреждений 40% составляют амбулатории и поликлиники.

— обеспечить врачебными кадрами и средним медицинским персоналом. Наблюдается увеличение обеспеченности врачами: в 1990 году она составляла 39,3⁰/₀₀₀_,в 1999 году – 41,6⁰/₀₀₀; снижение обеспеченности средним медицинским персоналом соответственно 102,5 и 100,9 на 10000 населения. Соотношение между врачами и средним медицинским персоналом так же имеет тенденцию к снижению: 1:2,6 в 1990 году и 1:2,4 в 1999 году. Непосредственно лечебной работой занимается ¾ всех врачей (32,2 на 10000 населения).

— обеспеченность койками. В последнее время обеспеченность койками снижается. Если в 1990 году она была на уровне 130 ⁰/₀₀₀, то в 1999 году уже составляла 89,9 ⁰/₀₀₀_.Планируемый норматив по Украине составляет 80 ⁰/₀₀₀_.

Снижается и показатель госпитализированной заболеваемости. Если в 1990 г. он составлял 24,4, то в 1988 г. — 19,1 ”случаев” на 100 взрослых и подростков. К факторам, влияющим на уровень госпитализированной заболеваемости следует отнести:

1. Приближение основных видов стационарной помощи к населению (формирование дневных стационаров в поликлиниках, дневных стационаров на дому.)

2. Централизация специализированных и узкоспециализированных видов Б) медицинской помощи на базах многопрофильных крупных больниц.

3. Формирование коечного фонда с учетом местных условий госпитализированной заболеваемости.

4. Формирование негосударственных лечебно-профилактических учреждений.

5. Децентрализация управления лечебно-профилактическими учреждениями, развитие самоуправления и самостоятельности сотрудников на правовой и договорной основе и др.

Схема 2

Содержание работы участковых врачей.

В структуре кадрового состава врачей они составляют порядка 45%. Разделами их работы являются:

— лечебная работа: оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи в поликлинике и на дому; оказание экстренной медицинской помощи больным независимо от их места жительства; своевременная госпитализация или организация стационара на дому; консультация больных в необходимых случаях у врачей других специальностей; использование в своей работе современных методов профилактики, диагностики и лечения больных; экспертиза временной нетрудоспособности больных; совершенствование своих специальных знаний, умений и навыков; посещение больных своего участка в стационаре; ведение учетно-отчетной документации и др.

— профилактическая работа: изучение заболеваемости и смертности населения своего участка; проведение комплекса профилактических мероприятий по снижению заболеваемости и инвалидности; проведение профилактических осмотров; диспансеризация отдельных групп населения; формирование отдельных групп населения (здоровых и больных) для диспансерного учета, оценка эффективности диспансеризации, критерием которой являются уровень заболеваемости и смертности лиц, состоящих на диспансерном учете; уровень и динамика заболеваемости с ВУТ; первичный выход на инвалидность; частота рецидивов; переход из одной группы здоровья в другую; удельный вес снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению и др.

— противоэпидемическая работа в поликлинике координируется кабинетом инфекционных заболеваний (КИЗ). Она включает: обеспечение своевременного выявления инфекционных заболеваний и организацию их лечения; оказание консультативной помощи больным с целью уточнения диагноза, решения вопроса о месте лечения, назначения лекарственных средств, определения комплекса профилактических мероприятий; оказание консультативной помощи врачам по диагностике и лечению инфекционных заболеваний; организацию профилактических прививок; повышение квалификации медицинского персонала по вопросам инфекционной патологии; анализ динамики инфекционной заболеваемости; разработку комплекса профилактических мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний; организацию и проведение медицинского наблюдения за реконвалесцентами; учет больных, бактерио — и поразитоносителей; организация и анализ эффективности профилактических прививок; проведение гигиенического обучения и воспитания населения, пропаганда здорового образа жизни и др.

— ведение медицинской документации: медицинская карта амбулаторного больного; талон амбулаторного пациента; статистический талон; экстренное извещение об инфекционном заболевании; контрольная карта диспансерного наблюдения; листок нетрудоспособности; извещение о неэпидемическом заболевании; справка о временной нетрудоспособности; дневник врача; врачебное свидетельство о смерти и др. См. приложения. 21. Семейный врач, задачи, место работы, штатные нормативы, принципы и модели работы.

— особенности работы врачей на принципах семейной медицины:

а)задачи семейного врача в принципе такие же, как и участкового терапевта, вместе с тем, имеются и определенные отличия, суть которых обусловлена тем, что семейный врач начинает и заканчивает лечение основной массы населения (пациентов) и только в исключительных случаях обращается к консультантам или направляет больного в стационар.

б)место работы – амбулатория семейной медицины, в структуре которой имеются: кабинет семейного врача, регистратура, кабинеты врачей, кабинет для осмотра больного, манипуляционный кабинет, кабинет физиотерапии, лаборатория, отделение дневного стационара (кабинет врача, палаты для больных, процедурный кабинет, комната для приема пищи, кабинет психологической разгрузки и отдыха больного).

в)штатные должности работников семейной медицины: средняя численность населения на одного врача 1500-1900 в городах и 1100-2100 в селах.

г)принцип работы – наблюдение за достаточно стабильным контингентом населения, обеспечение населения бесплатной, доступной, непрерывной, постоянной ПМСП.

д)модели работы семейного врача: индивидуальная практика в самостоятельном учреждении; групповая практика в семейных амбулаториях; объединение нескольких групповых практик в центрах здоровья; индивидуальная или групповая практика в действующих поликлиниках.

10. Содержание работы узких специалистов (хирургов, офтальмологов, оториноларингологов, дерматовенерологов и др.) в принципе такое же, как и у участковых терапевтов, по своему профилю и у них больше консультативной работы.

11. Заведующий отделением, критерии его назначения, содержание работы.

Должность заведующего отделением (терапевтическим, хирургическим и др.) вводится в штаты расписания при наличии 8-9 лечащих врачей. В поликлинике, как правило, всех врачей делят на два профиля – терапевтический и хирургический, с учетом этого вводятся заведующие терапевтическим и хирургическим отделениями. Заведующий отделением осуществляет руководство деятельностью отделения и несет ответственность за работу всего персонала, отвечает за объем и качество лечебно-диагностического процесса. Он обеспечивает:

— оказание квалифицированной лечебно-диагностической помощи больным в поликлинике и на дому;

— составление оптимальных графиков работы всего персонала отделения;

— участвует в экспертизе временной утраты трудоспособности и контролирует ее качество;

— внедряет в практику современные методы профилактики, диагностики, лечения больных и организации работы;

— следит за своевременным выявлением и лечением инфекционных больных;

— отвечает за своевременную госпитализацию плановых больных;

— контролирует полноту и качество ведения учетно-отчетной документации;

— составляет планы и отчеты;

— организует повышение квалификации медицинского персонала отделения и др.

12. Отделение восстановительного лечения (реабилитации), определение, задачи, структура, виды реабилитации, методы лечения, эффективность его работы.

— определение: реабилитация – предупреждение инвалидности при лечении заболеваний и помощь больному в достижении максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности.

— задачи: восстановление здоровья больного (пострадавшего) до возможного оптимума в физическом, духовном, профессиональном и социальном отношениях.

— структура: кабинет заведующего отделением, кабинеты физиотерапевтический, лечебно-физкультурный, кабинет массажа, иглотерапии, механотерапии, трудотерапии, бассейн.

— виды реабилитации: социальная реабилитация – адаптация к самообслуживанию и условиям жизни в обществе, помощь в выборе новой профессии; профессиональная реабилитация – лечебно-трудовая и психологическая экспертиза, профессиональное обучение, трудоустройство; медицинская реабилитация – восстановительное лечение.

— эффективность реабилитации зависит от: своевременного начала, комплексного подхода, преемственности и последовательности в лечении, индивидуального подхода и др.

Заключение.

Преподаватель подводит итоги семинарского занятия, объявляет оценки, отвечает на возникшие вопросы.

10. Контрольные вопросы:

1. Дайте характеристику принципов оказания лечебно-профилактической помощи.

2. Перечислите виды лечебно-профилактической помощи и учреждения по её оказанию.

3. Перечислите факторы, влияющие на уровень госпитализированной заболеваемости.

4. Назовите факторы, влияющие на уровень госпитализированной заболеваемости.

5. Дайте характеристику видов медицинской помощи по степени сложности её оказания.

6. Перечислите штатные должности, принимающие участие в управлении лечебно-профилактическими учреждениями.

7. Факторы, определяющие роль амбулаторно-поликлинической помощи в медицинском обеспечении населения.

8. Задачи городской поликлиники.

9. Характеристика основных разделов работы поликлиники.

10. Структура поликлиники.

11. Формирование штатов поликлиники.

12. Функции регистратуры.

13. Преимущества и недостатки участкового принципа обслуживания населения.

14. Обязанности участкового терапевта.

15. Определение диспансерного метода, его принципы, методы работы.

16. Принципы и методы отбора контингентов для диспансерного наблюдения.

17. Виды реабилитации, их суть и организация медицинской реабилитации.

18. Организация работы кабинета инфекционных заболеваний.

19. Назначение пункта неотложной помощи.

20. Значение стационар заменяющей медицинской помощи, ее организационные формы.

21. Функции и структура дневного стационара.

22. Причины усиления отдельных видов специализированной медицинской помощи в поликлиниках, их организационные формы.

23. Задачи вспомогательных диагностических и лечебных подразделений поликлиники.

24. Правовые основы оказания медицинской помощи целителями, организация контроля за их деятельностью.

25. Причины, влияющие на необходимость стационарной помощи.

26. Показания для стационарной помощи.

27. Задачи городской больницы.

28. Формирование штатов стационара.

29. Структурные подразделения стационара городской больницы.

30. Основные задачи приемного отделения.

31. Структурные подразделения службы анестезиологии и реанимации, их основные задачи.

32. Основы формирования отделений (палат) дневного стационара и сестринского наблюдения, их задачи.

33. Определение необходимости в организации специализированных центров, их роль в медицинском обеспечении населения.

34. Виды диспансеров, их основные задачи.

35. Задачи заведующего отделением стационара.

36. Содержание работы врача ординатора.

37. Задачи и содержание работы среднего медицинского персонала отделения стационара.

38. Мероприятия, способствующие улучшению качества стационарной помощи и эффективности использования коечного фонда.

11. Литература:

«Соціальна медицина та організація охорони здоров’я» під редакцією Вороненка В.В. та Москаленка В.Ф., стор. 236-258.

Приложение 1

Вариант 1.

Вариант 2.

1. Основные учреждения, оказывающие лечебно-профилактическую помощь.

1. Медицинские центры.

2. Лечебно-профилактические.

3. Санитарно-профилактические.

4. Скорая и неотложная помощь.

5. Центры здоровья.

6. Санитарно-курортные.

2. Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывают:

1. Центры здоровья.

2. Станции скорой и неотложной помощи.

3. Амбулатории.

4. Поликлиники.

5. Санатории.

6. Родильные дома.

3. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:

1. Лечение в специализированных центрах.

2. Гигиеническое воспитание населения.

3. Проведение оздоровительных мероприятий.

4. Лечение основных наиболее распространённых заболеваний.

5. Простую диагностику.

6. Лечение в специализированных отделениях.

Вариант 3.

Виды учебных участков.

1. Территориально-хирургические.

2. Территориально-терапевтические.

3. Территориально-неврологические.

4. Териториально-педиатрические.

5. Смешанные.

6. Территориально-специализированные.

2.Эффективность работы государственных ЛПУ зависит от:

1. Наличии соответствующей законодательной базы.

2. Централизованного управления экономической деятельности.

3. Достаточного бюджетного финансирования на ровно день.

4. Эффективного сокращения коечного фонда.

5. Интенсификация деятельности стационара.

6. Взаимосвязи учреждений здравоохранения с другими отраслями и структурами.

3. Эффективность работы поликлиники влияет на:

1. Уровень госпитализации.

2. Эффективность прививочного дела.

3. Рациональное использование коечного фонда.

4. Длительность лечения в стационаре.

5. Длительность переосвидетельствования больных.

6. Повышение прибыли фармацевтических учреждений.

Вариант 4.

1. Амбулаторно-поликлиническую помощь оказывают:

1. Станции скорой и неотложной помощи.

2. Центры здоровья.

3. Консультативно-диагностические центры.

4. Диспансеры.

5. Санатории.

6. Фельдшерско-акушерские пункты.

Основные задачи стационара.

1. Анализ эффективности работы отделений стационара.

2. Разработка новых методов диагностики и лечения больных.

3. Ведение официальной учётно-отчётной документации.

4. Проведение комплекса мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний.

5. Организация стационара на дому.

6. Оказание медицинской помощи на дому.

Вариант 5.

1. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:

1. Лечение в специализированных отделениях.

2. Лечение в специализированных центрах.

3. Консультацию врача общей практики.

4. Лечение наиболее распространённых заболеваний.

5. Проведение оздоровительных мероприятий.

6. Гигиеническое обучение и воспитание.

Определение понятия лечебно-профилактическая помощь (ЛПП), ее виды.

Виды лечебно-профилактической помощи:

-Скорая медицинская помощь.

2. Принципы организации лечебно-профилактической помощи, их характеристика:

— синтез лечения и профилактики;

— бесплатность первичной медико-санитарной помощи;

— последовательность амбулаторной и стационарной помощи;

— этапность специализированной помощи;

— специализация и интеграция лечебно-профилактической помощи;

Лечебно-профилактическое питание. Что это такое, что включает в себя, предназначено для кого Схема 1

Учреждения здравоохранения по оказанию ЛПП.

Все медицинские учреждения в зависимости от их предназначения разделены на 5 групп:

I гр. Лечебно-профилактические:

-лечебно-профилактические учреждения особого типа (лепрозорий, центр борьбы со СПИДом и др.).

II гр. Санитарно-профилактические учреждения:

V гр. Учреждения медицинской защиты – Областное бюро (центр) медико-социальной защиты, Дом ребенка.

4. Сеть ЛПУ в Украине, обеспеченность кадрами и койками:

3. Формирование коечного фонда с учетом местных условий госпитализированной заболеваемости.

4. Формирование негосударственных лечебно-профилактических учреждений.

Штатные нормативы врачебных кадров регламентируются приказом МОЗ Украины № 33 от 23.02.2000 года, причем, общая численность их указывается в определенных границах. При формировании штатов лечебного учреждения необходимо придерживаться границ, установленных проектом бюджетного ассигнования на заработную плату

В здравоохранении приказом МЗ № 114 от 22.06.95 года и № 360 от 14.01.98 года определены должности и специальности по определенным категориям работников. Например, руководители ЛПУ и их заместители (генеральный директор, главный государственный санитарный врач и другие им равные) должны быть специалистами по организации и управлению здравоохранением. Руководители структурных подразделений (заведующий отделением, начальник отделения) должны быть специалистами в своей области; врачи-специалисты (врач-терапевт, врач-диетолог и т.д.) также должны быть специалистами в своей области

В управлении лечебно-профилактическим учреждением (например, областной больницы) принимают участие:

· главный врач

· заместитель главного врача по поликлинической работе (начальник поликлиники);

· заместитель главного врача по медицинской (лечебной) работе;

· заместитель главного врача по врачебно-трудовой экспертизе;

· заместитель главного врача по материально-техническому обеспечению;

· заместитель главного врача по экономическим вопросам;

…

· главная медицинская сестра

Виды лечебно-профилактической помощи в соответствии с основами законодательства Украины об охране здоровья (1992 г.)

· первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) – основная часть медико-профилактической помощи, предусматривающая простую диагностику и лечение основных наиболее распространенных заболеваний, направление пациента для оказания специализированной помощи, проведение профилактических мероприятий.

· вторичная (специализированная) помощь предусматривает квалифицированную консультацию, диагностику, профилактику и лечение врачами-специалистами.

· третичная (высококвалифицированная) помощь оказывается врачами-специалистами (группой врачей), имеющими соответствующую подготовку в области сложных для диагностики и лечения заболеваний, а также заболеваний, которые редко встречаются.

В действующей системе здравоохранения первичная и вторичная ЛПП оказывается в амбулаториях, сельских участковых больницах, поликлиниках, городских больницах и ЦРБ. Третичная помощь обеспечивается специализированными и многопрофильными больницами (областными, городскими), диагностическими центрами, диспансерами.

Уровень качества и эффективности деятельности ЛПУ.

Уровень качества и эффективности деятельности ЛПУ зависит от адекватности материально-технической базы, профессионализма и квалификации кадров, компетентности врачей, психологической готовности населения заботиться о своем здоровье.

8. Направления реформирования организации медицинской помощи городскому населению:

— переход на семейную медицину

— подготовка (переподготовка)кадров для работы в новых условиях

— перераспределение лечебно-профилактической помощи между лечебно-профилактическими учреждениями различных уровней (этапов) её оказания

— приоритетность первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины. То есть речь идёт об гарантированном объёме медицинской, психологической и санитарной помощи, доступности соответствующих медицинских и специальных услуг для всего населения, непрерывности наблюдения за пациентами.

II Организация амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению.

1. Учреждения, оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь населению:

— амбулатория — учреждение, оказывающее медицинскую помощь по одной или нескольким врачебным специальностям.

— поликлиника — учреждение, в котором оказывается медицинская помощь по многим врачебным специальностям (терапии, хирургии, неврологии, отоларингологии, офтальмологии и многим другим специальностям). В этих учреждениях значительное место отводится профилактике заболеваний. От работы этих учреждений в значительной степени зависит уровень и длительность временной утраты трудоспособности, уровень госпитализации и длительность пребывания больных в стационарах и т.д.

2. Основные задачи поликлиники:

— организация и оказание первичной квалифицированной медицинской помощи в поликлинике и на дому, проведение врачебной экспертизы трудоспособности;

— организация и проведение комплекса профилактических мероприятий среди населения, включая противоэпидемические;

— проведение диспансерного наблюдения за различными контингентами населения;

— гигиеническое обучение и воспитание населения;

— ведение официальной учетно-отчетной документации, проведение анализа работы и эффективности деятельности, изучение показателей здоровья населения, разработка мероприятий по снижению заболеваемости вообще, госпитализированной в частности и др.

Основные разделы работы поликлиники.

a) профилактическая работа, включая противоэпидемические мероприятия. К этим мероприятиям относятся:

— первичные: прививки, гигиеническое обучение и воспитание, диспансерное наблюдение за лицами с факторами риска, санитарно-противоэпидемические мероприятия;

— вторичные: своевременное выявление инфекционных больных и извещение об инфекционном больном санитарно-эпидемиологической станции, организация изоляции больных, наблюдение за контактными людьми и выздоравливающими, организация текущей дезинфекции и др.

б) лечебно-диагностическая работа:

— раннее выявление заболеваний и полноценное своевременное обследование больных;

— лечение больных в поликлиниках и на дому, в том числе в стационарах на дому;

— использование комплекса восстановительного лечения;

— оказание неотложной помощи при острых заболеваниях;

— обследование, отбор и направление больных на стационарное лечение;

— отбор и направление лиц на санаторно-курортное лечение;

— проведение экспертизы временной утраты трудоспособности;

— отбор и направление больных с признаками стойкой утраты трудоспособности на МСЭК и др.

в) организационно-методическая работа поликлиники.

— анализ состояния здоровья населения;

— оценка деятельности поликлиники, ее подразделений и персонала;

— внедрение в практику новых эффективных форм и методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, а также организационных форм и методов работы:

4. Штатно-организационная структура поликлиники (представлена на схеме 2.)

5. Штатные нормативы врачебных кадров(число должностей на 10000 тысяч взрослого населения):

— врач-терапевт участковый 5,9;

— врач-хирург, врач-отоларинголог, врач-офтальмолог по 0,5;

— врач-кардиолог, врач-эндокринолог по 0,3;

— врач-гастроэнтеролог 0,25;

— врач-пульмонолог, врач-ревматолог по 0,15;

— врач — 0,2.

По мере перехода на принципы семейной медицины штатные нормативы будут изменяться, так как семейные врачи будут обслуживать более 80% всех обращений.

Эффективность деятельности поликлиники зависит от правильной организации работы всех её звеньев.

Схема 2

Регистратура – одно из подразделений, от которого зависит эффективность работы всех подразделений и, прежде всего, врачей.

Задачи регистратуры:

— справочно-информационное обеспечение;

— предварительная и неотложная запись больных на прием к врачам;

— регулирование потоков больных;

— оформление и сохранение медицинской документации;

— своевременная доставка в кабинет врача необходимой медицинской документации.

Штатные нормативы работников регистратуры: один регистратор на 10 врачей, ведущих амбулаторный прием.

Отделение профилактики, задачи, структура, организация работы.

— задачи: проведение профилактических медицинских осмотров с целью раннего выявления больных и лиц с высоким риском развития заболевания; организация, учет и контроль за проведением диспансеризации; участие в разработке мероприятий первичной и вторичной профилактики; пропаганда гигиенических знаний.

— структура (кабинеты, функционирующие в отделении): кабинет заведующего отделением, должность врача устанавливается при обслуживании 30 тысяч и более взрослого населения; кабинет доврачебного приема; смотровой женский кабинет; диагностический кабинет; кабинет организации и контроля за диспансеризацией и ведения централизованной картотеки лиц, состоящих на диспансерном учете; кабинет пропаганды здорового образа жизни и гигиенического воспитания; кабинет профилактических осмотров декретированных контингентов.

Другие сокращения: Вакуумный выключатель ВВУ-СЭЩ

…

— организация работы: проведение комплекса мероприятий, направленных на достижение задач диспансеризации, первичной и вторичной профилактики. Диспансеризация включает: активное выявление контингентов, нуждающихся в диспансерном наблюдении, взятие их на учет; полное комплексное обследование нуждающихся; активное лечение; динамическое наблюдение за состоянием здоровья; раннее выявление факторов риска развития заболевания и начальных признаков заболевания; оздоровление лиц группы риска; снижение заболеваемости с ВУТ и инвалидности; повышение продуктивности труда и др. Все эти мероприятия направлены на сохранение здоровья здоровых людей. Диспансерному наблюдению подлежат как здоровые (I группа), так и лица с факторами риска, больные (II группа). Отбор лиц проводится как по медицинским показаниям (лица с факторами риска, больные хроническими заболеваниями, часто болеющие и др.), так и по социальным (работающие во вредных условиях труда, работники пищевых, коммунальных и детских учреждений, учителя и др.). Диспансеризация проводится по определенным этапам: выявление и формирование контингентов, учет, комплексное обследование, диспансерное наблюдение. На эффективность диспансеризации влияют: использование всех необходимых методов профилактики, диагностики и лечения; координация деятельности врачей, выполнение пациентами рекомендаций врачей и др. Отбор больных для диспансерного наблюдения проводится при обращаемости в ЛПУ, массовых и индивидуальных осмотрах, обследовании инфекционных больных и контактных с ними лиц. Профилактические осмотры делятся на индивидуальные и массовые, периодические и целевые. Массовые осмотры проводятся среди организованных групп, формы их различны как по частоте, так и по составу врачей. После осмотров проводится анализ результатов, назначаются рекомендации по оздоровлению. По результатам осмотров в зависимости от состояния здоровья осмотренные лица делятся на группы: здоровые, практически здоровые, больные в стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

Организационные основы работы врачей.

— Принцип работы — участково-территориальный. Его сущность заключается в распределении населения на участки размером 1700-2000 жителей в возрасте 15 лет и старше. Участок обслуживает 1 врач-терапевт и медицинская сестра. Другие специалисты выделяются из расчета норм обеспеченности (см. пункт 5 данной методической разработки).

— Системы работы врачей: циклическая (чередование работы в поликлинике 1,5-2 года, а затем 3-4 месяца в стационаре) и двух звеньевая (ежедневная работа в поликлинике и в стационаре). Эта система применима для консультативных поликлиник и некоторых больниц (сельская участковая больница, ЦРБ, ОКБ), а также для клиник НИИ.

— Организация труда врачей и условия, облегчающие труд, улучшающие медицинское обслуживание. График работы – скользящий (разные часы работы и приема по дням недели, 3 часа прием в поликлинике (5 больных в час) и 3 часа обслуживание на дому (2 больных в час), 0,5 часа на заполнение учетно-отчетной документации, подготовку различных справок, материалов и т.д.). Условия, облегчающие труд и улучшающие медицинское обслуживание: работа с медицинской сестрой, обеспечение врачей готовыми бланками рецептов, направлений и др.; организация кабинетов доврачебного приема, проведение мероприятий, обеспечивающих нагрузку в пределах установленных нормативов, преемственность в наблюдении за больными в поликлинике и стационаре и др.