Кесарево сечение и роль нижнего маточного сегмента

Анатомия и гистология девственной плевы

Девственная плева представляет собой комплекс тканей, повторяя средний слой влагалища. Снаружи она покрыта слизистой оболочкой малых губ и преддверия, состоящей из плоского эпителия черепитчатого строения и образующей довольно толстый слой, и отделена от остального вещества плевы (соединительной ткани, мышц, нервов и сосудов) рядом эпителиальных клеток, имеющих фестончатый изгиб.

Снутри, со стороны влагалища, девственная плева покрыта слизистой оболочкой влагалища, представляющей также плоский эпителий, но здесь пласт его вдвое тоньше и от остальной ткани, составляющей девственную плеву, он отделен рядом клеток, имеющим фестончатое направление.

Между обеими пластинка¬ми слизистых оболочек расположен соединительнотканный остов, служащий продолжением подслизистого слоя влагалища и заключающий в себе значительное количество эластических волокон, создающих тургор девственной плевы. Сюда же вступают мышечные волокна, обусловливающие толщину или так называемую мясистость девственной плевы; среди этих гистологических элементов располагаются сосуды, нервы и не всегда пигмент (рис. 21).

Рис. 21. Гистологическое строение девственной плевы: верхний слой со стороны преддверия отделен от среднего  соединительнотканного подслизистого слоя фестончато расположенными эпителиальными клетками; в среднем слое видны сосуды; третий слой — задний влагалищный — также состоит из плоского эпителия, но он тоньше, а эпителиальные клетки несколько меньше (по Л. Л. Окинчицу).

Точное знание анатомо-гистологического строения девственной плевы уясняет механизм возникновения разрывов и характер их заживления, что очень важно для уточнения судебно-медицинской диагностики.В девственной плеве различают уретральный отдел, т. е

часть, ближайшую к наружному отверстию мочеиспускательного капала, и ректальный отдел, т. е. часть, ближайшую к прямой кишке, далее, правую и левую по отношению к свидетельствуемой. В клинической и практической гинекологии верхняя часть называется передней частью, например: передняя губа шейки, передняя стенка влагалища, задний свод.

При оценке признаков физической девственности, кроме бесспорного признака наличия девственной плевы, некоторые придают значение состоянию молочных желез, их правильной форме, округленности, упругости мышц брюшного пресса, стройности фигуры, характеру кожных покровов, состоянию половых органов, наличию пигментации и тургора половых губ, степени выраженности сводов влагалища, характеру поперечной складчатости стенок влагалища, закругленности-огрубению свободного края плевы в ее ректальном отделе.

Казуистика показывает, что у малолетних могут встречаться морщинистые, пигментированные и удлиненные половые губы, а у подростков, не достигших 14-летнего возраста, при наличии не поврежденной девственной плевы бывает выражена значительная растяжимость ее.

Следует отметить, что состояние молочных желез, общий тургор и некоторые другие признаки непостоянны: выраженность их тесно связана с общей устойчивостью организма, а также с соблюдением гигиенических правил, например, с ношением бюстгальтера, брюшного пояса, далее, с образом жизни, возрастом, характером работы, строением тела и функциональными особенностями организма.

Анатомия матки

Ещё давно акушеры-гинекологи, наблюдающие за родами, внимательно наблюдающие за состоянием женщины, ощупывающие беременную матку, увидели, что матка разделяется на 2 отдела.

Это как бы

верхний маточный сегмент,

сокращающийся и выталкивающий плод, и

нижний маточный сегмент

– пассивно раскрывающаяся трубка, через которую просто проходит ребенок.

И понятие о верхнем маточном сегменте и о нижнем маточном сегменте встречается уже достаточно давно. Я не ставил себе целью найти, скажем, первое употребление термина «нижний маточный сегмент», но, тем не менее, само понятие «нижнего маточного сегмента»  встречается уже у врачей акушеров-гинекологов, классиков, по крайней мере,  с середины XIX века.

Его активно использовал Фридрих Сканцони (нем. Friedrich Wilhelm Scanzoni von Lichtenfels) — знаменитый немецко-австрийский акушер, автор учебников и руководств. Он очень активно работал в тот период, когда асептика еще не была создана, но она уже входила постепенно в употребление.

Он говорил о нижнем маточном сегменте, о внешнем маточном сегменте и о так называемом контракционном кольце между ними. Когда врач акушер-гинеколог проводит пальпацию живота беременной женщины, он четко может нащупать такой мышечный валик внутри матки, высота которого постепенно повышается в родах по мере раскрытия шейки матки.

Этот валик — так называемое контракционное кольцо — собственно говоря, и является границей между верхним и нижним маточным сегментом. И как феноменологическое наблюдение это существовало уже достаточно давно. Само понятие нижнего маточного сегмента вошло в оборот классического акушерства.

Но практически использовалось это только в родах при узком тазе, когда ребенок не мог родиться из-за того, что слишком узко, или нарушено вставление головки, либо, когда был анатомически или клинически узкий таз, и женщине грозил разрыв матки. Такие активные сокращения матки приводили к тому, что это контракционное кольцо становилась всё выше и выше, и выше.

В условиях классического акушерства до кесарева сечения только так можно было справиться с этой ситуацией: или каким-то образом извлечь плод, или даже пойти на плодоразрушающие операции, то есть погубить ребенка, но спасти жизнь матери. Иначе можно было потерять сразу две жизни.

Это было очень серьезно. И вот когда шла диагностика перерастянутой матки, и употреблялся  этот термин — «нижний маточный сегмент». На какое-то время он стал общей темой для акушеров, все привыкли к тому, что есть «верхний маточный сегмент» и «нижней маточный сегмент», и появляющееся в родах контракционное кольцо.

Но о практическом применении как-то не задумывались: зачем это всё нужно, какое это может иметь значение; откуда происходит этот «нижний маточный сегмент»? Но к началу XX века стали осознавать, что, в общем-то, операция кесарева сечения может быть значима.

Она может быть безопасной, ее можно делать в плановом порядке, помогая семье получить здорового живого ребенка в тех ситуациях, когда роды через естественные родовые пути либо невозможны, либо представляют серьезную опасность для женщины или плода.

В первые годы ХХ века развернулись очень серьезные дискуссии по поводу «нижнего маточного сегмента». В частности, состоялось большое заседании берлинского общества акушеров-гинекологов, на котором присутствовали знаменитости. И они спорили по поводу того, что это за «маточный сегмент нижний», откуда он берется, что с ним происходит.

В дискуссию вмешался великий анатом XX века, если брать его значение в истории анатомии, то, пожалуй, это вторая величина после Ру́дольфа Ви́рхова. Это – Лю́двиг А́шофф  (Ludwig Aschoff).  Я думаю, что все его знают: и кардиологи, и гистологи, и многие другие специалисты, иммунологи в том числе, потому что им описана ретикулоэндотелиальная система.

Лю́двиг А́шофф – это великий акушер.  Он вмешался в этот разговор, сказав: «Вы знаете, это всё будут абстрактные рассуждения, пока мы не посмотрим на небеременную матку и не разберемся, откуда этот «нижний маточный сегмент» берется, когда уже развивается беременность».

В ответ на все эти дискуссии, проходившие где-то во второй половине 1905 года, уже в 1906 году он выпустил вот эту статью.

Он тогда был профессором Марбургского университета. В конце жизни он уже заведовал Фрайбургским университетом, и вторая половина его профессиональной деятельности пришлась на Фрайбургский университет. Но тогда он работал в Марбургского университете.

Он поставил вопрос очень четко: мы должны посмотреть на небеременную матку; посмотреть ее анатомическую структуру; посмотреть структуру слизистой оболочки матки на гистологическом уровне. И показал вот такую картинку, которой он проиллюстрировал эту статью.

Она, возможно, не очень красочная. Тем не менее, она очень четко показывает то, о чем мы говорим.

Людвиг Ашофф сказал, что если посмотреть матку на разрезе, то мы увидим четкое разделение на шейку матки и на тело матки.

Самая узкая часть канала шейки матки, видите, вот внутреннее отверстие тела матки и начало шейки матки – вот это и есть шейка матки анатомическая. Шейка матки, тело матки были описаны акушерами-классиками еще в XV – XVI веке. По крайней мере, в XVII веке уже четко была описана анатомия матки такой, как мы знаем ее на сегодняшний день: есть шейка матки, есть тело матки.

Но если посмотреть гистологически,  посмотрите, пожалуйста, он увидел, что верхняя часть канала, та, что включала в себя шейку матки, представляет собой другую слизистую.

Верхняя часть вот этой анатомической шейки матки выстлана эпителием и слизистой оболочкой, которая фактически является (возможно, имея какие-то особенности) абсолютно аналогичной строению слизистой оболочки матки. Это эндометрий или (во время беременности) децидуальная оболочка.

Еще в 1906 году Людвиг Ашофф сказал, что вот эту зону (примерно в 1 сантиметр) между вот этим внутренним отверстием канала шейки матки и зоной перехода слизистой оболочки полости шейки матки, как он называл, в зону уже эндометрия – нужно назвать перешейком, isthmus.

Он сказал тогда — и это сейчас принято практически всеми специалистами-анатомами, занимающимися шейкой матки — что матка разделяется не на два отдела – на тело матки и шейку матки, а матка разделяется на три отдела – это тело матки, шейка матки и перешеек между ними.

Биомеханизм родов

Хотя конечно биомеханизм родов представляют в виде отдельных моментов, это непрерывный процесс, комбинация симультанных движений плода, которые включают:

• вставку,
• опускание,
• сгибание,
• внутренний поворот,
• разгибание,
• наружный поворот,
• экспульсии плода.

Установка головки плода — процесс, когда головка плода вставляется своим бипариетальным диаметром (наибольшим поперечным диаметром) во вход таза (ниже плоскости входа в таз). Этот феномен может происходить как в течение последних недель беременности, так и в начале родов.

Если нижняя часть затылка плода вставляется на уровне или ниже седалищных остей, головка почти всегда вставлена, потому что расстояние между плоскостью входа в таз и уровнем седалищных остей равен 5 см, а расстояние между бипариетальной плоскостью головки плода (без изменения) и затылком равно 3 -4 см.

Установку головки с меньшей точностью можно выявить при наружном акушерском обследовании (4-й прием Леопольда). Если головка установлена​​, пальцы акушера-гинеколога не могут достичь нижней части головки. Наоборот, если головка не установлена​​, пальцы экзаменуя легко достигают нижней части головки и сходятся под ней.

Фиксация головки — опускание ее через тазовый вход на такую ​​глубину, что исключает возможность ее свободных движений в любом направлении при пальпации головки двумя руками за переднюю стенку при абдоминальном исследовании.

Головка свободно движется над входом в малый таз, не может быть вставленной. Фиксация головки может иногда иметь место, когда ее бипариетальная плоскость еще на > 1 см выше плоскости входа в таз, особенно если головка имеет выраженную конфигурацию.

Но, несмотря на то, что вставка головки является критерием соответствия размеров входа таза размерам головки, отсутствие вставки не является показателем сужения таза. Так, во многих повторнородящих и некоторых первородящих головка плода может быть подвижной над входом в малый таз в начале родов.

В связи с этим описывают феномен «баллотирования головки». Головка нормальных размеров обычно вставляется сагиттальным швом в одном из косых или поперечном диаметре входа в таз. Установка головки во вход таза переднезадним диаметром является редким случаем («высокое прямое стояние головки»).

Влагалищное родоразрешение

Когда плод начинает рождаться («врезки головки»), персонал родильного блока соблюдает правила асептики и надевает стерильный медицинская одежда, маски и перчатки (предупреждение материнской и плодовой инфекции и самозащита). Необходимый инструментарий включает два зажима, ножницы и отсос.

Во время рождения головки плода используют приемы, направленные на защиту промежности от травматизации (регуляция потуг, соблюдение интервалов между потугами, бережное, контролируемое выведение головки). Одной рукой поддерживается промежность («снимается» с головки) и осуществляется осторожный давление на подбородок плода по направлению вверх, а второй осуществляется осторожный давление (сгибание головки) для предупреждения ее преждевременного разгибания и травмы промежности, а также массаж половых губ перед рождением («прорезыванием ») головки.

Сразу после рождения головки, (до рождения плечиков) выполняют отсасывание содержимого верхних дыхательных путей плода. При наличии мекония в околоплодных водах выполняют тщательное отсасывание содержимого ротоглотки и носоглотки новорожденного с помощью специального катетера до рождения плечиков, когда грудная клетка новорожденного еще сжата родовыми путями матери, и он не может осуществить первый вдох (предотвращение аспирации мекония).

После полного отсасывания слизи проверяют наличие обвитие пупочным канатиком шеи плода. Если такое состояние имеется, и врач уверен в скором окончании родов, пупочный канатик перерезают между двумя зажимами. Если роды могут осложниться дистоцией плечиков (затрудненным рождением плечевого пояса, например, в случае макросомии плода), осуществляют усилия по ускорению рождения плода с интактным пупочным канатиком.

После осуществления внешнего поворота головки к бедру матери, рождению переднего плечика помогают, осуществляя давление ладонями на головку в направлении вниз. После визуализации переднего плечика осуществляется давление на головку в противоположном направлении (вверх) для помощи рождению заднего плечика плода.

После рождения головки и плечиков осуществляют легкую тракцию для ускорения рождения остального тела плода. После этого пупочный канатик пересекают между двумя зажимами и передают новорожденного матери или акушерке, а в случае необходимости — педиатру-неонатологу, который находится в родильном зале.

Дифференциальные особенности разрывов девственной плевы при дефлорации

Несмотря на различную плотность и форму (кроме непрободаемой), девственная плева при первом половом сношении обычно рвется одним или несколькими разрывами.

Образовавшийся разрыв, кроме осаднений и незначительных надрывов края в горизонтальном направлении, никогда не срастается первичным натяжением — заживление происходит путем образования грануляций.

В характере заживления и образования рубцов, а также в выраженности грануляций и в сроке процесса заживления решающую роль играют следующие факторы: величина, множественность разрывов, инфицирование, форма и характер инфекции, степень ушиба и размозжение ран девственной плевы.

В среднем заживление длится 5-7 дней, но в некоторых случаях затягивается от 14 до 21 дня в зависимости от анатомических особенностей девственной плевы — тонкая, низкая, толстая, мясистая, с большим включением мышечной ткани, с переходом разрыва на влагалищную стенку.

Кольцо сокращения при полном разрыве девственной плевы не сохраняется. При тактильных ощущениях надо различать кольцо сокращения, исходящее от девственной плевы, и кольцо сокращения, исходящее от сокращения мышц входа во влагалище которое может быть выражено даже при давно разорванной девственной плеве у женщин, долго не живущих половой жизнью, или при нервном заболевании — вагинизме.

Кольцо сокращения при целой девственной плеве может быть слабо выражено или совсем отсутствовать в случаях большой растяжимости, эластичности девственной плевы, далее при низкой и дряблой девственной плеве (слабом ее тонусе), при девственной плеве с большим количеством естественных выемок, а также при лоскутной и спиральной ее форме.

І период родов

Первый период родов длится от начала родовой деятельности до полного раскрытия шейки матки. Средняя продолжительность І периода родов составляет 7 (10-12) ч для первородящих и 4 (6-8) ч для повторнородящих. Но существуют значительные индивидуальные вариации течения родов.

Для объективизации оценки течения родов Эмануэль Фридман предлагаемые партограму (кривая Фридмана) — идеализированное графическое изображение динамики раскрытия шейки матки и опускания плода по родовому каналу. В I периоде родов выделяют латентную и активную фазы. Активная фаза состоит из фазы ускорения, фазы максимального подъема и фазы замедления.

В латентную фазу родов происходит постепенное размягчение, сглаживание и ротация шейки матки в направлении кпереди вдоль оси таза. В эту фазу происходит частичное раскрытие шейки матки (до 3-4 см), оно обусловлено преимущественно изменениями ее экстрацеллюлярного матрикса (диссоциация коллагеновых и других соединительнотканных волокон).

Диагностика перехода латентной фазы в активную происходит в большинстве случаев ретроспективно. У первородящих продолжительность латентной фазы обычно больше, и активная фаза начинается при относительно минимальном раскрытии шейки матки (3 см). У повторнородящих женщин латентная фаза короче.

И активная фаза родов обычно не начинается, пока шейка матки не будет открыта на 5 см. Во многих случаях у повторнородящих женщин до начала латентной фазы родов раскрытие шейки матки достигает 3 см. Считают, что скорость раскрытия шейки матки в латентную фазу не должна быть меньше 0,35 см / мин.

https://www.youtube.com/watch?v=O9npYWeG7Ko

Активная фаза родов начинается после латентной и продолжается до раскрытия шейки матки на 9-10 см. В активную фазу родов скорость раскрытия шейки матки прогрессивно растет с каждым следующим сантиметром ее открытия. Она распределяется, в свою очередь, на фазу ускорения, фазу максимального подъема и фазу замедления (фаза замедления начинается при достижении полного раскрытия шейки матки).

Изменения нормального течения активной фазы родов могут быть вызваны тремя обстоятельствами (тремя «П» — родильные силы; плод; родовые пути):

1) отклонениями частоты, интенсивности и продолжительности маточных сокращений (аномалии родовых сил);

2) отклонениями размера, положения, позиции и предлежание плода при нормальных размерах таза матери, то есть диспропорцией между головкой плода и тазом матери (клинически узкий таз);

3) анатомическими отклонениями размеров таза матери.

Если скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов менее 1 см / ч (ниже пятой перцентили), следует выявить причину замедленного течения родов (анализ трех «П») для прогноза возможности родов через естественные родовые пути. Интенсивность маточных сокращений выявляют с помощью внутриматочного тисков катетера.

Интенсивность маточных сокращений > 200 единиц Монтевидео (МО) считается адекватной. Признаки клинической несоответствия между головкой плода и тазом матери обнаруживают путем тщательного обследования головки плода, ее предлежания, степени разгибания, характера ведущей точки плода путем пальпации и, в случае необходимости, ультразвукового исследования.

Іі период родов

Когда шейка матки полностью раскрыта (на 10 см), начинается ІІ период родов, который заканчивается рождением плода. Для недоношенных новорожденных полное открытие шейки матки может быть <10 см. Продолжительность ІІ периода родов не должна превышать 2 ч у женщин, рожающих впервые (3 ч у пациенток, которым осуществляется эпидуральная анестезия)

Средняя продолжительность ІІ периода родов у повторнородящих обычно не превышает 30 мин; длительность ІІ периода родов увеличивается при макросомии плода, заднем виде затылочного предлежания (сагиттальный шов в левом косом размере), сложных предлежаниях или асинклитизме.

При мониторинге сердечной деятельности плода во II периоде родов обычно имеют место повторные ранние и вариабельны децелерации. Врач должен убедиться, что эти децелерации исчезают сразу после сокращения матки, а вариабельность ЧСС плода является удовлетворительной. Повторные поздние децелерации, брадикардия, потеря вариабельности являются признаками неблагоприятного состояния плода.

Если появились такие признаки сердечного ритма, беременной назначают масочную ингаляцию кислорода, вкладывают ее на левую сторону с целью уменьшения компрессии нижней полой вены и улучшения маточной перфузии. Введение окситоцина (питоцина) прекращают до нормализации результатов электронного мониторинга ЧСС плода.

Если брадикардия развивается вследствие гипертонуса матки (продолжительность одной схватки превышает 2 мин) или тахисистолии (более 5 маточных сокращений в течение 10-минутного интервала), выявляемые при токометрии, беременной назначают введение одной дозы р-адреномиметиков (тербуталин, гинипрал, партусистен) для релаксации матки.

Если состояние плода не улучшается после введения р-адреномиметиков, оценивают акушерскую ситуацию (отношение затылка плода и таза матери, местонахождение головки плода для решения вопроса о возможности оперативного влагалищного родоразрешения). Если головка плода находится выше положения 2, или определение ее положения затруднено, методом выбора будет кесарево сечение.

Механизм дефлорации

Разрыв девственной плевы зависит от степени механического насильственного действия. Результаты этого повреждения могут носить самый разнообразный характер: надрывы плевы, рваные раны, даже отрыв части плевы, преимущественно ректального ее отдела. Эти ранения происходят вследствие давления и растяжения при введении головки полового члена в отверстие плевы.

Края девственной плевы при этом вдавливаются внутрь и вследствие перерастяжения разрываются. Разрывы при половом сношении могут возникать на разных местах, но чаще всего они возникают на цифре 6 или по бокам. Для точного обозначения места разрывов принято условно изображать их по циферблату часов (рис. 35).

Обычно разрывы располагаются перпендикулярно к основанию  плевы, а иногда в косом направлении; следует различать полные разрывы — до основания плевы — и неполные, т. е. надрывы. При разрывах девственной плевы на цифре 6 циферблата часов иногда, кроме плевы, разрывается задняя стенка влагалища, преимущественно слизистая, но у детей и старух такие разрывы нередко переходят в полный разрыв промежности. В зависимости от формы и типа плевы разрывы могут иметь свои особенности.

Рис. 35. Условное обозначение мест поврежденной девственной плевы (по аналогии с циферблатом часов)..

Судебно-медицинским экспертом С. М. Дмитриевой по нашему предложению был разработан материал по гинекологическому отделению городской судебно-медицинской экспертизы по различным разделам, причем автор использовал 3713 актов, из которых по определению состояния девственной плевы и половой неприкосновенности 1084, а по поводу оскорбления 482.

Среди 1084 свидетельствовавшихся по поводу определения нарушения целости девственной плевы последняя была нарушена у 34%. У свидетельствовавшихся по поводу оскорбления девственная плева оказалась нарушенной у 71.

Из таблицы видно, что чаще всего_встречается девственная плева кольцевидной формы (77%), затем полулунной (17%); килевидная и перегородчатая встречались в 2%, а заращенная только в 2 случаях на 614 обследованных.

Нижний маточный сегмент и кесарево сечение

Но во время беременности этот перешеек матки становится нижней части плодовместилища и увеличивается в своих размерах, растягивается на несколько сантиметров. И эти несколько сантиметров растянутого отдела – среднего отдела матки, который называется перешейком — и является вот этим

нижним маточным сегментом

.  Мы сейчас увидим это всё на картинках. Это понятие о нижнем маточном сегменте, который образовался из перешейка матки, является ключевым для того, чтобы вы поняли, что врач видит на ультразвуке, когда вы приходите к нему на малом сроке беременности с тем, чтобы он померил размеры рубца.

Если вы этого не понимаете, у вас будут в голове фантазии. То есть вот этот перешеек матки, длиной всего лишь, один сантиметр, находящийся между шейкой матки и телом матки, образует нижний маточный сегмент.

«И причем здесь кесарево сечение? – спросите вы. «Притом, – отвечу я. Если вы посмотрите акушерскую литературу начала ХХ века, то увидите огромное количество сообщений об успешно проведенных операциях кесарева сечения. В начале XX века успех оперативного акушерства был очевиден, и асептические методы были уже хорошо развиты, оперативная техника врачей была блестящей, не такая, как сейчас.

Вы понимаете, насколько блестящая была эта техника? У них всё просто летало. Все работало просто на уровне совершенно невероятного автоматизма. При такой технике чем быстрее операция, тем меньше риск септических осложнений. Поэтому, соответственно, и малый был риск вот этих септических осложнений, когда всё это делалось в эпоху до антибиотиков.

Соответственно, когда стало понятно, что мы можем спокойно войти в брюшную полость, если нам нужно женщине помочь, чтобы она родила ребенка, то, соответственно, заходили в живот, разрезали широким разрезом матку, извлекали ребенка, живого и здорового.

Дальше, соответственно, изливались околоплодные воды в эту операционную рану. А дальше, матка начинала сокращаться; отделялся послед; выделялся послед; быстро проходило зашивание матки. Женщина выписывалась здоровой, живой, довольной, счастливой, с ребенком на руках, благодарная врачам, которые спасли ей жизнь.

Вы понимаете, что эти все операции делались тогда не просто так, а только по очень серьезным показаниям, когда чаще всего действительно речь шла о жизни матери.

Такие операции кесарева сечения назывались корпоральными. Почему корпоральными? От слова «корпус», uterine (англ), тело матки. То есть вот эта основная мышечная часть матки по латыни называется corpus uteri. Поэтому операция называлась «корпорального кесарева сечения».

Все было хорошо, когда она выписывалась. Она выкармливала этого ребенка. Но дальше она беременела опять, и что получалось? Посмотрите, пожалуйста, литературу примерно 10-ых годов ХХ века, и вы увидите одно сообщение за другим: «разрыв матки во время беременности», «разрыв матки во время беременности», «разрыв матки во время беременности»…

При последующих беременностях эти матки не выдерживали и разрывались, потому что разрез шел по самым таким тканям, которые наиболее мощно сопротивляются росту плодного яйца. И эти операции корпорального кесарева сечения действительно были достаточно опасными для материнского организма. Такие матки в очень большом проценте случаев рвались.

И практически всегда разрывались, если такую женщину пускали на роды через естественные родовые пути. Это было очень всегда всё серьезно.

И когда врачи-акушеры поняли масштаб бедствия, тогда, в общем-то, возникли голоса практически одновременно во всех странах: в Великобритании, в Соединенных Штатах Америки, в Германии, во Франции. Почему мы делаем эти корпоральные операции? Потому что их легко сделать: то есть ты просто разрезал матку, достал ребенка. Давайте будем делать операции в нижнем маточном сегменте – они будут давать меньший процент осложнений.

Я хочу вам показать просто фундаментальную статью.

Это одна из многих статей, которые тогда были. Очень значимая статья: «Разрез нижнего маточного сегмента при консервативном кесаревом сечении», профессор Монро Керн (Munro Kerr).

Может быть, вы не знаете, кто такой был Монро Керн. Но, по крайней мере, врачи акушеры-гинекологи знают операцию «по  Монро Керру», какие-нибудь разрезы. Не только то, что касается операции кесарева сечения. Это был великий шотландский хирург, акушер-гинеколог. Он был профессором университета в Глазго, но образование получил в Европе. Он учился у лучших европейских светил.

И вот, что он пишет: «Я считаю, что я провозглашаю мнение просвещенных акушеров этой и других стран, когда я говорю о том, что наше желание заключается в том, чтобы делать консервативную операцию кесарева сечения и при этом не стерилизовать пациенток».

Потому что эти разрыва матки после операции кесарева сечение приводили к тому, что врачи акушеры-гинекологи, когда начали делать операции кесарева сечения, одновременно пересекали маточные трубы или вообще удаляли придатки, для того  чтобы эта женщина больше никогда не рожала, чтобы она не подвергала свою жизнь опасности.

Этот великий профессор уже был в годах, когда всё это писал, дает свою статистику по операциям кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.

Эти операции в нижнем маточном сегменте стали основой уже к середине 20-ых годов. Вот, пожалуйста, здесь он дает описания как можно разрезать, как можно извлечь плод из матки.

Эти все методы нужно было разрабатывать: как нужно врачу акушеру-гинекологу помочь зайти к матке с другой стороны, выдавить ребенка, и так далее и так далее – это всё было тогда новым. Или при необходимости наложить акушерские щипцы. Акушерскими щипцами каждый врач акушер-гинеколог владел виртуозно, понимаете!

Вот каково значение нижнего маточного сегмента. То есть в нижнем маточном сегменте, когда стали делать операции кесарева сечения, матки перестали разрываться!

Проникновение углерода через открытие бицикла

Обобщенный механизм расширения Bu ring. Введение углерода через открытие бициклической системы является еще одним способом введения либо одного углерода, либо нескольких одновременно в кольцо. Введение одного углерода часто проходит через циклопропан, содержащий бицикличный интермедиат, который затем открывают для получения расширенного кольца.

Эти реакции различаются по способу добавления углерода с образованием циклопропанового кольца. Подобную реакции Симмонса-Смита с алкенсодержащим кольцом можно использовать для введения одного углерода. Существуют и другие способы для циклопропантации других функциональных возможностей, таких как бауринговая экспансия fornucleophilic attack (A) и донорство соседней группы (B).

Образование циклопропанового кольца в одном углеродном расширении позволяет вводить дополнительную функцию наряду с кольцевым расширением, при условии, что дополнительная функция добавляется к вводимому углероду. Мишень циклопропанации также изменяется в зависимости от используемых условий.

Реакция Симмонса-Смита прибавляет alk в то время как расширение Буеринга позволяет добавлять обычно нереактивный ar . Расширение Bu ring полезно, потому что оно дает циклогептатри в качестве разомкнутых кольцом продуктов, которые находятся в ядре некоторых природных продуктов, таких как a .

Важным соображением в этих кольцевых расширениях является открытие кольца в расширенное кольцо, а не экзоцикличная группа на исходном кольце или не открываемый продукт. Расширение Buyring поощряется к открытию для желаемого продукта путем размещения удаляющих элекрон групп на добавленном углероде.

Для выполнения размыкания кольца на насыщенных бициклических молекулах циклопропан должен быть введен таким образом, чтобы соседняя группа могла облегчить расширение, или кольцо должно быть разомкнуто путем атаки расширения, или кольцо должно быть разомкнуто путем атаки со стороны внешней группы.

Размыкание кольца как средство расширения кольца также может быть применено к более крупным системам для обеспечения доступа к еще большей синциклизации кольца. Фрагментация Grob может быть применена в качестве примера такого расширения. Подобно миграции типа пинакола, фрагментация Grob лежит на группе, жертвующей электрон, чтобы стимулировать миграцию облигаций и стимулировать изгнание уходящей группы.

В этом случае элекронная донорская группа может представлять собой элекронную донорскую группу псейдо, которая способна и пожертвовать элекронную пару в углерод с разрывной связью. Работа с двумя меньшими кольцами может обеспечить элаборацию двух частей молекулы отдельно перед работой с расширенным кольцом.

Кольцевое расширение Доуда-Беквита также способно добавлять несколько атомов углерода в кольцо за раз, например добавлять несколько атомов углерода в кольцо за раз, и является полезным инструментом для изготовления больших колец. В то время как он через опосредованный бицикл, конечная циклизация и размыкание кольца происходят в одной и той же радикальной реакции.

Разновидности процедуры

Процедура, помогающая восстановить невинность, имеет две разновидности. Поэтому прежде чем интересоваться, сколько стоит восстановление девственности, нужно заранее определиться с тем, какой тип потребуется:

• кратковременный — в таком случае плева будет восстановлена на незначительное время (примерно на неделю);
• долгосрочный — такая операция называется еще трехслойной. Плева будет сохраняться невредимой до первого полового акта.

Эти процедуры отличаются не только длительностью. Восстановление девственной плевы на краткосрочной или длительной основе имеет и другие нюансы:

• краткосрочная процедура проводится без анестезии за исключением обработки влагалища спреем или специальным кремом. А если речь идет о долгосрочной гименопластике, то показана местная или общая анестезия;
• в первом случае частицы порванной плевы сшиваются, но после рассасывания швов они расходятся. А во втором случае плева восстанавливается из нескольких слоев тканей, что берутся из слизистой преддверия влагалища;
• краткосрочная процедура и проста, и не предусматривает реабилитации, во втором случае срок восстановления составляет примерно месяц, если операция выполнялась лазерным методом, то он будет меньше;
• в первом случае половой акт после операции не будет причинять боль, а во втором случае повторная потеря девственности может сопровождаться сильным кровотечением и болью.

Гименопластика длительного типа является сложной процедурой. Делать ее нужно только тогда, когда были взвешены все плюсы и минусы такого решения. Клинику и врача нужно в таком случае выбирать очень тщательно, специалист должен быть достаточно опытным для этого. В случае если он допустил ошибку, могут возникнуть осложнения в виде влагалищной деформации, воспаления и не только.

Трехслойная операция по восстановлению плевы позволяет восстановить невинность практически в первозданном виде. Партнер не заметит того, что невинность имеет неестественное происхождение

Причем совершенно неважно, сколько пройдет времени с момента проведения процедуры и до первого акта, дефлорация будет естественной

Рубец на матке

Что такое рубец? Это скопление соединительной ткани. Из чего состоит шейка матки? Из скопления соединительной ткани. Получается, что когда происходит эта операция, мы получаем рубец, который находится, собственно говоря, в той зоне, где очень мало мышечных волокон.

Вот, это матка в родах, на разрезе. Это все сделано из конкретных препаратов. Вот тело матки, вот нижний маточный сегмент, вот раскрывшаяся шейка матки внизу.

И вот, посмотрите, что происходит сразу после родов. Тело матки подвергается инволюции, потому что каждая эта  увеличенная гладкомышечная клеточка отдает весь свой объем. Она резко уменьшается в объеме, и тогда уменьшается матка.

А вот что происходит с нижним маточным сегментом: он начинает складываться как гармошка. Потому что там нет никаких мышечных волокон. Рубец в этом маточном сегменте может вести себя абсолютно непредсказуемым образом и абсолютно неожиданным образом выглядеть, когда мы смотрим матку с рубцом вне беременности, или когда мы смотрим ее на ранних сроках беременности, когда нижний маточный сегмент еще не стал частью плодовместилища.

Вернемся к этой картинке, которую я вам показывал с самого начала, вернее, из статьи самого Людвига Ашоффа, который ввел понятие перешейка.

Вот он, этот один сантиметр! Представляете, какой-то 1 сантиметр — микроскопический по сравнению с тем, как выглядела матка! Через этот один сантиметр вот этого перешейка, который здесь  вы видите, родился ваш ребенок во время предыдущей операции кесарева сечения. И на этом месте образовался рубец.

Есть вопросы? Задавайте их в комментариях под видео!

Симптомы и диагностика ицн

Специфических симптомов истмико-цервикальной недостаточности нет. Беременную женщину могут беспокоить тяжесть внизу живота или в поясничной области, могут участиться позывы к мочеиспусканию за счет давления плода на мочевой пузырь. Однако чаще всего будущую маму ничего не беспокоит.

Постановка диагноза истмико-цервикальной недостаточности производится преимущественно во время беременности, поскольку только во время беременности имеются объективные условия оценки функции шейки матки и ее истмического отдела. Вне беременности врачи предпринимают ряд специальных проб для выявления ИЦН.

Во время беременности в качестве мониторинга состояния шейки матки используется трансвагинальное ультразвуковое исследование. При этом измеряется длина шейки матки. Длина шейки матки менее 3 см при сроке беременности менее 20 недель требует отнесения женщины в группу высокого риска по ИЦН и тщательного наблюдения за такой пациенткой.

У женщин, вынашивающих двойню или тройню до 28 недель беременности нормальной считается длина шейки матки более 37 мм у первобеременных и более 45 мм у повторнобеременных пацеинток. У многорожавших женщин длина шейки матки в сроке 17-20 недель беременности должна быть более 29 мм.

Абсолютным признаком наличия истмико-цервикальной недостаточности является укорочение шейки матки до 2 см и менее. На измерение длины шейки матки влияют различные факторы – к примеру, тонус матки и высота расположения плаценты. Кроме того, важно каким способом врач ультразвуковой диагностики оценивает длину шейки матки.

Наиболее правильные результаты получаются при трансвагинальном (то есть осмотре датчиком, введенным во влагалище пациентки) доступе. Этот способ осмотра шейки матки абсолютно безопасен для дальнейшего течения беременности и не может вызывать угрозу прерывания или другие осложнения.

При осмотре шейки матки через брюшную стенку, то есть трансабдоминально, измерения длины шейки примерно на полсантиметра превышают таковые при трансвагинальном осмотре, кроме того, на изменение ее длины влияет степень наполнения мочевого пузыря. Кроме длины шейки матки, при проведении ультразвукового исследования оценивается состояние внутреннего зева, имеется ли открытие зева и выбухание в канал шейки матки плодного пузыря.

Однако ставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности только по результатам ультразвукового исследования не правильно. Более точную информацию дает осмотр шейки матки врачом-гинекологом. Осмотр производится в гинекологическом кресле. При этом врач оценивает длину влагалищной части шейки матки, ее плотность, степень открытия канала шейки матки.

Синклитизм и асинклитизм

Сагиттальный шов обычно проходит посередине между лобковым симфизом и мысом крестца, согласно поперечной оси входа в таз (синклитизм, синклитичне вставки головки). Хотя головка плода пытается приспособиться к поперечной оси входа в таз, сагиттальный шов, хотя остается параллельным этой оси, может проходить не точно посередине между лобковым симфизом и мысом крестца.

Если сагиттальный шов приближается к мысу крестца, в вход таза больше вставляется передняя теменная кость (передний асинклитизм или асинклитизм Негеле). Если сагиттальный шов размещается ближе к симфизу, во вход таза больше вставляется задняя теменная кость (задний асинклитизм или асинклитизм Литцмана). При заднем асинклитизме заднее ушко плода легко доступно пальпации («ушное предлежание»).

Умеренные степени асинклитизма могут иметь место в течение нормальных родов (приспособление головки к особенностям таза). Но при выраженных степенях асинклитизм может быть причиной клинически узкого таза (диспропорции между размерами головки плода и таза матери) даже при нормальных размерах таза матери.

Опускание головки — первоочередная необходимость для вагинальных родов. У первородящих вставки головки может иметь место еще до начала родов и последующее опускание может не происходить даже к началу II периода родов. У повторнородящих опускания головки обычно происходит вместе с ее вставкой. Опускание головки происходит вследствие действия одного или нескольких сил:

— Давление амниотической жидкости;

— Прямое давление дна матки на ягодицы плода при сокращениях матки (схватках);

— Напряжение мышц живота, способствует «проталкиванию» плода вниз;

— Разгибание и выпрямление тела плода.

Сгибание головки. Вследствие того, что при своем продвижении головка плода встречает сопротивление со стороны шейки матки, стенок таза и тазового дна, сгибание головки является закономерным следствием. При этом подбородок плода приближается к грудной клетке, и головка плода опускается в таз наименьшим (малым косым, 9,5 см) диаметром вместо прямого диаметра (12 см). Итак, сгибание головки позволяет ей пройти в таз наименьшим диаметром.

Внутренний поворот головки — это ротация головки так, что затылок плода постепенно перемещается из своего начального положения кпереди, к лобковому симфизу, или, реже, кзади, к крестцовой впадины. Сагиттальный шов переходит из поперечного или косого диаметра входа в таз в прямой диаметр выхода таза.

Внутренний поворот головки является важным для прогресса родов за исключением случаев, когда плод очень мал. Хотя внутренний поворот головки всегда связан с ее опусканием, он обычно не завершается до тех пор, пока головка не достигнет уровня седалищных остей, следовательно, пока не случится вставки головки.

В 2/3 случаев всех родов внутренний поворот головки завершается тогда, когда она достигает уровня тазового дна, в 1/3 случаев — сразу после достижения тазового дна и в 5% случаев он не происходит («низкое поперечное стояние головки»). Обычно после достижения тазового дна в течение 1-2 маточных сокращений у повторнородящих и 3-5 сокращений в первородящих осуществляется поворот головки.

Разгибание головки. После завершения внутреннего поворота максимально согнутая головка достигает вульвы и разгибается. Подзатылочная ямка подходит под нижний край лобкового симфиза. Поскольку вульварное кольцо направлено вверх и кпереди, разгибание должно произойти перед тем, как головка пройдет через него.

Сила маточных сокращений направляет головку больше кзади, а сопротивление симфиза и вульварного кольца направляет ее кпереди. Конечный вектор действия этих двух сил направляет головку к отверстию вульвы, способствует ее разгибанию. При прогрессивном растяжении тканей промежности и отверстия влагалища, постепенно появляется все большая часть затылка плода.

Головка рождается путем разгибания в следующем порядке:

Сразу после рождения головка наклоняется назад так, что подбородок плода достигает анальной области матери.

Внешний поворот головки. Рожденная головка снова меняет свое положение. Если затылок плода сначала была возвращена налево (И позиция, передний вид), то она возвращается к левому седалищного бугра; если она изначально была возвращена направо (II позиция, передний вид), то возвращается к правому седалищного бугра.

Биакромиальный диаметр плеч плода входит в прямой диаметр выхода таза. Итак, переднее плечико подходит под симфиз. Внешний поворот головки обычно обусловлено теми же силами, что и внутренний поворот головки.

Экспульсия плода. Сразу после наружного поворота головки переднее плечико подходит под лобковый симфиз, и заднее плечико начинает растягивать промежность. Сразу после рождения плечиков беспрепятственно рождается тело плода.

Задний вид затылочного предлежания плода. В большинстве случаев заднего вида затылочного предлежания биомеханизм родов идентичен таковому при переднем виде, за исключением того момента, что затылок должна осуществить поворот к симфизу на 135 ° вместо 45 ° (когда сагиттальный шов размещается в косом размере) или вместо 90 °, когда сагиттальный шов размещается в поперечном размере таза.

При эффективных сокращениях матки, адекватном сгибании головки, нормальных размерах таза и плода, задний вид переходит в передний до достижения головкой тазового дна, и роды не затягиваются надолго. В 5-10% случаев этого не происходит. При недостаточной силе маточных сокращений, неполном сгибании головки внутренний поворот головки может быть либо неполным, либо вообще не происходить, если, например, плод большой.

Эпидуральная анестезия при родах уменьшает силу давления мышц живота при схватках и может способствовать неполном внутреннем поворота головки. Если поворот является неполным, возникает остановка родов («поперечная» остановка). Если ротация в направлении симфиза не происходит, затылок может вернуться в прямой размер выхода таза, оставаясь в заднем виде (персистирующий задний вид затылочного предлежания).

Хирургические методы

При выраженной истмико-цервикальной недостаточности применение колец неэффективно. Не используют их также при выбухании плодного пузыря в канал шейки матки. В этих случаях лечение осуществляется путем зашивания шейки матки.

Показания к хирургической коррекции ИЦН:

• наличие ранее самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов во 2-3 триместрах
• прогрессирующая по данным клинического обследования недостаточность шейки матки, длина шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинального УЗИ.

Противопоказания к хирургическому лечению:

• повышенная возбудимость матки, тонус
• заболевания, являющиеся противопоказанием для сохранения беременности, например тяжелые заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, инфекционные, генетические заболевания,
• кровотечение,
• пороки развития плода,
• наличие патогенной флоры во влагалище, воспаление влагалища.

Наложение швов на шейку матки обычно проводится с 13 до 27 недели беременности. Сроки проведения операции определяются индивидуально лечащим врачом. Наиболее благоприятны для оперативного лечения срок с 15 по 19 неделю беременности, когда открытие шейки матки не очень выражено и плодный пузырь не выбухает в канал.

Наложение швов на шейку матки производят под общим наркозом. В ряде случаев, например при выбухании нижнего полюса плодного яйца в канал шейки матки, после операции, в целях профилактики возможного инфицирования плодных оболочек, назначаются курс антибиотиков.

Самым частым осложнением после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности является прорезывание тканей шейки матки нитью. Это может наступить, если шейка поражена воспалительным процессом или если начинаются сокращения матки, то есть родовая деятельность.

Швы с шейки матки снимают в 37 – 38 недель беременности. Это производят при осмотре шейки матки в гинекологическом кресле. Процедура снятия швов обычно совершенно безболезненна.