Зачем делают ктг при беременности?
КТГ при беременности проводится как в плановом, так и в срочном порядке. В первом случае это обследование назначается всем беременным пациенткам при нормально протекающем (физиологическом)вынашивании не менее трех раз в III триместре и обязательно во время родов (каждые 3 часа, во время потуг рекомендуется постоянно). Показаниями к срочному проведению КТГ плода при беременности являются:
- симптомы позднего гестоза (артериальная гипертензия, отеки, белок в моче);
- повышение артериального давления любого происхождения;
- малокровие;
- много- или маловодие;
- многоплодие;
- генетическая несовместимость матери и плода (резус-конфликт);
- переношенная беременность;
- высокий риск преждевременного родоразрешения;
- задержка внутриутробного развития;
- подозрение на антенатальную гибель плода;
- кислородное голодание плода;
- острые негенитальные заболевания матери.
Стандартно КТГ проводитсяс 32 недели беременности. В экстренных случаях, угрожающих жизни малыша или матери – с 28 недели. На более ранних сроках этот метод будет неинформативен, так как до 28 недели работа сердца плода не регулируется его вегетативной нервной системой.
Записаться на прием
Кардиотокография (ктг) в диагностике состояния плода
Лекция для врачей «Кардиотокография в диагностике состояния плода». Лекцию для врачей проводит заведующая родильным отделением, МУЗ «Городская клиническая больница СМП г. Ставрополя», врач высшей категории, к.м.н Гюсан О. А.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Диагностика состояния плода во время беременности
- Контроль за двигательной активностью плода
- Кардиотокография
- Допплерометрия кровотока в системе мать — плацента — плод
- Амниоскопия
- Амниоцентез
- Кардиотокография
- КТГ выполняется в норме 1 раз в 7-10 дней
- При нарушении МППК (маточно-плацентарного кровотока) 1 раз в 2-3 дня
- Необходимо 3-4 последовательных исследования для точной постановки диагноза
- Ведение тренда (вариабельность ритма, STV, базальный ритм)
- Выполняется с 32 недель беременности. Технически выполнимо с 28 недель
- Допплерометрия
- Достоверность повышается при наличии СЗРП (синдром задержки развития плода)
- Достоверность в III триместре беременности 2%
- Совпадение результатов КТГ и допплерометрии практически в 100% случаев свидетельствует о наличии здорового плода или нарушении его состояния
- При расхождении данных предпочтение следует отдавать автоматизированной кардиотокографии
- Кардиотокография
- Запись проводится не менее 40 мин. При необходимости запись продолжается до 1 часа
- При соблюдении критериев Доуза-Редмана, нормальном STV, отсутствии патологических ритмов, положительном нестрессовом тесте запись можно сократить до 10-20 мин
- Оценивается: базальная частота, амплитуда и частота осцилляции, наличие и амплитуда акселераций, наличие и выраженность акселераций, двигательная активность плода
- Базальный ритм — средняя частота СС, сохраняющуюся неизменной за период равный 10 мин и более
- КТГ во время беременности (норма)
- Базальный ритм
- Норма — 120 — 160 ударов в минуту
- Может быть в границах 110-120, 160-170, если остальные характеристики ритма отвечают нормативным требованиям
- Ритм должен иметь стабильную базальную частоту
- Повышению базального ритма способствует повышение температуры, прием гинипрала, тахикардия у матери. В родах тахикардия плода может быть признаком хорионамнионита
- Плавающий базальный ритм — прогностически неблагоприятный признак
- Диагноз: беременность 39 нед. Гестоз легкой степени. ХФПН. Околоплодные воды светлые. Через 2 часа роды, масса 2940 г, 7/8 баллов
- Вариабельность сердечного ритма — амплитуда — частота
- Вариабельность
- Амплитуда
- Низкоамплитудные (3 — 6 уд/мин)
- Среднеамплитудные (6 -15 уд/мин)
- Высокоамплитудные
- Частота
- Низкочастотные (0-4)
- Среднечастотные (4 — 8)
- Высокочастотные (более 8)
- Амплитуда
- Вариабельность сердечного ритма
- Наличие высоких осцилляций свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода
- Физиологическому ритму присущ среднеамплитудный, но высокочастотный осцилляторный ритм
- Высокоамплитудный ритм
- Диагноз: беременность 38 нед. Роды, срочные. Околоплодные воды светлые. Через 1 ч. роды, масса 3540 г, 8/8 баллов
- Акселерации-увеличение ЧСС на 15 и более уд./мин и продолжительностью более 15 сек по сравнению с базальным ритмом
- Спорадические (вариабельные)
- Тревожные признаки
- Периодические (униформные) — совпадают с маточными сокращениями. При сочетании с тахикардией-начальные признаки гипоксии — повторное КТГ
- Пролонгированные — повторное КТГ
- Тревожные признаки
- Спорадические (вариабельные)
- Пролонгированные акселерации
- Децелерации — замедление ЧСС на 15 уд./мин и более и продолжительностью 15 сек и более
- DIP 0 — пикообразные, кратковременные
- Тревожные признаки
- DIP I- возникновение с началом схватки (часто при компрессии пуповины). При сочетании с условно- патологическими ритмами свидетельствует о наличии дистресс-синдрома
- DIP III вариабельная децелерация
- Патологические признаки
- DIP II -поздняя децелерация
- DIP I
- Диагноз: беременность 37 нед. Роды 2, срочные.
ХФПН. Многоводие. Околоплодные воды светлые. Через 1 ч роды , масса 3500 г, 8/8 баллов
- Диагноз: беременность 37 нед. Роды 2, срочные.
- DIP II -поздняя децелерация
- DIP 0 — пикообразные, кратковременные
- Патологические ритмы
- Линейный (с-м сдавления н/полой вены порок развития ЦНС, выраженная ХФПН)
- Синусоидальный (терминальное состояние плода, гемолитическая болезнь)
- Проваливающийся (сочетание линейного ритма с периодическим колебанием базальной частоты). Часто наблюдается при недоношенных беременностях
- Линейный
- КТГ во время беременности: монотонный ритм, отсутствие акцелераций (начальные признаки гипоксии плода)
- Линейный
- Диагноз: беременность 39 нед. Роды 1, срочные. ХФПН, декомпенсация. Околоплодные воды светлые. ОКС в экстренном порядке, масса 3100г, 6/7 баллов. Тугое обвитие пуповины в/г шеи
- Синусоидальный
- КТГ во время беременности — синусоидальный ритм (выраженная гипоксия плода)
- Тревожные (условно-патологические ритмы)
- Низкоосцилляторный (гипоксия, седация)
- Высокоосцилляторный — данный ритм указывает. Что имеется какое-то неблагополучие, а с другой стороны свидетельствует о том, что резервы плода пока еще достаточны.
- Высокоосцилляторный с плавающей базальной частотой
- Тревожные (условно-патологические ритмы)
- Дыхательный ритм — зрительно представляет собой ровную или волнообразную изогнутую ленту, выполненную отметками о сердечных ударах, в которых невозможно выделить какие бы то ни было упорядоченные комплексы. Для уточнения состояния плода необходимо было выполнить биофизический профиль плода, допплерометрию. Если ритм при повторных исследованиях повторяется, то с высокой степенью вероятности можно ожидать рождение ребенка с аспирацией, врожденной пневмонией
- Дыхательный ритм
- Тревожные (условно- патологические ритмы)
- Экстрасистолический — записывается как две или три параллельные тахограммы, по типу бигеминии или тригемении. Выполняется биофизический профиль плода, УЗИ с целью исключения пороков сердца, допплерометрия
- Тревожные (условно-патологические ритмы)
- Гармоничный характеризуется теми же параметрами, что и осцилляторный, за исключением присутствия в нем тождественных друг другу медленных осцилляций. Каждая последующая по своим параметрам напоминает предыдущую. При наблюдении в динамике нередко отмечается снижение амплитуды и частоты осцилляций
- Гармоничный тип
- Согласно критериям ВОЗ (1985): нормальная кардиотокография
- базальный ритм в пределах 110-150 уд./мин
- амплитуда вариабельности сердечного ритма — 5-25 уд./мин
- децелерации отсутствуют или выявляются спорадические, неглубокие и очень короткие
- регистрируются 2 и более акцелерации на протяжении 10 мин. записи. Если такой тип КТГ обнаруживается за короткий период исследования, запись можно не продолжать
- Критерии Доуза-Редмана
- отсутствие децелераций
- наличие минимум одного шевеления плода или трех акцелераций
- отсутствие признаков синусоидального ритма STV 3 мсек, или более
- наличие либо акцелерации, либо эпизода высокой вариабельности
- отсутствие децелераций или ошибок в конце записи
- «Подозрительная» кардиотокограмма
- базальный ритм в пределах от 110 до 100 или от 150 до 1/0 уд./мин
- амплитуда вариабельности базального ритма — между 5 и 10 уд./мин. более чем за 40 мин. исследования или более 25 уд/мин
- отсутствие акцелераций более чем за 40 мин. записи
- спорадические децелераций любого типа, кроме тяжелых. При обнаружении таких признаков на кардиотокограмме должен быть проведен любой из стрессовых тестов
- Патологический тип
- базальный ритм менее 100 или более 170 уд./мин
- вариабельность базального ритма менее 5 уд./мин, наблюдаемая на протяжении более чем 40 мин. записи
- повторяющиеся выраженные ранние децелераций или вариабельные децелераций
- поздние децелераций любой конфигурации
- синусоидальный тип кривой, характеристиками которого является наличие частоты менее чем 6 осцилляций в мин., амплитудой менее 10 уд./мин и продолжительностью 20 мин и более
- STV (short-term variation, т.е. «короткая вариабельность»)
- STV менее 5 мсек, необходимо интерпретировать как признак низкой вариабельности
- STV более 10 мсек. — аналогичен регистрации сальтаторного типа вариабельности
- Если критерии Доуза-Редмана не соблюдены, но STV более 4,5 — признаков гипоксии нет
- Норма STV — 4 и более
- STV 3-3,5 — признаки тканевой и метаболической гипоксии
- При STV 2,5 — экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение
- Бальные системы оценок КТГ (эффективность 75 %)
- Для оценки состояния плода при беременности
- Фишер (1976г)
- Кребс (1978г)
- Лионе (1979г)
- Готье (1982г)
- Отт (1989)
- Макаров (1997)
- Для оценки состояния плода в родах
- Соломатина (1980)
- Савельевой (1981)
- Для оценки состояния плода при беременности
- Функциональные пробы
- нестрессовый тест (положительный, отрицательный, сомнительный)
- окситоциновый контрактильный тест
- маммарный стрессовый тест
- степ-тест
- тест со звуковой стимуляцией
- Выводы:
- Кардиотокография, при всей своей высокоинформативности, неприменима для прогнозирования перинатальных исходов
- Данные, свидетельствующие об отсутствии гипоксического состояния плода на момент исследования, не говорят о том, что это состояние не возникнет в родах
- Благоприятные результаты КТГ сохраняют свою актуальность в течение недели
- При признаках умеренной гипоксии — КТГ необходимо повторять каждые сутки
- Данные КТГ используются только в совокупности с данными других методов исследования
Дополнительный материал
Лекция для врачей «Кардиотокография (монитор плода)». Лекцию для врачей проводит гинеколог Жушман Владимир Владимирович
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- КТГ метод регистрации сердечной деятельности плода, наиболее точно характеризующий функциональное состояние плода в анте- и интранатальном периодах
- Современные кардиомониторы регистрируют: сердечную деятельность плода, сокращение матки, движение плода
- Датчик записи сердечной деятельности: основан на принципе допплера (ультразвуковой датчик)
- Датчик записи сократительной деятельности матки
- Запись
- Положение пациентки: полусидя или на бок (сдавление нижней полой вены лежа)
- Ультразвуковой датчик устанавливают на переднюю брюшную стенку в зоне наибольшей слышимости сердечных тонов плода
- ТОКО датчик устанавливают в области дна матки
- Датчик движения плода помещается в руку (пациентка самостоятельно отмечает шевеление)
- Оценка КТГ (нестрессовый тест)
- Базальный ритм (120-160 в мин.) Средняя величина
- Тахикардия >160
- Брадикардия <120
- Вариабельность ритма: отклонение ритма в минуту от средней величины
- Монотонный — 0,5
- Слегка ундулирующий — 5-10
- Ундулирующий -10-15 Norma
- Сальторный -25-30 Norma
- Базальный ритм (120-160 в мин.) Средняя величина
- Акцелерации
- Учащение сердцебиения >15 ударов в течении >15 сек.
- Шкала Фишера
- Стрессовый тест (окситоциновый тест): реакция сердечной деятельности в ответ на сокращение матки. Скорость введения окситоцина 0.01 ЕД в мин в физ. растворе. Противопоказания: предлежание плаценты, излитие околоплодных вод, рубец на матке, отслойка плаценты
- За 10 мин. 3 схватки — позитивный стрессовый тест в случае наличия поздних децелераций. Это плохо!!!
- Алгоритм ведения пациенток после КТГ
Метод ктг: принцип действия и разновидности
Кардиотокография плода основана на двух физических эффектах:
- высокой проникающей способности ультразвуковых волн, распространяющихся в различных тканях и органах с разной скоростью, что позволяет визуализировать их расположение, внутреннюю структуру и состояние;
- эффекте Доплера, заключающемся в изменении частоты и длины отраженной звуковой волны при перемещении исследуемого объекта относительно приемника ультразвукового излучения.
КТГ проводится для оценки состояния плода по основным показателям – частоте сердечных сокращений и активности мышечных стенок матки. Процедура осуществляется с помощью двух датчиков:
- ультразвукового, фиксирующего звуковые волны от сердцебиения плода;
- тензометрического, регистрирующего интенсивность сокращений маточной мускулатуры и двигательной активности плода.
Оба датчика закрепляются на животе пациентки, причем кардиосенсор располагается в зоне наилучшей слышимости сердцебиения малыша (около пупка). Если женщина беременна двойней, сердечные сокращения обоих плодов регистрируются последовательно одним датчиком или одновременно двумя ультразвуковыми датчиками. Процедура является неинвазивной, поэтому не имеет противопоказаний и может использоваться без ограничений.
Во время процедуры аппарат КТГ издает пульсирующий звук – это и есть сердцебиение плода. Одновременно прибор регистрирует показатели в виде двух графиков (ЧСС малыша и сокращения миометрия) на дисплее и/или бумажной калибровочной ленте. На основе этих данных врач впоследствии осуществляет расшифровку КТГ.
Записаться на прием
Принципы записи ктг:
* Сердцебиение плода можно записать не каждой женщине и не в любом сроке;
* Запись делается на сроке не менее 30 недель. Во всех остальных случаях расшифровать запись не удастся, так как сердцебиение не поддается анализу в более ранние сроки;
* КТГ запись может назначаться раньше 30 недель, если акушер – гинеколог не может найти точку, в которой выслушивается сердце ребенка. Аппарат может оказаться более чувствительным, чем ухо врача. И второй вариант запись делается с целью регистрации сердцебиения на бумаге, для того что бы можно было прикрепить в историю беременности;
* Запись производят в течение 10 минут или дольше. На небольшом отрезке довольно тяжело оценить всю картину работы сердца;
* Важно правильно выбрать время для записи. Женщина должна отдохнуть после дороги в консультацию. Перед записью поесть, но не плотно;
* Ребенок не должен во время диагностики спать. У малыша, как и у взрослого человека, есть режим дня. Каждая мама знает, когда ее ребенок шевелится в большей степени и когда спит. Расшифровка данных напрямую зависит от того на сколько плод активен;
* Запись необходимо производить в удобном для женщины положении;
* На датчик обязательно наносится специальный гель, который улучшает проводимость импульсов;
* Запись более информативна, если вместе с ней регистрируются шевеления плода во время беременности. Во время родов фиксируются сокращения матки и ответ сердцебиения на них;
* Расшифровку должен производить исключительно врач. Вариантов нормы и патологии очень много и они не подчиняются только лишь одной системе. Для того, что бы сказать о норме или патологии нужно оценить всю картину. Бывают такие варианты КТГ, которые по обыкновенным методам расшифровки подходят под вариант нормы, но являются исключениями и представляют собой признаки тяжелых состояний при беременности.
Что такое КТГ при беременности необходимо знать каждой будущей маме, но расшифровку и оценку, полученных данных должен делать специалист.
Расшифровка результатов
Расшифровка КТГ должна производиться только специалистом. Это непростой процесс, требующий знаний и опыта. Кардиотокограмма состоит из двух видов графиков — тахограммы и гистерограммы. Тахограмма отражает изменение частоты сердечных сокращений плода.
Горизонтально отмеряется время, а вертикально — количество ударов в минуту. Таким образом, график отклоняется вниз при снижении ЧСС, а при повышении — вверх. При измерении двигательной активности плода показатели отображаются под тахограммой. На втором графике, обычно он располагается в нижней части кардиотокограммы, отображается сила сокращения матки.
Первично производится визуальная интерпретация КТГ. Однако, для уменьшения субъективности оценки, принято использовать шкалы оценивания. Существует две методики: шкала Готье и математический анализ.
Десятибалльная шкала Готье представляет собой опросник, где врачу предлагается оценить базальный ритм, вариабельность, число акцелераций, децелераций и шевеление плода. Каждому из показателей ставится оценка от 0 до 2 баллов.
- 9-12 — состояние плода удовлетворительное
- 6-8 — плод находится в состоянии гипоксии, однако угрозы гибели в ближайшие сутки нет
- 0-5 — выраженная гипоксия, угроза внутриутробной гибели
По сумме баллов формируют заключение и рекомендации для дальнейшего наблюдения. Эта шкала имеет множество модификаций.
Второй метод оценки — математический. При интерпретации данных, обработанных компьютером, используют показатель состояния плода (ПСП).
- 1-2 — признаки начальных нарушений
- 2-3 — выраженные нарушения
- >3 — критическое состояние.
Баллы выше 2 говорят об опасном состоянии, которое требует госпитализации в родильный дом.
Метод КТГ, как и любой другой, имеет свои недостатки и погрешности. В ряде случаев потребление плодом кислорода может снижаться вне зависимости от наличия патологии. Например, сдавление плодом пуповины вызывает кратковременное нарушение кровотока. В таком случае кардиотокография зарегистрирует гипоксию плода.
