Коронавирус (КОВИД 19): симптомы и лечение инфекции – описание заболевания от «МедикалКлаб»

• Утолщение межальвеолярных перегородок из-за пролиферации интерстициальных клеток, накопления коллагена.

• Очаги плоскоклеточной метаплазии альвеолярного, бронхиального, бронхиолярного эпителия.

Лечение

Медикаментозная терапия

• нормализация температуры;

• купирование инфекционной интоксикации;

• устранение катарального синдрома;

• предотвращение и/или купирование осложнений.

• Лечение при наличии соответствующего эпидемиологического анамнеза начать безотлагательно.
• Согласно рекомендациям ВОЗ, off-label назначение ЛС с предполагаемой этиотропной эффективностью должно соответствовать этическим нормам.

Первая линия терапии

• Лопинавир ритонавир (100 мг 25мг): антиретровирусный препарат второго поколения, ингибитор протеазы ВИЧ, 2 капсулы 2 раза в сут внутрь, не более 10 дней; показал эффективность против SARS COV-2 в комбинации с рибавирином1500 мг 2–3 раза в сут в/в, не более 10 дней; при неэффективности — хлорохин 500 мг 2 раза в сут, не более 7 дней.  — При беременности: в случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода – таблетки лопинавир ритонавир (100 мг 25мг): внутрь 2 таблетки 2 раза в сут 14 дней.

При невозможности перорального приема — 5 мл через назогастральный зонд в виде суспензии 2 раза в сут 14 дней.

• Кобицистат дарунавир2 1 таблетка в сут или фавипиравир3 1600 мг с последующим приемом 600 мг 2 раза в сут.

• Одновременное применение трех и более противовирусных ЛС не рекомендуется.

• Интерфероны. — Интерферон бета-1b. Парентеральное применение при ТОРС может быть связано с риском развития ОРДС вследствие повышения экспрессии провоспалительных факторов. — Интерферон альфа-2b раствор для интраназального введения, обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, противовирусным эффектом.

• Комбинация вышеперечисленных ЛС может обладать большей эффективностью, чем монотерапия; описан опыт использования следующих схем терапии: трехкомпонентная (рибавирин, лопинавир ритонавир, интерферон альфа-2b), двухкомпонентная (рибавирин, лопинавир ритонавир; лопинавир ритонавир, интерферон альфа-2b; рибавирин, интерферон альфа-2b).

• Использование интерферона бета-1b, рибавирина и комбинации лопинавир ритонавир, а также их комбинации возможно в случае среднетяжелого, тяжелого течения инфекции, когда предполагаемая польза превышает потенциальный риск развития нежелательных явлений.

• Данные in vitro показали, что хлорохин, ремдесивир4 ингибируют SARS-CoV-2.

— Хлорохин 500 мг 2 раза в сут не более 7 дней. Препятствует слиянию вируса с клеткой путем увеличения эндосомальной pH. Альтернатива: гидроксихлорохин 200 мг 2 раза в сут.

— Ремдесивир (GS-5734): нуклеотидный аналог, который включается в вирусную РНК-цепь, приводя к преждевременному прекращению развития вируса, назначается при потребности в кислородной терапии или при быстром клиническом ухудшении. Доза 200 мг в/в в течение 30 мин, затем 100 мг в/в 9 дней в сочетании с хлорохином 500 мг 1–2 раза в сут или гидроксихлорохином 200 мг 1–2 раза в сут 5–20 дней в зависимости от клинической картины.

На время применения ремдесивира приостановить прием лопинавира ритонавира. В настоящее время в Китае проводятся два клинических испытания по применению ремдесивира при COVID-19. 

• Патогенетическое лечение.

• Достаточное количество жидкости (2,5–3,5 л в сутки и более, если нет противопоказаний).

• При выраженной интоксикации, при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте: энтеросорбенты (кремния диоксид коллоидный, полиметилсилоксана полигидрат и другие).

• Фуросемид у пациентов в тяжелом состоянии на фоне форсированного диуреза 1% 2–4 мл в/м или в/в болюсно с целью профилактики отека головного мозга, легких.

• Муколитические ЛС: для улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин): ацетилцистеин 600 мг 3 раза в сут ингаляционно, перорально. Возможно применение ацетилцистеина при бронхоскопии, бронхоальвеолярном лаваже с целью санации бронхиального дерева.

• Бронхолитические ЛС: при наличии бронхообструктивного синдрома — сальбутамол, фенотерол; ипратропия бромид фенотерол.

• Тоцилизумаб в дозе 400 мг в/в капельно блокирует рецепторы к ИЛ-6. Повышенный уровень ИЛ-6 ассоциирован с высокой летальностью (COVID-19 стимулирует иммунный ответ и вызывает «цитокиновый шторм»).

• Симптоматическое лечение:

• при температуре >38,0–38,5°C: жаропонижающие ЛС. — У взрослых: парацетамол («Ацетаминофен»5), ибупрофен6. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении АД, выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) принимать антипиретики при более низких цифрах. — У детей: парацетамол 60 мг/кг в сут, ибупрофен 30 мг/кг в сут. У детей до 3–12 мес. (5–9 кг) спазмолитики в комбинации с анальгетиками (только в/м при стойком повышении температуры >38,5 0C и отсутствии эффекта на парацетамол, ибупрофен). Снижать субфебрильную температуру у пациентов с судорожным синдромом в анамнезе/при развитии судорог на фоне текущего заболевания. — У беременных, кормящих женщин: парацетамол 500–1000 мг до 4 раз в сут (не более 4 г в сут); в I, II триместрах беременности ибупрофен 200–400 мг 3–4 раза в сут 3–5 дней (максимальная суточная доза 1200 мг) или целекоксиб 100–200 мг 2 раза в сут 3–5 дней (максимальная суточная доза при длительном приеме 400 мг); в III триместре НПВС противопоказаны. ВТОРАЯ ЛИНИЯ ТЕРАПИИ ~ 5–10 % пациентов нуждаются в лечении в палате интенсивной терапии. 

ВНИМАНИЕ! Во время таких процедур, как эндотрахеальная интубация, использование небулайзеров, отсасывание мокроты, надевать подходящие по размеру респираторы (N95, FFP2/FFP3) вместо хирургических масок. Рекомендуется использовать защитные костюмы.

• Гемодинамическая поддержка.

• Использовать сбалансированные по составу кристаллоидные растворы в большей степени, чем коллоидные. Инфузионная терапия должна быть основана на комплексной оценке потребности организма [A].

• Если состояние пациента в результате болюсной инфузии растворов не улучшается, появляются признаки гиперволемии (влажные хрипы при аускультации, отек легких по данным рентгенографии органов грудной клетки): уменьшить объем вводимых растворов или прекратить инфузию; не использовать гипотонические растворы/растворы крахмала7. • В случае развития шока у взрослых рекомендуется использование норэпинефрина как вазопрессора первой линии. Если норэпинефрин недоступен, использовать вазопрессин или эпинефрин, не использовать допамин. Добавить вазопрессин8 к норэпинефрину, если целевое среднее АД (60–65 мм рт.ст.) не достигается. • Необходимо вести пациентов в нулевом или небольшом отрицательном балансе. • При снижении уровня альбумина — 10% раствор альбумина до 10 мл/кг/сутки. • Нет однозначного мнения по поводу использования глюкокортикоидов (ГК). Дозы ЛС: гидрокортизон в/в до 200 мг/сут или преднизолон до 75 мг/сут. Эксперты ВОЗ рекомендуют, по возможности, невысокие дозы ГК, непродолжительные курсы при тяжелой, крайне тяжелой стадии заболевания; пациентам со стойкой гипертермией (температура >39°C), с поражением по КТ более чем 30% легких или быстром прогрессировании (>50% площади поражения в течение 48 ч), при уровне ИЛ-6 ≥5 норм.

• Начать кислородотерапию (кислород) 5 л/мин с последующей титрацией дозы при сатурации <90%, не превышать 96%. • Лучше применять высокопоточную оксигенотерапию через носовые канюли, чем СИПАПтерапию. Постоянно мониторировать состояние пациента. • При развитии ОРДС проводится ИВЛ, рекомендуется низкий дыхательный объем вентиляции (4–8 мл/кг), стратегия с высоким положительным давлением в конце выдоха (PEEP).

• Критерии для начала ИВЛ: ЧД >35 в мин, нарушении сознания,SaO2 < 90%, нарастание одышки с сохранением цианоза, снижение PaO2 < 55–60 мм рт.ст., отсутствие увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 ч, несмотря на использование гипероксических смесей. Первоначально выполняется интубация трахеи, обеспечиваются начальные режимы вентиляции, которые меняются исходя из показателей вентиляции и газообмена.

• Экстракорпоральная мембранная оксигенация при тяжелой рефракторной гипоксемии: индекс Мюррея >3 и/или PaO2/FiO2 <150 при PEEP 10 см H2O в течение 6 ч, SpO2/FiO2< 200, давление плато <35 см H2O, несмотря на снижение PEEP до 5 см H2O, снижение Vt до минимального значения 4 мл/кг, pH <7,15. Проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии, в которых есть специалисты, владеющие техникой канюлизации центральных сосудов, настройкой экстракорпоральной мембранной оксигенации.

• Назначить эмпирическую антибактериальную терапию у пациентов с ОДН. • Амоксициллин клавулановая кислота, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспорины 3, 4, 5 поколения. • Макролиды в/в в комбинации бета-лактамными антибиотиками. • При отсутствии положительной динамики в течении заболевания, при доказанной стафилококковой инфекции (в случае выявления стафилококков, устойчивых к метициллину9): антибиотики с высокой антистафилококковой, антипневмококковой активностью — цефалоспорин 5 поколения, линезолид, карбапенемы, ванкомицин. • На фоне антибиотикотерапии контролировать динамику симптомов, ОАК, СРБ, прокальцитонин. • При беременности противопоказаны: тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды. • Флуконазол или эхинокандины у пациентов: — принимающих антибиотики широкого спектра действия 7 дней и более; — получающих парентеральное питание; — проходящих инвазивное обследование или лечение; — имеющих положительную культуру Candida в образце, полученном из 2 или более частей тела.
• Есть экспертные мнения о целесообразности применения профилактических доз гепарина, высоких доз свежезамороженной плазмы и методов хирургии крови у пациентов COVID-19, осложненной ОДН. Рекомендации основаны на предположении развития вторичного ДВС-синдрома

Направление на консультацию

Наблюдение участковым врачом в течение 48 ч, далее после выписки — через 1 нед, 2 нед, 1 мес. Обследования функции печени, почек, ОАК, ПЦР‑тест образцов мокроты, кала, анализ функции легких/КТ при необходимости. Через 3 и 6 мес после выписки необходимы контрольные телефонные звонки пациенту для проверки состояния.

Дополнительные методы лечения

• Дыхательная гимнастика.
• ЛФК, физиотерапия.

Госпитализация и наблюдение в стационаре. внимание!

Персоналу проводить дезинфекцию рук водно-спиртовым раствором перед и после контакта с пациентом.

• Показания к госпитализации.

• При анамнестических данных, указывающих на вероятность COVID-19, независимо от степени тяжести состояния больного — в инфекционную больницу/отделение с соблюдением всех противоэпидемических мер. • При отсутствии подозрений на инфекцию, вызванную SARS-CoV-2 — госпитализация определяется степенью тяжести состояния, связанного с постановкой другого диагноза.

• Гипоксемическая пневмонии или тяжёлые сопутствующие заболевания.

• Критерии госпитализации департамента здравоохранения Москвы (наличие хотя бы одного из следующих признаков): лихорадка >38,5оС, одышка >30/мин, сатурация кислорода <93%, беременность, тяжелая сопутствующая патология.

• Показания для перевода в ОРИТ:

• нарастание цианоза, одышки в покое;

• показатели пульсоксиметрии <92% — 94% (для детей, беременных, родильниц), <90% для взрослых пациентов;

• одышка: дети до 1 года — >60 в мин, до 5 лет — >40 в мин, старше 5 лет — >30 в мин; взрослые — >30 в мин, беременные — >25 в мин;

• появление кашля с примесью крови в мокроте, боли/тяжесть в груди;

• появление признаков геморрагического синдрома (число тромбоцитов <100 тыс/мкл (у взрослых)/их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней);

• изменения психического состояния, спутанность сознания/возбуждение, судороги;

• шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом замедленного сосудистого пятна (>3 сек), лактат более 3 ммоль/л) – у взрослых пациентов;

• дисфункция ЦНС (оценка по шкале комы Глазго <15 баллов); • повторная рвота; • снижение АД систолического <90 мм рт. ст, уменьшение мочеотделения (<0,5 мл/кг/ч в течение 1 ч/ повышение уровня креатинина в 2 раза от нормы); • сохранение высокой лихорадки (>4–5 сут) с рефрактерностью к жаропонижающим ЛС, развитием тяжелых осложнений;

• печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы) — у взрослых пациентов;

• органная недостаточность (2 и более балла по шкале SOFA):

• Клинические критерии выписки из стационара, в т.ч. беременных и родильниц:

• нормальная температура тела в течение 3-х дней (после выписки из стационара пациент приступает к работе не ранее чем через 7 суток от нормализации температуры);

• отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;

• восстановление нарушенных лабораторных показателей;

• двукратный отрицательный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР с интервалом не менее 1 дня;

• у беременных, в послеродовом периоде — отсутствие акушерских осложнений.

Рекомендации

• Обязать граждан, совместно проживающих в период обеспечения изоляции с больными лицами и лицами, посещавших территории, где зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции, с гражданами, в отношении которых приняты постановления санитарных врачей об изоляции, обеспечить самоизоляцию на дому на срок 14 дней, либо на срок, указанный в постановлениях санитарных врачей.
• Обязать всех работодателей во время эпидемии: • обеспечить измерение температуры тела работникам на рабочих местах с обязательным отстранением от нахождения на рабочем месте лиц с повышенной температурой; • оказать работникам содействие в обеспечении соблюдения режима самоизоляции на дому; • при поступлении запроса Роспотребнадзора незамедлительно представлять информацию о всех контактах заболевшего COVID-19 в связи с исполнением им трудовых функций, обеспечить проведение дезинфекции помещений, где находился заболевший; • не допускать на рабочее место и/или территорию организации работников из числа граждан, больными лицами и лицами, посещавших территории, где зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции, а также работников, в отношении которых приняты постановления санитарных врачей об изоляции.
• Органу исполнительной власти в сфере здравоохранения: • обеспечить возможность оформления листов нетрудоспособности без посещения медицинских организаций для работающих больных лиц и лиц, посещавших территории, где зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции; • организовать работу медицинских организаций с приоритетом оказания медицинской помощи на дому лихорадящим больным с респираторными симптомами, посещавшим территории, где зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции, пациентам >60 лет, для чего обеспечить усиление выездной амбулаторной службы сотрудниками отделений профилактики, городской фтизиатрической службы, клиническими ординаторами образовательных организаций высшего образования; • обеспечить готовность медицинских организаций, осуществляющих медицинскую помощь стационарно, амбулаторно, оказывающих скорую медицинскую помощь, к приему, оперативному оказанию медицинской помощи больным с респираторными симптомами, отбор биологического материала для исследования на COVID-19; • совместно с Роспотребнадзором обеспечить изоляцию граждан, у которых по результатам лабораторных исследований подтверждено наличие COVID-19, в соответствии с медицинскими показаниями.
• Установить, что распространение SARS-CoV-2 инфекции в сложившихся условиях — чрезвычайное, непредотвратимое обстоятельство, повлекшее введение режима повышенной готовности в соответствии с Федеральным законом от 21.12.1994 № 68-ФЗ «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» — обстоятельство непреодолимой силы. 
• В период напряженной эпидемиологической обстановки, подъема заболеваемости запретить проведение спортивных, публичных и иных массовых мероприятий
• Временно приостановить: • проведение досуговых мероприятий с участием граждан, в том числе в сфере культуры, физической культуры и спорта, выставочной, развлекательной и просветительской деятельности, в зданиях, строениях, сооружениях (помещениях в них) с числом участников >50 человек одновременно; • работу кружков е иных досуговых мероприятий в центрах социального обслуживания населения; • посещение обучающимися организаций, предоставляющих общее образование. При этом, при наличии соответствующего решения родителей или иных законных представителей, обеспечить для учеников 1–4 классов, включительно, работу дежурных групп численностью не более 12 обучающихся с соблюдением санитарного режима.
• Обязать медперсонал: • проводить обработку рук, поверхности спиртосодержащими дезинфектантами, из-за чувствительности к ним SARS-CoV-2. Эффективно элиминировать вирус можно:

1. УФ облучением;
2. ванночками с горячей водой 56°С;
3. хлор содержащими дезинфектантами;
4. надуксусной кислотой;
5. 75% спиртовым раствором (этанолом).

• использовать крем после каждой обработки рук, при длительном использовании перчаток при возможности.

• носить одноразовые медицинские перчатки, маски (закрыв рот, нос), очки (должны полностью закрывать глаза, периокулярную область), повторное их использование не допустимо.

• после надевания и снятия очков врач должен всегда обрабатывать руки. Очки должны подвергаться обработке с использованием 75% спиртосодержащего дезинфектанта.

Амбулаторное ведение

• Медикаментозное лечение после выписки из стационара не требуется. Противовирусные ЛС можно применять после выписки у пациентов с множественными поражениями легких в первые 3 дня после получения отрицательного результата ПЦР-теста.
• Домашняя изоляция: пациенты должны оставаться в изоляции в течение 2 недель после выписки. Рекомендуемые условия домашней изоляции:

— отдельная жилая зона с частым проветриванием и дезинфекцией.

— избегать контакта с маленькими детьми, пожилыми людьми, людьми с ослабленным иммунитетом.

— пациенты, члены их семей должны носить маски, как можно чаще мыть руки.

— измерять температуру тела 2 раза в день (утром, вечером), внимательно следить за любыми изменениями состояния пациента. ДИЕТА Сбалансированное питание, специальной диеты не требуется.

Рекомендации пациенту

• Обязать граждан, посещавших территории, где зарегистрированы случаи COVID-19: • сообщать о своем возвращении в РФ, месте, датах пребывания на указанных территориях, контактную информацию на горячую линию города Москвы (тел. 7(495)870-45-09).

• при появлении первых респираторных симптомов незамедлительно обратиться за медицинской помощью на дому без посещения медицинских организаций.

• соблюдать постановления санитарных врачей о нахождении в режиме изоляции на дому на срок 14 дней со дня возвращения в РФ (не посещать работу, учебу, минимизировать посещение общественных мест).

• поездок в страны, где регистрируются случаи COVID-19.

• контактов с людьми, имеющими признаки простуды и ОРВИ (выделения из носа, кашель, чихание и др.).

• места массового скопления людей.

• использования наличных денег, стараться использовать безналичный метод оплаты с помощью бесконтактной оплаты.

• по возможности использования лифтов. • по возможности прикасания к ручкам, перилам, другим предметам, поверхностям в общественных местах.

• Ограничить приветственные рукопожатия, поцелуи, объятия.
• Чаще мыть руки с мылом. При отсутствии доступа к воде и мылу использовать одноразовые спиртовые салфетки/увлажняющие гигиенические салфетки.
• Прикасаться к лицу, глазам только вымытыми руками/одноразовой салфеткой.
• Надевать одноразовую медицинскую маску, одноразовые перчатки в общественных местах, транспорте.
• Регулярно проветривать помещение.
• Вести здоровый образ жизни, питаться сбалансированно, регулярно заниматься физическими упражнениями.
• Актуальную информацию о COVID-19 можно найти на сайте ВОЗ:  https://www.who.int/health-topics/coronavirus ПРОГНОЗ
• Благоприятные исходы у детей <12 лет по сравнению с подростками и взрослыми.
• Неблагоприятные исходы у детей развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса.
• Прогноз для матери и плода зависит от триместра гестации, в котором возникло 
• Общая летальность составила 2,3% среди китайской популяции (1023 случая смерти из 44672 подтвержденных случаев г. Ухань, Китай)
• Тяжесть клинической картины: смертность 49% у пациентов, обратившихся в критическом состоянии
• Летальность: до 10,5% у пациентов с ССЗ, 7,3% — с СД, 6,3% — при наличии хронических респираторных заболеваний, 6% — при наличии АГ, 5,6% — при наличии онкологических заболеваний.
• Факторы риска смерти: применение системных ГК, вторичные инфекции.

Осложнения

• Отек легких.
• ОРДС.
• Острая сердечная недостаточность.
• ОПН.
• Инфекционно-токсический шок.
• Геморрагический синдром на фоне снижения тромбоцитов крови (ДВС).
• Полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).