Болезни печени, связанные с беременностью > клинические протоколы мз рк — 2022 > medelement
Тактика лечения
предусматривает режимные мероприятия, немедикаментозные методы и фармакотерапию.
Немедикаментозное лечение: см.амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение:
Фармакотерапия НРБ
| 1 линия | • пиридоксин 10-25 мг 3-4 раза в сутки внутрь в комбинации с доксиламином 12,5 мг 3-4 раза в сутки внутрь (УД В) [1,9,12] |
| 2 линия | • прометазин 12,5 мг внутрь или ректально каждые 4 часа или дифенгидрамин 50-100 мг внутрь или ректально каждые 4-6 часов (УД В) [1,9,12] |
| 3 линия | • при отсутствии дегидратации: метоклопрамид 5-10 мг в/м или внутрь каждые 8 часов (УД А) [1,9,12, 15]; Прометазин 12,5-25 мг в/м, внутрь или ректально каждые 4 часа (УД В) [1,9,12] или триметобензамид 200 мг (после регистрации) ректально каждые 6-8 часов (УД-В) [1,9,12, 15]; • при наличии дегидратации: в/в инфузии, метоклопрамид 5 –10 мг в/в каждые 8 часов (УД А) [1,9,12, 15] или прометазин 12,5-25 мг в/в каждые 4 часа (УД А) [1,9, 11,12, 15]. |
| 4 линия | • метилпреднизолон (с осторожностью) 16 мг каждые 8 часов в/в 3 дня со снижением дозы в течение 2 недель или ондансетрон 8 мг в/в каждые 12 часов (УД-А) [1,9,11, 12, 15]; |
Кроме того, необходимы адекватная регидратация, коррекция электролитного дисбаланса (инфузионная терапия), парентеральное питание (по показаниям), а также назначение тиамина (витамина В1) в дозе 100 мг в сутки в целях профилактики энцефалопатии Вернике (Wernicke).
В случае преждевременных родов между 26 и 35 неделями гестации обосновано внутримышечное введение десаметазона в дозе 6 мг в/м каждые 12 часов №4 перед родами в целях профилактики респираторного дистресс-синдрома плода.
· Фармакотерапия ВХБ: смотреть пункт 9, подпункт 4, Таблица 10. В случае преждевременных родов между 26 и 35 неделями гестации обосновано внутримышечное введение дексаметазона в дозе 6 мг в/м каждые 12 часов №4 перед родами в целях профилактики респираторного дистресс-синдрома плода [4,6,8,12].
· Фармакотерапия ОЖДПБ:
специфического лечения нет. Требуется срочное (минуты, часы) родоразрешение (УД А). Кроме этого, предусматриваются следующие мероприятия:
— коррекция гипогликемии (инфузии 5% декстрозы) под контролем уровня глюкозы до восстановления функции печени и возможности энтерального питания (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
— введение продуктов крови (по показаниям) (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
— коррекция водно-электролитного дисбаланса (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
— терапия осложнений (ОПП, тубулярного некроза, ГРС, ДВС, мультиорганной недостаточности и других) (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
— плазмаобмен, гемодиафильтрация, плазмаферез, альбуминовый диализ (требует дальнейшего изучения) (УД С) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
— продолжение интенсивной терапии и, возможно, перевод в центры ТП особенно в случаях коагулопатии, ПЭ, гипогликемии в том числе после родов (УД В) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
— прерывание беременности в соответствии с установленными показаниями, смотреть пункт 12, подпункт 5, Таблица 21 настоящего протокола (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
В случае преждевременных родов между 26 и 35 неделями гестации обосновано внутримышечное введение дексаметазона в дозе 6 мг в/м каждые 12 часов №4 перед родами в целях профилактики респираторного дистресс-синдрома плода (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17].
· Фармакотерапия HELLP-синдрома:
Единственным эффективным способом считается немедленное родоразрешение (УД А) [4, 8, 12, 14, 18]. Кроме этого, предусматриваются следующие мероприятия:
Введение тромбоконцентрата:
− при количестве Тц < 20 000/мм3 (УД А) [4, 8, 12, 14, 18];
− или < 50 000/мм3 и планируемом кесаревом сечении или любом кровотечении (УД-А) [4, 8, 12, 14, 18].
Выбор метода анестезии:
− единого мнения нет;
− В целом, эпидуральная анестезия противопоказана при количестве Тц <75000/мм3 (УД С) [4, 8, 12, 14, 18].
Во время и после родов:
− во время и в течение первых 24 часов после родов — сульфат магния 25% (4 г нагрузочная доза, далее 2 г/ч) в целях профилактики судорог (УД А) [4, 8, 12, 14, 18];
− тщательный мониторинг, особенно в первые 48 часов после родов, на предмет возможного отека легких, почечной и печеночной дисфункции;
− лабораторные показатели начинают улучшаться через 48 часов после родов.
Прерывание беременности в соответствии с установленными показаниями смотреть пункт 12, подпункт 5, Таблица 21.
В случае преждевременных родов между 26 и 35 неделями гестации обосновано внутримышечное введение дексаметазона в дозе 6 мг в/м каждые 12 часов №4 перед родами в целях профилактики респираторного дистресс-синдрома плода.
Перечень основных лекарственных средств НРБ, ВХБ (http://www.fda.gov)
| МНН | Фармакотерапевтическая группа | Категория безопасности при беременности по FDA |
| пиридоксин | Витамины. Прочие витамины в чистом виде. Код АТХ: А11НА02 | А |
| тиамин | Витамины. Прочие витамины в чистом виде. Код АТХ: А11DA01 | А |
| доксиламин | H1-антигистаминные средства. Снотворные препараты. Код АТХ: N05CМ | В |
| прометазин | Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов. Противоаллергический препарат. Код АТХ: R06AD02 | С |
| дифенгидрамин | Антигистаминные препараты системного применения. Аминоалкильные эфиры. Дифенгидрамин. Код АТХ: R06A A02 | В |
| метоклопрамид | Противорвотные препараты центрального действия, блокирующие допаминовые рецепторы. Код ATX: A03FA01 | В |
| метилпреднизолон | Кортикостероидные средства для системного применения. Глюкокортикостероиды. Код ATX: H02AB04 | С |
| ондансетрон | Противорвотные средства. Серотонинергические средства. Код ATX: A04AA01 | В |
| урсодезоксихолевая кислота | Препараты, влияющие на функции печени Код АТХ A05AA02 | В |
| холестирамин | · Секвестранты желчных кислот. · Код АТХ: C10AC01 | · С |
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Хирургическое вмешательство: при родоразрешающей операции, смотреть клинический протокол диагностики и лечения «Кесарево сечение». Показания для прерывания беременности при связанных с ней болезнях печени представлены в Таблице 21.
Показания для прерывания беременности
| Нозология | Показания для прерывания беременности |
| НРБ | • непрекращающаяся рвота; • нарастающее обезвоживание организма; • прогрессирующее снижение массы тела; • прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней; • выраженная некупируемая тахикардия; • нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); • билирубинемия (свыше 100 мкмоль/л). |
| ВХБ | • нет единого мнения по сроку родов при ВХБ; • больше данных за целесообразность родоразрешения после 37 недель (при отсутствии акушерских показаний к более раннему родоразрешению). |
| ОЖДПБ | • незамедлительное родоразрешение независимо от срока беременности; • метод родоразрешения зависит от следующих факторов: − статус плода: Во многих случаях развивается асфиксия и гипоксия, поэтому необходим тщательный мониторинг; − коагуляционный статус матери: Пациентка может нуждаться в замещении факторов свертывания перед планируемым кесаревым сечением; − вероятность успешной индукции родов: Если роды не могут быть безопасно индуцированы в течение 24 часов с момента диагностики ОЖДПБ, оптимально произвести кесарево сечение. |
| HELLP-синдром | • при сроке > 34 недель: − незамедлительное родоразрешение. • при сроке < 34 недель и стабильном состоянии матери и плода: − в целях более полноценной гестации возможен курс КС (бетаметазон 12 мг в/м каждые 24 часа) дважды с родоразрешением через 24 часа после последней дозы при тщательном мониторинге; − в случае появления признаков ухудшения состояния матери и плода – незамедлительное родоразрешение. • если пациентка уже находится в родах: − при отсутствии признаков дистресса, коагулопатии, мультиорганной дисфункции, почечной недостаточности, разрывов – естественные роды продолжают; − при наличии указанных состояний – безотлагательное кесарево сечение. |
Показания для консультации специалистов
см. амбулаторный уровень.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
| Нозология | Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации |
| НРБ | • постоянная рвота и непереносимость любых жидкостей; • изменение показателей жизненных функций, психического статуса; • потеря веса; • неэффективность лечения на амбулаторном уровне. |
| ВХБ | • нарастание признаков печеночно-клеточной недостаточности (гипоальбуминемия, гипокоагуляция); • прогрессирующий рост признаков холестаза и цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, ЖчК); • неэффективность лечения на амбулаторном уровне. |
| ОЖДПБ | • все беременные при подозрении на ОЖДПБ или установленном диагнозе ОЖДПБ должны быть экстренно госпитализированы |
| HELLP-синдром | • все беременные при подозрении на HELLP-синдром и установленном диагнозе HELLP-синдрома должны быть экстренно госпитализированы |
Индикаторы эффективности лечения см. амбулаторный уровень.
Прогноз болезней печени, связанных с беременностью:
| Нозология | Прогноз для матери | Прогноз для плода (ребёнка) |
| НРБ | • В целом, исходы = таковым в общей популяции с минимальными осложнениями (нарушения КОС, электролитного баланса); • редко тяжелые осложнения: — разрыв пищевода; — кровоизлияния в сетчатку; — пневмоторакс; — ОПП; — энцефалопатия Wernicke (чаще возникает при алкоголизме и приводит к смерти в 10-20%). | • при своевременном лечении исходы = таковым в общей популяции; • в тяжелых случаях сниженный вес; • иногда преждевременные роды; • возможен риск СД2 и ССЗ. |
| ВХБ | • в целом, хороший ВХБ спонтанно разрешается после родов; • рецидивирует в 45-70% случаев последующих беременностей; • незначительный риск персистенции после родов и манифестации в качестве хронического заболевания | • в 30-44% сл. преждевременные роды; • каждый 1 мкмоль/л повышения ЖчК увеличивает риск осложнений на 1-2%; • у 11-20% новорожденных повышен риск заболеваемости, включая развитие РДС; • повышен риск перинатальной смерти (3,5%). |
| ОЖДПБ | · случаи выздоровления до родов (родоразрешения) не описаны; · в большинстве случаев улучшение функции печени наступает в течение 48- 72 часов после родов, но может затянуться на недели и месяцы; · ранее смертность составляла до 70%, в настоящее время при своевременном лечении (родоразрешении) – 5-18%. | · 75% преждевременных родов при среднем сроке 34%; · ранее смертность составляла до 85%, в настоящее время – 9-23%. |
| HELLP-синдром | • риск смерти 1-3,5%; • многообразные осложнения: отек легких, ОПП, ДВС, разрыв плаценты, печеночная недостаточность, гематомы и разрывы печени, ОРДС, отслойка сетчатки, гемотрансфузионные осложнения; • HELLP синдром в анамнезе – фактор риска преждевременных родов, преэклампсии (5-22%), повторного HELLP синдрома (3-27%) при последующей беременности, особенно если диагностировался до 28 недели гестации, артериальной гипертонии (33%). | • риск смерти 7,4-20%, в зависимости от срока гестации (наибольший – при сроке <28 недель) и других факторов: Gestational Age from Estimated Date of Delivery); • осложнения: РДС, бронхопульмональная дисплазия, ВЧ кровоизлияния, некротизирующий энтероколит. |
Контакты
Актуальные контакты организации ООО «ТЦП», кроме адреса официального адреса регистрации компании 111024, ГОРОД МОСКВА, УЛИЦА КАБЕЛЬНАЯ 2-Я, ДОМ 2, СТРОЕНИЕ 30, ПОМЕЩЕНИЕ I КОМНАТА 14 не предоставляет. Такие данные, как телефонов офиса, рабочий email и web-сайт компании, реальное расположение офиса организации мы сможем сформировать в платной версии отчета сервиса Выписка Налог в заверенном цифровой подписью формате, на электронную почту заказа выписки.
Расшифровка разделов проектной документации | хаус эксперт
Сводка
Организация ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «ТЦП» из г Москва по которой в сервисе Выписка Налог можно получить выписку с эцп или проверить организацию на надежность и платежеспособность, имеет реквизиты для проверки в нашей базе фирм ИНН 7720669581, ОГРН 1097746635073 и официальный офис компании находится по адресу 111024, ГОРОД МОСКВА, УЛИЦА КАБЕЛЬНАЯ 2-Я, ДОМ 2, СТРОЕНИЕ 30, ПОМЕЩЕНИЕ I КОМНАТА 14.
Так же можно узнать данные о регистрации в налоговой инспекции и дату создания компании, сведения о постановке в ПФР и ФСС, прибыль организации и бухгалтерский баланс ООО «ТЦП» по данным Росстата, аффилированные лица ООО, ФИО директора и учредителей и их участия в управлении сторонними компаниями, реквизиты фирмы, фактический адрес местонахождения учредителя, основной вид деятельности и дополнительные коды ОКВЭД.
